Skip to content

Вдкн неклассическая форма


Врожденная дисфункция коры надпочечников > Клинические протоколы МЗ РК

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез
Возможные жалобы:
·               неправильное строение наружных гениталий;
·               ускоренное физическое и раннее половое развитие по мужскому типу;
·               грубый голос;
·               ранее появление acnae vulgaris; 
·               высокая потребность в соли;
·               повторные рвота и понос;
·               бесплодие.
В анамнезе:
·               случаи подобного заболевания у родственников;
·               рождение в семье крупных детей;
·               повторные рвота и понос с госпитализацией в инфекционные стационары;
·               случаи смерти детей в семье в первые месяцы жизни на фоне частой рвоты и срыгиваний;  
·               необычно тяжелое течение  любых заболеваний.
 
Физикальное обследование 
Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита ферментов, ответственных за биосинтез стероидов в коре надпочечников, с типом мутации.
При неглубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем лишь биосинтез глюкокортикоидов, (простая вирильная форма) при рождении:
·               большой вес;
·               у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
·               у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис.

В последующем у детей обоего пола:
·               ускорение темпов физического развития;
·               ускорение темпов окостенения;
·               преждевременное половое развитие (ППР):
-                       у девочек – по гетеросексуальному;
-                       у мальчиков – по изосексуальному типу.
·               гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных гениталий;
·               в пубертатном периоде: гипогонадизм, иногда – истинное (гонадотропинзависимое) ППР.
·               Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается низкорослость, у мужчин - гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки гиперандрогении (гипертрихоз разной степени выраженности, грубый голос, нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно развитая мускулатура).

При глубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем, наряду с биосинтезем глюкокортикоидов, образование минералокортикоидов (сольтеряющая вирильная форма), происходит снижение выработки не только кортизола, но и альдостерона. 
Клинически у детей определяется «синдром потери соли» (рвота, понос, признаки обезвоживания, снижение ОЦК и АД), обусловленный снижением реабсорбции натрия, повышенная потребность в поваренной соли.
Кроме того:
·               у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
·               у мальчиков – макрогенитосомия при наличии уменьшенных в размерах тестис;
·               преждевременное половое развитие (ППР):
-                       у девочек – по гетеросексуальному
-                       у мальчиков – по изосексуальному типу.
 
Неклассическая форма ВДКН
Характерны: ускорение роста у детей раннего возраста, ранний пубертат с появлением у девочек вирилизации наружных половых органов разной степени выраженности, обильных юношеских угрей. Во взрослом состоянии: низкий рост, у женщин признаки гирсутизма, в т.ч. фронтальное облысение, нерегулярные менструации, бесплодие; у мужчин гипоплазия яичек.
 
При дефекте 11β-гидроксилазы, приводящем к повышенному образованию 11-дезоксикортикостерона и вследствие этого -  избыточному синтезу альдостерона, формируется гипертоническая форма ВДКН.
Помимо артериальной гипертонии, у детей отмечаются симптомы гипокалиемии – мышечная слабость, полиурия, полидипсия.
 
Лабораторные исследования:

Генетическое обследование для выявления типа мутации (смотрите таблица – 1)
Таблица 1. Соответствие генетического дефекта клинической картине дефицита 21-гидроксилазы

Мутация Клиническая форма
Del/large conversion СТ
I2splice СТ/ПВ
R356W СТ/ПВ
Q318W СТ
I172N ПВ
V281L НК
P30L НК/ПВ

СТ – сольтеряющая форма, ПВ – простая вирильная форма, НК – неклассическая форма.
 
Кариотипирование:
·               обнаружение кариотипа 46,ХХ указывает на генетический женский пол и исключает у ребенка наличие тестис.

Биохимический анализ крови:
·               гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, повышение активности ренина плазмы (АРП) – при сольтеряющей форме;
·               гипернатриемия, гипокалиемия, повышение активности АРП – при гипертонической форме.

Гормональный профиль*
·               для ранней диагностики ВДКН – неонатальный скрининг в родильном доме путем определения 17 – ОН прогестерона в сухих пятнах крови новорожденного
·               у детей и взрослых с ранее недиагностированным заболеванием – определение в крови уровней кортизола, АКТГ, 17 – ОН прогестерона, дигидроэпиандростерона (ДГЭА). При простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах наблюдается: сниженный или нормальный уровень кортизола, повышенный уровень АКТГ, 17 – ОН прогестерона, ДГЭА.
* Пренатальная диагностика ВДКН не получила широкого клинического применения. Тем не менее доказано, что назначение дексаметазона беременной женщине при положительном результате теста на ВДКН приводит к  уменьшению или даже предотвращению вирилизации наружных половых органов у плода.
 
Инструментальные исследования
·               УЗИ органов малого таза: при кариотипе 46,ХХ обнаруживаются яичники и матка;
·               КТ надпочечников: двухсторонняя гиперплазия коры;
·               рентгенография левой кисти: опережение темпов окостенения при простой вирильной и сольтеряющей вирильной формах;
·               вагинография для уточнения наличия влагалища и его строения.
 
Показания для консультации специалистов:
·               консультация гинеколога – для оценки степени вирилизации наружных гениталий;
·               консультация уролога (детский) – для решения вопроса о целесообразности коррекции наружных гениталий в соответствии с избранным паспортным полом.
·               генетическое консультирование родителей пробанда, сибсов для идентифицирования CYP21А2.
 
NB! При гермафродитном строении наружных гениталий – консилиум в составе: генетик, психолог, гинеколог, уролог, эндокринолог для решения вопроса о выборе наиболее целесообразного паспортного пола.

Диагностический алгоритм ВДКН в периоде новорожденности:

Схема – 1

Схема – 2. Диагностический алгоритм ВДКН у детей допубертатного возраста и взрослых

Адреногенитальный синдром - причины, симптомы, диагностика и лечение

Адреногенитальный синдром — наследственное заболевание надпочечников, при котором вследствие функциональной несостоятельности ферментов нарушается стероидогенез. Проявляется вирилизацией гениталий, маскулиноподобным телосложением, недоразвитием груди, гирсутизмом, акне, аменореей или олигоменореей, бесплодием. В ходе диагностики определяют уровни 17-гидроксипрогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ, проводят УЗИ яичников. Пациенткам назначают заместительную гормонотерапию глюкокортикоидами и минералокортикоидами, эстрогены в комбинации с андрогенами или прогестинами нового поколения. При необходимости выполняют пластику половых органов.

Общие сведения

Адреногенитальный синдром, или врожденная дисфункция (гиперплазия) коры надпочечников, — наиболее частое из наследуемых заболеваний. Распространенность патологии отличается у представителей разных национальностей. Классические варианты АГС у лиц европеоидной расы встречаются с частотой 1:14 000 младенцев, в то время как у эскимосов Аляски этот показатель составляет 1:282.

Существенно выше заболеваемость у евреев. Так, неклассическую форму адреногенитального расстройства выявляют у 19% лиц еврейской национальности группы ашкенази. Патология передается по аутосомно-рецессивному типу. Вероятность рождения ребенка с таким синдромом при носительстве патологического гена у обоих родителей достигает 25%, в браке носителя и больного — 75%. Если один из родителей имеет полноценные ДНК, клинические проявления синдрома у детей не развиваются. При наличии АДС у отца и матери ребенок также будет болен.

Адреногенитальный синдром

Причины

У больных с наследуемой гиперплазией надпочечников генетический дефект проявляется несостоятельностью ферментных систем, участвующих в секреции стероидных гормонов. В 90-95% случаев патология возникает при повреждении гена, который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, влияющего на образование кортизола. В остальных клинических случаях вследствие дефекта ДНК нарушается производство других ферментов, обеспечивающих стероидогенез, — StAR/20,22-десмолазы, 3-β-гидрокси-стероиддегидрогеназы, 17-α-гидроксилазы/17,20-лиазы, 11-β-гидроксилазы, P450-оксидоредуктазы и синтетазы альдостерона.

У пациентов с признаками вирилизирующего синдрома вместо активного гена CYP21-B в коротком плече 6-й аутосомы расположен функционально несостоятельный псевдоген CYP21-A. Структура этих участков ДНК-цепи во многом гомологична, что повышает вероятность конверсии генов в мейозе с перемещением участка нормального гена на псевдоген или делецию CYP21-B.

По-видимому, именно этими механизмами объясняется существование скрытых форм болезни, дебютирующих в пубертате или постпубертатном периоде. В таких случаях клинические признаки патологии становятся заметными после нагрузок, истощающих кору надпочечников: тяжелых болезней, травм, отравлений, радиационных воздействий, длительного периода интенсивной работы, психологически напряженных ситуаций и т. д.

Патогенез

В основе механизма развития наиболее распространенного варианта адреногенитального синдрома с дефектом CYP21-B-гена лежит принцип обратной связи. Ее начальным звеном становится дефицит стероидов — кортизола и альдостерона. Несостоятельность процессов гидроксилирования сопровождается неполным переходом 17-гидроксипрогестерона и прогестерона в 11-дезоксикортизол и дезоксикортикостерон. В результате снижается секреция кортизола, а для компенсации этого процесса в гипофизе усиливается синтез АКТГ — гормона, вызывающего компенсаторную гиперплазию коры надпочечников для стимуляции выработки кортикостероидов.

Параллельно возрастает синтез андрогенов и появляются видимые признаки их влияния на чувствительные ткани и органы. При умеренном снижении активности фермента минералокортикоидная недостаточность не развивается, поскольку потребность организма в альдостероне почти в 200 раз ниже по сравнению с кортизолом. Только глубокий дефект гена вызывает тяжелую клиническую симптоматику, которая проявляется с раннего возраста. Патогенез развития заболевания при нарушении структуры других участков ДНК аналогичен, однако пусковым моментом являются нарушения в других звеньях стероидогенеза.

Классификация

Систематизация различных форм вирилизирующей гиперплазии надпочечников основана на особенностях клинической картины заболевания, выраженности генетического дефекта и времени проявления первых патологических признаков. Тяжесть расстройства напрямую связана со степенью повреждения ДНК. Специалисты в сфере эндокринологии различают следующие виды адреногенитального синдрома:

  • Сольтеряющий. Самый тяжелый вариант патологии, проявляющийся в первый год жизни ребенка грубыми нарушениями строения наружных половых органов у девочек и их увеличением у мальчиков. Активность 21-гидроксилазы составляет не более 1%. Значительное нарушение стероидогенеза приводит к выраженным соматическим нарушениям — рвоте, поносу, судорогам, чрезмерной пигментации кожи. Без лечения такие дети умирают в раннем возрасте.
  • Простой вирильный. Течение заболевания менее тяжелое, чем при сольтеряющем варианте. Преобладают проявления неправильного развития гениталий у младенцев женского пола, увеличение их размеров у мальчиков. Признаки надпочечниковой недостаточности отсутствуют. Уровень активности 21-гидроксилазы снижен до 1-5%. С возрастом у пациентов нарастают признаки вирилизации вследствие стимулирующего действия андрогенов.
  • Неклассический (постпубертатный). Наиболее благоприятная форма АГС, явные признаки которой возникают в период полового созревания и в репродуктивном возрасте. Наружные половые органы имеют нормальное строение, может быть увеличен клитор у женщин и половой член у мужчин. Функциональность 21-гидроксилазы снижена до 20-30%. Заболевание выявляется случайно при обследовании в связи с бесплодием или нарушениями менструальной функции.

Сольтеряющий и простой вирильный виды адреногенитальных расстройств относят к категории антенатальной патологии, формирующейся внутриутробно и проявляющейся с момента рождения. При дефекте строения других генов наблюдаются более редкие варианты заболевания: гипертензивные — классический (врожденный) и неклассический (поздний), гипертермический, липидный, с ведущими проявлениями гирсутизма.

Симптомы

Сольтеряющий и простой вирильный

При антенатальных формах заболевания основным клиническим симптомом является видимая вирилизация гениталий. У новорожденных девочек обнаруживаются признаки женского псевдогермафродитизма. Клитор большой по размерам или имеет пенисообразную форму, преддверие влагалища углублено, сформирован урогенитальный синус, большие и малые половые губы увеличены, промежность высокая. Внутренние половые органы развиты нормально.

У младенцев-мальчиков увеличен половой член и гиперпигментирована мошонка. Кроме того, при сольтеряющем адреногенитальном расстройстве выражена симптоматика надпочечниковой недостаточности с тяжелыми, зачастую несовместимыми с жизнью соматическими нарушениями (понос, рвота, судороги, обезвоживание и др.), которые проявляются с 2-3-недельного возраста. У девочек с простым вирильным АГС по мере взросления признаки вирилизации усиливаются, формируется диспластическое телосложение.

Из-за ускорения процессов окостенения пациентки отличаются невысоким ростом, широкими плечами, узким тазом, короткими конечностями. Трубчатые кости массивные. Половое созревание начинается рано (до 7 лет) и протекает с развитием вторичных мужских половых признаков. Отмечается увеличение клитора, снижение тембра голоса, нарастание мышечной силы, формирование типичной для мужчин формы перстневидного хряща щитовидной железы. Грудь не растет, менархе отсутствует.

Неклассический

Менее специфичны клинические симптомы при неклассических формах вирилизирующего синдрома, возникшие в пубертате и после стрессовых нагрузок (выкидыша на ранних сроках беременности, медицинского аборта, операции и др.). Обычно пациентки вспоминают, что у них еще в младшем школьном возрасте появилось небольшое оволосение в подмышечных впадинах и на лобке. В последующем развились признаки гирсутизма с ростом стержневых волос над верхней губой, по белой линии живота, в области грудины, в сосково-ареолярной зоне.

Женщины с АГС предъявляют жалобы на стойкую угревую сыпь, пористость и повышенную жирность кожи. Менархе наступает поздно — к 15-16 годам. Менструальный цикл неустойчив, интервалы между менструациями достигают 35-45 дней и более. Кровянистые выделения во время месячных скудные. Молочные железы небольшие. Клитор несколько увеличен. Такие девушки и женщины могут иметь высокий рост, узкий таз, широкие плечи.

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства и гинекологии, чем позже развиваются адреногенитальные расстройства, тем менее заметны внешние признаки, характерные для мужчин, и тем чаще ведущим симптомом становится нарушение месячного цикла. При более редких генетических дефектах пациентки могут жаловаться на повышение артериального давления или, наоборот, гипотонию с низкой работоспособностью и частыми головными болями, гиперпигментацию кожи с минимальными симптомами вирилизации.

Осложнения

Основным осложнением адреногенитального синдрома, по поводу которого пациентки обращаются к акушерам-гинекологам, является стойкое бесплодие. Чем раньше проявилось заболевание, тем меньше вероятность забеременеть. При значительной ферментной недостаточности и клинических проявлениях простого вирилизирующего синдрома беременность вообще не наступает.

У забеременевших пациенток с пубертатными и постпубертатными формами заболевания возникают самопроизвольные выкидыши на раннем сроке. В родах возможна функциональная истмико-цервикальная недостаточность. Такие женщины более склонны к возникновению психоэмоциональных расстройств — склонности к депрессии, суицидальному поведению, проявлениям агрессии.

Диагностика

Постановка диагноза при антенатальных типах АГС с характерными изменениями половых органов не представляет сложности и проводится сразу после родов. В сомнительных случаях применяют кариотипирование для подтверждения женского кариотипа (46ХХ). Большее значение диагностический поиск приобретает при позднем клиническом дебюте или скрытом течении с минимальными внешними проявлениями вирилизации. В подобных ситуациях для выявления адреногенитального синдрома используют следующие лабораторные и инструментальные методы:

  • Уровень 17-ОН-прогестерона. Высокая концентрация 17-гидроксипрогестерона, который является предшественником кортизола — ключевой признак недостаточности 21-гидроксилазы. Его содержание увеличено в 3-9 раз (от 15 нмоль/л и выше).
  • Стероидный профиль (17-КС). Повышение уровня 17-кетостероидов в моче у женщин в 6-8 раз свидетельствует о высоком содержании андрогенов, производимых корой надпочечников. При выполнении преднизолоновой пробы концентрация 17-КС уменьшается на 50-75%.
  • Содержание андростендиона в сыворотке крови. Повышенные показатели этого высокоспецифичного метода лабораторной диагностики подтверждают усиленную секрецию предшественников мужских половых гормонов.
  • Уровень АКТГ в крови. Для классических форм заболевания характерна компенсаторная гиперсекреция адренокортикотропного гормона передней долей гипофиза. Поэтому при синдроме вирилизирующей дисфункции показатель повышен.
  • УЗИ яичников. В корковом веществе определяются фолликулы на разных стадиях созревания, не достигающие преовуляторных размеров. Яичники могут быть несколько увеличены, однако разрастания стромы не наблюдается.
  • Измерение базальной температуры. Температурная кривая типична для ановуляторного цикла: первая фаза растянута, вторая укорочена, что обусловлено недостаточностью желтого тела, которое не образуется из-за отсутствия овуляции.

Для сольтеряющего варианта АГС также характерна повышенная концентрация ренина в плазме крови. Дифференциальная диагностика адреногенитальных расстройств, возникших в пубертатном и детородном возрасте, проводится с синдромом поликистозных яичников, овариальными андробластомами, андростеромами надпочечников, вирильным синдромом гипоталамического происхождения и конституциональным гирсутизмом. В сложных случаях к диагностике привлекают эндокринологов, урологов, врачей-генетиков.

Лечение адреногенитального синдрома

Основным способом коррекции вирильной дисфункции надпочечников является заместительная гормональная терапия, восполняющая дефицит глюкокортикоидов. Если у женщины со скрытым АГС нет репродуктивных планов, кожные проявления гиперандрогении незначительны и месячные ритмичны, гормоны не применяют. В остальных случаях выбор схемы лечения зависит от формы эндокринной патологии, ведущей симптоматики и степени ее выраженности. Зачастую назначение глюкокортикоидных препаратов дополняют другими медикаментозными и хирургическими методами, подобранными в соответствии с конкретной терапевтической целью:

  • Лечение бесплодия. При наличии планов по деторождению женщина под контролем андрогенов крови принимает глюкокортикоиды до полного восстановления овуляторного месячного цикла и наступления беременности. В резистентных случаях дополнительно назначают стимуляторы овуляции. Во избежание выкидыша гормонотерапию продолжают до 13-й недели гестационного срока. В I триместре также рекомендованы эстрогены, во II-III — аналоги прогестерона, не обладающие андрогенным эффектом.
  • Коррекция нерегулярных месячных и вирилизации. Если пациентка не планирует беременность, но жалуется на расстройство менструального цикла, гирсутизм, угри, предпочтительны средства с эстрогенным и антиандрогенным эффектом, оральные контрацептивы, содержащие гестагены последнего поколения. Терапевтический эффект достигается за 3-6 месяцев, однако по окончании лечения при отсутствии заместительной гормонотерапии признаки гиперандрогении восстанавливаются.
  • Лечение врожденных форм АГС. Девочкам с признаками ложного гермафродитизма проводят адекватную гормонотерапию и выполняют хирургическую коррекцию формы половых органов — клитеротомию, интроитопластику (вскрытие урогенитального синуса). При сольтеряющих адреногенитальных расстройствах кроме глюкокортикоидов под контролем рениновой активности назначают минералокортикоиды с увеличением терапевтических доз при возникновении интеркуррентных заболеваний.

Определенные сложности в ведении пациентки возникают в тех случаях, когда заболевание не диагностировано в акушерском стационаре, и девочка с выраженной вирилизацией гениталий регистрируется и воспитывается как мальчик. При решении о восстановлении женской половой идентичности хирургическую пластику и гормонотерапию дополняют психотерапевтической поддержкой. Решение о сохранении гражданского мужского пола и удалении матки с придатками принимается в исключительных случаях по настоянию больных, однако такой подход считается ошибочным.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременном обнаружении адреногенитального синдрома и адекватно подобранной терапии благоприятный. Даже у пациенток со значительной вирилизацией гениталий после пластической операции возможна нормальная половая жизнь и естественные роды. Заместительная гормонотерапия при любой форме АГС способствует быстрой феминизации — развитию грудных желез, появлению месячных, нормализации овариального цикла, восстановлению генеративной функции. Профилактика заболевания осуществляется на этапе планирования беременности.

Если в роду наблюдались случаи подобной патологии, показана консультация генетика. Проведение пробы с АКТГ обоим супругам позволяет диагностировать гетерозиготное носительство или скрытые формы адреногенитального расстройства. При беременности синдром может быть обнаружен по результатам генетического анализа клеток хорионических ворсин или содержимого околоплодных вод, полученных методом амниоцентеза. Неонатальный скрининг, проводимый на 5-е сутки после родов, направлен на выявление повышенной концентрации 17-гидропрогестерона для быстрого выбора терапевтической тактики.

Мне поставили ВДКН (неклассическая форма) - AbysS

 

Доброй ночи! Начинаю вести данный блог, в надежде найти единомышлениц и тех людей, кто тоже столкнулся с пожожими на мои проблемы.

Начну кратко. Мне 26, замужем, задумались с мужем о ребенке, начали планировать с июня этого года.Но ничего не получается. Обнаржилась куча болячек. Как же я раньше заблуждалась и совершенно об этом не задумывалась. Упустила много времени. Теперь очень об этом жалею.И кажется, что я ничего не успею

Так вот, сначала решила проверить щитовидку, так как были у меня нехорошие подозрения. Они оправдались. Результаты показали высокий уровень ТТГ (3,76) и а-ТПО (223). 

По результатам  эндокринолог поставил мне диагноз субклинический гипотериоз на фоне аутоиммунного тереодита, назначил Йодокомб,успокоил, сказал, что и с моей болезнью можно забеременить, если принимать гормоны для щитовидной железы.

Также я  сдала анализы на гормон 17- ОН прогестерон, результат показал 1,1 в фолликулярную фазу (при норме от 0,1  до 0,8).

Сначала я пошла к гинекологу не на участке, а в платную клинику. Она на этот результат совершенно не обратила внимание, несмотря на то, что в диагнозе указала аменорея неуточненная. Я не успокоилась и решила сходить к участковому гинекологу, она только посмотрела на этот анализ и поставила ВДКН под сомнением, направила опять к эндокринологу. При этом у меня нерегулярный менеструальный цикл, а особенно в этом году, месячные, бывает на целый месяц задерживаются. Раньше у меня такого никогда не было. Также есть и акне, избыточные волосы на ногах, руках, есть немного на лице.То есть по описанию,что я нашла в справочниках вполне подходит под ВДКН.

Эндокринолог повторно назначив анализы 17-ОН прогестерон, не подтвердила данный диагноз (хотя этот гормон я сдавала не в фолликулярную фазу). Я решила обратиться  к другому эндокринологу на всякий случай - на что, она, почитав при мне справочник, она сказала что у меня ВДКН нет.

При плановой проверке ТТГ, несмотря на прием гормонального препарата, его уровень оказался чуть выше нормы. РЕшила пойти  к другому эндокринологу (в платную клинику) . Врач, изучив все мои предыдущие анализы, поставила ВДКН, постпубертатной формы (т.е. неклассический).

А из препаратов назначила другие гормоны для щитовидки (Эутирокс, йодобаланс) и верошпирон + КОК ( ярину, джес или диану 35). ПРи этом никаких препаратов для устранения ВДКН не назначила.

Во-первых, я не могу уже доверять врачам. У меня вызывает сомнения, что данный диагноз можно поставить по анализу ОН-прогестерон, который был сделан в феврале и на основании избытка волос на теле, акне и нарушения менеструального цикла. 

Почитала в интернете, оказывается несколько раз для контроля сдают ОН-прогестерон, еще анализы с пробой синактена и есть еще генетические анализы.

Мой лечащий гинеколог вообще проигнорировала ВДКН, и (представляете!!) попросила меня расшифровать значение этих букв, после этого махнула рукой и сказала - что это тоже самое что СПКЯ!!! Даже я знаю, что это не одно и то же!!

 Девочки, я в полной растерянности: что мне делать? К какому врачу пойти? Можно пойти к врачу- гинекологу, который первоначально поставил под вопрос ВДКН или к гинекологу, которого рекомендовала, последний врач эндекринолог. Я не знаю кому можно верить. 

Девочки, никто из вас  не сталкивался с данным диагнозом и тем, как его положено выявлять правильно? 

 

Врожденная дисфункция коры надпочечников | Справка.Неинвалид.ru

Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН, адреногенитальный синдром или гиперплазия коры надпочечников) – это целая группа наследственных заболеваний, приводящих к гормональному дисбалансу – избытку андрогенов и недостатку кортизола. Для младенцев это жизнеугрожающее состояние, поскольку оно может приводить к стремительной потере электролитов крови и обезвоживанию.

У заболевания есть несколько типов и форм, но к счастью, самый часто встречающийся и распространенный тип поддается лечению.

Частота врожденной дисфункции коры надпочечников в мире составляет 1 случай на 14 000 новорожденных. В России — 1:9500. Заболевание наследственное — чаще всего развивается, если оба родителя являются носителями генетической мутации, которая не позволяет организму вырабатывать достаточное количество кортизола. Своевременная диагностика позволяет вовремя начать лечение и обеспечить ребенку нормальное развитие.

Диагностика

Поскольку заболевание генетически обусловленное, то основной и единственный способ профилактики врожденных патологий – генетическая консультация при планировании беременности.

К сожалению, беременность не всегда бывает запланированной. Поэтому, если есть подозрение, что у будущего ребенка может быть ВДКН (например, заболевание есть у первого ребенка), нужно провести диагностику на ранних сроках беременности.

Пренатальная диагностика проводится на 9-10 неделях беременности, если у одного или обоих родителей, или у старшего ребенка точно есть ВДКН. Анализ заключается в биопсии ворсинок хориона. Ворсинки хориона – это выпячивания плаценты, которые содержат тот же хромосомный материал для исследования, что и будущий ребенок. Если результат анализа оказывается положительным, будущей маме могут назначить пренатальную терапию с применением гормонального препарата «Дексаметазон».

Неонатальный («пяточный») скрининг проводят всем новорожденным еще в роддоме. Если результат положительный, данные поступают в поликлинику по месту жительства и анализ придется повторить.

Если результат повторного анализа также положительный, ребенка обязательно должен осмотреть эндокринолог. При сомнительных результатах рекомендуется генетический тест — поиск частых мутаций в гене CYP21. Выявление двух мутаций позволяет поставить диагноз. При обнаружении одной мутации проводится полное секвенирование гена CYP21.

При подтверждении диагноза требуется госпитализация в отделение эндокринологии с опытом ведения новорожденных с ВДКН, чтобы сделать дополнительные анализы: исследование электролитов крови и определение активности ренина плазмы. По результатам назначается лечение.

Симптомы

На сегодняшний день известно семь клинических типов врожденной дисфункции коры надпочечников, но самым частым из них является тип с дефицитом 21-гидроксилазы. Он встречается более чем в 90% случаев всех пациентов с ВДКН и у него три формы проявления: сольтеряющая, простая вирильная и неклассическая.

  • Сольтеряющая форма –наиболее распространена и, начавшись ещё в период беременности, проявляется с первых недель жизни новорожденного. Основные симптомы: вялое сосание, рвота, расстройство стула, обезвоживание, снижение артериального давления. Ребенок быстро теряет вес.
    Как правио, у новорожденных с выраженной ВДКН изменено строение наружных половых органов (это связано с высоким уровнем андогенов – мужских половых гормонов). У девочек может проявиться «женский гермафродитизм» (от простого увеличения клитора до сращения половых губ с образованием псевдомошонки и пенисообразным клитором с отверстием уретры), а также под действием избытка мужских гормонов в дальнейшем могут не появиться менструации. У мальчиков – увеличение размеров полового члена и мошонка темного цвета. При отсутствии лечения у мальчиков отмечается выраженная задержка роста
  • Простая вирильная форма – встречается гораздо реже и, не смотря на то, что симптомы надпочечниковой недостаточности не наблюдаются, трансформации половых органов у детей такие же, как при сольтеряющей форме. И также возможна задержка роста.
  • Неклассическая (постпубертатная) форма – у новорожденных не наблюдаются симптомы надпочечниковой недостаточности как при сольтеряющей форме и никаких внешних проявлений нет. ВДКН, как правильно, диагностируется либо в подростковом возрасте, если отсутствуют менструации, либо при обращении пациенток с проблемой бесплодия, а также с избыточным оволосением. В некоторых случаях генетический дефект настолько незначителен, что на протяжении жизни может никак не проявляться.

Лечение

Пренатальная терапия – если анализ ворсинок Хориона во время беременности оказался положительным, этот вид лечения поможет избежать или максимально снизить степень изменения строения наружных половых органов у будущего ребенка. Для лечения обычно назначают препарат «Дексаметазон». Не смотря на то, что есть разные мнения относительно безопасности приема «Дексаметазона», доказано, что назначение этого препарата будущей маме позволит уменьшить, или даже избежать изменения строения наружных половых органов у плода.

В зависимости от формы ВДКН есть несколько вариантов лечения. При сольтеряющей и простой верильной формах лекарства придётся принимать всю жизнь, но при своевременной постановке диагноза и начале терапии у девушек возможно нормальное половое развитие, наступление и вынашивание беременности. Дозировка лекарств подбирается индивидуально. Взрослым пациентам обычно назначают глюкокортикоиды «Преднизолон» и «Дексаметазон», а для детей с первых недель жизни оптимальным считают использование естественного глюкокортикоида в минимальных дозах  – гидрокортизона в таблетках.

Лечение неклассической (постпубертатной) дисфункции коры надпочечников – назначают, когда есть проявления в виде повышенного оволосения или акне, или если по результатам анализов понижена репродуктивная функция. Женщинам в этом случае назначают те же «Преднизолон» или «Дексаметазон» для приема на ночь, а также оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом, например, Жанин, Диане-35, Ярину и др. Перед началом приема оральных контрацептивов необходимо посетить эндокринолога, сдать анализы и сделать коагулограмму (анализ на свертываемость крови). Мужчинам при неклассической форме ВДКН никаких лекарств принимать не нужно.

Как с этим жить

Если форма ВДКН у новорожденной девочки сольтеряющая, и изменение половых органов высокой степени, на первом году жизни проводится феминизирующая пластика. Этот вид пластики делают в специальных стационарах, в которых есть хирурги, анестезиологи и эндокринологи с опытом подобных операций. Также пластика наружных половых органов делается и в том случае, если диагноз поставлен поздно, и половые органы уже развиты по мужскому типу.

В течении первого года жизни малыша с ВДКН, который получает лекарственную терапию, нужно показывать эндокринологу 1 раз в 1-3 месяца. Если ребенок хорошо набирает вес и нет частого срыгивания, значит лекарство и его дозировка подобраны правильно. Грудным каждый месяц делают анализ электролитов крови, по которым подбирается доза гидрокортизона.

Детям старше года нужно посещать эндокринолога не реже 1 раза в 3-6 месяцев. Эндокринолог смотрит, как развивается ребенок, и если рост недостаточно быстрый, это указывает на передозировку «Кортефа». Если скорость роста выше средних критериев, это говорит о недостаточной дозе. Таким образом, в зависимости от результатов анализов и внешнего осмотра, подбирается оптимальная дозировка лекарства.

Подросткам с ВДКН обследование необходимо раз в 3 месяца, поскольку в этот возрастной период определяется потенциальная фертильность и реализуется ростовой потенциал. В этом возрасте уже возможен переход на пролонгированные препараты глюкокортикоидов («Преднизолон», «Дексаметазон»). Критериями правильно подобранной терапии являются  нормальные, соответствующие возрасту, рост и вес, а также половое развитие.

При ВДКН и приеме лекарств нужно обязательно находиться под наблюдением врача для контроля результатов лечения, потому что длительная передозировка может вызывать ожирение, гиперинсулинемию и инсулинорезистентность. В детском и подростковом возрасте в лечении, помимо коррекции дозировки препарата, обязательно должна присутствовать диета и физические нагрузки.

Полезные сайты

Куда обратиться

Генетические исследования

  • Медико-генетический центр Геномед. Лаборатория – http://www.genomed.ru
    (г.Москва, Подольское шоссе, дом 8, корпус 5, ст. Метро «Тульская», +7(495)660-83-77
    Врач-генетик, д.м.н., профессор Дадали Елена Леонидовна
    Врач-невропатолог, к.м.н., врач высшей категории Жилина Елена Сергеевна

Получить консультацию профильных специалистов можно тут:

  • Морозовская детская городская клиническая больница (ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ») – http://mdgkb.pro/(г. Москва, 4-й Добрынинский переулок, дом 1/9)
    Городской центр орфанных и других редких заболеваний у детей и подростков. Центр орфанных и других редких заболеваний создан для диагностики и лечения детей с наследственными болезнями обмена, дегенеративными заболеваниями нервной системы. Телефон: +7(917)567-03-91
  • Эндокринологический Научный Центр Министерство Здравоохранения РФ – endocrincentr.ru(г. Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11, ул. Москворечье, д. 1, +7(495)500-00-90 регистратура (главный корпус), +7(499)320-36-87 регистратура (лечебно-диагностический отдел)
  • Университетская детская клиническая больница, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.И.М.Сеченова, детское эндокринологическое отделение – http://sechenovclinic.ru (г. Москва, ул. Большая Пироговская, 19, тел. отделения: +7(499)248-44-33 (запись на госпитализацию), регистратура +7(499)248 40 38 (запись на консультацию)

- ГБУ "КОКБ" Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям

1251 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6 докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4 сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865 электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3 врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24 врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

Распространенность неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников среди женщин армянской национальности, обращающихся по поводу бесплодия

Врожденная дисфункции коры надпочечников (ВДКН) является одной из причин надпочечниковой гиперандрогении наряду с нейрообменноэндокринным синдромом, андрогенсинтезирующими опухолями надпочечников и сочетанной яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией, сопровождающей синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Андрогенсинтезирующие опухоли имеют внезапное начало и яркую клиническую картину, в связи с чем диагностика этого заболевания не представляет трудностей. Остальные, перечисленные выше заболевания, могут иметь схожую клиническую картину и не различаться по ультразвуковым и биохимическим параметрам, что крайне затрудняет их дифференциальную диагностику [1].

В 95% случаев ВДКН обусловлена дефицитом 21-гидроксилазы, когда блокируется путь превращения 17-оксипрогестерона (17-ОП) в кортизол, вследствие чего происходят его накопление и преобразование по неповрежденному пути с помощью 17,20-лиазы цитохрома Р450с17. Недостаток стероидов приводит к нарушению обратной связи с гипофизом и, как следствие, к хронической стимуляции коры надпочечников АКТГ, что способствует их гиперплазии. В результате этих гормональных нарушений развивается вирильная форма заболевания. Данная патология наследуется аутосомно-рецессивным путем. У большинства больных с ВДКН оба родителя гетерозиготны. Примерно 1% мутаций происходит спонтанно, т.е. при этих ситуациях гетерозиготен только один родитель [9].

Неклассическая форма отличается более «мягким» дефицитом фермента по сравнению с классической и подразделяется на пубертатную, при которой начало заболевания связано с половым созреванием девочки, стертую с поздней манифестацией, которую могут спровоцировать начало половой жизни, стресс, беременность, и латентную - гетерозиготное носительство мутантного гена. Клинические проявления заболевания у пациенток со стертой и латентной формами ВДКН обычно выражены незначительно или отсутствуют. Часто единственным признаком могут быть бесплодие, привычное невынашивание беременности, мертворождение, смерть ребенка в раннем возрасте, рождение детей с классической формой ВДКН [2].

Неклассическая форма ВДКН обнаруживается у женщин с гиперандрогенией, по данным разных исследований, в 2,2-10% и может варьировать у женщин разных национальностей [4, 5, 8]. «Золотым стандартом» диагностики неклассической формы ВДКН является молекулярно-генетическое тестирование. Применение данного метода позволяет обнаружить генные мутации более чем у 95% больных и носителей, а также прогнозировать степень тяжести заболевания. Выявление носительства различных мутаций гена CYP21A2 имеет большое значение для популяции в плане оценки состояния здоровья последующих поколений. Проведение пренатальной и преимплантационной диагностики у лиц с подтвержденным гетерозиготным носительством способствует раннему выявлению новорожденных с угрожающей жизни сольтеряющей формой ВДКН, ранней диагностике женского гермафродитизма, выявлению лиц с неклассической формой ВДКН [7]. Учеными выделены наиболее часто встречающиеся мутации гена CYP21A2 у пациенток с неклассической формой ВДКН, а именно p.Pro31Leu в экзоне 1 и p.Val282Leu в экзоне 7. Менее чем у 3% пациенток с мутациями p.Val282Leu или p.Pro31Leu в сочетании с более тяжелыми мутациями имелась классическая форма заболевания (вместо ожидаемой неклассической) [6, 10].

Распространенность неклассической формы ВДКН, по данным исследователей [3, 11, 12], колеблется в различных пределах в зависимости от популяции. Самая высокая распространенность (1:27) среди изученных этнических групп имела место у евреев-ашкенази (P. Speiser и соавт., 1985). С учетом схожести генетически обусловленных заболеваний у евреев и армян, в частности, высокой распространенности периодической болезни у этих двух народов, представляет интерес проведение генетического исследования для выявления распространенности данной формы ВДКН среди женщин армянской национальности.

С целью оценки распространенности неклассической формы ВДКН среди женщин армянской национальности, подтвержденной генетически в структуре гиперандрогении у армянок, проведено генотипирование двух полиморфизмов гена CYP21A2 (Pro31Leu и Val282Leu).

Материал и методы

Проведено молекулярно-генетическое тестирование 86 женщин, обратившихся в отделение репродукции человека медицинского центра «Шенгавит», Ереван, страдающих бесплодием в браке. Контрольную группу составили 30 фертильных женщин. Всего проанализировано 116 образцов крови с помощью MALDI-TOF-минисеквенирования*.

Реакция минисеквенирования - достройка олигонуклеотидного зонда на 1-2 нуклеотида, в зависимости от аллельного состояния исследуемого полиморфизма гена.

Выделение ДНК проводили с помощью коммерческого набора QIAamp DNA Blood Mini Kit согласно инструкции. Для ПЦР-амплификации фрагментов ДНК, содержащих искомые SNP, с помощью программных пакетов Vector NTI 9 и Primer Express 2.0 были подобраны и синтезированы пары праймеров. Их специфичность проверялась при помощи онлайн-ресурса BLAST (www.ncbi.nlm.nih.gov/blast).

Клинико-лабораторные характеристики пациенток обследуемой и контрольной групп

В контрольную группу включены женщины в возрасте от 23 до 35 лет (средний возраст 31,2±1,2 года), с сохраненной фертильностью, без нарушений менструальной функции, а также без самопроизвольных выкидышей в анамнезе. УЗИ с последующим динамическим мониторингом не выявило нарушений фолликулогенеза. Все значимые для репродуктивной функции гормональные параметры также находились в пределах нормы. ИМТ составил в среднем 20,8±0,9 кг/м2. Клинические признаки гиперандрогении (индекс Ферримана-Голвея более 12 баллов) имелись у 8 (26,7%) женщин.

Молекулярно-генетическое тестирование не выявило ни у одной из женщин данной группы гомозиготного или гетерозиготного носительства мутаций Pro31Leu и Val282Leu гена CYP21A2.

Обследуемую группу составили 86 пациенток, состоящих в бесплодном браке, в возрасте от 21 года до 34 лет (средний возраст 29,2±1,3 года). На основании проведенного комплексного клинико-лабораторного исследования у пациенток диагностированы следующие формы бесплодия (см.рисунок).Рисунок 1. Распространенность различных форм бесплодия в обследуемой группе.

Согласно представленным данным ведущей причиной нарушения репродуктивной функции являлись различные эндокринопатии (72,1%). Второе ранговое место разделили бесплодие, обусловленное мужским фактором, и трубно-перитонеальное. Наружный генитальный эндометриоз определялся в 29,1% случаев и в 100% сочетался с трубно-перитонеальным фактором бесплодия. Остальные факторы нарушения репродуктивной функции обнаруживались с достаточно низкой частотой.

Женщины без эндокринных нарушений (n=24) имели регулярный овуляторный менструальный цикл, тем не менее клинические признаки гиперандрогении обнаружены у 7 (29,2%) пациенток данной подгруппы, повышение ИМТ более 25 кг/м2 - у 2 (8,3%). Ни у одной пациентки не было обнаружено мутаций исследуемых полиморфизмов.

На следующем этапе работы мы провели клинико-лабораторное обследование 62 пациенток с эндокринными нарушениями. Структура эндокринного бесплодия у данных пациенток представлена следующими формами:

Бесплодие, обусловленное нарушениями эндокринной системы, наблюдалось у 3 (4,8%) больных с гипотиреозом, у 13 (21%) - с гиперпролактинемией и у 22 (35,5%) - с СПКЯ. У одной пациентки отмечено повышение уровня и пролактина, и ТТГ без повышения уровня андрогенов. У 2 пациенток имелось сочетание 3 типов нарушений эндокринной системы.

Сочетание гипотиреоза, гиперпролактинемии и СПКЯ с надпочечниковой гиперандрогенией было выявлено у 31 (50%) пациентки из 62.

Изолированное повышение уровня надпочечниковых андрогенов имело место у 27 (43,5%) пациенток.

Согласно представленным данным, каждая эндокринопатия в достаточно высоком проценте сопровождалась гиперфункцией надпочечников, лишь 4 пациентки не имели нарушений надпочечникого андрогенеза: 1 женщина с СПКЯ, 2 - с гиперпролактинемией, 1 - с гипотиреозом и гиперпролактинемией.

Молекулярно-генетическое тестирование не выявило среди пациенток без надпочечниковой гиперандрогении носительства мутантных аллелей изучаемых полиморфизмов.

Таким образом, анализ результатов клинико-лабораторного обследования, детальное изучение особенностей менструальной и репродуктивной функций у женщин, входящих в контрольную группу, в группу пациенток с бесплодием неэндокринного генеза, а также у пациенток с эндокринным бесплодием без повышения уровня надпочечниковых андрогенов выявил, что пациентки этих групп не имели каких-либо клинических или биохимических маркеров возможного генетического дефекта, что и подтвердилось молекулярно-генетическим тестированием. Клинические признаки гиперандрогении (индекс Ферримана-Голвея более 12 баллов), имеющиеся у 26,7% фертильных женщин, у 29,2% без эндокринопатий и у 1 пациентки с эндокринными нарушениями без повышения уровня надпочечниковых андрогенов являли собой пример этнически обусловленного конституционального гирсутизма, не сочетались с нарушением репродуктивной функции и не имели установленного генетического дефекта, что диктует необходимость пересмотра нормативов шкалы Ферримана-Голвея относительно исследуемой группы.

Число пациенток с нарушением надпочечникового стероидогенеза как сочетанного с рассмотренными выше эндокринными формами бесплодия, так и представленного в виде изолированного поражения эндокринной системы составило 58 (93,5%). У всех пациенток этой группы зарегистрировано повышение базального уровня 17ОП (средний 1,1±0,1 нг/мл). Только у 10 (17,2%) пациенток был зарегистрирован повышенный уровень дегидроэпиандростерона сульфата (ДЭАс) (средний 4,3±0,2 мкг/мл). Сочетание биохимических признаков гиперандрогении с клиническими зарегистрировано у 36 (62,1%) пациенток.

Молекулярно-генетическое исследование выявило гетерозиготное носительство исследуемых полиморфизмов у 6 (10,3%) женщин среди 58 с биохимическими признаками гиперандрогении, при этом у 4 определялось гетерозиготное носительство мутации Val282Leu, у 2 - гетерозиготное носительство мутации Pro31Leu.

Из 6 пациенток с обнаруженными мутациями исследуемых полиморфизмов 3 были ранее отнесены нами, согласно критериям Роттердамского соглашения, к группе с СПКЯ. Только после проведения молекулярно-генетического исследования мы смогли дифференцировать СПКЯ, сопровождающийся гиперфункцией коры надпочечников, и латентную форму ВДКН.

Клинико-генетические характеристики 6 пациенток с выявленным гетерозиготным носительством мутации исследуемых полиморфизмов (латентная форма ВДКН) представлены в таблице.

Обращает внимание, что все эти пациентки имели незначительное повышение уровня 17ОП. Мы не обнаружили корреляции между степенью повышения уровня 17ОП и каким-либо клинико-анамнестическим показателем.

Таким образом, число случаев гетерозиготного носительства ВДКН (латентная форма) среди всех пациенток, прошедших молекулярно-генетическое тестирование для обнаружения мутаций двух полиморфизмов (Pro31Leu и Val282Leu) гена CYP21A2, составило 5,2% (1:19). Распространенность неклассической формы ВДКН в общей гетерогенной популяции Нью-Йорка составила 1:100, среди евреев-ашкенази - 1:27. Распространенность в других этнических группах: испаноязычные американцы - 1:40, итальянцы - 1:300 (P. Speiser и соавт., 1985).

Мутации двух полиморфизмов в 10,3% случаев обнаружены только в группе пациенток с биохимическими признаками надпочечниковой гиперандрогении. Клиническая картина заболевания, так как и степень повышения уровня 17ОП, не позволяют дифференцировать латентную форму неклассической 21-гидроксилазной недостаточности с другими формами эндокринных нарушений, сопровождающихся гиперандрогенией.

Исходя из изложенного, молекулярно-генетическое тестирование должно быть введено в алгоритм обследования женщин с выявленной надпочечниковой гиперандрогенией вне зависимости от степени повышения уровня 17ОП. Это позволит дифференцировать различные нозологии, сопровождающиеся гиперандрогенией, и выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения бесплодия. Пациентки с латентной формой ВДКН входят в группу риска невынашивания и недонашивания беременности, мертворождений, рождения детей с классической формой ВДКН, что должно учитываться при разработке алгоритма ведения беременности у данного контингента [13].

1. Молекулярно-генетическое тестирование должно быть введено в алгоритм обследования женщин с выявленной клинико-лабораторными методами гиперандрогенией.

2. Молекулярно-генетическое тестирование позволит дифференцировать различные нозологические формы, сопровождающиеся гиперандрогенией, и выбрать патогенетически обоснованную тактику лечения нарушения репродуктивной функции.

Эндокринологический диспансер на Пречистенке в Москве - Медицина

Эндокринологический диспансер на Пречистенке в Москве - государственное медицинское учреждение, предназначенное для оказания помощи взрослым и детям с заболеваниями эндокринной системы.

Описание

Эндокринологический диспансер на Пречистенке был открыт в Москве в 1990 году. Потребность в таком учреждении возникла в связи с постоянным увеличением количества больных сахарным диабетом. Каждый год рост заболеваемости показывает увеличение на 3-5% от общего числа существующих хронических пациентов.Московский диспансер - единственный в столице, где он централизован, в условиях поликлиники, оказывает лечебно-профилактическую помощь пациентам по поводу основного заболевания и его осложнений. В клинике также проводятся консультации и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез, патологиями надпочечников и аденомой гипофиза, нарушениями цикла у женщин репродуктивного возраста и многими другими заболеваниями эндокринной системы.

В клинике проводится диагностика и лечение на современном оборудовании, высококвалифицированные специалисты совершенствуют методы лечения заболеваний.Врачи принимают участие в конференциях, семинарах как отечественного, так и мирового уровня. Среди населения ведется активная просветительская работа по методам профилактики эндокринных заболеваний.

Для удобства пациентов в эндокринологическом диспансере на Пречистенке используются информационные технологии для записи на прием и ведения учета пациентов с диабетом и агромегалией. Основная специализация клиники:

  • Сахарный диабет 1 и 2 типа, осложнения.
  • Ожирение.
  • Заболевания надпочечников.
  • Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.

.

Тема 6. Основные концепции и направления неклассического и постнеклассического этапов истории и философии науки (2 часа)

Цель лекции: критический анализ основных понятий неклассического и постнеклассический этап развития науки.

План:

1. Эпистемология неокантианства: школы Бадена и Марбурга.

2. Позитивистская традиция в философии науки.

3.Постмодернизм и наука.

Базовые понятия: эпистемология неокантианства, социальное и гуманитарное знание, позитивизм, постмодернизм.

Эпистемология неокантианства: школы Бадена и Марбурга. Неокантианство - направление немецкой философии второй половины XIX - начала XX веков. Центральным лозунгом неокантианцев было «Назад к Канту!» Сформулирован Отто Либманом в «Канте и подражателях» (1865) в условиях кризиса философии и моды на материализм.

Неокантианство отличает баденскую школу (Фрайбург, юго-запад), сосредоточенную на вопросах ценностей и методологии гуманитарных наук, и марбургскую школу, в первую очередь занимающуюся логическими и методологическими вопросами естественных наук.

Баденская школа неокантианства связана с именами Вильгельма Виндельбанда (1948-1915) и Риккерта (1863-1939), которые разрабатывали в основном вопросы, связанные с методологией гуманитарных наук.

Идеи Риккерта и Виндельбанда оказали большое влияние на формирование понимания социологии Макса Вебера, на развитие современной американской социологической мысли, на общую эволюцию методологии исторических наук.

Знаменитая неокантианская марбургская школа, на протяжении десятилетий ставшая центром притяжения философов разных стран, создана профессором Германом Коэном из Марбургского университета. Ключевой тезис марбургской школы заключался в том, что все новейшие открытия в науке и характер современной исследовательской деятельности являются неопровержимым свидетельством активной созидательной роли человеческого разума во всех сферах жизни. Разум, которым наделен человек, не отражает мир, а, наоборот, создает его.Он устанавливает связь и порядок в доселе бессвязном и хаотическом существовании. Без его упорядочивания творческой деятельности мир превращается в ничто, в темное и безмолвное забвение. Разум - это врожденный человеческий свет, который, как прожектор, освещает вещи и процессы в мире, придавая им логику и смысл. «Само по себе мышление, - писал основатель марбургской школы Герман Коэн, - может произвести то, что можно назвать бытием».

Историческая и актуальная ценность эвристики неокантианства состоит в том, что он внес значительный вклад в современную эпистемологию, философию науки, методологию социогуманитарного знания, философию языка, миф, философию культуры.

Позитивистская традиция в философии науки. Позитивизм - философское направление XIX-XX веков, которое подчеркивает надежность и ценность позитивного научного знания по сравнению с другими формами духовной деятельности, предпочитает эмпирические методы познания и указывает на ненадежность и ненадежность теоретических построений. В своем развитии позитивизм сделал четыре шага, сохранив при этом некоторые из основных черт, которые позволяют говорить о нем как о едином направлении философской мысли.

Основоположником позитивизма был Огюст Конт (1798-1857), сформулировавший в своей программе «Курс позитивной философии» и «Дух позитивной философии» основные положения позитивизма. Идеологическое кредо первой формы позитивизма - прогресс и порядок.

Эти черты сохранены во втором позитивизме, получившем широкую популярность в научном сообществе в конце XIX - начале XX веков. Лидерами позитивизма в этот период являются австрийский физик и философ Эрнст Мах и швейцарский философ Рихард Авенариус, давшие новую форму позитивизма, названную «махизмом» или «эмпириокритицизмом».Разница между этими этапами состоит в том, что основная задача философии состоит не в построении целостной системы научного знания, а в создании теории научного познания.

Третий всплеск интереса к позитивизму проявился в начале XX века, когда сформировался и быстро завоевал широкую популярность нео, или логический позитивизм. Его отличительная особенность состоит в том, что при базовой установке позитивистской философии широко используется аппарат математической логики для постановки и решения философских проблем.Наиболее известные представители логического позитивизма: Бертран Рассел (1872-1970) - английский философ, логик, математик, считавший, что к любой философской проблеме нужно подходить с точки зрения ее анализа с помощью математической логики и Людвиг Витгенштейн (1889-1951) ) - автор «Логико-философского трактата» и других.

На смену методологии нео пришло новое направление в философии - постпозитивизм. Постпозитивизм в развитии научного познания методологии был представлен трудами таких философов, как Карл Поппер (1902–1994), Томас Кун (1922–1996), Имре Лакатос (1922–1974) и др.Разнообразие концепций философии науки, разработанных в рамках постпозитивизма, вызвало множество новых проблем. Это привело к осознанию безнадежности общепринятой теории, описывающей структуру и развитие науки. Это обстоятельство повлияло на завершение следующего этапа философии позитивизма - постпозитивизма.

Сегодня пост-позитивизм во многом утратил свое былое значение. Это связано с тем, что создание общепринятой теории развития науки застопорилось.Проведя дискуссии, содержащие в себе постпозитивизм множество противоречивых точек зрения, он еще раз показал плюралистический характер философского знания.

Постмодернизм и наука. С 70-х годов ХХ века на смену постнеклассической науке пришла неклассическая наука. Это новый тип знания, который принципиально отличается от классической науки и современной науки. Для него характерны рост субъективизма, гуманизма, самокритики и пересмотр его классических черт, таких как объективность и правдивость.

В классическом стиле научного познания внимание исследователя сосредотачивается на характеристиках объекта при устранении всего, что связано с этим предметом. Неклассическая рациональность учитывает соотношение характеристик объекта познания и средств, используемых субъектом. Постнеклассический тип соотносит знания об объекте не только со средствами, но и с целевыми настройками познающего субъекта.

Корреляция постмодернизма и современной науки была установлена ​​Лиотаром (1979).Сегодня очевидны параллели между постнеклассической наукой с ее неопределенностью, неполнотой, непроверяемостью и фундаментальными методологическими принципами постмодернизма. «Современный» мир, включая социальный мир, организован категориями детерминизма, универсальности, определенности и направленности развития. Постмодернистская социальная теория использует категорию неопределенности, нелинейности, многовариантности. Это примирение с плюралистической природой мира и его неизбежными последствиями, а также случайной амбивалентностью человеческого существования.

Synergy дает вам своеобразное «естествознание», узаконивает идеи постмодернизма. Их ответ способствует установлению нового мира, новой методологии познания, ускорению краха классических этапно-линейных моделей истории, развитию новых подходов к ней как принципу открытости, изменчивости, альтернативных процессов, необходимых для принятия "выбор".

.

Бесплатная форма медицинского согласия несовершеннолетних (детей) - Word | PDF

Форма о медицинском согласии ребенка - это юридический документ, предоставляющий кому-либо, кроме родителя или законного опекуна, временные права искать и принимать решения в области здравоохранения и здравоохранения от имени своего ребенка. Обычно такое согласие получают бабушки и дедушки, воспитатели, няни, учителя, приемные родители, спортивные тренеры и надежные друзья.

Доверенность на ребенка - Помимо обработки медицинских решений ребенка, родитель или опекун может назначить другие обязанности, такие как полномочия по обучению и повседневный уход.

Согласие бабушки и дедушки на несовершеннолетнего (ребенка) - Специально для бабушек и дедушек, которые будут иметь законное право выбирать лечение для несовершеннолетнего (ребенка).

Бланк медицинского согласия ребенка следует использовать в следующих случаях:

  • Родитель или законный опекун хотел бы предоставить другому юридическому или физическому лицу ограниченное согласие на получение медицинской помощи вашему ребенку.
  • Родитель или законный опекун хотел бы предоставить другому юридическому или физическому лицу возможность запросить медицинскую помощь для ребенка, находящегося под их опекой (т.е., няня, детский сад).
  • Ребенок будет находиться под временной опекой другого человека или группы (например, школьных учителей, церковных групп).

В зависимости от штата могут существовать определенные законы, требующие от родителя (ей) или законного опекуна (ей) выдавать доверенность на ребенка вместо простого медицинского согласия.

Шаг 1. Найдите компетентного опекуна

Для использования бланка медицинского согласия для ребенка требуется компетентный специалист.Совершенно необходимо, чтобы это лицо обладало характером и способностью понимать объем и возможности согласия. Для этого может потребоваться, чтобы опекун был доступен в любое время, если он необходим для представления наилучших интересов ребенка.

Шаг 2 - Сообщите опекуну о медицинских проблемах ребенка (если таковые имеются)

При обращении к человеку с просьбой стать опекуном будет идеально, если он полностью знает историю болезни ребенка.Следовательно, родитель (и) должен убедиться, что ребенок недавно был на приеме, чтобы подтвердить, что все прививки, аллергии, история болезни, операции, текущие лекарства, проблемы со здоровьем и / или опасения актуальны.

Шаг 3 - Сообщите опекуну о лекарствах для ребенка

Если есть какие-либо текущие рецепты или лекарства, которые принимает ребенок, это следует указать при сообщении истории болезни ребенка опекуну. Особенно, если ожидается, что опекун будет наблюдать за приемом ребенка к врачу.

Шаг 4 - Определите дату окончания

В большинстве штатов требуется . должна указывать дату окончания срока действия медицинского согласия ребенка (обычно от 6 до 12 месяцев). В противном случае больница или медицинское учреждение могут счесть опекунство недействительным, поскольку постоянное или повторяющееся согласие требуется для утверждения местным судом.

  • Законы штата - Медицинское согласие ребенка подпадает под юрисдикцию доверенности.

Шаг 5. Подпишите документ

Форма настоятельно рекомендуется для заверения родителем и свидетелем в присутствии нотариуса.Если это невозможно, может подойти сторонний свидетель, хотя не гарантируется, что он будет принят медицинским учреждением.

Таким образом, нотариальное подтверждение должно быть приложено к форме, утверждаемой в присутствии нотариуса.

1 - Этот шаблон следует загружать, если опекуну ребенка требуется согласие

Как только лицо, которое может считаться ответственным за оказание медицинской помощи Ребенку (при необходимости), когда Родитель (и) или Текущий опекун недоступен, загрузите эту форму в любом из форматов, определенных на кнопках в подписи к изображению предварительного просмотра площадь.

2 - Соблюдать требования вступительного заявления

Вступительное слово этого документа должно служить объяснением цели его исполнения. Здесь нам нужно будет добавить в структуру этого объявления некоторую необходимую информацию. Для начала необходимо определить лицо, дающее согласие на организацию медицинского обслуживания ребенка. Это могут быть только родители или законные опекуны ребенка. Укажите его или ее имя в первой пустой строке (перед словами «… Родитель или законный опекун.Примечание: только суды могут назначать законного опекуна. Теперь мы должны задокументировать некоторую информацию, чтобы четко идентифицировать ребенка, чье здравоохранение находится в центре внимания этого документа. Во второй пустой строке предложения укажите полное юридическое имя этого ребенка. Следующая серия пустых мест была помещена в этот оператор, чтобы вы могли записать дату рождения ребенка. Эта календарная дата должна быть представлена ​​как двухзначный календарный день, название месяца и двухзначный календарный год, указанный как день рождения ребенка в его свидетельстве о рождении.В случаях, когда согласие дается законным опекуном, точная дата рождения ребенка или свидетельство о рождении могут быть недоступны. В таком случае обратитесь в суд, в котором была задокументирована информация об этом ребенке (часто это суд, назначивший законного опекуна), чтобы получить доступ к этой информации и сообщить ее должным образом. Теперь пришло время официально назвать лицо, которое будет иметь согласие родителя или законного опекуна на обращение за медицинской помощью для ребенка, если это необходимо, когда ребенок находится на его или ее попечении.Используйте пустое место после фразеологии «… под присмотром», чтобы указать полное имя получателя согласия. Помимо имени получателя согласия, мы должны дополнительно задокументировать его или ее личность, указав адрес, указанный в его или ее удостоверении личности. Карты (например, водительские права). Используйте для этой цели следующие три пустых поля, указав адрес, город и штат получателя согласия, где это необходимо.

3 - Согласие, предоставленное получателю, должно иметь срок действия

В заявлении, начинающемся словами «Это разрешение вступает в силу с», требуется указать первую календарную дату, когда способность Получателя согласия по оказанию медицинской помощи ребенку (по мере необходимости) должна быть указана с использованием первых трех пробелов. Последние три пробела были зарезервированы для указания последней календарной даты, когда Получатель согласия имеет согласие родителя / законного опекуна на обращение за медицинской помощью для ребенка. Обе даты следует вводить в формате: календарный день из двух цифр, название месяца и двухзначный календарный год.

4 - Подпись родителя или текущего опекуна является обязательным инструментом исполнения

Последней задачей для официального предоставления данного типа согласия является датированная подпись родителя или законного опекуна.Только лицо, имеющее право дать это согласие и имя которого указано выше в качестве родителя или законного опекуна ребенка, может выполнить эту задачу. Он или она должны подписать пустую строку с надписью «Подпись родителя или законного опекуна», а затем в соседней строке указать текущую «дату» подписания. Это действие должно быть выполнено Принципалом перед хотя бы одним Свидетелем. Свидетель должен будет подписать строку «Подпись свидетеля», а затем напечатать свое имя в строке «Имя свидетеля» сразу после того, как Принципал подписал заполненный документ о согласии.

5 - Предоставьте некоторую справочную информацию о несовершеннолетнем

В связи с характером этой документации, будет сочтено целесообразным заполнить нижнюю часть этой страницы. Первая часть потребует «Семейный адрес», «Номер телефона отца» и «Номер телефона матери». Если родители ребенка умерли или неизвестны, предоставьте информацию законного опекуна по этим линиям. Следующие ниже строки представлены исключительно для определения каких-либо нюансов в отношении здоровья ребенка.Сначала запишите дату, когда ребенку сделали последнюю прививку от столбняка. Затем перечислите все виды аллергии, которым подвержен ребенок, в строке с надписью «Аллергия на лекарства или продукты питания». Найдите этикетку «Специальные лекарства, группа крови или соответствующая информация», затем укажите все лекарства, которые ребенок должен принимать (например, ингалятор от астмы, антидепрессанты и т. Д.), Его группу крови и любую информацию о здоровье ребенка, которая должно быть известно во время лечения (например, диабет, аутизм и т. д.). В большинстве случаев у Ребенка будет собственный врач. Если да, запишите имя этого врача в пустой строке с надписью «Детский врач» вместе с его или ее контактным телефоном в строке с надписью «Телефон». Если ребенок имеет медицинскую страховку, укажите название страховой компании в строке, прикрепленной к ярлыку «Страхование», и обязательно укажите номер страхового полиса в строке «Номер полиса». Наконец, если родитель или законный опекун, дающий это согласие, предпочитает, чтобы ребенок лечился в конкретном медицинском учреждении, укажите название этого медицинского учреждения в пустом поле с надписью «Предпочитаемая больница».”

.

Развитие аналитической формы глаголов

Все новые формы, которые были включены в парадигму глагола ME, - это аналитические формы .

Настоящая аналитическая форма глагола должна состоять из нескольких составных частей: вспомогательный глагол , иногда два или три вспомогательных глагола, которые служат грамматическим маркером, и нефинитная форма (конечный элемент или причастие ) , который выражает лексическое значение формы и служит грамматическим маркером.Аналитическая форма должна быть идиоматической: ее значение не эквивалентно сумме значений составных частей.

Развитие этих свойств известно как процесс грамматизации. Некоторые глагольные фразы, поскольку формы Perfect были полностью грамматизированы, первые компоненты полностью утратили свое лексическое значение и стали чисто вспомогательными. Некоторые из них до сих пор не грамматизированы полностью и не считаются идеальными аналитическими формами (например, времена будущего).

Аналитический способ формообразования был новым устройством, разработанным в позднем оригинальном и американском языках. Аналитические формы, разработанные из свободных групп слов ( фраз, синтаксических конструкций). Первый компонент этих фраз превратился в грамматический маркер, а второй компонент сохранил свое лексическое значение и приобрел новое грамматическое значение в сложной форме.

В OE было две нефинитные формы глагола: инфинитив и причастие.Инфинитив не имел глагольных грамматических категорий. Будучи по происхождению отглагольным существительным, оно имело своего рода сокращенную падежную систему: две формы, которые примерно соответствовали ном. и Dat. падежи существительных

beran без изменения инфинитив (ном. Регистр)

tō berenne или tō beranne склоняемый инфинитив (регистр данных)

Like the Dat. падеж существительных склоняемый инфинитив с предлогом t could может использоваться для обозначения направления или цели действия.Неизменяемый инфинитив использовался в глагольных фразах с модальными глаголами или в других глаголах с неполным сказуемым.

Партицип - это вид словесного прилагательного, который характеризовался не только номинальными, но и определенными вербальными особенностями. Причастие I (причастие в настоящем) противопоставлено причастию II (причастие в прошлом) посредством голоса и напряженных различий: оно было активным и выражало настоящие или одновременные процессы и качества, в то время как причастие II выражало состояния и качества, возникшие в результате прошлых действий, и было противопоставлено причастию I. как пассивное в активное, если глагол был переходным.Причастие II непереходных глаголов имело активное значение; он указывал на прошлое действие и противопоставлялся партиципле I только через время. Причастия использовались предикативно и атрибутивно, как прилагательные, и разделяли их грамматические категории: они отклонялись как слабые и сильные и согласовывались с существительными по числу, роду и падежу.



В OE было две нефинитные формы глагола: инфинитив и причастие. Во многих отношениях они были ближе к существительным и прилагательным, чем к конечному глаголу; их номинальные черты были гораздо более очевидными, чем их вербальные особенности, особенно на морфологическом уровне.Вербальная природа инфинитива и причастия раскрывалась в некоторых их функциях и в их синтаксической «сочетаемости»: подобно конечным формам они могли принимать прямые объекты и изменяться наречиями.

Формы двух причастий строго различались. P I образовано от основы настоящего времени (инфинитив без окончаний - и , - ian ) с помощью суффикса - ende . У P II была собственная основа сильных глаголов, она была отмечена определенной степенью чередования корня и гласной и суффиксом - en ; со слабыми глаголами оканчивается на - d / - t .P II обычно обозначался префиксом ge -, хотя он мог встречаться и без него, особенно если у глагола были другие префиксы словообразования.

Инфинитив Причастие I Причастие II (NE bindan bindende gebunden bind)

В ОЕ аналитических форм не было; они появляются в ME на всех германских языках и состоят из двух элементов; 1) глагол широкой семантики (быть, иметь) и высокой частотности; 2) нефинитные формы (инф., PI / II). Они идеальные пассивные.Future, Cont, Do-формы.

Возникновение идеальных форм

1.habbant (переходный глагол) / beon (переходный глагол) + PII



beon в ME перестал () использоваться, чтобы не путать Perfect с Passive. 2. В ME также инф. и причастие приобретено () Совершенные формы.

Рост пассивных форм

1. beon / weorÞ (исчез в ME) + PII. Проход. Inf., Состоящий из beon plus Part.II, встречается в текстах оригинального происхождения. - weorÞan. 1 / - bēon. "".

2. Пассивные конструкции часто использовались с предлогами by / with для обозначения деятеля () действия и инструмента. - "по" (-), из, от, середина, с, через.

Возвышение будущего формы

1. Аналитические формы будущего времени, разработанные на основе глаголов др.-англ.(-)

3,17 фунта цент. Джон Уэльс установил правило - «должен« первое лицо, завещание »- 2/3 человека

4. тенденция текущего дня используется со всеми () людьми

Возникновение Непрерывных Форм др.-н.э. "beon" + PI - обозначало качество длительного (-) состояния субъекта. ME в ME эта форма вышла из употребления. NE в NE было две формы для отображения непрерывного аспекта (be + PI / be + предлог «on»). В 18 в. Продолж. формы были хорошо установлены ().19 век - Конт. формы появляются как в пассивном *, до этого времени такие формы считались громоздкими и грамматическими.

Возникновение до-форм 1. До-формы (до-перифразис) появились в прошлом и настоящем в индикативном настроении.2. До-формы использовались в отрицательных, утвердительных (-) и вопросительных ароматах и свободно заменялись простыми формами - без do (16-17 вв.) (например, вы слышали это / слышали это? не знаю / Не знаю; люблю мороженое / люблю мороженое)

3. 17 цент, до-формы только в отрицательных и вопросительных отправлениях.

- делаю. XVI XVII в. делать +. 18. Делай. , ..: 1). 2). 3).



.

Смотрите также