Skip to content

Витамин д и почки


Любовь к витамину D может навредить почкам

Кажется, уже все поняли, что витамины и добавки не имеют доказанной эффективности. Если только речь не идет о ситуациях, когда их прием оправдан из-за выявленного дефицита или серьезного заболевания.

До недавнего времени считалось, что любой может продолжать принимать витамины, если привык и не может остановиться: максимум, что человек потратит — деньги, а здоровье уж точно останется при нем. Ну, может быть, какая-то статистически незначительная польза будет наблюдаться и все. Теперь же появляются исследования, которые точно показывают: витамины не только бесполезны, но в некоторых случаях и вредны.

В 2003 году Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США (USPSTF) отказалась рекомендовать витамины A, C, E, поливитамины с фолиевой кислотой и антиоксиданты для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний или рака. Доказательств их преимуществ оказалось недостаточно. USPSTF не советовала принимать и бета-каротин, как самостоятельно, так и в составе других добавок, поскольку выяснилось, что он не только не приносит пользы, но и вреден для людей с повышенным риском рака легких. Вывод: мультивитамины и минералы при первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и рака неэффективны.

 

В 2013 году в издании Annals of Internal Medicine была опубликована статья с говорящим заголовком Enough Is Enough: Stop Wasting Money on Vitamin and Mineral Supplements, основанная на выводах многочисленных рандомизированных исследований. Доказано: бета-каротин и высокие дозы витаминов E и A вредны. Антиоксиданты, фолиевая кислота (за исключением приема беременными) и витамины группы B неэффективны при профилактике хронических заболеваний и предотвращении преждевременной смерти по их причине. И хотя есть данные о незначительном проценте преимущества или вреда в небольших группах, большинству здоровых людей они не нужны и не должны использоваться для профилактики заболеваний.

«Эффективность» мультивитаминов и минералов для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, хорошо изучена здесь. Многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование показало, что высокие дозы мультивитаминов и минералов при вторичной профилактике атеросклеротических заболеваний (инфарктов, инсультов) не снижают риски. Исследователям не удалось получить статистически значимые цифры. А это рандомизированное исследование показало, что мультивитамины не улучшают когнитивные способности (память, концентрацию, внимание) у пожилых, несмотря на заверения в обратном.

Единственной, открытой областью для исследований остается витамин D. Конечно, в первую очередь обсуждаются его преимущества для людей с повышенным риском остеопороза, и им по-прежнему без него не обойтись. Но доказать, что витамин D может быть так же эффективен при профилактике болезней сердца или рака не получилось. А недавно подоспели новые данные исследователей из университета Торонто, они выяснили, что переизбытке витамина D (10 000 ME в сутки) в организме серьезно повышается риск почечной недостаточности.

В Канаде для профилактики остеопороза рекомендуется принимать 400-1000 ME витамина D в день. Пожилым и людям с повышенным риском этого заболевания — 800-2000 ME. В США рекомендуемое суточное потребление витамина D для мужчин и женщин в возрасте от 1 до 70 лет составляет 600 МЕ и 800 МЕ для лиц старше 70 лет. Поскольку витамин D обладает широким терапевтическим диапазоном, токсичность встречается редко. Однако витамин является жирорастворимым, поэтому длительный прием в высоких дозах может привести к его избыточному накоплению в организме.

О токсичности витамина D

«Многие воспринимают витамин D как безвредную добавку из-за его исторически завышенной пользы и доступность в составе безрецептурных препаратов», — комментирует один из авторов исследования, д.м.н. Борн Огюст. — Тем не менее, риск токсичности витамина D и, возможно, риск повреждения почек при передозировке вполне реальны».

Токсичность витамина D имеет широкий спектр неспецифических симптомов, которые могут затруднять постановку диагноза. Среди прочих эти симптомы включают: усталость, повышенное артериальное давление, частое мочеиспускание, спутанность сознания и зуд. Если вовремя обратить внимание на ранние признаки токсичности, вполне можно избежать повреждения почек.

Если человек принимает витамин D по показаниям, он вполне может управлять своими рисками. Вместе с врачом нужно провести тщательный анализ принимаемых рецептурных и безрецептурных препаратов, ограничить пребывание на солнце, рассчитать количество витамина, поступающего из пищи и пищевых добавок, даже при отсутствии симптомов постоянно мониторить уровень витамина в организме. Для восстановления нормального уровня жирорастворимого витамина может потребоваться несколько месяцев. Кроме того, после прекращения приема добавок с витамином D уровень кальция может продолжать некоторое время расти. «Клиницистам следует также рассмотреть возможность применения дополнительных методов лечения после прекращения добавок с витамином D и кальцием — таких как гидроксихлорохин, глюкокортикоиды и кетоконазол, если у пациента наблюдается симптоматика снижения активной формы витамина D в организме», — говорит Огюст.

Cлучай, подтверждающий опасность повреждения почек при чрезмерном употреблении добавок, содержащих витамин D и интенсивном воздействии солнца

Мужчина 54-х лет, недавно вернувшийся из поездки в Юго-Восточную Азию. Избыточное пребывание на солнце: 6-8 часов в день в течение 2-х недель. По возвращении домой (Канада) прошел осмотр у врача, выявлен повышенный уровень креатинина, белка, участвующего в обменных процессах, в основном в мышечной ткани, сердце и печени (132 мкмоль/л при норме 100 мкмоль/л). Четыре недели спустя, несмотря на прекращение приема гипотензивных препаратов и диуретиков (снижение давления, мочегонные), которые могли вызвать у мужчины обезвоживание и повышение креатинина, анализ показал еще более высокий уровень этого белка (376 мкмоль/л). Так пациент попал к нефрологу.

Здесь, на приеме, выяснилось, что принимать повышенную дозу витамина D мужчине порекомендовал натуропат. Несмотря на то, что у него не отмечался дефицит витамина, не было риска остеопороза, он ежедневно принимал 8000-12000 ME витамина D. Обследование выявило гиперкальциемию (повышение концентрации кальция в плазме крови) и высокий уровень витамина D (1,25-дигидроксивитамин D3 — 274 пмоль/л; 25-гидроксивитамин D3 — 241 нмоль/л). Биопсия почек показала повреждения (нефросклероз и микрокальцификация без саркоидоза или вариабельности легких цепей (иммуноглобулина)). Нефролог посоветовал пациенту прекратить прием добавок с витамином D и перестать есть продукты, богатые кальцием. Пациент возобновил прием одного гипотензивного препарата, без диуретиков.

Во время второго посещения врачи обнаружили, что уровень 1,25-дигидроксивитамина D3 (биологически активная форма витамина D) и кальция продолжил повышаться. Пациент также стал жаловаться на кожный зуд, вероятно, из-за высокого уровня кальция. Он отказался от приема глюкокортикоидов из-за опасений по поводу увеличения веса. После приема гидроксихлорохина в дозе 400 мг в день уровень кальция и витамина D снизился. Спустя почти год уровень кальция и витамина D нормализовался, однако пациенту был поставлен диагноз 3-я стадия хронической болезни почек.

Присоединяйтесь к нам в соцсетях!

VK     Instagram      FB

Подписывайтесь на Telegram!

Витамин D вызывает повреждение почек

Обновление: Апрель 2019

Ученые из Университета Торонто диагностировали описали случай развития почечной недостаточности из-за избытка витамина D. Статья с исследованием опубликована в журнале Канадской Медицинской Ассоциации.

Витамин D вырабатывается в коже под воздействием ультрафиолета (холекальциферол) и поступает в организм человека с пищей (эргокальциферол). Витамин помогает усвоению фосфора и кальция из пищи, положительно влияет на иммунитет и участвует в ряде биологических реакций. Кроме того, витамин накапливается в жировой ткани, выступающей своеобразным депо. Ученые выяснили, что бесконтрольное употребление витамина D чревато серьезными последствиями.

Мужчина 54 лет вернулся из Юго-Восточной Азии, где был в отпуске и почти все время проводил на пляже. По приезду у него был обнаружен повышенный уровень креатинина, свидетельствующий о повреждении или дисфункции почек. В ходе дальнейших исследований ученые выяснили, что ранее натуропат назначил этому пациенту употребление витамина в высоких дозах D: 8 капель ежедневно (8000 МЕ). Пациент принимал препарат в течение 2 лет, не имея в анамнезе потери костной массы или дефицита витамина D. Как результат – значительное повышение уровня кальция в крови, приведшее к поражению почек.

Рекомендуемая норма витамина D: 400-1000 МЕ в сутки. Для взрослых с высоким риском развития остеопороза и пожилых людей доза повышается до 800-2000 МЕ в сутки.

Токсичность витамина D — редкое явление. Подобные препараты продаются без рецептов. Это может быть опасно для пациентов, не владеющих информации о влиянии витамина на почки, и случаев, подобных описанному.

Коррекция уровня витамина D у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на диализе. Клинический случай | М.Ю. Лаевская

Сахарный диабет является наиболее распространенной причиной хронического заболевания почек и почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия поражает примерно 20–40% людей с диабетом, что делает ее одним из наиболее распространенных осложнений. Среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности широко распространен дефицит витамина D. При хронической болезни почек (ХБП) гиперфосфатемия индуцирует экспрессию фактора роста фибробластов 23 (FGF-23), что нарушает синтез почечного 1,25-дигидроксивитамина D (1,25-D), тем самым увеличивая выработку паратиреоидного гормона (ПТГ). FGF-23 воздействует на околощитовидную железу, увеличивая активность 1α-гидроксилазы, и приводит к значительному повышению уровня гормона околощитовидной железы. Коррекция этих нарушений на ранних стадиях ХБП, рационально выбранная терапия препятствуют развитию и прогрессированию ХБП и нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Кальцитриол, кальцимиметик или комбинированная терапия является выбором лечения у пациентов с ХБП. В статье приведен клинический случай, демонстрирующий такое лечение. Даже на поздних стадиях ХБП терапия альфакальцидолом показала эффективное снижение уровня ПТГ до рекомендуемых значений.

Ключевые слова: витамин D, хроническая болезнь почек, диализ, гиперпаратиреоз, холекальциферол, эргокальциферол, кальцитриол, альфакальцидол.

Для цитирования: М.Ю. Лаевская Коррекция уровня витамина D у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на диализе. Клинический случай. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;1(I):44-48.

M.Yu. Laevskaya

Almazov National Medical Research Centre of the Ministry of Health of the Russian Federation, St. Petersburg

Diabetes mellitus is the most common cause of chronic kidney disease and renal failure. Diabetic nephropathy affects about 20–40% of people with diabetes, making it one of the most common complications. Vitamin D deficiency is widespread among patients with terminal renal failure. In chronic kidney disease (CKD), hyperphosphatemia induces the expression of fibroblast 23 (FGF-23) growth factor, which impairs the synthesis of renal 1.25-dihidroxyvitamin D (1.25-D), thereby increasing the production of parathyroid hormone (PTH). FGF-23 affects the parathyroid gland, increasing the activity of 1?-hydroxylaze and leading to a significant increase in the level of PTH. Correction of these abnormalities at early stages of CKD, rationally chosen therapy prevent the development and progression of CKD and disorders of phosphorus-calcium metabolism. Calcitriol, calcimimetic or combination therapy is the treatment choice in patients with CKD. The article presents a clinical case demonstrating such treatment. Even in the late stages of CKD alphacalcidol therapy has shown effective reduction of PTH to recommended values.

Keywords: vitamin D, chronic kidney disease, dialysis, hyperparathyroidism, cholecalciferol, ergocalciferol, calcitriol, alfacalcidol.
For citation: Laevskaya M.Yu. Vitamin D level correction in patients with terminal stage of chronic kidney disease on dialysis. Clinical case. RMJ. Medical Review. 2019;1(I):44–48.

Статья посвящена проблеме коррекции уровня витамина D у больных с терминальной стадией хронической болезни почек, находящихся на диализе. Приведен клинический случай, демонстрирующий такое лечение.


   Введение

    В течение последних десятилетий темпы роста заболеваемости сахарным диабетом (СД) приобрели характер эпидемии, а его микро- и макрососудистые осложнения стали одной из основных причин инвалидизации и смертности во всем мире. СД является наиболее распространенной причиной хронического заболевания почек (ХБП) и почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия (ДН) поражает примерно 20–40% людей с СД, что делает ее одним из наиболее распространенных осложнений [1].
    Среди пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности широко распространен дефицит витамина D. Причины этого явления многофакторны: недостаточность питания, недостаточное воздействие солнечного света, раса, ожирение и, самое главное, нарушение синтеза и метаболизма витамина D, которое имеет место у пациентов с ХБП. Витамин D относится к группе жирорастворимых и крайне необходим для жизнедеятельности человека. Он может поступать в организм с некоторыми продуктами питания, а может вырабатываться в коже под действием ультрафиолета. Растительные источники дают эргокальциферол (D2), а животные — холекальциферол (D3). Независимо от источника поступления витамин D транспортируется при помощи D-связывающего белка в печень, где подвергается гидроксилированию с помощью 25-гидроксилазы, превращаясь в 25-гидроксивитамин D (25(OH)D) [2]. Это соединение является основной циркулирующей формой витамина D, а его уровни используются в лабораторной диагностике как маркер содержания витамина D [3].
    В результате второго гидроксилирования, осуществляемого ферментом 1α-гидроксилазой, образуется активная форма — 1,25(ОН)2D, называемая также D-гормоном, или кальцитриолом, способная связываться с рецептором витамина D (VDR). Основным источником циркулирующего 1,25(ОН)2D являются почки, хотя в некоторых тканях присутствует собственная 1α-гидроксилаза, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(ОН)2D для своих собственных целей, без увеличения его концентрации в общем кровотоке. Многие клетки имеют рецепторы к витамину D. В отличие от 25-гидроксилазы печени выработка почечной 1α-гидроксилазы жестко регулируется тремя гормонами: паратиреоидным, который стимулирует ее, фактором роста фибробластов 23 (FGF23) и самим 1,25(ОН)2D, которые обладают ингибирующим действием [4]. Повышенный уровень кальция подавляет 1α-гидроксилазу, главным образом посредством подавления ПТГ, а повышенный уровень фосфатов — за счет стимуляции FGF23. Активный витамин D инактивируется почечным ферментом 24-гидроксилазой в кальцитроевую кислоту и выводится из организма с желчью [5]. 1,25(ОН)2D является основной гормональной формой витамина D и отвечает за большинство его биологических действий: стимуляцию всасывания кальция в кишечнике и реабсорбцию в дистальных канальцах почки, регуляцию образования и резорбции кости, участие в дифференцировке остеобластов и выработке таких белков, как коллаген, щелочная фосфатаза, остеокальцин. Кроме того, 1,25(ОН)2D индуцирует RANKL, мембраносвязанный белок остеобластов, который стимулирует образование и активность остеокластов [6].
    Прогрессирующая потеря массы действующих нефронов вследствие ХБП приводит к снижению способности почки экскретировать фосфаты и, как следствие, к развитию гиперфосфатемии. В ответ на это происходит увеличение FGF23, синтезируемого остеоцитами и остеобластами, что приводит к снижению реабсорбции фосфатов в проксимальных канальцах. Дополнительно FGF23 ингибирует экспрессию 1α-гидроксилазы почек и индуцирует экспрессию 24-гидроксилазы, ответственной за деградацию 1,25(ОН)2D. Благодаря этому компенсаторному механизму уровень фосфатов в сыворотке длительно остается в пределах нормы [6]. Кроме того, снижение уровня 1,25(ОН)2D обусловлено еще и прогрессирующей деструкцией проксимальных канальцев (места образования кальцитриола), дополнительной супрессией 1α-гидроксилазы ацидозом, некоторыми накапливающимися при уремии соединениями (ксантин, мочевая кислота).
   
Как фосфатная нагрузка, так и дефицит 1,25-D вызывают гипокальциемию и стимулируют секрецию ПТГ. Поддержание уровня кальция в сыворотке в узких пределах крайне важно для нормального функционирования всех систем организма. Быстрое восстановление кальция осуществляется за счет резорбции костной ткани (легкодоступного резервуара кальция в организме) под воздействием ПТГ, стимулирующего остеокласты, и, во вторую очередь, за счет активации 1α-гидроксилазы, повышения синтеза D-гормона и увеличения кишечной абсорбции кальция. Длительная гиперстимуляция функции паращитовидных желез и повышенный уровень ПТГ способствуют формированию симптомокомплекса вторичного гиперпаратиреоза. Он характеризуется быстрой потерей костной массы, развитием остеопороза и переломов, остеомаляцией, проявляющейся мышечной слабостью, болями в костях, слабостью проксимальных мышечных групп, трудностями при подъеме по лестнице или вставании со стула, в тяжелых случаях — кальцификацией мягких тканей / сосудов. У больных вторичным гиперпаратиреозом повышается риск сердечно-сосудистых событий и смертности от всех причин [7, 8].
    Постоянное совершенствование нефропротективной 
стратегии и методов диализной терапии позволило существенно улучшить прогноз при ХБП. Однако прогрессирование осложнений ХБП — артериальной гипертонии и связанных с ней сердечно-сосудистых заболеваний, анемии, минерально-костных нарушений продолжает существенно влиять на выживаемость больных.

   Клинический случай

    Пациентка А., 25 лет, получает диализ, поступила в клинику в плановом порядке.
    При поступлении предъявляла жалобы на отеки лица, пальцев рук и ног в междиализные дни, ощущение жжения в пальцах стоп, периодическое возникновение судорог, «зябкость» нижних конечностей, ухудшение остроты зрения. Колебания уровня сахара в крови составляли от 3,5 до 12 ммоль/л, наблюдались частые гипогликемические состояния (2–3 раза в неделю).
    Из анамнеза известно, что в 2000 г., в возрасте 7 лет, у пациентки был диагностирован сахарный диабет 1 типа (СД 1), начата инсулинотерапия в базис-болюсном режиме. С самого начала заболевания пациентка уровень сахара в крови контролировала не часто, диетические рекомендации практически не выполняла, эндокринолога посещала редко, т. к. проживала в отдаленном районе, где не было специалистов. В 2012 г. появились жалобы на повышение артериального давления (АД) до 145–150/90 мм рт. ст., однако гипотензивная терапия не проводилась. В этом же году был поставлен диагноз диабетической пролиферативной ретинопатии, впервые выполнена панретинальная лазерная коагуляция. С 2013 г. стала отмечать появление отеков на ногах, лице, обратила внимание на уменьшение объема диуреза, цифры АД стали достигать 180–200/100 мм рт. ст. Амбулаторное обследование выявило повышение уровня креатинина до 200 мкмоль/л, уровень гликированного гемоглобина составлял 8,7%. Была начата терапия петлевыми диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), откорректирована доза вводимого инсулина. На этом фоне отмечалось улучшение состояния (со слов). В августе 2016 г. повышение креатинина достигло 800 мкмоль/л, и пациентке была начата терапия программным гемодиализом на перманентном катетере. 07.03.2017 г. была сформирована артериовенозная фистула в нижней трети левого предплечья, однако через 1 нед. возник ее тромбоз. Вновь сформированная 20.03.2017 г. фистула функционировала в течение 5 мес., а затем также тромбировалась. 
    С августа 2017 г. сеансы гемодиализа проводились на перманентном катетере. В марте 2018 г. пациентка госпитализирована в сосудистое отделение НМИЦ им. В.А. Алмазова, где ей имплантирован сосудистый протез для гемодиализа, после чего она поступила в отделение эндокринологии для дальнейшего обследования и лечения.
    При поступлении — терапия инсулином гларгин в дозе 6 ЕД и ультракоротким,    который вводили перед основными приемами пищи в зависимости от количества углеводов. Уровень гликированного гемоглобина в январе 2018 г. — 8,6%.
    При лабораторном обследовании (03.2018):
    кальций общий — 2,55 ммоль/л, кальций ионизированный — 1,2 ммоль/л, фосфор — 2,61 ммоль/л, альбумин — 47 г/л, щелочная фосфатаза — 141 Ед/л, креатинин — 417 мкмоль/л, мочевина — 10,3 ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л, HbA1c — 6,3%, глюкоза — 8,6 ммоль/л;
    общий холестерин — 5,56 ммоль/л, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 3,15 ммоль/л, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — 1,76 ммоль/л, триглицериды — 1,41 ммоль/л;
    ПТГ — 746 пг/мл, 25 (ОН) D — 17,5 нг/мл, тиреотропный гормон (ТТГ) — 1,5 мМЕ/мл, свободный тироксин (Т4) — 11,3 пмоль/л;
    гемоглобин — 119 г/л; эритропоэтин — 32,31 мМЕ/мл;
    скорость клубочковой фильтрации — 12 мл/мин/1,73 м2;
    суточная потеря альбумина — 354,06 мг/сут.
    Заключение офтальмолога: OU пролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетическая макулопатия, OD витреоретинальный тракционный синдром, обусловленный OD кровоизлиянием в стекловидное тело. Выполнена панретинальная лазерокоагуляция (ПРЛК) на OS.
    Заключение невролога: сенсомоторная форма диабетической полинейропатии.
    Рентгеновская денситометрия предплечья: в средней трети лучевой кости (33%) наблюдается умеренное снижение минеральной плотности кости (остеопения). Z-критерий — в пределах ожидаемых возрастных показателей.
    С учетом возраста пациентки оценка денситометрии проводилась по Z-критерию.
    УЗИ паращитовидных желез: в проекции паращитовидных желез образований не выявлено, размеры не увеличены.
    УЗИ органов брюшной полости и почек: УЗ-признаки диффузных изменений паренхимы обеих почек. УЗ-признаки правостороннего нефроптоза.
    Эхо-КГ: фракция выброса сохранена, признаков кальциноза клапанов не выявлено.
    Основной диагноз: Сахарный диабет, тип 1.
    Осложнения: Диабетическая нефропатия. ХБП-5: Д. Постановка перманентного катетера 08.09.2017 г. Программный гемодиализ с 10.09.2016 г. Формирование АВ-фистулы левого предплечья 07.03.2017 г. Тромбоз АВ-фистулы 14.03.2017 г. Формирование брахиоцефальной фистулы верхней трети левого предплечья с транспозицией головной вены от 20.03.2017 г. Ретромбоз 09.08.2017 г. Имплантация сосудистого протеза для гемодиализа. Вторичная артериальная гипертензия. Вторичный гиперпаратиреоз. Анемия легкой степени тяжести. OU пролиферативная ретинопатия. OD витреоретинальная пролиферация с частичным гемофтальмом. Состояние после ПРЛК от 2012 г. Диабетическая полинейропатия нижних конечностей.

   Лечение

   Коррекция уровня гликемии

    При обследовании у пациентки выявлен достаточно низкий уровень гликированного гемоглобина, что, вероятнее всего, обусловлено частыми гипогликемиями и анемией. За период, проведенный в стационаре, была подобрана доза инсулина гларгин (Лантус®, Туджео СолоСтар® или аналоги) подкожно в 22:00 ч — 6 ЕД, определена потребность в инсулине аспарт (НовоРапид® Пенфилл® или аналоги) перед основными приемами пищи в зависимости от количества углеводов: в соответствии с углеводным коэффициентом 1ЕД:1ХЕ — 4–10 ЕД.
    На этом фоне уровень сахара в крови колебался в пределах 4–12 ммоль/л. Рекомендованный уровень гликированного гемоглобина — 7,5%.
    Среди хронических осложнений СД ведущим является диабетическая нефропатия, ХБП-5: Д, по поводу которой пациентка получает заместительную терапию гемодиализом.
    Высокий уровень паратгормона указывает на развитие вторичного гиперпаратиреоза.

   Коррекция уровней паратгормона, Са, фосфора  и витамина D

    Коррекцию уровней паратгормона, Са, фосфора и витамина D проводили на основании рекомендаций KDIGO 2017 г. [9].
   Препараты витамина D разделяют на две группы: нативные (D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол)) и активные формы витамина D3 и его аналоги (кальцитриол, альфакальцидол (Альфа Д3-Тева®) и др.) [10].
    Больным ХБП-5: Д, нуждающимся в проведении ПТГ-снижающей терапии, предлагается применять кальцитриол или аналоги витамина D или сочетание кальцимиметиков с кальцитриолом или аналогами витамина D. В новых рекомендациях все эти препараты определены в качестве препаратов первой линии, в отличие от предшествующих рекомендаций, где кальцимиметики занимали первую позицию. Активные метаболиты витамина D не следует использовать для рутинного лечения дефицита витамина D из-за риска гиперкальциемии и/или гиперкальциурии и невозможности применения надежного мониторинга уровня 25(OH)D в плазме у взрослых пациентов на додиализных стадиях ХБП — 3a–5. Рекомендуется использовать лечение кальцитриолом и аналогами витами-
на D в качестве терапии резерва.
    Пациентке абсолютно показана терапия активными формами витамина D. Была начата терапия альфакальцидолом (препаратом Альфа Д3-Тева®), который представляет собой синтетический активный метаболит витамина D3
    Его преимущество состоит в том, что для превращения в D-гормон он не нуждается в этапе гидроксилирования в почечной ткани, который нарушен у больных с ХБП [11]. Ранее пациентка никогда не получала терапию препаратами витамина D. Активные метаболиты витамина D и их аналоги не определяются в значимых количествах при исследовании концентрации витамина D в сыворотке крови ввиду их структурных отличий от холекальциферола, а также их быстрой деградации. Поэтому для контроля эффективности назначаемых доз активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо использовать концентрацию общего и/или ионизированного кальция, паратгормона в крови. Средняя терапевтическая доза альфакальцидола у пациентов с нормальными показателями фосфорно-кальциевого обмена составляет 0,5–1 мг, препарат может быть назначен однократно, в отличие от кальцитриола, который рекомендуют принимать несколько раз в сутки. На фоне приема активных метаболитов витамина D и их аналогов необходимо контролировать содержание кальция в сыворотке крови и моче, а также проводить коррекцию дозы препарата в случае гиперкальциемии/гиперкальциурии. Альфакальцидол был назначен в дозе 0,5 мкг/сут. Уровень ПТГ рекомендуют поддерживать в достаточно широком интервале 130–585 пг/мл (2–9-кратное увеличение выше верхней границы референсных значений).
    Кроме того, в последних рекомендациях KDIGO 2017 г. появилось указание на необходимость исследовать уровень нативного витамина D в сыворотке крови, в случае выявления его дефицита или недостатка компенсировать, как в общей популяции. У нашей пациентки был выявлен дефицит витамина D, ей назначена заместительная терапия колекальциферолом в дозе 2000 МЕ/сут. Уровень кальция у пациентки — в пределах нормальных значений, уровень фосфора повышен. Терапия фосфат-связывающими средствами не должна носить профилактический характер и применяется только в случае стойкой или прогрессирующей гиперфосфатемии. Терапия должна включать весь спектр методов (немедикаментозная, диализная терапия, а не только назначение фосфат-связывающих средств).
Исходя из данных рекомендаций, пациентке назначена диета с пониженным содержанием фосфора, которую она не соблюдала на догоспитальном этапе.

   Коррекция артериального давления

    Из осложнений ХБП у пациентки имеет место вторичная артериальная гипертензия. На фоне терапии кальциевыми блокаторами (амлодипин 5 мг) были достигнуты целевые значения АД, которые составляют 130–140 / 70–80 мм рт. ст. у этой категории больных (ESC/ESH 2018). В связи со склонностью к тахикардии были назначены  β-адреноблокаторы — бисопролол 5 мг.

   Лечение анемии

    Еще одним осложнением ХБП является анемия, которая соответствует легкой степени тяжести (уровень гемоглобина — 110 г/л). Пациентка постоянно получает терапию препаратами эритропоэтина с положительным эффектом (1 раз в месяц).

   Гиперлипидемия

    Несмотря на то, что пациентка относится к категории с очень высоким сердечно-сосудистым риском, назначение статинов ей не показано (согласно рекомендациям KDIGO 2013 г.), т. к. результаты нескольких крупных рандомизированных исследований продемонстрировали минимальное влияние статинов на сердечно-сосудистые исходы у пациентов, находящихся на поддерживающем диализе [12–16].
    Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями:
    Соблюдение низкохолестериновой диеты, ограничение животного белка до 0,6–0,8 г/кг/сут, фосфора — до 800 мг/сут, исключение легкоусвояемых углеводов.
    Контроль гликированного гемоглобина через 3 мес.
    Контроль уровня кальция, неорганического фосфора, ПТГ и клинического анализа  крови через 1 мес.
    Остеоденситометрия 1 раз в год.
    УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год.
    Эхо-КГ 1 раз в год.
    Инсулин гларгин 6 ЕД в 22:00 ч и инсулин аспарт по 4–6 ХЕ перед завтраком,    обедом и ужином.
    Амлодипин в таблетках 5 мг утром.
    Бисопролол в таблетках 5 мг утром.
    Альфакальцидол в капсулах 0,5 мкг.
    Колекальциферол капли 2000 МЕ/сут.
    Через 1 мес. пациентка пришла на консультацию. В представленных анализах отмечалось снижение уровня ПТГ до 573 пг/мл, что соответствует целевому диапазону у больных с гиперпаратиреозом, и уровня фосфора до 1,8 ммоль/л. Уровень кальция сохранялся в пределах нормальных значений.

   Заключение

    Представленный клинический случай демонстрирует драматические последствия отсутствия самоконтроля и адекватного врачебного наблюдения пациентки с самого начала манифестации диабета. Врачебный контроль на ранних стадиях ХБП, рационально выбранная терапия (в т. ч. регуляция уровня витамина D) могли бы препятствовать развитию и прогрессированию ХБП и нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Даже на поздних стадиях ХБП терапия альфакальцидолом (препарат Альфа Д3-Тева®) показала эффективное снижение уровня ПТГ до рекомендуемых значений.

Литература

1. Microvascular complications and foot care. Sec. 9. In standards of medical care in diabetes — 2015. Diabetes Care. 2015;38:S58–66.
2. Dusso A.S., Brown A.J., Slatopolsky E. Vitamin D. Am. J. Physiol. Ren. Physiol. 2005;289: F8–F28. DOI: 10.1152/ajprenal.00336.2004.
3. Jean G., Souberbielle J.C., Chazot C. Vitamin D in chronic kidney disease and dialysis patients. Nutrients. 2017;9:328. DOI: 10.3390/nu9040328.
4. Bikle D.D. Vitamin D metabolism, mechanism of action, and clinical applications. Chem Biol. 2014;21(3):319–329. DOI: 10.1016/j.chembiol.2013.12.016.
5. Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации: дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. М.; 2015. (Электронный ресурс). URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/D%2019042014.pdf (дата обращения: 06.03.2019). [Pigarova E.A., Rozhinskaya L. Ya., Belaya Zh.E. et al. Clinical recommendations: vitamin D deficiency in adults: diagnosis, treatment and prevention / ed. Dedova I.I., Melnichenko G.A. M.; 2015. (Electronic resource). URL: https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/D%2019042014.pdf (access date: 03.06.2019) (in Russ.)].
6. Bikle D.D. Vitamin D: Production, metabolism, and mechanisms of action. Eds. Feingold K.R., Anawalt B., Boyce A. et al. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2017.
7. Zheng C.M., Zheng J.Q., Wu C.C., Lu C.L., Shyu J.F., Yung-Ho H., Wu M.Y., Chiu I.J., Wang Y.H., Lin Y.F., et al. Bone loss in chronic kidney disease: Quantity or quality? Bone. 2016;87:57–70. DOI: 10.1016/j.bone.2016.03.017.
8. Lu K.C., Wu C.C., Yen J.F., Liu W.C. Vascular calcification and renal bone disorders. Sci World J. 2014;2014:637065. DOI: 10.1155/2014/637065.
9. Ketteler M., Block G.A., Evenepoel P. et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what’s changed and why it matters. Kidney Int. 2017;92(1):26–36. DOI: 10.1016/j.kint.2017.04.006.
10. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция. РМЖ. 2009;7:477. [Shvarts G.Ya. Vitamin D deficiency and its pharmacological correction. RMJ. 2009;7:477 (in Russ.)].
11. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я., Сосунова Н.В.. Альфакальцидол (Альфа Д3-Тева) — препарат с многокомпонентным действием на снижение риска переломов. Остеопороз и остеопатии. 2008;1:22–28. [Belaya J.E., Rozhinskaya L.Ya., Sosunova N.V. Alfakaltsidol (Alpha D3-Teva) is a drug with a multi-component effect on reducing the risk of fractures. Osteoporosis and osteopathy. 2008;1:22–28 (in Russ.)].
12. Markossian T., Burge N., Ling B. et al. Controversies regarding lipid management and statin use for cardiovascular risk reduction in patients With CKD. Am J Kidn Dis. 2016;67:965–977.
13. Аметов А.С., Курочкин И.О., Зубков А.А. Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания. РМЖ. 2014;13:954. [Ametov A.S., Kurochkin I.O., Zubkov A.A. Diabetes mellitus and cardiovascular diseases. RMJ. 2014;13:954 (in Russ.)].
14. Ершова О.Б., Белова К.Ю., Назарова А.В. Кальций и витамин D: всё ли мы о них знаем? РМЖ. 2011;12:719. [Ershova O.B., Belova K. Yu., Nazarova A.V. Calcium and Vitamin D: Do we know everything about them? RMJ. 2011;12:719 (in Russ.)].
15. Древаль А.В., Крюкова И.В., Барсуков И.А., Тевосян Л.Х. Внекостные эффекты витамина D (обзор литературы). РМЖ. 2017;1:53–56. [Dreval A.V., Kryukova I.V., Barsukov I.A., Tevosyan L. Kh. Extra costeal effects of vitamin D (literature review). RMJ. 2017;1:53–56 (in Russ.)].
16. Гуревич М.А. Сахарный диабет и заболевания сердечно-сосудистой системы. РМЖ. 2017;20:1490–1494. [Gurevich M.A. Diabetes and diseases of the cardiovascular system. RMJ. 2017;20:1490–1494 (in Russ.)].



Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Нефрологи описали последствия передозировки витамином D — Российская газета

Передозировка витамина D, который известен еще как "солнечный витамин", грозит почечной недостаточностью. Группа канадских ученых под руководством Борна Л. Огюста изучила историю болезни 54-летнего пациента и результаты исследования опубликовала в Canadian Medical Association Journal.

В нефрологической клинике, куда больной был экстренно направлен лечащим врачом с подозрением на острое повреждение почек, выяснилось, что мужчина нескольких месяцев принимал витамин D в высокой концентрации. А незадолго до резкого ухудшения состояния вернулся из Юго-Восточной Азии, где в течение 2 недель находился на солнце по 6-8 часов в день.

Ученые предупреждают: бесконтрольный прием витамина D может представлять серьезный риск для здоровья пациентов, не информированных об угрозе препарата для организма.

Витамин D на самом деле не витамин, а предшественник гормона. Когда солнце попадает на кожу, в печени и почках образуется активный витамин D - почти 90% вещества производится собственным организмом. Остальные 10% поступают в организм, если в рационе есть жирная рыба. Организм прекращает собственное производство витамина D, как только восполнит его недостаток. Витамин D регулирует кальциевый и фосфатный обмен и укрепляет мышцы. Если организм испытывает недостаток витамина D, снижается уровень кальция. Серьезный дефицит витамина D может вызвать рахит у детей и размягчение костей у взрослых.

Врачи назначают искусственные добавки тем, кто страдает от дефицита витамина D, особенно в зимние месяцы, когда недостаток солнечного света. Доза определяется с помощью теста. Тот, кто принимает биодобавку самостоятельно, рискует превысить концентрацию витамина D в организме. В лучшем случае передозировка может вызвать тошноту, гипотензию и учащенное сердцебиение. В худшем случае - привести к тяжелому мочеиспусканию и проблемам с почками.

Что и произошло с канадцем, у которого врачи обнаружили слишком высокий уровень кальция. Мужчина сообщил, что, будучи пациентом натуропата, он по его рекомендации принимал витамин D без прохождения теста на диагностику дефицита. В течение двух с половиной лет он употреблял капли общей дозой от 8000 до 12000 международных единиц. Для сравнения: безрецептурные добавки витамина D содержат от 800 до 1000 единиц.

По словам врачей, передозировка витамина D довольно редкое явление, тем не менее они предупреждают о риске бесконтрольного приема препарата. Они рекомендуют не принимать более 1000 международных единиц в день.

Витамин Д3 при МКБ - Урология

анонимно (Мужчина, 52 года)

Мочекаменная болезнь

Добрый день у меня МКБ. На данный момент. Камень 0,4 см в нижней чашечке правой почки. Структура камней - оксалаты. Анализ крови показал дефицит витамина Д в крови.6,8 ng/ml. Врач...

анонимно (Женщина, 28 лет)

Мкб у годовалого ребенка

здравствуйте! хотела бы попросить совета. вкратце: у ребенка в 11 мес. на узи обнаружены множественные конкременты обеих почек до 6 мм. узи в 6 мес. конкрементов не было, была расширена...

анонимно (Женщина, 28 лет)

Распирание в левом боку гипогликимия и гипокалиемия

Добрый день. Рост 170, вес 57, 28 лет, Ж. Распирает слева и сзади там где ребра заканчиваются. Неприятно в транспорте из-за вибраций. Также наступает дурнота, если помассировать под нижними ребрами...

Оксана Розанович (Женщина, 25 лет)

Здравствуйте.6 дней пью таблетки от кишечника и песка в почках.Ещё врач выписала строгую диету и 10 дней пить воду(поляна квасова).Так вот с первого дня их прийома,мне очень плохо.Голова болит(отдаёт в...

анонимно (Женщина, 38 лет)

Инфекционный мононуклеоз

Добрый день, алла анатольевна! Пожалуйста помогите пожалуйста разобраться с диагнозом. Мы поступили в больницу с фолликулярной ангиной, а выписались с диагнозом инфекционный мононуклеоз средней тяжести. При выписке было сделано узи...

анонимно (Женщина, 42 года)

Головокружения головные боли

Здравствуйте! Мне 42 года, последние года полтора меня мучают постоянные головокружения, я даже ходить нормально не могу, дома за стенки держусь, на улицу выхожу только при чьей-нибудь поддержке, меня шатает...

Может ли быть передозировка витамина D

Мы привыкли уделять приоритетное внимание получению достаточного количества витамина D, учитывая, что его недостаток может серьезно ослабить иммунную систему и вызвать другие заболевания. Однако, может ли быть передозировка витамина D? Обратимся к научным фактам.

В целом, витамин D считается очень безопасной и полезной добавкой. Особенно потому, что большое количество людей испытывают дефицит этого важного витамина. Тем не менее, согласно научным данным, «токсичность витамина D» может наблюдаться при приеме высоких доз, начиная от 10000 до 40000 международных единиц в день в течение нескольких месяцев или дольше.

Какие симптомы вызывает передозировка витамина D? Как показывают данные, признаки чрезмерного употребления витамина D могут включать частые заболевания, усталость и слабость, проблемы с пищеварением и боль в мышцах и костях.

Сколько витамина D нужно принимать

Человеку нужно достаточно витамина D, чтобы организм функционировал должным образом. Потому что витамин D выполняет много функций, в том числе помогает усваивать и регулировать минералы, такие как кальций, магний и фосфор. Он отвечает за здоровье костей, иммунитет, рост и развитие у младенцев и детей, обновление клеток, когнитивное здоровье и нервную функцию.

В идеальном мире все мы получали бы достаточно витамина D из единственного лучшего природного источника: солнечного воздействия. Тем не менее, мы знаем, что сегодня большинство людей не проводят достаточно времени на солнце, поэтому витамин D стал одной из самых широко используемых добавок в мире.

Хотя до сих пор нет согласованной суточной потребности в витамине D, эксперты в области здравоохранения сходятся во мнении, что употребление витамина D (особенно витамина D3) может принести пользу многим людям, включая взрослых, детей и младенцев. Так, сколько принимать витамина D? Стандартная рекомендация с точки зрения потребления витамина D для предотвращения дефицита, согласно USDA, составляет от 600 до 800 МЕ в день для взрослых и 400 МЕ для детей. Однако, более новые исследования пересматривают эти рекомендации и говорят, что число должно быть выше – от 2000 от 5000 МЕ в день.

Количество витамина D, которое вам нужно ежедневно, зависит от ряда факторов, таких как масса тела, возраст, пол и история болезни. В качестве общей рекомендации, стремитесь к следующим количествам витамина D3 в форме добавки:

  • Дети младше 5 лет: не менее 500 МЕ в день
  • Дети в возрасте 5–10 лет: 2500 МЕ в день
  • Взрослые / беременные женщины / кормящие женщины: около 4000-5000 МЕ в день

Кроме того, важно приобретать высококачественные добавки, которые прошли независимые испытания. Также необходимо знать, в какое время принимать витамин D.

Безопасно ли ежедневно принимать 5000 МЕ витамина D3? Если нет, то сколько витамина D3 безопасно? Существует небольшой риск, связанный с приемом около 5000 МЕ витамина D3 в день. Но некоторым людям могут потребоваться даже большие дозировки при выраженном дефиците.

Что считается достаточным количеством витамина D? Для того, чтобы узнать свой уровень витамина D, нужно сдать анализ крови. Большинство экспертов считают, что уровень витамина D должен быть выше 30 нанограмм (нг) на миллилитр (мл) крови. Значение ниже этого считается дефицитом. В идеале необходимо стремиться к цифре 70-100 нг/мл как для взрослых, так и для детей. С другой стороны, токсичность витамина D (слишком много витамина D в крови) считается выше 200–240 нг / мл крови.

Может ли быть передозировка витамина D, если вы знаете, что у вас уже дефицит? Если анализ крови показывает, что у вас низкое содержание витамина D, вы можете либо принимать меньшие дозы в течение длительного периода времени, чтобы поднять свой уровень, например, 5000 МЕ в день, либо принимать высокую дозу в течение нескольких недель. Если вы принимаете очень высокую дозу, например, более 40000 МЕ, возможно, что побочные эффекты могут возникнуть.

Может ли быть передозировка витамина Д

Признаки и симптомы передозировки витамина D у взрослых

Вы, скорее всего, будете испытывать симптомы передозировки витамина D при приеме добавок в высоких дозах в течение длительного периода времени. Некоторые признаки того, что вы, возможно, принимаете слишком много витамина D, включают:

  • Частые болезни, ОРВИ, простуды
  • Боль в животе и проблемы с пищеварением, такие как тошнота, запор, диарея или потеря аппетита
  • Повышенная жажда и сухость во рту
  • Частые позывы к мочеиспусканию
  • Мышечная слабость или боль
  • Боль в костях
  • Усталость / вялость
  • Туман в мозгу, чувство смущения и головокружение
  • Аритмия
  • Боли в груди
  • Изменения кровяного давления
  • Головные боли

Может ли быть передозировка витамина D, вызывающая беспокойство? Поскольку токсичность витамина D может вызывать побочные эффекты, такие как учащенное сердцебиение, спутанность сознания, тревожность и боли в груди, он может потенциально вызывать чувства, связанные с беспокойством.

Опасности передозировки витамина D

Токсичность витамина D также называют интоксикацией витамина D или гипервитаминозом D. Причина, по которой слишком много витамина D может вызывать проблемы, заключается в том, что витамин D (наряду с витаминами A, E и K) является жирорастворимым витамином. Это означает, что он накапливается в жировых отложениях и может оставаться в вашем теле в течение длительного времени.

Принимая высокие дозы витамина D, ваша печень вырабатывает химическое вещество под названием 25 (OH) D, которое заставляет кальций накапливаться в крови (так называемая гиперкальциемия). В редких случаях это может привести к повреждению почек и образованию отложений кальция в почках (так называемый нефрокальциноз). Это серьезное состояние, которое вызывает такие симптомы, как тошнота, обезвоживание, лихорадка и боль. Поэтому людям с заболеваниями почек противопоказан прием витамина D в больших дозировках (более 5000 МЕ) на ежедневной основе.

25 (OH) D можно измерить с помощью анализа крови. Уровень 25 (OH) D в крови выше 150 нг / мл считается потенциально токсичным.

В то время как это случается редко, некоторые другие условия помимо гиперкальциемии могут произойти при передозировке витамина D. Это гиперпаратиреоз, саркоидоз и несколько других редких заболеваний.

Как предотвратить / лечить передозировку витамина D

Лучший способ избежать проявления токсичности витамина D — не принимать очень высокие дозы витамина D в форме добавки, например 10000 МЕ в день, в течение более месяца.

Токсичность витамина D чаще всего возникает при приеме высоких доз добавки в течение нескольких месяцев или дольше, например, 40000 МЕ или более. Это также может произойти при приеме очень высокой дозы только один раз, например, более 300 000 МЕ в течение 24 часов.

Эти суммы относятся к «взрослым со средним весом», которые составляют около 60-80 кг, но не применимы к детям или тем, кто весит намного меньше. Для детей, которые весят от 8 до 25 кг, более 50000 МЕ в сутки или 2000-6000 МЕ / сутки в течение более трех месяцев могут быть слишком большими и потенциально может быть передозировка витамина D.

Если установлено, что уровень витамина D в вашей крови слишком высок, как избавиться от избытка?

Если вам необходимо вывести витамин D из вашей системы, ваш врач может порекомендовать лечение токсического действия витамина D, включая прекращение потребления витамина D, ограничение потребления кальция с пищей и прием внутривенных жидкостей и / или лекарств, таких как кортикостероиды или бисфосфонаты, для контроля симптомов.

В идеале необходимо поддерживать высокий уровень витамина D без добавок, получая достаточное количество солнечного света или принимая добавки в дозе, которая считается безопасной (от 1500 до 5000 МЕ для большинства взрослых). Проводить время на солнце с открытой кожей в течение 15–20 минут в большинстве дней без солнцезащитного крема — это ваш самый надежный способ получить достаточное количество витамина D. Употребление в пищу продуктов, богатых витамином D, таких как рыба и другие морепродукты, яйца и сырое молоко, — может также помочь улучшить ваш уровень витамина D. От продуктов и солнца не может быть передозировки витамина D, потому что ваш организм регулирует, сколько витамина D вырабатывается / поглощается из этих источниками.

Кто должен избегать витамина D

Поскольку витамин D может взаимодействовать с некоторыми лекарствами, добавки с витамином D не должны приниматься теми, кто принимает эти рецептурные препараты:

  • Стероиды
  • Препараты от эпилепсии, такие как фенобарбитал и фенитоин
  • Препараты для похудения (например, Орлистат)
  • Cholestyramine

Люди, у которых есть любое из состояний здоровья, перечисленных ниже, не должны принимать витамин D без наблюдения врача:

  • Гиперкальциемия
  • Болезнь почек
  • Заболевания печени
  • Панкреатит
  • Первичный гипертиреоз
  • Рак
  • Саркоидоз
  • Гранулематозный туберкулез
  • Метастатическая болезнь костей
  • Синдром Уильямса

Меры предосторожности в отношении приема витамина D

Если вы заметили признаки побочных эффектов витамина D и думаете, может ли быть передозировка витамина D. Это может быть из-за приема более 300 000 МЕ в течение последних 24 часов или более 10 000 МЕ в день в течение последних нескольких месяцев. Сразу же прекратите принимать витамин D и немедленно обратитесь к врачу для анализа крови. Ваш врач проверит вас на гиперкальциемию, а также обсудит любые симптомы, которые у вас возникают.

Хотя в некоторых случаях употребление слишком большого количества витамина D может быть опасным, имейте в виду, что дефицит витамина D также опасен. Нужно знать, как повысить витамин D в организме. Ваша цель должна состоять в том, чтобы найти баланс и получить необходимое для организма количество витамина D, не допуская передозировки.

Витамин D и хроническая болезнь почек

Авторы почечных диетологов DaVita® Хелен Дороу и Сара Колман

Мы получаем витамин D из ультрафиолетовых (УФ) лучей солнца, но не все солнечные лучи одинаковы. Количество поглощаемых УФ-лучей зависит от того, где вы живете, времени суток, сезона, облачно ли и используете ли вы солнцезащитный крем. Люди, живущие в солнечных районах в более низких широтах, обычно получают достаточно витамина D по сравнению с людьми, живущими в более высоких широтах, особенно поздней осенью и зимой.

Какие продукты дают нам витамин D?

Немногие продукты являются хорошими источниками витамина D. Лучшими источниками витамина D являются жирная рыба, включая лосось, сардины, треску, тунец и палтус. Многие продукты, такие как некоторые хлопья для завтрака и молоко, обогащены витамином D. Согласно федеральным нормам, молоко должно содержать не менее 100 МЕ витамина D на чашку. Практика обогащения молока витамином D началась в 1930-х годах для предотвращения рахита - болезни костей, которая была распространена у детей в то время.Другие молочные продукты обогащать не нужно. Заменители молока, такие как соевое молоко, рисовое молоко и немолочные сливки, могут содержать или не содержать витамин D.

Преимущества витамина D

Витамин D отвечает за:

  • Создание и поддержание крепких костей
  • Поддержание нужного уровня кальция и фосфора в крови
  • Предотвращение ослабления или деформации костей
  • Профилактика рахита у детей и остеомаляции у взрослых

Слишком много витамина D может быть токсичным.Рекомендуемая максимальная доза составляет 25 мкг (1000 МЕ) для младенцев и 50 мкг (2000 МЕ) для детей и взрослых с нормальной функцией почек.

Добавки витамина D

Нет ничего необычного в том, что у людей с почечной недостаточностью низкий уровень витамина D. Ваш врач может проверить ваш уровень витамина D и, если он низкий, назначить добавку. Ваш врач может сказать вам, является ли добавка хорошим выбором и нужна ли она вам. Всегда проконсультируйтесь с врачом, прежде чем начинать принимать безрецептурные витамины, минералы, диетические добавки или лекарства.Эти продукты могут быть вредными для людей с хроническим заболеванием почек (ХБП), если их неправильно принимать.

Соединение витамина D, кальция, фосфора и паратироидного гормона (ПТГ)

Здоровые почки богаты рецепторами витамина D и играют важную роль в превращении витамина D в его активную форму. Это помогает сбалансировать кальций и фосфор в вашем организме, контролируя абсорбцию этих минералов из пищи, которую вы едите, и регулирует паратироидный гормон (ПТГ).

При отказе почек их способность активировать витамин D утрачивается. Без активированного витамина D для контроля уровня кальция и фосфора в крови ПТГ будет пытаться чрезмерно компенсировать его и выйти за пределы допустимого диапазона.

ПТГ секретируется паращитовидными железами, расположенными на шее рядом с щитовидной железой. При почечной недостаточности паращитовидные железы могут неправильно определять, что в крови недостаточно кальция, и вырабатывать избыток паратиреоидного гормона, который заставляет организм извлекать кальций из костей и направлять его в кровоток.Этот избыток ПТГ может вызвать вторичный гиперпаратиреоз, который может привести к боли в костях и слабым костям, которые легко ломаются. Все пациенты с почечной недостаточностью подвержены риску вторичного гиперпаратиреоза. По этой причине уровни ПТГ обычно контролируются в лабораторных условиях примерно каждые три месяца или чаще, если необходимо.

Избыток кальция в кровотоке может вызвать серьезные проблемы. Кальций может откладываться в мягких тканях, оставляя в них «камешки».Эти отложения или кальцификации никогда не исчезнут. Последствия кальцификации серьезны. Если сердце кальцинируется, кровоток может уменьшиться, что может вызвать сердечный приступ. Кальциноз в легких может вызвать затруднение дыхания. А кальциноз в суставах может вызвать сильную боль.

Препараты витамина D для диализных больных

Когда у человека с ХБП развивается высокий уровень ПТГ, врач может прописать активированный витамин D для подавления выработки ПТГ.Пациентам, находящимся на гемодиализе, во время диализного лечения будут вводиться рецептурные лекарства внутривенно.

Тем, кто не находится на диализе или перитонеальном диализе, пропишут пероральную форму активированного витамина D или общий кальцитриол. Уровни ПТГ регулярно проверяются, чтобы убедиться, что доза лекарства правильная и что ПТГ адекватно подавляется, но не подавляется чрезмерно. Это тонкая грань, которую контролируют врач, медсестра и диетолог.

Если у человека высокий уровень фосфора или кальция в крови, врач часто предпочитает не лечить высокий уровень ПТГ активированным витамином D, потому что существует повышенный риск кальциево-фосфорных отложений в мягких тканях.Для всех пациентов с почечной недостаточностью важно поддерживать уровни фосфора и кальция в крови в пределах нормы. Почечный диетолог регулярно работает с людьми, находящимися на диализе, чтобы убедиться, что они не едят слишком много продуктов, богатых фосфором или кальцием, и чтобы убедиться, что фосфорсвязывающие средства принимаются правильно.

.

Витамин D и повреждение почек

Поделиться на Pinterest Для большинства людей суточная доза от 400 до 1000 международных единиц витамина D. Getty Images

Врачи предупреждают пациентов с осторожностью относиться к количеству добавок витамина D, которые они принимают после того, как у мужчины развилось повреждение почек из-за чрезмерных доз.

У 54-летнего мужчины обнаружен повышенный уровень креатина в крови, что свидетельствует о повреждении и нарушении функции почек. После направления к специалисту по почкам и дополнительных анализов врачи обнаружили, что этому мужчине натуропат прописал мужчине высокую дозу витамина D.

Натуропат посоветовал мужчине принимать по восемь капель витамина D в день. В течение более чем двух лет мужчина ежедневно потреблял от 8000 до 12000 международных единиц (МЕ) витамина D.

Рекомендуемая дневная доза для среднего человека составляет от 400 до 1000 МЕ.

Из-за большого количества витамина D, который принимал мужчина, у него было чрезмерное количество кальция в крови, что привело к повреждению почек.

«Было удивительно видеть, насколько резко он потерял функцию почек почти до такой степени, что потребовался диализ», - сказал д-р.Борн Огюст, научный сотрудник по домашнему диализу в больнице общего профиля Торонто и Университете Торонто, рассказал Healthline.

«О токсичности витамина D ранее сообщалось в медицинской литературе, но она была чрезвычайно редкой», - сказал он. «Основным удивительным моментом было то, что этот пациент принимал как можно больше витамина D для укрепления костей, но не знал, что существует риск отравления с чрезвычайно большими дозами.

«Почечная недостаточность необратима.В этом случае у этого пациента функция почек составляет от 30 до 35 процентов. Раньше до этого воздействия витамина D его функция была более 70 процентов.

«Пациентам с прогрессирующей почечной недостаточностью и обычно с функцией менее 10–15 процентов обычно требуется диализ, чтобы вывести токсины из организма. Этот пациент имеет чрезвычайно высокий риск нужды в диализе в какой-то момент своей жизни. Его почечная недостаточность возникла из-за высокого уровня кальция в крови, когда кальций откладывается в различных частях почек, вызывая повреждение », - объяснил Огюст.

Витамин D играет важную роль в укреплении костей организма.

Позволяет организму усваивать достаточный уровень кальция и фосфата, которые поддерживают здоровье костей.

Средний человек получает большую часть витамина D от солнечного света, хотя обогащенные продукты, такие как молоко и злаки, также могут обеспечивать витамин D.

По данным клиники Майо, большинство взрослых американцев получают достаточно витамина D без добавок. Однако все больше и больше людей принимают добавки.

В случае с 54-летним мужчиной натуропат прописал высокие дозы витамина D, несмотря на то, что у мужчины в анамнезе не было дефицита витамина D или потери костной массы.

Это тенденция, по словам доктора Стерлинга Рэнсона-младшего, директора Американской академии семейных врачей, становится слишком распространенной.

«К сожалению, многие люди приравнивают витамины и« натуральные »продукты к безопасности… К сожалению, это не так, и вы можете легко получить слишком много этих вещей.В частности, это жирорастворимые витамины, витамины A, D, E и K », - сказал Рэнсоне Healthline.

«Если бы вы спросили меня восемь лет назад, я бы ответил, что они абсолютно необходимы», - добавил он. «(Но) за последние год или два исследования, которые вернулись, действительно не показали пользы от приема добавок витамина D.»

Прием слишком большого количества витамина D может вызвать такие проблемы, как запор и тошнота, а в более серьезных случаях - камни в почках и повреждение почек.

Добавление витамина D - спорная тема.Эксперты, беседовавшие с Healthline, придерживались разных мнений о необходимости приема добавок.

Д-р Чжаопин Ли, директор Центра питания человека Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, выступает за добавку витамина D - при условии, что это делается безопасно под руководством врача.

«Добавки витамина D важны для большинства из нас, если мы относимся к ним ответственно. Побочные эффекты очень редки. Существует тенденция, подтвержденная доказательствами, к рекомендуемым добавкам витамина D, но это не означает, что чем больше, тем лучше », - сказала она Healthline.

Многие эксперты, беседовавшие с Healthline, отметили тенденцию к тому, что люди верят, что витамины, добавки или «натуральные» методы лечения безопасны и поэтому их можно принимать в высоких дозах.

«Похоже, существует мнение, что если немного - хорошо, больше должно быть лучше, что может вызвать проблемы и побочные эффекты, как в этом случае», - сказал доктор Стивен Бент, профессор медицины, эпидемиологии и биостатистики в Калифорнийский университет в Сан-Франциско сообщил Healthline.

Но Бент говорит, что недавнее исследование показало, что более высокие уровни не обязательно означают улучшение здоровья.

Он отмечает опубликованное в этом году рандомизированное контролируемое исследование под названием VITAL, в котором случайным образом большая группа взрослых получала либо плацебо, либо 2000 МЕ витамина D в день.

«Исследование было сфокусировано на сердечно-сосудистых исходах, таких как сердечный приступ, инсульт и рак, и не обнаружило никакой пользы от витамина D по сравнению с плацебо», - сказал Бент.

«Итак, по крайней мере, в этих дозах (более чем в два раза превышающих рекомендацию Института медицины), похоже, не будет никакой дополнительной пользы для здоровья.Некоторые люди до сих пор считают, что даже более высокие дозы, 5000 или 10 000 МЕ, могут привести к некоторым преимуществам, но это не научно доказано », - добавил он.

Рекомендации по безопасным суточным дозам витамина D варьируются от 400 до 1000 МЕ в день до 2000 МЕ в день.

Огюст говорит, что у пациента вряд ли разовьется токсичность, как у 54-летнего мужчины, если он будет принимать менее 4000 МЕ в день. Но это не означает, что нужно принимать витамин D.

«Не всем нужен витамин D, не говоря уже о больших дозах.Основная идея заключается в том, что прием больших доз витамина D не обязательно означает большую пользу. Это может привести к значительному ущербу, и пациенты вместе с практикующими врачами должны больше осознавать риск, связанный с этим », - сказал Огюст.

.

Избыток витамина D связан с повреждением почек

Для вас Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: .

Обзор Почки и витамин D

Обзор Почки и витамин D | ВитаминDWiki

Загрузка ...

Переключить проблемы со здоровьем и D
  • ФАКТ: Почки - основной способ активировать витамин D.
  • ФАКТ: Когда возникают проблемы с почками, в организме меньше активного витамина D (кальцитриола).
  • ФАКТ: Когда возникают проблемы с почками, увеличивается число смертей из-за многих факторов, многие из которых связаны с недостатком кальцитриола.
  • ФАКТ: В настоящее время проводится множество интервенционных клинических испытаний, пытающихся определить, сколько витамина D какого типа необходимо для лечения этой проблемы.
  • ФАКТ: Одно рандомизированное контролируемое исследование доказало, что витамин D лечит ХБП
  • ФАКТ: 38% пожилых людей страдают хроническим заболеванием почек, и большинство из них не знают об этом Статистика CDC 2020
  • ФАКТ: Прием дополнительного витамина D в различных формах не вызывает проблем со здоровьем - даже при плохой работе почек.
  • Предложение: Увеличьте поступление витамина D в организм сейчас и увеличьте сопутствующие факторы, чтобы витамин D можно было использовать лучше
    Солнце, УФ-лампа, добавка витамина D - вероятно> 5000 МЕ,
    Кальцитриол, который устраняет потребность почек в активации витамина D
    Однако проблемы с кальцитриолом: обычно длятся всего несколько часов, также возможны осложнения.
    Обновление : предшественник активного витамина D, полученный из растений, лучше, чем кальцитриол - сентябрь 2012 г.
  • Категория Почки и витамин D содержит
наименований

См. Также VitaminDWiki

194
.

Витамины и минералы - Витамин D

Витамин D помогает регулировать количество кальция и фосфата в организме.

Эти питательные вещества необходимы для поддержания здоровья костей, зубов и мышц.

Недостаток витамина D может привести к деформациям костей, таким как рахит у детей и боли в костях, вызванной состоянием, называемым остеомаляция, у взрослых.

Обновление коронавируса

Важно принимать витамин D, поскольку в этом году вы, возможно, были в помещении больше обычного.

Вы должны принимать 10 микрограммов (400 МЕ) витамина D в день с октября по начало марта, чтобы поддерживать здоровье ваших костей и мышц.

Поступали сообщения о том, что витамин D снижает риск коронавируса (COVID-19). Но в настоящее время недостаточно доказательств в поддержку приема витамина D для профилактики или лечения коронавируса.

Хорошие источники витамина D

Примерно с конца марта / начала апреля до конца сентября большинство людей сможет получать весь необходимый им витамин D с солнечного света.

Организм вырабатывает витамин D под воздействием прямых солнечных лучей на коже на открытом воздухе.

Но с октября по начало марта мы не получаем достаточного количества витамина D от солнечного света. Узнайте больше о витамине D и солнечном свете.

Витамин D также содержится в небольшом количестве продуктов.

Источники включают:

  • жирную рыбу, такую ​​как лосось, сардины, сельдь и скумбрия
  • красное мясо
  • печень
  • яичные желтки
  • обогащенные продукты - например, некоторые жирные пасты и сухие завтраки

Другой источник витамин D - это БАД.

В Великобритании коровье молоко, как правило, не является хорошим источником витамина D, поскольку оно не обогащено витамином D, как в некоторых других странах.

Сколько витамина D мне нужно?

Младенцам в возрасте до 1 года необходимо от 8,5 до 10 мкг витамина D в день.

Детям в возрасте от 1 года и взрослым необходимо 10 мкг витамина D в день. Сюда входят беременные и кормящие женщины, а также люди с риском дефицита витамина D.

Примерно с конца марта / начала апреля до конца сентября большинство людей должно иметь возможность получать весь необходимый им витамин D за счет солнечного света на своей коже.

Микрограмм в 1000 раз меньше миллиграмма (мг). Слово микрограмм иногда пишется греческим символом μ, за которым следует буква g (мкг).

Иногда количество витамина D выражается в международных единицах (МЕ). 1 микрограмм витамина D равен 40 МЕ. Итак, 10 микрограммов витамина D равны 400 МЕ.

Следует ли мне принимать добавку витамина D?

Рекомендации для детей грудного и раннего возраста

Департамент здравоохранения и социальной защиты рекомендует, чтобы:

  • грудным детям от рождения до 1 года давали ежедневную добавку, содержащую от 8,5 до 10 микрограммов витамина D, чтобы они получить достаточно
  • Детям, находящимся на искусственном вскармливании, не следует давать добавку витамина D, пока они не будут получать менее 500 мл (около пинты) детской смеси в день, поскольку детская смесь обогащена витамином D
  • детям в возрасте от 1 до 4 лет лет, следует давать ежедневную добавку, содержащую 10 микрограммов витамина D

Вы можете купить добавки витамина D или витаминные капли, содержащие витамин D (для детей до 5 лет), в большинстве аптек и супермаркетов.

Женщины и дети, имеющие право на участие в программе Healthy Start, могут получать бесплатные добавки, содержащие витамин D.

Дополнительную информацию см. На веб-сайте Healthy Start.

Рекомендации для взрослых и детей старше 4 лет

Осенью и зимой вам нужно получать витамин D из своего рациона, потому что солнце недостаточно сильное для того, чтобы организм вырабатывал витамин D.

Но так как это сложно для Чтобы люди получали достаточное количество витамина D только из пищи, всем (включая беременных и кормящих женщин) следует рассмотреть возможность ежедневного приема добавки, содержащей 10 микрограммов витамина D, в течение осени и зимы.

В период с конца марта / начала апреля до конца сентября большинство людей могут получать весь необходимый им витамин D через солнечный свет на коже и за счет сбалансированного питания.

Вы можете отказаться от приема добавок витамина D в эти месяцы.

Люди с риском дефицита витамина D

Некоторые люди не получают достаточного количества витамина D от солнечного света, потому что они очень мало или совсем не находятся на солнце.

Департамент здравоохранения и социальной защиты рекомендует принимать ежедневные добавки, содержащие 10 микрограммов витамина D в течение года, если вы:

  • не часто бываете на улице - например, если вы ослаблены или прикованы к дому
  • находитесь в учреждение, такое как дом престарелых
  • обычно носят одежду, закрывающую большую часть вашей кожи, когда вы находитесь на улице

Если у вас темная кожа - например, у вас африканское, афро-карибское или южноазиатское происхождение - вам также может не хватать витамин D от солнечного света.

Вам следует подумать о ежедневном приеме добавок, содержащих 10 микрограммов витамина D в течение года.

Что произойдет, если я приму слишком много витамина D?

Прием слишком большого количества добавок витамина D в течение длительного периода времени может привести к накоплению слишком большого количества кальция в организме (гиперкальциемия). Это может ослабить кости и повредить почки и сердце.

Если вы решите принимать добавки витамина D, большинству людей будет достаточно 10 микрограммов в день.

Не принимайте более 100 микрограммов (4000 МЕ) витамина D в день, так как это может быть вредно. Это касается взрослых, включая беременных и кормящих женщин и пожилых людей, а также детей в возрасте от 11 до 17 лет.

Дети в возрасте от 1 до 10 лет не должны получать более 50 микрограммов (2000 МЕ) в день. Младенцы младше 12 месяцев не должны получать более 25 мкг (1000 МЕ) в день.

У некоторых людей есть заболевания, из-за которых они не могут безопасно принимать такое количество.В случае сомнений проконсультируйтесь с врачом.

Если ваш врач рекомендовал вам принимать другое количество витамина D, вам следует последовать его совету.

Невозможно передозировать витамин D под воздействием солнечного света. Но всегда не забывайте прикрывать или защищать кожу, если вы долгое время находитесь на солнце, чтобы снизить риск повреждения кожи и рака кожи.

Помогите нам улучшить наш веб-сайт

Если вы закончили то, что делаете, можете ли вы ответить на несколько вопросов о вашем сегодняшнем визите?

Примите участие в нашем опросе

Последняя проверка страницы: 3 августа 2020 г.
Срок следующего рассмотрения: 3 августа 2023 г.

.

Почки | VitaminDWiki

Загрузка ...

  • МЕНЮ
    • Доказательства преимуществ Vit D
      • Проблемы со здоровьем и Vit D (левый столбец)
      • 87 доказательств того, что Vit D работает
      • Интервенционные испытания
      • Мета-анализ = Сводка испытаний
      • Экономия затрат с Vit D
      • Качество жизни, продолжительность здоровья
      • Увеличивает продолжительность жизни
    • Способы получить Vit D
      • Как и когда принимать
      • Восстановление в днях / неделях
      • Источники Vitanub D
      • Укрепите продукты питания для вашей семьи
      • Vit D от солнца около полудня
      • УФ- от ламп или солнца
      • Еда - второстепенный источник
      • Принимайте витамин D3, а не D2
    • Формы витамина D
      • Попадание витамина D в организм
      • Формы, удобные для кишечника
      • Для инъекций
      • Для местного применения (спрей и крем)
      • Вдыхание - экспериментально
      • При очень плохом состоянии печени - Кальцидиол
      • При очень плохом состоянии почек - Кальцитриол
      • 9 0027
      • Сколько принимать
        • Обзор Сколько витамина D
        • Является ли цель 50 нг витамина D?
        • Как узнать у врача, сколько витамина D
      • Причины дефицита витамина D
        • Высокий риск низкого витамина D
        • Темная кожа
        • Ожирение
        • Мало доступа к солнцу
        • Закрытие
        • Гены могут ограничить преимущества
        • Ген рецептора может ограничить поступление витамина D в клетки
        • Если родился в неправильное время года, нужно больше витамина D
        • Обзор дефицита
      • Уровни витамина D
        • World рекомендует МЕ и нг для D
        • Оптимальный уровень of D
        • Требуется консенсус по уровням D
        • Проблема со здоровьем примерно в 10 раз более вероятна, если низкий Vit D
        • 30 проблем удвоились за десятилетие
        • Более частое использование Vit D
        • Проверьте, подходит ли вам доза
        • Уровень витамина D упал вдвое за 20 лет
        • 22 причины, по которым снизился витамин D
      • Как часто принимать витамин D
        • Ежедневно или еженедельно
        • Один раз накануне ry 2 недели отлично
        • Ежемесячно иногда лучше, чем ежедневно
        • Быстро восстанавливает (нагрузочная доза)
      • Добавки - если> 40 нг витамина D
        • В двух словах, кофакторы
        • Магний
        • Омега-3
        • Витамин К
        • Бор
        • Кальций (уменьшить)
        • Йод
        • Железо
        • Витамин B12
        • Цинк
        • Что я на самом деле принимаю (в большом количестве)
        • Витамин A (избегайте крайностей)
      • Уровни витамина D6 по всему миру
      • Весь мир
      • Канада
      • Европа
      • Вдали от экватора
      • Ближний Восток
      • Восток
      • Австралия и Новая Зеландия
    • Редкие проблемы, если слишком много Vit D
      • Токсичность Vit D (редко)
      • Слишком много Vit D
      • Эффективность лекарства может измениться
    • Графики
      • Уменьшение проблем со здоровьем
      • Графики GrassrootsHealth
      • Vit D и мозг
      • Лучшие диаграммы
      • Поиск диаграммы
    • Видео и книги
      • 5 мин.Видео от VitaminDWiki
      • Книги и видео
      • Книга - высокая доза для лечения MS
      • Книга - высокая доза
    • Поиск
      • На вашем языке
      • Для диаграммы
      • Интернет для медицинских статей
      • Для предметов в пара категорий
    • Дополнительная информация
      • Основные новости
      • Популярные страницы
      • Заболевания, связанные с низким D
      • Повышенное использование Vit D
      • Низкая реакция на Vit D - много причин
      • О нас
      • Что может остановите вас от начала приема витамина D
      • Антибиотики проблемы со здоровьем очень похожи на проблемы, связанные с низким уровнем витамина D
      • Почему врачи не хотят принимать витамин D
      • Патенты на витамин D
      • Животные тоже нуждаются в витамине D
      • Обзоры (60+ )
      • Тематические категории в VitaminDWiki
      • Вне темы (не про Vit D)