Skip to content

Тубулоинтерстициальный нефрит клинические рекомендации


- ГБУ "КОКБ" Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям

1251 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6 докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4 сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865 электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3 врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24 врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит > Клинические протоколы МЗ РК


Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Электрофорез белков мочи (канальцевая протеинурия)
4. УЗИ почек
5. Определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калий, натрий, кальций, фосфор, парат-гормон.
6. Определение метаболитов фенацетина и тяжелых металлов в моче
7. Проба Зимницкого
8. Бак.посев мочи
9. Расчет СКФ
10. КЩС
11. Экскретируемая фракция натрия (в моче)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

  1. ФГДС
  2. Сывороточный ферритин
  3. Метгемоглобин, сульфгемоглобин
  4. ЭКГ
  5. КТ почек без контраста при подозрении на некроз сосочков почек
 
Диагностические критерии:
 Жалобы и анамнез: длительный прием смешанных анальгетиков или НПВП (около 3000 таблеток в течение 5 лет), коликообразные боли в поясничной области (при некрозе сосочков), длительное лечение препаратами лития, полиурия или уменьшение диуреза, слабость, недомогание.
 
Физикальное обследование: болезненность при пальпации в области проекции почек, может быть артериальная гипертония.
 
Лабораторные исследования: возможны анемия, гематурия, стерильная лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, прогредиентное снижение почечных функций (функции концентрирования и фильтрационной функции), признаки тубулярного ацидоза, гиперкалемия, нефрогенный несахарный диабет (при лечении препаратами лития) и другие электролитные нарушения.
 
Инструментальные исследования:
- УЗИ почек: уменьшение размеров почек, отсутствие конкрементов при наличии почечной колики (некроз сосочков), кисты.
- Биопсия почки: интерстициальный фиброз, атрофия канальцев, папиллярный некроз
 
Показания для консультации специалистов: при обструкции мочевых путей – уролог, при язве желудка – гастроэнтеролог, хирург.

Острый тубулоинтерстициальный нефрит у детей > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: лихорадка, интоксикация, изменение цвета мочи.


Физикальное обследование: интоксикация, повышение температуры, макрогематурия, артериальная гипертензия.


Лабораторные исследования: лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, высокая СОЭ, нарушение фильтрационной и концентрационной функций почек, анемия.


Инструментальные исследования: УЗИ органов мочевой системы - повышение эхогенности паренхимы почек, увеличенные либо нормальные их размеры, наличие или отсутствие врожденных аномалий почек и мочевых путей, снижение кровотока при допплерометрии сосудов почек.


Необходимые консультации: ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога - при проявлениях аллергии; окулиста - для оценки изменений микрососудов; выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при признаках системности процесса - ревматолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекции - инфекциониста.
 

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ.

2. ОАК.

3. Проба Зимницкого.

4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

5. УЗИ почек.


Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:


                              рост, см х коэффициент

СКФ, мл/мин. = -------------------------------------

                            креатинин крови, мкмоль/л


Коэффициент:
- новорожденные - 33-40;

- препубертатный период - 38-48;

- постпубертатный период - 48-62.


4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

6. Определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.

7. Определение АСЛ-О, стрептокиназы.

8. Исследование кислотно-основного состояния.

9. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.

10. Общий анализ мочи.

11. Определение бета-2- и альфа-1-микроглобулина в моче.

12. Посев мочи с отбором колоний.

13. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.

14. Анализ мочи по Зимницкому.

15. УЗИ органов брюшной полости.

16. Допплерометрия сосудов почек.


Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Исследование кала на скрытую кровь.

2. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

3. ЭКГ, ЭхоКГ.

4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).

5. Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов).

6. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E.

7. Биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит у детей > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

 

Диагностические критерии


Жалобы и анамнез: повышение температуры, боли в области поясницы, дизурия, эпизоды макрогематурии, полиурия, слабость, недомогание (В).


Физикальное обследование: болезненность при пальпации в области проекции почек, артериальная гипертония.


Лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия (β2 микроглобулин) (А), снижение функции концентрирования, СКФ, анемия (В).


Инструментальные исследования:

1. УЗИ почек: врожденные аномалии развития (А).

2. Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции (А).

3. Нефросцинтиграфия - очаги поражения паренхимы почек (В).

4. При неясности диагноза - диагностическая пункционная биопсия почки (С).


Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога - при проявлениях аллергии; окулиста - для оценки изменений микрососудов; выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при признаках системности процесса - ревматолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций - инфекциониста.


Минимум обследования при направлении в стационар:

1. ОАМ.

2. ОАК.

3. Проба Зимницкого.

4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

5. УЗИ почек.


Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:


                               рост, см х коэффициент

СКФ, мл/мин. = -------------------------------------

                            креатинин крови, мкмоль/л

Коэффициент:
- новорожденные - 33-40;

- препубертатный период - 38-48;

- постпубертатный период - 48-62.


4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

6. Определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.

7. Исследование кислотно-основного состояния.

8. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.

9. Общий анализ мочи.

10. Определение бета-2- и альфа-1-микроглобулина в моче.

11. Посев мочи с отбором колоний.

12. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.

13. Анализ мочи по Зимницкому.

14. УЗИ органов брюшной полости.

15. Допплерометрия сосудов почек.

16. Соскоб на яйца гельминтов.

17. Копрограмма.


Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Исследование кала на скрытую кровь.

2. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

3. ЭКГ, ЭхоКГ.

4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).

5. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E.

6. Биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.

- ГБУ "КОКБ" Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям

1251 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6 докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4 сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865 электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3 врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24 врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

Интерстициальный нефрит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Интерстициальный нефрит — это острое или хроническое негнойное воспаление стромы и канальцев почек, обусловленное гиперергической иммунной реакцией. Проявляется болями в пояснице, нарушением диуреза (олигоанурией, полиурией), интоксикационным синдромом. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов мочи, крови, УЗИ почек, определения β2-микроглобулина, гистологического исследования биоптата. Схема лечения сочетает детоксикацию при отравлениях, этиопатогенетическую терапию основного заболевания с назначением иммуносупрессоров, антигистаминных средств, антикоагулянтов, антиагрегантов. В тяжелых случаях требуется проведение ЗПТ, трансплантация почки.

Общие сведения

Особенностью интерстициального нефрита является вовлечение в патологический процесс межуточной ткани, тубулярных структур, кровеносных и лимфатических сосудов без распространения на чашечно-лоханочную систему и грубой гнойной деструкции органа. Поскольку ведущую роль в патогенезе расстройства играет тубулярная дисфункция, в настоящее время заболевание принято называть тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН).

По данным масштабных популяционных исследований, острые варианты интерстициального воспаления составляют до 15-25% всех случаев острого повреждения почек. Распространенность хронических форм заболевания по результатам пункционной нефробиопсии колеблется от 1,8 до 12%. Патология может развиться в любом возрасте, однако чаще наблюдется у 20-50-летних пациентов.

Интерстициальный нефрит

Причины

Поражение ренального канальцевого аппарата и межуточной ткани имеет полиэтиологическую основу, при этом роль отдельных повреждающих факторов отличается в зависимости от характера течения процесса. Основными причинами острого негнойного интерстициального воспаления почек, по наблюдениям специалистов в сфере урологии и нефрологии, являются:

  • Прием нефротоксичных препаратов. Более 75% случаев острого тубулоинтерстициального нефрита развивается у чувствительных пациентов после приема антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС, реже — тиазидных диуретиков, противовирусных средств, анальгетиков, барбитуратов, иммунодепрессантов.
  • Аналогичный эффект могут вызывать вакцины и сыворотки.
  • Системные процессы. У 10-15% больных патологические изменения в интерстициальной ткани и канальцах ассоциированы с аутоиммунными болезнями (синдромом Шегрена, СКВ), саркоидозом, лимфопролиферативными заболеваниями. В эту группу причин также входят случаи метаболических нарушений (гиперурикемии, оксалатемии) и острых токсических нефропатий.
  • Инфекционные агенты. Хотя воспаление носит негнойный характер, у 5-10% пациентов оно возникает на фоне или после перенесенного инфекционного процесса. Интерстициальные формы нефрита могут осложнить течение бруцеллеза, иерсиниоза, цитомегаловирусной инфекции, лептоспироза, риккетсиоза, шистоматоза, токсоплазмоза, других инфекций, сепсиса.
  • Неустановленные факторы. До 10% случаев внезапно развившегося нефрита с поражением интерстиция, канальцев имеют неуточненную этиологию и считаются идиопатическими. У части пациентов острая почечная патология сочетается с клиникой воспаления сосудистой оболочки глаз (синдром тубулоинтерстициального нефрита с увеитом).

Как и острые формы заболевания, хронический тубулоинтерстициальный нефрит может сформироваться на фоне длительного приема нефротоксичных лекарственных средств (в первую очередь НПВС, цитостатиков, солей лития), отравления ядами (солями кадмия, свинца). Патология часто возникает у пациентов с метаболическими расстройствами (подагрой, цистинозом, повышенными уровнями оксалатов, кальция в крови), аллергическими и аутоиммунными болезнями.

Хронический ТИН осложняет течение туберкулеза, заболеваний крови (серповидно-клеточной анемии, синдрома отложения легких цепей). У больных с аутосомно-доминантной тубулоинтерстициальной болезнью негнойный нефрит имеет наследственную основу. При длительной постренальной обструкции мочевыводящих путей (везикоуретеральном рефлюксе, аденоме предстательной железы, мочеточниково-влагалищных свищах и т. п.), атеросклерозе ренальной артерии, гломерулопатиях хроническое интерстициальное воспаление является вторичным.

Патогенез

Механизм развития интерстициального нефрита зависит от характера, интенсивности действия повреждающего фактора. Зачастую воспаление имеет аутоиммунную основу и провоцируется осаждением циркулирующих в крови иммунных комплексов (при лимфопролиферативных процессах, системной красной волчанке, приеме нестероидных противовоспалительных средств) или антител к базальной мембране канальцев (при интоксикации антибиотиками, отторжении трансплантата).

При хронизации процесса важную роль играет патологическая активация макрофагов и T-лимфоцитов, вызывающих протеолиз тубулярных базальных мембран и усиливающих перекисное окисление с образованием свободных радикалов. Иногда канальцевый эпителий повреждается в результате селективной кумуляции и прямого разрушающего действия нефротоксичного вещества, реабсорбируемого из первичной мочи.

Локальное выделение медиаторов воспаления в ответ на действие повреждающего фактора вызывает отек интерстиция и спазм сосудов, который усугубляется их механическим сдавлением. Возникающая ишемия почечной ткани потенцирует дистрофические изменения в клетках, снижает их функциональность, в части случаев провоцирует развитие папиллярного некроза и массивную гематурию.

Из-за повышения давления в канальцах и снижения эффективного плазмотока вторично нарушается фильтрующая способность гломерулярного аппарата, что приводит к почечной недостаточности и увеличению уровня сывороточного креатинина. На фоне отека межуточной ткани и повреждения канальцевого эпителия снижается реабсорбция воды, усиливается мочевыделение.

При остром течении нефрита постепенное уменьшение отека интерстициального вещества сопровождается восстановлением ренального плазмотока, нормализацией скорости клубочковой фильтрации и эффективности канальцевой реабсорбции. Длительное присутствие повреждающих агентов в сочетании со стойкой ишемией стромы на фоне нарушений кровотока влечет за собой необратимые изменения эпителия и замещение функциональной ткани соединительнотканными волокнами.

Склеротические процессы усиливаются за счет стимуляции пролиферации фибробластов и коллагеногенеза активированными лимфоцитами. Существенную роль в возникновении гиперергической воспалительной реакции играет наследственная предрасположенность.

Классификация

При систематизации клинических форм интерстициального нефрита принимают в расчет такие факторы, как наличие предшествующей патологии, остроту возникновения симптоматики, развернутость клинической картины. Если острое межуточное воспаление развивается у ранее здоровых пациентов с интактными почками, процесс считается первичным. При вторичном тубулоинтерстициальном нефрите почечная патология осложняет течение подагры, сахарного диабета, лейкемии и других хронических болезней. Для прогнозирования исхода заболевания и выбора оптимальной терапевтической тактики важно учитывать характер течения воспалительного процесса. Урологи и нефрологи различают две формы интерстициального воспаления:

  • Острый нефрит. Возникает внезапно. Сопровождается значительными морфологическими изменениями стромы, канальцев, зачастую – обратимыми. Гломерулы обычно не повреждаются. Протекает бурно с выраженной клинической симптоматикой тубулярного поражения и вторичного нарушения клубочковой фильтрации. Часто наблюдается быстрое двухстороннее снижение или полное прекращение функции почек. Острые формы межуточного нефрита служат причиной 10-25% острой почечной недостаточности. Несмотря на серьезный прогноз, своевременное назначение адекватной терапии позволяет восстановить функциональные возможности органа.
  • Хронический нефрит. Морфологические изменения развиваются постепенно, преобладают процессы фиброзирования интерстициальной ткани, атрофии канальцевого аппарата с его замещением соединительной тканью и исходом в нефросклероз. Возможна вторичная гломерулопатия. Симптоматика нарастает медленно, при выраженных склеротических процессах является необратимой. У 20-40% пациентов с хронической почечной недостаточностью нарушение фильтрующей функции почек вызвано именно тубулоинтерстициальным нефритом. Прогноз заболевания серьезный, при возникновении ХПН необходимо проведение ЗПТ и пересадка почки.

При остром воспалении оправдано выделение нескольких вариантов заболевания с разной выраженностью симптомов. Для развернутой формы нефрита характерна классическая клиническая картина. Отличительной особенностью тяжелого воспаления является ОПН с анурией, требующая срочного проведения заместительной почечной терапии. При благоприятно протекающем абортивном воспалении отсутствует олигоанурия, преобладает полиурия, концентрационная функция восстанавливается за 1,5-2 месяца. При развитии интерстициального очагового нефрита симптоматика стертая, превалирует нарушение реабсорбции мочи.

Симптомы интерстициального нефрита

Признаки заболевания неспецифичны, сходны с проявлениями других видов нефрологической патологии. Клиника зависит от особенностей развития воспалительного процесса. При остром нефрите и обострении хронического воспаления наблюдаются нарушения общего состояния — головная боль, ознобы, лихорадка до 39-40° С, нарастающая слабость, утомляемость. Возможно повышение артериального давления. В моче появляется кровь.

Пациент жалуется на сильные боли в пояснице, количество мочи резко уменьшается вплоть до анурии, которая впоследствии сменяется полиурией. При прогредиентном заболевании больного беспокоят тупые боли в области поясницы, незначительное снижение объема суточной мочи, папулезная сыпь. Иногда наблюдается субфебрилитет. О возможном снижении фильтрационной способности органа при хроническом варианте нефрита свидетельствует появление симптомов уремической интоксикации — тошноты, рвоты, кожного зуда, сонливости.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии острый интерстициальный нефрит зачастую переходит в хроническую форму. Изменения в почечном интерстиции со временем приводят к снижению количества функционирующих нефронов. Следствием этого является развитие хронической почечной недостаточности, инвалидизирующей пациента и требующей проведения заместительной терапии. Воспалительный процесс может вызвать активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стимулировать повышенный синтез вазоконстрикторных веществ, что проявляется стойкой артериальной гипертензией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Нарушение синтеза эритропоэтинов при хронических нефритах интерстициального типа становится причиной тяжелых анемий.

Диагностика

В связи с неспецифичностью клинической симптоматики при постановке диагноза интерстициального нефрита важно исключить другие причины острой или хронической нефропатии. Как правило, окончательная диагностика заболевания проводится на основании результатов гистологического исследования с учетом вероятных повреждающих факторов. Рекомендованными методами лабораторно-инструментального обследования являются:

  • Общий анализ мочи. Характерна протеинурия — от небольшой и умеренной (суточное выделение с мочой 0,5-2 г белка) до нефротической (более 3,5 г белка /сут). У большинства больных определяется эритроцитурия, лейкоцитурия с наличием эозинофилов и лимфоцитов в моче. Возможна цилиндрурия. В анализе отсутствуют бактерии. Плотность мочи зависит от формы и стадии нефрита.
  • УЗИ почек. Для острого интерстициального процесса типичны нормальные или несколько увеличенные размеры почек, повышение кортикальной эхогенности. При хроническом нефрите органы уменьшены, эхогенность усилена, у некоторых пациентов отмечается деформация контура. Исследование дополняют УЗДГ почек, выявляющим нарушение ренальной гемодинамики.
  • Биохимический анализ крови. Результаты показательны при возникновении почечной недостаточности. Характерными признаками нарушения гломерулярной фильтрации служат повышение сывороточных уровней креатинина, мочевой кислоты, азота. Соответствующие изменения выявляются при проведении нефрологического комплекса и подтверждаются пробой Реберга.
  • Бета-2-микроглобулин. Специфическим маркером нарушения реабсорбции в тубулярном аппарате является повышение экскреции β2-микроглобулина с мочой и снижение его уровня в крови. При межуточном нефрите сывороточная концентрация белка, определенная иммунохемилюминесцентным методом, не превышает 670 нг/мл, а его содержание в моче составляет более 300 мг/л.
  • Пункционная биопсия почек. При остром процессе исследование биоптата позволяет обнаружить отек интерстиция, его инфильтрацию эозинофилами, плазмоцитами, мононуклеарные инфильтраты в перитубулярном пространстве, вакуолизацию канальцевого эпителия. О хроническом нефрите свидетельствует лимфоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев и склероз стромы.

При хроническом интерстициальном воспалении наблюдается значительное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови, при остром варианте нефрита возможна эозинофилия. Соответственно тяжести нарушений могут изменяться показатели электролитного баланса крови: увеличиваться или уменьшаться содержание калия, снижаться концентрации кальция, магния, натрия. При подозрении на возможную связь нефрита с системными заболеваниями дополнительно назначают анализы на выявление волчаночного антикоагулянта, антител к ds-ДНК, рибосомам, гистонам и другим нуклеарным компонентам. Часто определяется повышение уровней иммуноглобулинов — IgG, IgM, IgE.

Дифференциальная диагностика проводится между различными патологическими состояниями, которые осложняются интерстициальным воспалением. Заболевание также дифференцируют с острым, хроническим и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, опухолями почек. Кроме уролога и нефролога больным с подозрением на интерстициальный иммуновоспалительный процесс могут быть показаны консультации ревматолога, аллерголога-иммунолога, токсиколога, инфекциониста, фтизиатра, онколога, онкогематолога.

Лечение интерстициального нефрита

План ведения пациента определяется клинической формой и этиологическим фактором нефрологической патологии. Больных с симптоматикой острого межуточного нефрита экстренно госпитализируют в палату интенсивной терапии урологического или реанимационного отделения. При хроническом течении воспаления рекомендована плановая госпитализация в нефрологический стационар.

Основными терапевтическими задачами являются прекращение поступления и вывод из организма химического вещества, спровоцировавшего токсическое повреждение или гиперергическую иммуновоспалительную реакцию, десенсибилизация, детоксикация, стабилизация основного заболевания при вторичных формах нефрита, коррекция метаболических расстройств. С учетом стадии и течения болезни назначаются:

  • Этиопатогенетическая терапия основного заболевания. Устранение причины, вызвавшей тубулоинтерстициальное воспаление, при отсутствии необратимых изменений канальцев и стромы позволяет быстрее нормализовать реабсорбционную и фильтрующую функции. При острых процессах, спровоцированных токсическими воздействиями, эффективны антидоты, энтеросорбенты, методы экстракорпоральной детоксикации. Грамотное лечение системных процессов направлено на предупреждение раннего развития ХПН.
  • Иммуносупрессоры. При неэффективности детоксикационной терапии интерстициального медикаментозного нефрита, идиопатических формах заболевания, аутоиммунных болезнях часто применяют кортикостероиды в комбинации с антигистаминными средствами. Глюкокортикостероиды уменьшают отек межуточного вещества, ослабляют активность иммунного воспаления, противогистаминные препараты снижают выраженность гиперергического ответ. При дальнейшем нарастании симптоматики назначают цитостатики.
  • Симптоматическое лечение. Поскольку острая почечная дисфункция зачастую сопровождается метаболическими расстройствами, пациентам с тубулоинтерстициальным нефритом показана интенсивная инфузионная терапия. Обычно под контролем диуреза вводят коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты кальция. При аутоиммунных заболеваниях рекомендован прием антикоагулянтов, антиагрегантов.
  • Для купирования возможной артериальной гипертензии используют блокаторы рецепторов ангиотензина.

При нарастании почечной недостаточности для предотвращения тяжелых уремических расстройств проводится заместительная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Больным с исходом хронического воспаления в выраженные склеротические изменения интерстициального вещества, атрофию канальцев и гломерул требуется трансплантация почки.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и назначении адекватной этиотропной терапии полное выздоровление наступает более чем у 50% больных. Прогноз при интерстициальном нефрите благоприятный, если у пациента сохраняются нормальные показатели скорости гломерулярной фильтрации. Для предупреждения развития заболевания необходимо своевременное лечение инфекционных болезней почек, системных поражений соединительной ткани, ограничение приема нефротоксических препаратов (НПВС, антибиотиков из группы тетрациклина, петлевых диуретиков).

Меры индивидуальной профилактики нефрита включают употребление достаточного количества жидкости, отказ от самостоятельного приема лекарственных препаратов, прохождение регулярных медицинских осмотров, особенно при работе с производственными ядами.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит - симптомы

Хронический лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Анальгетическая нефропатия

Экстраренальные симптомы хронического тубулоинтерстициального нефрита (анальгетическая нефропатия), включая лекарственную аллергическую триаду, не характерны для НПВП.

Целенаправленное выявление зависимости от НПВП и ненаркотических анальгетиков позволяет на раннем этапе распознать анальгетическую нефропатию или даже предотвратить ее.В группу особо высокого риска входят пациенты пожилого возраста. Все клинические рекомендации, позволяющие заподозрить хронический анальгетический тубулоинтерстициальный нефрит, объединены термином «большой анальгетический синдром».

Относительно ранними клиническими признаками анальгетической нефропатии считаются жажда и полиурия. У больных часто наблюдаются нарушения закисления мочи, у некоторых из них формируется почечный канальцевый ацидоз, проявляющийся мышечной слабостью, эпизодами судорог, а также нефролитиазом, кальцификацией почечных сосочков и остеодистрофией.

Большой анальгетический синдром

Система органов

Симптомы

ГИТ Язва желудка и двенадцатиперстной кишки (особенно при повторных желудочно-кишечных кровотечениях)
Система крови

Недостаток железа и макроцитарная анемия

Лейкопения

Сердечно-сосудистая система

Артериальная гипертензия

Общий атеросклероз

CNS

Мигрень

Нарушения сна (бессонница)

Злоупотребление алкоголем, снотворным, наркотиками

Половая система

Нарушение либидо

Бесплодие

Знаки «Общие»

Преждевременное старение

Вредоносное курение

Характеристика личности (ипохондрический тип)

Больные хроническим анальгетическим тубулоинтерстициальным нефритом подвержены инфекциям мочевыводящих путей, чаша течет со стертой клинической картиной.

Типичным симптомом анальгетической нефропатии является артериальная гипертензия, которую иногда трудно контролировать. Развиваются вторичные нарушения обмена веществ: наиболее типична гиперурикемия, также способствующая повышению артериального давления.

Критерии диагностики анальгетической нефропатии:

  • «Большой».
    • Суточный прием анальгетиков более 1 года.
    • Уменьшение объема почек, неровности их контуров, кальциноза в мозговом веществе с помощью УЗИ или КТ.
  • «Малый».
    • Наличие любого хронического болевого синдрома.
    • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе.
    • Особенности личности - депрессия, склонность к ипохондрии.
    • Клинические признаки хронического тубулоинтерстициального нефрита.
    • «Стерильная» лейкоцитурия.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

»

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит - один из вариантов нефротоксического действия циклоспорина и такролимуса.Характеризуется гипертонией и медленно прогрессирующей почечной недостаточностью. Риск развития почечных тубулоинтерстиций при приеме такролимуса меньше, чем у циклоспорина.

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдается у пациентов, принимающих китайские травы, в частности сборы, предназначенные для лечения ожирения, а также используемые в качестве иммуномодуляторов. Некоторые пациенты отмечали быстрое развитие терминальной почечной недостаточности. У всех пациентов наблюдалось нарушение функции почек различной степени тяжести.В диагностике большое значение уделяется детальному знанию анамнеза. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, связанный с употреблением китайских трав, содержащих аристохолевую кислоту, является относительно новой формой тубулоинтерстициальной нефропатии, характеризующейся определенными клиническими признаками:

  • Первым симптомом часто бывает почечная недостаточность, в том числе тяжелая;
  • характерна значительная дисфункция канальцев;
  • протеинурия, как правило, небольшая;
  • артериальное давление часто остается нормальным;
  • аристолохиевая кислота оказывает канцерогенное действие на мочевыводящие пути.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный факторами внешней среды

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдается у 3-20% пациентов, длительно принимающих препараты лития. По крайней мере, у 20% из них развивается несахарный нефрогенный диабет с характерной полидипсией и полиурией.

При приеме препаратов лития возможно развитие нефротического синдрома, в большинстве случаев регрессирующего при их отмене.Острая почечная недостаточность наблюдается при тяжелой интоксикации литием. Течение болезни относительно доброкачественное: развитие терминальной почечной недостаточности не описано.

Варианты поражения почек отравлением литием:

  • хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
  • несахарный почечный диабет;
  • почечный тубулярный ацидоз;
  • нефротический синдром;
  • острая почечная недостаточность.

Существует два варианта поражения почечного тубулоинтерстиция, вызванного интоксикацией свинцом.Синдром Фанкони в сочетании с гиперурикемией и эозинофильными белковыми комплексами в моче, содержащими свинец, чаще наблюдается у детей, получавших большие дозы свинца в течение непродолжительного времени. Признаки поражения почек обычно обратимы при устранении контакта со свинцом.

Длительная интоксикация малыми дозами свинца сопровождается развитием хронического тубулоинтерстициального нефрита. Почечная недостаточность прогрессирует медленно, тубулоинтерстициальный фиброз обычно не очень выражен.

Типичными признаками хронического свинцового тубулоинтерстициального нефрита являются артериальная гипертензия и нарушения обмена мочевой кислоты. Гиперурикемия часто очень выражена и сопровождается приступами типичного подагрического артрита («свинцовая» подагра). Возросла частота рака почки у рабочих, долгое время контактировавших со свинцом.

При кадмиевом поражении почек имеются признаки выраженной тубулярной дисфункции, полиурии. У части больных наблюдалась артериальная гипертензия.Почечная недостаточность, как правило, минимальна, но известны случаи терминальной почечной недостаточности.

Существует несколько вариантов лучевой нефропатии. Характерные клинические признаки - возможность появления признаков поражения почек через длительное время (иногда годы) после воздействия ионизирующего излучения и прогрессирование даже после прекращения контакта с ним. Типичный симптом лучевой нефропатии - артериальная гипертензия, обычно трудно поддающаяся контролю, часто злокачественного течения.

[24], [25]

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит при системных заболеваниях

Хронический саркоидный тубулоинтерстициальный нефрит обнаруживается у пациентов с хроническим саркоидозом с другими внелегочными симптомами этого заболевания. Симптомы неспецифические, артериальная гипертензия не является обязательным симптомом. Почечная недостаточность при хроническом саркоидном тубулоинтерстициальном нефрите, как правило, умеренно или чаще отсутствует, случаи необратимого ухудшения функции почек крайне редки.Описаны единичные наблюдения рецидива заболевания при трансплантации почки. У большинства пациентов нарушения обмена кальция протекают бессимптомно, но не менее чем у 5% развиваются нефролитиаз и нефрокальциноз.

[26], [27], [28], [29], [30]

.

Интерстициальный нефрит (тубулоинтерстициальный нефрит) | Компетентно о здоровье на iLive

Диагностика интерстициального нефрита у детей

Синдром тубулярной дисфункции проявляется снижением титруемой кислотности, уменьшением экскреции аммиака и концентрационной способности. Возможное нарушение процессов реабсорбции и транспорта в канальцах (аминоацидурия, глюкозурия, ацидоз, гипостения, гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия).

Изучение ферментов - маркеров митохондриальной активности - выявляет митохондриальную дисфункцию.Исследование ферментов мочи в активной фазе острого тубулоинтерстициального нефрита показывает, прежде всего, повышение уровня γ-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, а также бета-галактозидазы, N-ацетил-O-глюкозаминидазы и холинэстеразы, что подчеркивает интерес. при патологическом процессе клубочкового аппарата.

По данным УЗИ и ДГ, у половины пациентов с острым тубулоинтерстициальным нефритом наблюдается повышение эхогенности почечной паренхимы, а у 20% - увеличение их размеров.В режиме CDC признаков нарушения внутриартериального кровотока нет. Пульсовая допплерометрия у 30% пациентов показывает снижение показателей сопротивления на уровне междолевых и артериальных артерий.

Диагностика интерстициального нефрита

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

.

Тубулоинтерстициальный нефрит и увеит - EyeWiki

Запишитесь на конкурс резидентов и стипендиатов

Принять участие в Международном конкурсе офтальмологов

Болезнь

Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (TINU) описывает редкую форму двустороннего негранулематозного переднего увеита, обнаруживаемую в подгруппе пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом (TIN). Впервые он был описан в 1975 г. Добриным и др. Увеит обычно протекает в легкой форме, а нефрит проходит самостоятельно.Однако сообщалось о случаях хронического увеита и почечной недостаточности.

Этиология

Хотя причина ТИНУ неизвестна, исследования выявили различные ассоциации. Определенные генотипы HLA (включая HLA-DQA1 * 01: 04 и DRB1 * 14) увеличивают относительный риск развития TINU в определенных популяциях [1] . Также были задействованы лекарства (например, антибиотики или НПВП), лекарства, вызывающие реакцию гиперчувствительности или гаптен-индуцированную продукцию цитокинов и иммунную реакцию.Другая возможность связывает дисфункцию или целенаправленное нарушение аналогичных ферментов в почечных канальцах и мерцательном эпителии.

Факторы риска

Распространенность: ТИНУ - относительно редкое заболевание, на которое приходится менее 1-2% всех пациентов, обращающихся в офтальмологию. [2] . Это также небольшой процент пациентов с первым эпизодом острого негранулематозного переднего увеита [3] . Истинная распространенность неизвестна и, вероятно, выше из-за недиагностированных случаев, названных идиопатическими.В среднем TINU встречается примерно у 65% пациентов с TIN [4] .

Эпидемиология: TINU встречается преимущественно у молодых женщин. Средний возраст дебюта - 15 лет, возраст пациентов - от 9 до 74 [4] [2] . Он затрагивает оба пола, с общим преобладанием женщин, но с тенденцией к преобладанию мужчин в более молодых возрастных группах [2] . Нет никакой связи с конкретными расовыми или этническими группами или какими-либо географическими регионами [4] [2] .

Патофизиология

Патогенез, лежащий в основе TIN и TINU, неизвестен, но считается, что он опосредован иммунитетом [4] . Биопсия почек у пациентов с ТИН обычно показывает воспалительные клетки (лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты) и отек в почечном интерстиции [4] [2] . Гломерулы и кровеносные сосуды относительно защищены. Иммунных преципитатов не обнаружено.

История

У пациентов обычно наблюдаются типичные симптомы переднего увеита (боль в глазах, покраснение, снижение зрения и светобоязнь).Симптомы TIN расплывчаты и включают лихорадку, недомогание, утомляемость и боль в боку. Общее недомогание обычно предшествует окулярным данным, и его необходимо выявить во время первоначального опроса. Глазные симптомы могут предшествовать (21%) на срок до двух месяцев, возникать одновременно (15%) или следовать за TIN (65%) [4] .

Осмотр

Знаки

Более чем в 80% случаев увеит двусторонний, острый в начале, негранулематозный (мелкие кератические преципитаты, периферические передние синехии, задние синехии, клетки передней камеры и обострение) и поражает только передний сегмент. [4] .Однако были сообщения о случаях заднего увеита и панувеита [4] [2] . Сообщалось также о промежуточном увеите. Могут быть отмечены клетки стекловидного тела и пятна стекловидного тела. Поражение макулы включает кистозный макулярный отек и эпиретинальную мембрану.

Симптомы

У пациентов обычно наблюдаются типичные симптомы переднего увеита (боль в глазах, покраснение, снижение зрения и светобоязнь).

Клинический диагноз

Надежный диагноз обычно можно поставить на основе полного офтальмологического обследования и обычного лабораторного исследования.

Результаты лабораторных исследований

Кроме того, можно отметить обнаружение бета-2-микроглобулина в анализе мочи и сыворотке (повышенное), протеинурию, присутствие эозинофилов, пиурию или гематурию, цилиндры лейкоцитов в моче и нормогликемическую глюкозурию. Однако окончательный диагноз TIN может быть поставлен только с помощью биопсии почек. При патологии будут обнаружены эозинофильные и мононуклеарные клеточные инфильтраты с сохранением клубочков. Азот мочевины крови, креатинин повышены при почечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика

Ряд состояний может проявляться как почечными проявлениями, так и увеитом. К ним относятся: ТИНУ, системная красная волчанка, синдром Шегрена, сифилис, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом (ранее - Вегенера), болезнь Бехчета, инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом Эпштейна-Барра, туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез, 13 и гистоплазмоз [4] ] [2] .

Стандартное лечение переднего увеита местными стероидами может быть эффективным.Однако из-за высокой частоты рецидивов заболевания этим пациентам рекомендуется долгосрочное наблюдение [2] . Если функция почек быстро не нормализуется, часто используется короткий курс высоких доз внутривенных или пероральных стероидов. Может быть полезна координация нефрологии и офтальмологии. При сильном воспалении может потребоваться стероидосберегающая иммуномодулирующая терапия.

Прогноз

Долговременные глазные осложнения встречаются редко. Увеит часто сохраняется дольше, чем нефрит, и требует более длительного местного лечения, которое редко длится более года [2] .Рецидив увеита может возникать у пациентов с ТИНУ, достигая 40% [4] [2] . Большинство рецидивов возникает в течение первых нескольких месяцев после прекращения терапии, но они произошли уже через два года [4] . Почечные исходы также в целом хорошие, нефрит часто разрешается самопроизвольно, но после TINU [2] были случаи хронической почечной недостаточности. В отличие от увеита нефрит рецидивирует редко.

  1. ↑ Mackensen et al. Br J Ophth.2011, 95: 971-976.
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 Mackensen et al. Curr Opin Ophth. 2009, 20: 252-531.
  3. ↑ Birnbaum, et. al. Arch Ophthalmol. 2012; 130 (11): 1389-1394.
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4.07 4,08 4,09 4,10 Mandeville JTH, Levinson RD, Holland GN. Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита. 2001. Surv Ophthalmol. 46: 195-208.
.

Тубулоинтерстициальный нефрит и увеит - EyeWiki

Запишитесь на конкурс резидентов и стипендиатов

Принять участие в Международном конкурсе офтальмологов

Болезнь

Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (TINU) описывает редкую форму двустороннего негранулематозного переднего увеита, обнаруживаемую в подгруппе пациентов с тубулоинтерстициальным нефритом (TIN). Впервые он был описан в 1975 г. Добриным и др. Увеит обычно протекает в легкой форме, а нефрит проходит самостоятельно.Однако сообщалось о случаях хронического увеита и почечной недостаточности.

Этиология

Хотя причина ТИНУ неизвестна, исследования выявили различные ассоциации. Определенные генотипы HLA (включая HLA-DQA1 * 01: 04 и DRB1 * 14) увеличивают относительный риск развития TINU в определенных популяциях [1] . Также были задействованы лекарства (например, антибиотики или НПВП), лекарства, вызывающие реакцию гиперчувствительности или гаптен-индуцированную продукцию цитокинов и иммунную реакцию.Другая возможность связывает дисфункцию или целенаправленное нарушение аналогичных ферментов в почечных канальцах и мерцательном эпителии.

Факторы риска

Распространенность: ТИНУ - относительно редкое заболевание, на которое приходится менее 1-2% всех пациентов, обращающихся в офтальмологию. [2] . Это также небольшой процент пациентов с первым эпизодом острого негранулематозного переднего увеита [3] . Истинная распространенность неизвестна и, вероятно, выше из-за недиагностированных случаев, названных идиопатическими.В среднем TINU встречается примерно у 65% пациентов с TIN [4] .

Эпидемиология: TINU встречается преимущественно у молодых женщин. Средний возраст дебюта - 15 лет, возраст пациентов - от 9 до 74 [4] [2] . Он затрагивает оба пола, с общим преобладанием женщин, но с тенденцией к преобладанию мужчин в более молодых возрастных группах [2] . Нет никакой связи с конкретными расовыми или этническими группами или какими-либо географическими регионами [4] [2] .

Патофизиология

Патогенез, лежащий в основе TIN и TINU, неизвестен, но считается, что он опосредован иммунитетом [4] . Биопсия почек у пациентов с ТИН обычно показывает воспалительные клетки (лимфоциты, плазматические клетки и гистиоциты) и отек в почечном интерстиции [4] [2] . Гломерулы и кровеносные сосуды относительно защищены. Иммунных преципитатов не обнаружено.

История

У пациентов обычно наблюдаются типичные симптомы переднего увеита (боль в глазах, покраснение, снижение зрения и светобоязнь).Симптомы TIN расплывчаты и включают лихорадку, недомогание, утомляемость и боль в боку. Общее недомогание обычно предшествует окулярным данным, и его необходимо выявить во время первоначального опроса. Глазные симптомы могут предшествовать (21%) на срок до двух месяцев, возникать одновременно (15%) или следовать за TIN (65%) [4] .

Осмотр

Знаки

Более чем в 80% случаев увеит двусторонний, острый в начале, негранулематозный (мелкие кератические преципитаты, периферические передние синехии, задние синехии, клетки передней камеры и обострение) и поражает только передний сегмент. [4] .Однако были сообщения о случаях заднего увеита и панувеита [4] [2] . Сообщалось также о промежуточном увеите. Могут быть отмечены клетки стекловидного тела и пятна стекловидного тела. Поражение макулы включает кистозный макулярный отек и эпиретинальную мембрану.

Симптомы

У пациентов обычно наблюдаются типичные симптомы переднего увеита (боль в глазах, покраснение, снижение зрения и светобоязнь).

Клинический диагноз

Надежный диагноз обычно можно поставить на основе полного офтальмологического обследования и обычного лабораторного исследования.

Результаты лабораторных исследований

Кроме того, можно отметить обнаружение бета-2-микроглобулина в анализе мочи и сыворотке (повышенное), протеинурию, присутствие эозинофилов, пиурию или гематурию, цилиндры лейкоцитов в моче и нормогликемическую глюкозурию. Однако окончательный диагноз TIN может быть поставлен только с помощью биопсии почек. При патологии будут обнаружены эозинофильные и мононуклеарные клеточные инфильтраты с сохранением клубочков. Азот мочевины крови, креатинин повышены при почечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика

Ряд состояний может проявляться как почечными проявлениями, так и увеитом. К ним относятся: ТИНУ, системная красная волчанка, синдром Шегрена, сифилис, саркоидоз, гранулематоз с полиангиитом (ранее - Вегенера), болезнь Бехчета, инфекционный мононуклеоз, ассоциированный с вирусом Эпштейна-Барра, туберкулез, токсоплазмоз, бруцеллез, 13 и гистоплазмоз [4] ] [2] .

Стандартное лечение переднего увеита местными стероидами может быть эффективным.Однако из-за высокой частоты рецидивов заболевания этим пациентам рекомендуется долгосрочное наблюдение [2] . Если функция почек быстро не нормализуется, часто используется короткий курс высоких доз внутривенных или пероральных стероидов. Может быть полезна координация нефрологии и офтальмологии. При сильном воспалении может потребоваться стероидосберегающая иммуномодулирующая терапия.

Прогноз

Долговременные глазные осложнения встречаются редко. Увеит часто сохраняется дольше, чем нефрит, и требует более длительного местного лечения, которое редко длится более года [2] .Рецидив увеита может возникать у пациентов с ТИНУ, достигая 40% [4] [2] . Большинство рецидивов возникает в течение первых нескольких месяцев после прекращения терапии, но они произошли уже через два года [4] . Почечные исходы также в целом хорошие, нефрит часто разрешается самопроизвольно, но после TINU [2] были случаи хронической почечной недостаточности. В отличие от увеита нефрит рецидивирует редко.

  1. ↑ Mackensen et al. Br J Ophth.2011, 95: 971-976.
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 Mackensen et al. Curr Opin Ophth. 2009, 20: 252-531.
  3. ↑ Birnbaum, et. al. Arch Ophthalmol. 2012; 130 (11): 1389-1394.
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4.07 4,08 4,09 4,10 Mandeville JTH, Levinson RD, Holland GN. Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита. 2001. Surv Ophthalmol. 46: 195-208.
.

Интерстициальный нефрит: причины, симптомы и диагностика

Что такое интерстициальный нефрит?

Интерстициальный нефрит - заболевание почек, характеризующееся отеком между канальцами почек.

Основные функции почек - фильтровать кровь и выводить из организма шлаки. Почечные канальцы реабсорбируют воду и важные органические вещества из отфильтрованной крови и выделяют ненужные вещества с мочой для удаления из организма.Набухание этих канальцев может вызвать ряд почечных симптомов от легких до тяжелых.

Интерстициальный нефрит может быть острым (внезапным) или хроническим (длительным).

Наиболее частым симптомом интерстициального нефрита является уменьшение количества мочи человека. В некоторых случаях диурез может увеличиваться. Иногда симптомы могут отсутствовать.

Другие симптомы интерстициального нефрита включают:

Острый интерстициальный нефрит (ОИН) часто является результатом аллергической реакции.Большинство случаев ОИН возникает из-за плохой реакции на лекарства. Более 100 различных лекарств могут вызвать AIN. Многие из этих лекарств попадают в следующие категории:

  • антибиотики
  • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые часто используются в качестве болеутоляющих средств
  • ингибиторы протонной помпы, которые используются для лечения избытка желудочной кислоты

Аллергические реакции на лекарства более тяжелы у пожилых людей. В этой группе они также чаще вызывают необратимое повреждение почек.

Причины неаллергического интерстициального нефрита включают:

Неаллергический интерстициальный нефрит может быть хроническим или острым. Хронические формы могут длиться несколько месяцев и дольше. Обычно они вызваны хроническими заболеваниями.

Пожилые люди являются основной группой риска по ОИН. Это потому, что они часто принимают несколько лекарств. Кроме того, они могут запутаться в приеме препаратов в комбинации.

Другие группы с высоким риском интерстициального нефрита включают тех, кто:

  • хронически употребляет безрецептурные обезболивающие
  • страдает аутоиммунными заболеваниями
  • страдает саркоидозом, воспалительным заболеванием легких

Если ваш врач подозревает, что ваши почки не функционируют должным образом, он составит подробную историю болезни.Они спросят вас об истории болезни вашей семьи. Они также спросят вас:

  • какие лекарства вы принимаете
  • как часто вы их принимаете
  • как долго вы их принимаете

Обязательно сообщайте своему врачу обо всех употребляемых наркотиках, включая безрецептурные обезболивающие и пищевые добавки. Эти препараты могут оказывать значительное влияние на почки.

Ваш врач также послушает ваше сердце и легкие. Жидкость в легких - частый признак почечной недостаточности.Его можно обнаружить по изменению звуков дыхания. Высокое кровяное давление также является потенциальным признаком проблем с почками, а также изменения веса.

Следующие анализы крови используются для оценки функции почек:

Другие тесты, которые могут использоваться для выявления проблем с почками, включают:

Если ваш врач подозревает, что ваши проблемы с почками вызваны побочным эффектом или взаимодействием лекарств, вы можете попросить прекратить прием подозреваемого препарата. Во многих случаях эта мера быстро вернет функцию почек в норму.

Лечение интерстициального нефрита зависит от причины.

Когда ОИН вызван лекарственной аллергией, единственным необходимым лечением может быть отмена препарата. В других случаях AIN можно лечить противовоспалительными препаратами. Быстрое лечение часто приводит к полному выздоровлению.

Иногда интерстициальный нефрит вызывает необратимое повреждение почек до того, как вам будет поставлен диагноз. Это повреждение также требует лечения. Удаление соли из своего рациона может улучшить удержание воды и высокое кровяное давление.Следование диете с низким содержанием белка также может помочь улучшить функцию почек.

В тяжелом случае может потребоваться диализ для поддержки функции почек. Людям, страдающим почечной недостаточностью, может потребоваться пересадка.

Перспективы интерстициального нефрита зависят от того, какой у вас тип и было ли вызвано какое-либо повреждение почек.

В большинстве случаев вы полностью выздоравливаете, если лечить аллергическую реакцию или основное заболевание и не вызывать необратимого повреждения почек.

.

Хронический интерстициальный нефрит - Новости почек и урологии

Есть ли у этого пациента хронический интерстициальный нефрит (ХИН)?

Хронический интерстициальный нефрит (рис. 1) включает большую и разнообразную группу состояний, характеризующихся:

Рисунок 1.

Хронический интерстициальный нефрит.

Нарушения концентрации мочи (вторичные по отношению к дисфункции концентрирующего механизма почек, расположенного в мозговом веществе

  • Встречается в начале курса

  • Ассоциированные: никтурия, полиурия и нефрогенный несахарный диабет (NDI) с осложнениями обезвоживания

Потеря натрия

  • Трудности с реабсорбцией соли, ведущие к обратимому падению рСКФ (расчетной скорости клубочковой фильтрации) вследствие гипотензии

  • Типичный для хронического интерстициального нефрита

Дефекты подкисления

Почечная недостаточность

Гиперкалиемия

Протеинурия

  • КЛИНИЧЕСКИЙ ЖЕМЧУГ: обычно <1 г / день

  • Часто присутствуют низкомолекулярные белки (иммуноглобулины, микроглобулин бета 2 и альфа 1), а НЕ только альбумин

Анемия

Хронический интерстициальный нефрит и системное заболевание
Серповидно-клеточная болезнь (ВСС) (см. Главу о серповидно-клеточной нефропатии)

Клинические проявления

Нарушение концентрации мочи

  • Часто 1-е проявление поражения почек

  • Наблюдается даже у пациентов с серповидноклеточной анемией (HbAS)

  • Проявляется как: повышенный риск обезвоживания вследствие полиурии ± энурез (особенно у детей), отсутствие реакции на вазопрессин

  • Из-за фиброза костного мозга и необратимого разрушения собирательных протоков

Дефект закисления и гиперкалиемия

Безболезненная гематурия

  • Часто макрогематурия, как следствие серповидности красных кровяных телец (эритроцитов), обструкции сосудов и экстравазации эритроцитов

  • Обычно ОДНОСТОРОННИЙ (СЛЕВА >> ПРАВА, 2-я и длинная ЛЕВАЯ почечная вена)

  • Встречается как в HbAS (серповидный признак), так и в HbSS (серповидноклеточный).

Кортикальный рубец

Папиллярный некроз почки (РПН)

  • Инфекция может способствовать РПН

  • Из-за очагового инфаркта, вторичного по отношению к тяжелой серповидности

  • Стойкая макрогематурия, часто латеральная

  • КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: всегда следует учитывать медуллярную карциному у серповидноклеточных пациентов с макрогематурией и требует рентгенологического исследования (УЗИ почек или контрастной компьютерной томографии (КТ)) ± цистоскопия

Медуллярный рак почек

Радиологические исследования УЗИ почек и мочевого пузыря

  • Полезно для оценки: камень, опухоль или RPN

  • Повышенная ЭХОГЕННОСТЬ = типично для ВСС (может наблюдаться при других гемоглобинопатиях)

  • Может наблюдаться кальциноз костномозговых пирамид (неспецифическая находка)

Лечение

  • Консервативный

  • Адекватная гидратация (обычно гипотонические жидкости)

  • Жидкости, содержащие натрий, могут вызывать задержку натрия и отек

  • Часто имеют притупленный ответ на петлевые диуретики

Саркоидоз

Идиопатическое, вероятно аутоиммунное рецидивирующее мультисистемное заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением

Клинические проявления

Гиперкальциурия

  • Наиболее частое проявление со стороны почек

  • Определяется как:> 300 мг / 24 часа для мужчин,> 250 мг / 24 часа для женщин (или> 4 мг / кг / день)

  • Фактор риска нефролитиаза (камни на основе оксалата кальция)

Гиперкальциемия

  • Гранулемы экспрессируют 1-альфа-гидроксилазу, которая позволяет превращать 25-гидроксивитамин D в 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол)

  • Приводит к: афферентному сужению сосудов почек → снижению почечного кровотока → почечной недостаточности

  • Обнаружено у 10-20% пациентов с саркоидозом

  • Связанные: полиурия и натриевая потеря

  • При хроническом течении приводит к прогрессирующему тубулоинтерстициальному воспалению ± отложения кальция, нефрокальциноз ± отложения кальция, нефрокальциноз ± ХБП

  • Ультразвук и компьютерная томография чувствительны к нефрокальцинозу

Гранулематозный интерстициальный нефрит

  • КЛИНИЧЕСКИЙ ЖЕМЧУГ: неказеозные гранулемы = классическое поражение почек, хотя обнаруживаются лишь у небольшого числа пациентов

  • Биопсия почек - гранулематозный воспалительный инфильтрат ограничен корой (по сравнению с лекарственно-индуцированным интерстициальным нефритом, предрасположенность к кортикомедуллярному соединению (Рисунок 2)

  • Необходимо учитывать другие возможные этиологии: туберкулез (ТБ), бруцеллез, грибковая инфекция, реакция на инородное тело (вторичная по отношению к лекарствам: нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), аллопуринол, противосудорожные средства и диуретики), холестериновые эмболы, лимфома, гранулематоз Вегенера или иероглифатоз Вегенера.

Рисунок 2.

Гранулематозный интерстициальный нефрит.

Дисфункция почечных канальцев

  • Проксимальный RTA ± синдром Фанкони или дистальный RTA

  • Легкие нарушения концентрации мочи

  • Несахарный нефрогенный диабет

Лечение

-Консервативные меры: адекватная гидратация, предотвращение избыточного потребления кальция и витамина D, предотвращение воздействия ультрафиолетового (УФ) света и ограничение приема оксалатов в пище

-Тиазиды (при гиперкальциурии) следует ИЗБЕГАТЬ, они могут предрасполагать к гиперкальциемии

-Кортикостероиды (преднизон 0.5-1 мг / кг / день) обычно используются при гранулематозном интерстициальном нефрите

-Кортикостероиды являются краеугольным камнем терапии гиперкальциемии и гиперкальциурии

-Ингибирует макрофаг 1-альфа-гидроксилазу и притупляет эффекты кальцитриола на всасывание кальция в кишечнике и резорбцию костей

-Типичная доза = преднизон 20-40 мг / день

-Может развиться неполное восстановление функции почек 2-й к нефросклерозу

Синдром Шегрена

-Хроническое системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся: лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез (слезных и слюнных)

- Поражение почек происходит в 18.4-67% пациентов с первичным синдромом Шегрена

Общие лабораторные характеристики

(+) ANA (85%), Anti-Ro >> Anti-La антитела (80% против 40%), (+) Ревматоидный фактор (82%) и повышение СОЭ

Клинические проявления

Тубулярная протеинурия

Интерстициальный нефрит

  • Возникает у ~ 25% пациентов и часто проявляется в начале (в среднем через 2,2 года после появления болезни)

  • КЛИНИЧЕСКИЙ ЖЕМЧУГ: Большинство случаев интерстициального нефрита протекает бессимптомно и субклинически.

  • Серологических различий между пациентами с почечной недостаточностью и без нее нет

  • Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (TIN) встречается чаще, чем острый TIN

  • Биопсия почек: мелкие лимфоциты, плазматические клетки и моноциты в интерстиции с атрофией канальцев и фиброзом

    Очаговые или диффузные лимфоцитарные инфильтраты в почечных канальцах, подобные инфильтратам в слюнных железах

    Плазмацитоидная лимфоцитарная инфильтрация = важный прогностический фактор активности заболевания

  • Необычный для разработки ESRD

Гипостенурия и несахарный нефрогенный диабет (NDI)

Тип 1 (дистальный) канальцевый ацидоз почек (RTA)

  • КЛИНИЧЕСКИЙ ЖЕМЧУГ: может присутствовать почти у 40% пациентов с синдромом Шегрена, но редко клинически проявляется

    Предполагается, что дефект в H + -ATPase

  • В основном обнаруживается при обширном гистологическом и иммунологическом заболевании

    ~ 50% имеют гипокалиемию

    pH мочи> 5.5 и выделение K + с мочой увеличено (> 20 ммоль / л в точечном образце мочи с гипокалиемией)

  • Часто ассоциированная гипергаммаглобулинемия и повышенный уровень IgG (может иметь патологическую роль в дисфункции канальцев)

  • Могут быть связаны:
    Нефрокальциноз и нефролитиаз

  • Гипокалиемический периодический паралич может быть редким проявлением

  • Кортикостероиды (преднизон 0,5–1,0 мг / кг / день) часто используются в сочетании с восполнением запасов калия, хотя RTA может не подействовать

Тип 2 (проксимальный) ДТП и синдром Фанкони

Гломерулярная болезнь встречается редко и часто сопровождается смешанной криоглобулинемией

Обращение:

  • Раннее применение кортикостероидов (преднизон 0.5-1,0 мг / кг / день) с постепенным уменьшением доз, хотя эффективность длительного применения неизвестна

  • Циклофосфамид применялся у пациентов с тяжелой формой ИНН (следует рассмотреть при консультации с нефрологами и ревматологами)

Хронический интерстициальный нефрит и лекарства
Анальгетическая нефропатия
  • Ранее отвечал за случаи ESRD 1-3%

  • Обычно наблюдается после ЕЖЕДНЕВНОГО приема анальгетических смесей, содержащих фенацетин и аспирин или ацетаминофен (парацетамол), часто смешанных с кодеином или кофеином.

  • КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: Обычно наблюдается при длительном и чрезмерном употреблении

    Минимум = 1 г в день x 6-8 лет

    Требуется комбинация лекарств

    ? Удаление фенацетина с рынков США и Европы привело к сокращению числа пациентов с анальгетической нефропатией

  • Ацетаминофен

    Первичный метаболит фенацетина

    Многочисленные исследования показали, что ацетаминофен нефротоксичен, но вопрос остается нерешенным полностью

    Первоначально предложено в исследовании случай-контроль (Perneeger et al, NEJM, 1994)

    Связь между совокупным приемом (количество таблеток, проглоченных за всю жизнь) и относительным риском

    Исследование здоровья медсестер (Архив внутренней медицины 1994)

    Увеличение использования ацетаминофена (всего> 3000 г) привело к снижению рСКФ

    Имеются наводящие на размышления, но НЕ окончательные доказательства того, что у пациентов, которые постоянно принимают ацетаминофен ЕЖЕДНЕВНО, может развиться нефротоксичность.

  • Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

    Большинство исследований показывают, что использование только аспирина НЕ приводит к нефротоксичности

    Может усиливать нефротоксичность ацетаминофена при использовании в комбинации

  • НПВП

    ОПП от снижения синтеза вазодилататорных протагландинов, уменьшающих почечный кровоток

    Может вызывать НЕСКОЛЬКО почечных эффектов: задержка натрия и воды → отек, гиперкалиемия, гиперкалиемия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, вторичный по отношению к болезни минимальных изменений (или мембранной GN) и ОПП

    Роль НПВП в развитии ХБП остается неопределенной

    Исследование здоровья врачей (Rexrode et al, JAMA, 2001)

    11000 мужчин наблюдались в течение 14 лет

    Повышенный относительный риск повышенного креатинина сыворотки (> 1.5 мг / дл) НЕ было связано с воздействием: ацетаминофена, аспирина или НПВП, но исследование было ограничено: ретроспективным анализом, однократным измерением креатинина и анкетой на основе

    Высокое кумулятивное воздействие НПВП (> = 90-й процентиль) связано с повышенным риском быстрого прогрессирования ХБП у пожилых людей по месту жительства (средний возраст = 76 лет) (Gooch et al, The American Journal of Medicine, 2007)

    26% достигли первичного результата снижения (изменения) рСКФ> = 15 мл / мин / 1.73м 2

    Нефротоксичность может быть дозозависимой (для развития требуется> = 5 лет)

    Поражение почек наиболее заметно в мозговом веществе

    Ранние изменения: повреждение эндотелиальных клеток сосудов

    Поздние изменения: очаговый сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) + интерстициальный фиброз

Клиническое проявление

У пациентов обычно развивается почечный папиллярный некроз или хронический интерстициальный нефрит

  • Пониженная концентрирующая способность (полиурия)

  • Стерильная пиурия

  • Почечная колика

  • Микроскопическая или макрогематурия

  • Легкое снижение рСКФ или коварное развитие почечной недостаточности 2-е место до хронического интерстициального нефрита

Интерстициальный нефрит и нефропатия, вызванные НПВП

Различные клинические признаки

  • КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: лихорадка, лекарственная сыпь, эозинофилия и эозинофилурия ОБЫЧНО отсутствуют

  • Обычно присутствует отек

  • Общий анализ мочи: возможны микроскопическая генатурия и эпителиальные цилиндры почечных канальцев

  • Протеинурия обычно находится в нефротическом диапазоне

    После отмены протеинурия обычно проходит, но может длиться до года

    Стероиды (как указано в разделе AIN) можно рассматривать, но данные противоречивы и ретроспективны.

Папиллярный некроз
  • Может возникнуть при использовании CHRONIC (ежедневное использование в течение многих лет)

  • Механизм не совсем понятен

  • Ассоциированный ХРОНИЧЕСКИЙ интерстициальный нефрит при биопсии почек

    Поражает корковые (внешние) области

Изображения

УЗИ почек

КТ брюшной полости без контрастирования

  • Определенные критерии (адаптировано из Debroe ME, New England Journal of Medicine, 338: 447, 1998)

  • Характеристики аналогичны УЗИ почек i.е. уменьшенный размер, неровные контуры и сосочковые кальцификации

  • Лучшая чувствительность и специфичность

Литий (Li3 +) и нефротоксичность

Клиническое проявление

  • Множественные нефротоксические эффекты

  • Несахарный нефрогенный диабет (NDI)

    Встречается у 40% пациентов

    Наиболее частый эффект, вызываемый лекарствами, который можно увидеть РАНЬШЕ

    Предположительно вторичное по отношению к подавлению экспрессии водных каналов AQP-2 (на апикальной / просветной стороне основной клетки)

    Амилорид может ослаблять NDI, блокируя канальцевую реабсорбцию Li 3+ (блокирует эпителиальный натриевый канал, ENaC)

  • Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

    Характеризуется коварной почечной недостаточностью и прогрессированием до ТПН

    КЛИНИЧЕСКИЙ ЖЕМЧУГ: наиболее часто наблюдается после длительного использования (СРЕДНЕЕ => 15 лет)

    Креатинин сыворотки> 2.5 мг / дл является наиболее вероятным прогностическим фактором прогрессирования до ESRD

    .

    Возникает, несмотря на отмену терапии Li 3+

    ~ 60% имеют протеинурию <= 1 г / день

    ~ 25% имеют протеинурию нефротического диапазона

    Часто связаны с ФСГС

    Ассоциированная HTN в ~ 33%

    Не требует эпизодов интоксикации Li 3+

Биопсия почек

  • Интерстициальный фиброз и атрофия канальцев, непропорциональные степени гломерулосклероза и сосудистых изменений

  • Кортикальные и медуллярные кисты (в областях атрофии и фиброза) = специфическая и очень характерная находка

Обращение:

  • Отмена Li 3+ при прогрессирующей почечной недостаточности (и ДРУГИЕ потенциальные причины почечной недостаточности исключены)

    ** Это ДОЛЖНО быть сделано вместе с консультацией психиатра / психолога для оказания помощи в предоставлении других дополнительных лекарств или методов

  • Если терапия Li 3+ продолжается, ЗАКРЫТЫЙ мониторинг: функции почек и электролитов (основной метаболический профиль или почечная панель), жажды, объемов мочи и удельного веса мочи (мониторинг NDI)

  • Развитие НДИ может усиливаться во время госпитализации или развития острого системного заболевания (ОСОБЕННО, если доступ к бесплатной воде ограничен)

Фосфатная нефропатия
  • 1-ый, описанный в 2003 г. в отчете о случае в Медицинском журнале Новой Англии (Desmeules et al)

  • Относительно редкое проявление, но ДОЛЖНО быть рассмотрено в соответствующих обстоятельствах (пожилой возраст, недавняя подготовка к колоноскопии)

    Это недостаточно известная причина как ОПП, так и ХБП, хотя в мае 2006 г. FDA выпустило ТРЕВОГА, в которой подробно описаны случаи острой фосфатной нефропатии, связанной с пероральным приемом фосфата натрия (OSP)

    Декабрь 2008 г. FDA выпустило предупреждение о черном ящике, которое в конечном итоге привело к добровольному отзыву их препаратов OSP, и в конечном итоге производители прекратили распространение

  • 3 агента: пероральный раствор Fleet’s Phospho-soda ©, таблетки OSP (Visicol © и Osmo-Prep ©) и Fleet’s Enema ©

  • Механизм ОПП, вызванный OSP, вероятно, многофакторный

Клиническая картина

Две формы:

  • Острая презентация:

    Вскоре после воздействия препаратов OSP

    Часто исходная функция почек в норме

    ПОВЫШЕННЫЙ уровень фосфора в сыворотке (можно принять за любую причину ОПН)

    Уровень кальция в сыворотке от низкого до нормального

  • Подострое предлежание:

    Обнаружено случайно, через несколько недель или месяцев после воздействия

    Легкие неспецифические симптомы

    Кальций и фосфор в сыворотке в норме

    Часто ассоциированные состояния: ранее существовавшая ХБП, гиперпаратиреоз, АГ, СД, ХСН, использование ингибиторов АПФ, БРА, диуретиков и НПВП, пожилой возраст или уменьшение объема

Осадок мочи:

  • мягкий

  • ± Прерывистая гематурия или пиурия

  • Протеинурия низкой степени (<1 г / день)

  • КЛИНИЧЕСКИЙ ЖЕМЧУГ: учитывая скудность клинических данных, часто этим пациентам НЕ проводится биопсия почек, и единственной важной клинической информацией является история воздействия фосфатных продуктов PRIOR.

  • Крупнейшее обсервационное исследование (Херст и др., Журнал Американского общества нефрологов, 2007)

    Идентифицировано 83 пациента (из 6342 пациентов) с повышенным креатинином сыворотки после воздействия OSP, с частотой воздействия = 1.3%

Биопсия почки:

Прогноз

  • Во многих случаях в группе подострого воздействия остается остаточная ХБП, и были случаи ХПН

    Марковиц и др., Журнал Американского общества нефрологов, 2005 г .: у 4 из 21 пациента в их когорте развилась ТПН

  • КЛИНИЧЕСКИЙ ЖЕМЧУГ: ни у одного из пациентов уровень креатинина сыворотки не вернулся к исходному уровню

    .

Обращение:

  • Осведомленность - САМЫЙ ВАЖНЫЙ фактор

  • Было рекомендовано адекватное увлажнение до, во время и после колоноскопии (МИНИМАЛЬНОЕ потребление 72 унций жидкости)

  • ИЗБЕЖАНИЕ OSP у пожилых пациентов и пациентов с перечисленными выше сопутствующими состояниями

  • Рассмотрение отказа от диуретиков, НПВП, ингибиторов АПФ и БРА во время подготовки к колоноскопии (НЕ основано на доказательствах)

  • Снижение дозы с 90 мл до 75 мл OSP (новые препараты с пониженной дозировкой фосфатов)

Ациклические нуклеозидфосфонаты и токсичность для канальцев
  • Прямая канальцевая токсичность является основным механизмом

  • Механизмы токсичности:

    Влияние на переносчик органических анионов человека 1 (hOAT1)

    Обеспечивает приток этих препаратов (20-30% АКТИВНО транспортируется в клетки проксимальных канальцев почек)

    Отток происходит через белок, связанный с множественной лекарственной устойчивостью (MRP)

  • Тенофовир (ингибитор нуклеозидной обратной транскриптазы, NtRTI

    Выводится в неизмененном виде с мочой путем клубочковой фильтрации и секреции проксимальных канальцев

    Структурно сходен с ациклическими нуклеотидами: адефовир и цидофовир

    Нарушение репликации митохондрий путем ингибирования ДНК-полимеразы-γ

Клинические проявления

  • Синдром Фанкони, связанный с лекарствами

    Может иметь дисфункцию проксимальных канальцев с сохраненной функцией почек

    Может быть частичным или полным

    Может иметь β2-микроглобулинурию

  • Нефротоксичность

    Устойчиво повышенный креатинин сыворотки и снижение рСКФ

    Эпизоды ОПП от токсичного АТН

    Обычно неолигурические

    Обычно предшествует или сопровождается повреждением трубопровода

    Часто в сочетании с ДРУГИМИ нефротоксинами (НПВП или аминогликозиды)

    Большинство пациентов получали сопутствующие ингибиторы протеаз (ритонавир, усиливающий ингибирование протеазы, лопинавир и абакавир)

    Вероятно, приводит к более высоким системным и внутриклеточным уровням тенофовира. Сообщалось о нескольких случаях ИНДИ

    Предикторы нефротоксичности: низкая масса тела, поздняя стадия ВИЧ-инфекции, пожилой возраст, ранее существовавшая почечная недостаточность и полиморфизм гена ABCC2

    Herlitz et al, Kidney International, 2010:

    Получено по данным биопсии почек в 13 случаях нефротоксичности тенофовира (TDF)

    Средний возраст при биопсии = 51.1 ± 9,6 года

    10/13 пациентов имели неопределяемую вирусную нагрузку со средним числом CD4 339 ± 270 клеток / мл

    Продолжительность терапии тенофовиром на момент биопсии варьировала от 3 недель до 8 лет (среднее значение = 19,6 месяцев и медиана = 8 месяцев)

    Средний креатинин сыворотки на момент биопсии = 5,7 ± 4,0 мг / дл (диапазон 1-13 мг / дл)

    Средняя протеинурия (суточная моча) = 1,6 ± 0,3 г / день (все были субнефротическими)

    Нормогликемическая глюкозурия у 7/13 (соответствует дисфункции проксимальных канальцев)

    Биопсия почки:

    Травма проксимальных канальцев (от легкой до диффузной и тяжелой [11/13])

    Хроническое тубулоинтерстициальное рубцевание различной степени

    10/13 случаев преобладали признаки острой травмы канальцев

    Световая микроскопия: заметные эозинофильные интрацитоплазматические включения в эпителии проксимальных канальцев (представляют собой гигантские митохондрии)

    После окончания курса:

    3 пациентам потребовался диализ в течение ~ 1 месяца

    Полное выздоровление 6/13 пациентов (средний период наблюдения 11.5 ± 13,6 месяцев)

    Частичное выздоровление 5/13 пациентов (функция почек не вернулась к исходному уровню)

  • В редких случаях сообщалось о

    NDI

Лечение

  • Пациенты должны проходить частый мониторинг (два раза в год): креатинина сыворотки, калия, фосфата, бикарбоната, мочевой кислоты сыворотки и анализа мочи на глюкозу и белок

    Особенно при сопутствующих заболеваниях: АГ, СД или одновременном приеме нефротоксинов

  • Показатели отмены препарата низкие, если только функция почек не прогрессирует.

  • Пробенцид был предложен в качестве ингибитора hOAT1 (который может УМЕНЬШАТЬ проникновение тенофовира в проксимальные канальцы)

  • КЛИНИЧЕСКИЙ ЖЕМЧУГ: тенофовир следует скорректировать, если рСКФ <60 мл / мин / л.73м 2

Адефовир Дипивоксил

Клинические проявления

  • Глюкозурия = САМЫЙ РАННИЙ признак канальцевой токсичности

  • Синдром Фанкони

  • Прогрессирующая почечная недостаточность

    Часто зависит от дозы

    Прямая митохондриальная токсичность (влияет на синтез цитохром С оксидазы)

Лечение

Соединения мезаламина и аминосалицилата

Клинические проявления

  • AIN и гломерулонефрит встречаются нечасто (вероятно, 2-й по причине плохого распознавания)

  • CIN - наиболее частое проявление прогрессирующей почечной недостаточности

    На разработку могут уйти месяцы

    КЛИНИЧЕСКАЯ ЖЕМЧУЖИНА: лихорадка, сыпь, артралгия и эозинофилия встречаются редко

    Часто встречаются бессимптомная азотемия, микроскопическая гематурия и протеинурия (не нефротическая)

  • Диагноз следует ставить на ранней стадии и часто требует биопсии почки

    Ранняя диагностика (<10 месяцев общего приема препарата), поражение регрессирует до 85% пациентов

    Поздняя диагностика (> 18 месяцев), несмотря на отмену препарата, выздоровление ТОЛЬКО у 1/3 пациентов

Лечение

  • Значение дополнительной иммуносупрессии неизвестно, улучшение может занять от нескольких недель до 1 года

  • Предлагаемый мониторинг включает:

    Ежемесячно в течение первых 3 месяцев, затем ежеквартально, затем ежегодно после 1 года

    Любое устойчивое повышение уровня креатинина сыворотки должно привести к отмене месаламина

    Если функция почек НЕ восстанавливается до исходного уровня после отмены, показана биопсия почек.

Хронический интерстициальный нефрит и лекарства
Уратная нефропатия
  • Хроническая токсичность от накопления мочевой кислоты является спорным

  • Механизм: считается воспалительным, вторичным по отношению к отложению кристаллов уратов в мозговом веществе и паренхиме -> прогрессирующее тубулоинтерстициальное повреждение

  • Существует связь между гиперурикемией и ХБП

    Хотя существует предполагаемая патогенетическая роль мочевой кислоты, другие факторы могут иметь значение (возраст и АГ)

    Гиперурикемия, сопровождающая ХБП, вторичную по отношению к снижению экскреции уратов

    Bellomo et al (AJKD, 2010): оценили связь между гиперурикемией и СКФ в перспективной когорте здоровых нормотензивных взрослых доноров крови

    Повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови было связано с ухудшением функции почек

    Obermayr et al (JASN, 2008): проспективно наблюдали 21 475 здоровых добровольцев в течение 7 лет и исследовали связь между уровнем мочевой кислоты и заболеванием почек (рСКФ <60 мл / мин / л.73м 2 )

    Повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке (7-8,8 мг / дл) был связан с почти двукратным риском развития почечной недостаточности

    Повышенный уровень мочевой кислоты в сыворотке крови (> = 9 мг / дл) был связан с почти утроенным риском развития заболевания почек

    Гиперурикемия предшествует снижению рСКФ

    Часто ассоциируется с: АГ. Легкая протеинурия (<1 г / день) и твердый осадок в моче

  • Мюррей и Голдберг (Annals of Internal Medicine, 1975) определили повышение концентрации уратов в сыворотке крови, непропорциональное степени почечной недостаточности, следующим образом:

    > 9 мг / дл, если креатинин сыворотки <= 1.5 мг / дл

    > 10 мг / дл, если креатинин сыворотки от 1,5 до 2,0 мг / дл

    > 12 мг / дл, если креатинин сыворотки находится в пределах 2,1-3,0 мг / дл

  • Хотя связь между острым повреждением почек (ОПН) и повышенными уровнями мочевой кислоты в сыворотке при синдроме лизиса опухоли НЕ оспаривается, вопрос о том, остается ли хроническое повышение уровня мочевой кислоты → уратная нефропатия в сыворотке, остается спорным

    Острая уратная нефропатия может сопровождаться:

    Олигурия → анурия

    Отношение мочевой кислоты к креатинину в моче> 1

1.Лечение:

  • аллопуринол (или Febuxostat) может быть использован для снижения мочевой кислоты в сыворотке крови, но его роль в замедлении прогрессивной CKD остается спорной

  • Испытания аллопуринола:

    Siu et al (AJKD 2006): проспективное рандомизированное контролируемое исследование 54 пациентов с гиперурикемией (сывороточная мочевая кислота 9,75-9,92 мг / дл), ХБП 3-4 стадии и протеинурия (> 0,5 г / день), получавших Аллопуринол 100- 300 мг / день по сравнению с обычной терапией

    Уровень мочевой кислоты в сыворотке снизился с 9.8 мг / дл → 5,9 мг / дл в группе, получавшей аллопуринол, с достижением 16% конечных точек> 40% снижения креатинина по сравнению с 46% в группе обычной терапии

    Goicoechea et al (ClinJournal Американского общества нефрологов, 2010): проспективное рандомизированное исследование 113 участников с рСКФ <60 мл / мин / 1,73 м 2 , получавших аллопуринол 100 мг / день или обычную терапию в течение 2 лет.

    Среднее значение мочевой кислоты в сыворотке было 7,9 ± 2,1 мг / дл (группа, получавшая аллопуринол) по сравнению с 7.3 ± 1,6 мг / дл (группа, получающая обычное лечение)

    Уровень мочевой кислоты в сыворотке снизился при применении аллопуринола (7,8 → 6 мг / дл)

    В группе, получавшей аллопуринол, наблюдалось УВЕЛИЧЕНИЕ рСКФ на 1,3 мл / мин / 1,73 м 2 по сравнению с группой, получавшей обычно лечение (контроль) [УМЕНЬШЕНИЕ рСКФ на (-) 3,3 мл / мин / 1,73 м 2 ]

    Предварительные результаты показали, что лечение аллопуринолом может:

    Снижение сердечно-сосудистых событий (за счет уменьшения маркеров воспаления (например, hs-CRP)

    Сокращение госпитализаций

    Доказательства лечения ВСЕХ бессимптомных пациентов с гиперурикемией остаются противоречивыми

Гипокалиемическая нефропатия

  • Несколько сообщений о естественном течении гипокалиемической нефропатии

  • Наиболее часто ассоциируется с: первичным гиперальдостеронизмом, препаратами, истощающими калий (слабительные и диуретики) или недостаточностью питания (нервная анорексия)

    Часто ассоциированные неврозы

    Женщины >> Мужчины

1.Клинические проявления:

  • АД от низкого до нормального

  • Полиурия 2-я по NDI

    Обычно наблюдается при хроническом истощении запасов K + (<3,0 мэкв / л)

  • Минимальная протеинурия

  • Большинство снизили рСКФ и азотемию

    Тяжесть почечной недостаточности, коррелирующая с продолжительностью и степенью дефицита калия

    Сопутствующие: гипонатриемия, гипохлоремия и метаболический алкалоз

  • Рецидивирующий отек

  • Активность ренина в плазме и концентрация альдостерона в сыворотке варьируют

    Часто пациенты имеют признаки 2-го гиперальдостеронизма

2.Визуализация:

3. Почечная биопсия:

  • Биопсия почек: атрофия канальцев, утолщение перитубулярных базальных мембран и интерстициальный фиброз

    юкстагломерулярная гиперплазия

  • Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом показывают аналогичные результаты биопсии почек

  • Повышенная распространенность почечных мозговых кист по данным поперечных исследований

    Продолжительность АГ и более низкие уровни калия коррелируют со степенью кистозной болезни

    Степень гипокалиемии может быть ГЛАВНЫМ фактором, определяющим образование кисты

4.Лечение:

Хронический интерстициальный нефрит и иммуноопосредованное заболевание

Хронический интерстициальный нефрит и иммуноопосредованное заболевание
Интерстициальный нефрит с потерей калия, связанный с иммунитетом (ИРПЛИН)

1. Клинические проявления:

  • Обычно имеют ассоциированное аутоиммунное заболевание

  • Обычно женский

  • Отсутствие ассоциированной РТА, нефрокальциноза или метаболического заболевания костей

2.Почечная биопсия:

3. Обращение:

Идиопатический гипокомплементемический тубулоинтерстициальный нефрит, опосредованный иммунными комплексами

1. Клиническая форма:

  • Встречается у пожилых мужчин

  • Обычно представлено с:

    Почечная недостаточность на поздней стадии

    Тяжелая гипокомплементемия

    Эозинофила и эозинофилурия

    Лимфопения

    Отсутствие Sjögren’s или SLE

    Может иметь низкий титр АНА (1:80)

    Общий анализ мочи мягкий (без клеток и цилиндров) без протеинурии

  • Может развиться в В-клеточную лимфому маргинальной зоны

2.Почечная биопсия:

  • Интерстициальный инфильтрат плазматических клеток

  • Электронно-плотные отложения в трубчатой ​​базальной мембране

    Пятно (+) для IgG, каппа и лямбда

    Вариативное окрашивание для C 3 и C 1 q

3. Обращение:

Тубулоинтерстициальный нефрит с системным заболеванием, связанным с IgG4

1. Клиническая форма:

  • Мужчины среднего и пожилого возраста (> 50 лет)

  • Сиалденит

  • Лимфаденопатия

  • Гипокомплементемия

  • Уровни общих IgG и IgG4 в сыворотке повышены

  • АНА (+)

  • Аутоиммунный панкреатит

    Диффузный отек поджелудочной железы

    Связанные: склерозирующий холангит, забрюшинный фиброз и склерозирующий сиальденит

    Повышенный уровень λ-глобулина (IgG4)

    Стероид чувствительный

2.Почечная биопсия:

  • Плотная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с фиброзом

  • Клетки плазмы с иммунореактивностью к IgG4

  • Обнаружено во внепочечных органах: слюнных железах и поджелудочной железе

3. Прочие ассоциации:

  • Может проявляться при болезни Микулича и синдроме Шегрена с инфильтрацией IgG4-положительных плазматических клеток

  • Отчеты о случаях хронического тубулоинтерстициального нефрита с множественными почечными узелками и панкреатической недостаточностью (от 2-го до аутоиммунного панкреатита)

    Повышенный уровень IgG4

4.Лечение:

  • Кортикостероиды: преднизон 30-40 мг / день с постепенным отлучением, но может повторяться, требуя поддерживающей дозы 5-10 мг / день

Хронический интерстициальный нефрит и токсины
Двухвалентные катионы (тяжелые металлы) и нефропатия
  • 38% взрослых используют дополнительные и альтернативные формы лекарств, как правило, отпускаемые без рецепта (Национальное опросное обследование здоровья 2007 г.)

  • Возможность фальсификации этих продуктов тяжелыми металлами / двухвалентными катионами (свинец, кадмий, арсений

.

Смотрите также