Skip to content

Сфинктеры мочеиспускательного канала


Наружный сфинктер мочевого пузыря

В нижней части мочевого пузыря находится его шейка, которая представляет собой своеобразное сужение перед входом в мочеиспускательный канал. Здесь расположен первый мышечный зажим, который называется внутренний сфинктер мочеиспускательного канала. Он ограничивает пространство мочевого пузыря от уретры. Второй зажим называется наружным сфинктером и находится он на уровне тазового дна. Для профилактики пейте Трансфер Фактор. Наружный сфинктер мочевого пузыря замыкает мочеиспускательный канал снаружи. И у мужчин, и у женщин наружный сфинктер состоит из поперечнополосатой мускулатуры (периуретральная полосатая мускулатура). Эти мышечные волокна имеют продольное направление и спускаются от пузыря соответственно местоположению верхнего края предстательной железы. Сокращение их влечет за собой раскрытие сфинктера вследствие растяжения его в стороны. Мускулатура наружного сфинктера мочевого пузыря находится под контролем нервной системы, подчиняясь сознанию человека. Такой осознанный контроль способен подавить непроизвольную попытку опорожнить мочевой пузырь. Так как внешний сфинктер состоит из скелетной мышечной ткани, обычно моча не выходит, пока человек сознательно не решит открыть сфинктер. Наружный сфинктер мочевого пузыря у мужчин расположен на небольшом участке уретры, который носит название перепончатая уретра. Длина этого участка уретры 1- 2 сантиметра. Здесь же расположены небольшие бульбоуретральные (или куперовы) железы, которые находятся с обеих сторон этого участка.
          У мужчин более развит внутренний сфинктер, который сознательно не контролируется. При мочеиспускании происходит одновременное расслабление сфинктеров и сокращение мочевого пузыря. Наружный сфинктер мочеиспускательного канала иннервируется спинальными нервами по типу любой скелетной мышцы. Волокна периферических двигательных нейронов вместе с передними корешками покидают позвоночный канал, в полости малого таза образуют срамное сплетение и в составе полового нерва подходят к наружному сфинктеру мочеиспускательного канала.

Сфинктер мочеиспускательного канала: о чем нужно знать?

При нарушении микрофлоры уретры возникает воспаление. Попасть инфекция может из разных каналов, поэтому нужно тщательно следить за своим здоровьем и соблюдать простые правила профилактики.

Содержание: 

Строение мочеиспускательного канала

Мочеиспускательный канал или уретра имеет разное строение у мужчины и женщины. Уретра имеет вид трубки, которая выводит мочу из мочевого пузыря в окружающую среду. У мужчин уретра тесно связана с половой системой, поскольку через нее происходит эякуляция.

Стенка мочеиспускательного канала состоит из 3-х слоев:

  • внешний соединительнотканный
  • средний мышечный
  • внутренний (слизистая оболочка)

Благодаря слизистой оболочке происходит сокращение уретры, что нужно для эякуляции.

В виду морфологических особенностей, у мужчин уретра длинней, в среднем колеблется от 18 до 20 см. Она берет начало в мочевом пузыре, проходит через область простаты, через наружный сфинктер и губчатое тело полового члена, который называется спонгиозный или висячий отдел. Выходит мочеиспускательный канал из отверстия на головке.

Перепончатый отдел, в котором находится наружный сфинктер является самым узким. Мышечные волокна наружного произвольного сфинктера расположены вокруг уретры в данной области.

В простатическом отделе имеется семенной бугорок. Из него выходят протоки предстательной железы и семявыносящие протоки. Во время эякуляции последние помогают вывести сперму в мочеиспускательный канал. Когда мышечный слой начинает сокращаться, сперма благополучно двигается к наружному отверстию.

У женщин мочеиспускательный канал достигает максимальной длины 4 см и ширины 1-1,5 см. Уретра берет начало из мочевого пузыря, далее идет через мышцы тазового дна и выходит кпереди от влагалища.

Из-за такого близкого расположения к анальному отверстию у женщин часто происходят заболевания инфекционно-воспалительного характера, частности цистит и уретрит.

Микрофлора в уретре

Микрофлора заселяется в половые органы и другие органы организма с момента рождения. Микроорганизмы попадают на кожу, переходят на слизистые оболочки и уже оттуда распространяются внутрь половых органов.

Большинство бактерий, которые попадают на слизистые оболочки уретры и гениталий не успевают проникнуть глубже. Защитным барьером служит поток мочи и слизи, также это происходит из-за движения реснитчатого эпителия.

Те бактерии, которые способны выжить в такой среде и закрепиться на клетках эпителия являются полезными и составляют нормальную микрофлору.

Бактерии свободно размножаются не вызывая при этом воспаления. В медицине этот процесс называется колонизацией. Если же возникла воспалительная реакция, то говорят об инфекционном процессе, который требует вмешательства.

Нормальная микрофлора не дает закрепиться вредоносным микроорганизмам и поддерживает здоровье мужчины и женщины.

У мужчин в уретре содержится небольшое количество бактерий, самые распространенные: коринебактерии, стрептококки, стафилококки. У женщин данных микробов намного больше, из-за короткой длины уретры и близкого расположения ее к анальному отверстию.

Больше всего бактерий в мужском организме находится в области ладьевидной ямки. На нее не воздействует основной поток мочи, которая вымывает микроорганизмы.

Бактерии дальше чем на 5 см от наружного отверстия в здоровом организме не проникают. Микрофлора изменяется при частой смене половым партнеров, когда в организм попадают неизвестные микроорганизмы.

В нормальной микрофлоре в малом количестве могут встречаться синегойная палочка, специес, нейссерия, золотистый стафилококк. Еще реже встречаются грибок рода кандида, микоплазма, уреаплазма, хламидия. Опасность несут бактерии, которые передаются только половым путем, большая их концентрация, их размножение.

О микрофлоре у женщин узнайте из предложенного видео.

Причины воспаления уретры

Не всегда при попадании инфекции организму хватает сил избавиться от нее. Тогда бактерии закрепляются и начинают размножаться, возникает воспаление. Воспаление мочеиспускательного канала называется уретритом.

Определить наличие воспаление можно по болям при мочеиспускании и специфическим выделениям из уретры. Причины могут быть инфекционного и неинфекционного характера.

Причиной инфекционным уретритов являются инфекции передающиеся половым путем. Они также подразделяются на две группы: специфические уретриты, к которому приводит гонорея и подобные болезни, а также неспецифические. Последний вызывают различные вирусы, уреаплазма, тризомонады, хламидии.

Воспаление уретры неинфекционного характера может произойти как следствие аллергической реакции, если сузился сфинктер мочеиспускательного канала, при травмах уретры, попадании инородного тела, застревании камня, застойных процессах в области малого таза. Если вовремя не обратиться за помощью при неинфекционном уретрите, то из-за нарушения местного иммунитета может присоединиться инфекция.

Согласно другой классификации уретрит может быть специфическим и неспецифическим. В первом случае его вызывают гарднереллы и гонококки, во втором стрептококки, кишечная палочки и стафилококки.

Заболевание может настигнуть любого человека в любом возрасте, больше ему подвергнуты женщины. Болезнь часто развивается медленно без видимых симптомов, это зависит от общего состояния организмы и других индивидуальных особенностей.

Вторичный бактериальный уретрит может попасть из других воспалительных очагов. Например, если имеется болезнь простаты, семенных пузырьков, мочевого пузыря, другого органа малого таза. Инфекция может спуститься из легких при пневмонии или горла при ангине.

Диагностика

Точно диагностировать наличие уретрита не составляет труда. Опытный врач может определить наличие воспаления мочеиспускательного канала по жалобам пациента. Но обязательно и лабораторное исследование для определения группы бактерий и сопутствующих проблем.

У мужчин и женщин берутся для исследования выделения из уретры, если этот фактор отсутствует, то используют первую порцию мочи из трехстаканной пробы.

Таким образом определяется возбудитель заболевания, его концентрация, чувствительность к препаратам. После проведения анализа мочи можно дополнительно провести исследование конкретной инфекции. Последнее нужно для выбора наиболее подходящего метода лечения.

При диагностике необходимо исключить наличие воспаления мочевого пузыря у женщин и семенных пузырьков и предстательной железы у мужчин.

Диагностика уретрита проходит по стандартной схеме:

  • культуральный метод
  • методика ПИФ или ПРЦ
  • метод РИФ

Если имеются признаки цистита, то для дифференциальной диагностики проводят помимо перечисленных методов анализ крови и УЗИ мочевого пузыря.

Анализ на развитие хламидиоза обязательна и позволяет определить наличие хламидий в случае не гонококкового уретрита, что часто случается.

Желательно провести комплексную диагностику. Если сразу не выявить всех деталей, то болезнь может приобрести хронический характер. 

Симптомы воспаления уретры

При воспалении уретры имеется определенный набор симптомов, они встречаются все вместе, это:

  • жжение, резь, боль при мочеиспускании (сначала только утреннем)
  • дискомфорт в области промежностей
  • выделения из уретры (по утрам)

Если болезнь носит неспецифический бактериальный характер, то выделения крайне неприятны. Они обильные, зеленого оттенка, по структуре слизисто-гнойные, имеют резкий неприятный запах. Если причиной болезни служит гонорея, то утром из мочеиспускательного канала выступает небольшое количество гноя. 

Мужчины быстрее, чем женщины ощущают первые симптомы. У женщины уретрит может долгое время протекать бессимптомно. 

Уретрит чреват осложнениями, может возникнуть:

  • воспаление предстательной железы
  • воспаление мочевого пузыря
  • воспаление других органов мошонки
  • орхит
  • эпидидимит
  • простатит

Вовремя невылеченная болезнь у мужчины может привести к бесплодию.

У женщины симптомы проявляются в таком же ключе. В качестве осложнения может возникнуть воспаление мочевого пузыря, то есть цистит, нарушение микрофлоры влагалища и другие проявления воспалительного характера.

Если не заниматься лечением болезни или привести к развитию хронического уретрита, то может пострадать сфинктер мочеиспускательного канала, случиться сужение уретры, что приводит к ослаблению напора мочи или недержанию.

В отличие от цистита, при уретрите боль присутствует не только при мочеиспускании, но и после опорожнения пузыря. Половые органы краснеют, наружное отверстие чешется. У женщин симптомы обостряются перед началом менструаций.

На фоне гонореи и у женщин, и у мужчин воспаляется слизистая оболочка. Болезнь передается половым путем даже при отсутствии симптомов, поскольку первые 10 дней инфекция может пребывать в инкубационном периоде. 

Методы лечения

Основной метод лечения при уретрите – антибактериальная терапия. Современная фармакология предлагает огромное количество препаратов, которые воздействуют на каждый отдельный возбудитель или целую группу микроорганизмов.

Для этого в лабораторных условиях определяется тип бактерий, после чего подбирается наиболее чувствительный препарат.

Антибактериальная терапия длится недолго, от 3 до 7 дней. Все зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента. Лечение проводится в домашних условия, стационарное лечение производится крайне редко, в случаях с гнойными осложнениями и распространением инфекции на другие органы.

Хроническую форму уретрита вылечить намного сложней, это занимает много времени. Во время обострения также назначаются антибиотики, чтобы убить инфекцию. Чтобы нормализовать состояние мочеиспускательного канала непосредственно в него вводятся специализированные препараты.

Дополнительно нужно пропить курс иммуностимулирующих препаратов. Можно использовать медикаментозные препараты или народные средства. 

Одновременно нужно вылечить причину, которая привела к заболеванию уретры. Это может быть простатит, цистит, болезни почек и так далее.

Мужчинам лечить уретрит намного сложней, что связано со строением канала. Во время инстилляции лекарство может продвинуть содержимое из уретры в простату и вместо лечебного эффекта болезнь распространится на другие органы.

Бактерии также могут накапливаться в межклеточном пространстве и разрушать его. В такой среде бактерии развиваются намного успешней. Поэтому перед инстилляцией врач должен хорошо изучить картину болезни и использовать метод только при невозможности заменить его другим.

Профилактика болезней мочеиспускательного канала

Если соблюдать личную гигиену и ряд простейших профилактических мер, то можно никогда и не узнать, что такое уретрит. Основным методом заражения бактериями является передача половым путем, поэтому желательно иметь постоянного проверенного полового партнера.

При смене партнера нужно пользоваться презервативами. Инкубационный период может длиться до 10 дней, в это время так же возможно подхватить инфекцию даже при отсутствии симптомов у партнера.

Чтобы предупредить развитие уретрита, нужно вылечить мочекаменную болезнь, которая может травмировать стенки канала. Нельзя переохлаждаться, опорожнять мочевой пузырь нужно вовремя, как минимум один раз в три часа. С потоком мочи буду вымываться бактерии, особенно это важно уже при начале заболевания.

Большая физическая нагрузка может способствовать нарушению работы мочевого пузыря и других органов. При неправильном питании стенки мочевого пузыря также травмируются, негативно влияют газированные напитки, кислые блюда, соленые, жареные и острые. В день нужно выпивать достаточное количество жидкости (воды или травяных настоев).

При нарушении стула инфекция также может перейти в мочеполовую систему. В большей степени это касается женщин. Поэтому при любых проблемах с кишечником их нужно немедленно устранить.

Попасть инфекция может из других органов с очагами воспаления. Поэтому нужно тщательно следить за своим здоровьем и не допускать перехода болезни в хроническую форму.

При лечении мочеиспускательного канала путем введением в него лекарств, при проведении цитоскопии, бужирования или установки катетера, делать это должен опытный врач с безупречной репутацией, в противном случае есть риск получить травму уретры. Во время вышеперечисленных процедур в качестве профилактики назначают легкие антибиотики.

Уретрит является распространенным заболеванием среди женщин и мужчин. Вылечить его на ранних стадиях не составляет труда, однако в запущенных случаях возможны серьезные осложнения.

Анатомия и физиология мочеиспускательного канала

Guyon (1902) предложил делить мочеиспускательный канал на две части: заднюю, которая находится кзади от наружного сфинктера, и переднюю (губчатую), располагающуюся кпереди от него. Такого же мнения придерживаются М. Г. Привес и соавт. (1985).

Надо отметить, что в терминах «задняя уретра» и «передняя уретра» существует некоторая путаница. Так, И. X. Дзирне (1914), Jossel и Waldeyer (1899) под термином «задняя уретра» понимают отрезок мочеиспускательного канала между мочевым пузырем и семенным холмиком, а часть мочеиспускательного канала, находящуюся кпереди от холмика, именуют передней. В связи с этим отрезок мочеиспускательного канала до семенного холмика целесообразно называть мочевым каналом, а располагающийся дистальнее — урогенитальным.

Обобщая приведенные выше данные о делении мочеиспускательного канала на части, приведу схему, которую считаю наиболее правильной.

I. Физиологическое деление:
1) мочевой канал,
2) урогеннтальный канал.

II. Анатомо-топографическое деление:
1) ннтрамуральвая часть,
2) предстательная часть,
3) перепончатая часть,
4) губчатая часть.

III. Хирургическое деление:
1) задние части:
ннтрамуральная предстательная, перепончатая:
2) средние части:
промежностная, мошоночная;
3) передняя часть - пеннальная.

Хирургическое деление основано на топографоанатомических данных с учетом тех особенностей, которые обнаруживают во время операции. В связи с этим я считаю его наиболее приемлемым, так как все названные отделы мочеиспускательного канала не только имеют топографоанатомические и физиологические различия, но и отличаются особенностями хирургических вмешательств, применяемых при их патологии.

Большинство авторов считают, что перепончатая часть мочеиспускательного канала абсолютно неподвижна, интрамуральная и предстательная части малоподвижны, промежностная и мошоночная более подвижны, а пениальная часть очень подвижна. Подобное деление в зависимости от подвижности в общем не вызывает сомнений, но считать перепончатую часть совершенно неподвижной неверно, так как этот отдел мочеиспускательного канала, окруженный мышцами, может немного смещаться как в продольном, так и в поперечном направлениях. В этом я убедился, производя многочисленные операции на задних частях мочеиспускательного канала.


Рис. 1.4. Пять частей мочеиспускательного канала (по Дзирне)

Ширина мочеиспускательного канала, так же как и длина, варьирует в широких пределах. По мнению И. X. Дзирне (1914), ширина канала у мужчин колеблется от 5 до 12 мм. В покое просвета канала как такового не существует: он закрыт продольными складками слизистой оболочки, чему способствует тонус мышечной стенки. При мочеиспускании под напором выпускаемой струи мочи слизистая оболочка в разных отделах канала растягивается неодинаково, при этом продольные складки сглаживаются. Луковичная и ладьевидная части растягиваются больше всего, перепончатая часть, участок, находящийся непосредственно позади ладьевидной части, и наружное отверстие - незначительно. Диаметр канала в разных отделах неодинаков (рис. 1.5).
Рис. 1.5. Слепок мочеиспускательного канала (по Воскресенскому)

Мочеиспускательный канал имеет три сужения: в области внутреннего отверстия (внутренний сфинктер), в  перепончатой части и в области наружного отверстия, а также три расширения: в предстательной части, в луковичной и в области головки перед наружным отверстием. По ходу мочеиспускательного канала изменяется не только его диаметр, но и форма поперечного сечения (рис. 1.6).
Рис. 1.6. Топография и форма мочеиспускательного канала (по Poirier)

Представляет интерес средний размер диаметра различных частей уретры в мм. В скобках приведены данные по шкале Шарьера (Rollet, 1865):
Простатическая часть
начало - 10(30)
середина - 15 (45)
Конец - 11(33)
Перепончатая часть - 9(27)
Бульбозная часть - 12 (36)
Позади ладьевидной ямки - 9 (27)
Ладьевидная ямка - 10—11 (30—33)
Наружное отверстие - 7—8(21—24)
Середина пещеристой части - 10 (30)

Мочеиспускательный канал начинается в области шейки мочевого пузыря очень короткой (0,5 см) интрамуральной частью, окруженной циркулярными гладкими мышечными волокнами, которые тесно связаны с мышечной оболочкой мочевого пузыря и предстательной части канала. Шейка мочевого пузыря и интрамуральная часть мочеиспускательного канала находятся на расстоянии около 3 см от задней поверхности лобкового симфиза и лежат на линии, проведенной перпендикулярно к его оси через нижний край.

Анатомические исследования и клинические наблюдения показывают, что положение шейки мочевого пузыря может изменяться не только в зависимости от индивидуальных особенностей, но и от степени наполнения мочевого пузыря и прямой кишки. При сильно растянутом пузыре интрамуральная часть мочеиспускательного канала укорачивается. Etienne (1902) дает два крайних положения шейки пузыря (рис. 1.7), подчеркивая тем самым его значительную изменчивость.


Рис. 1.7. Два крайних положения шейки мочевого пузыря и задней уретры (по Etienne)

Интрамуральная часть переходит в предстательную, длина которой составляет от 2—3 до 4—5 см. Этот отдел мочеиспускательного канала, образуя изгиб, вогнутой частью обращенный кпереди, пронизывает вертикально предстательную железу, со всех сторон окружен ее тканью и прочно соединен с ней. Чаще большая часть железы расположена кзади от канала, реже он проходит в центре железы или на передней ее поверхности. Об этом необходимо помнить при выполнении операции на его интрамуральной и предстательной частях. Просвет предстательной части у начала и конца сужен, а в середине значительно расширен (первое расширение).

В средней трети предстательной части мочеиспускательного канала на задней стенке имеется возвышение размером от конопляного зерна до горошины - семенной холмик, начинающийся двумя или тремя постепенно возвышающимися складками у внутреннего отверстия канала. Семенной холмик состоит из кавернозной ткани, содержащей много гладких мышц. В центре холмика имеется щель, переходящая в небольшую полость (предстательная маточка), выстланная цилиндрическим эпителием. По бокам от входа в полость семенного холмика располагаются отверстия семявыбрасывающего протока. На слизистой оболочке вокруг холмика, а иногда и на нем открываются множественные отверстия выводных протоков предстательной железы.

Ниже предстательной железы мочеиспускательный канал на расстоянии около 1 см от нижнего края лобкового симфиза прободает мочеполовую диафрагму. Эта часть канала, длина которой составляет 1 — 1,5 см, называется перепончатой.

Здесь он на поперечном разрезе имеет звездчатую форму и окружен двойным мышечным слоем (сфинктер). На наружнозадней поверхности его лежат две бульбоуретральные железы, выводные протоки которых спускаются вниз и открываются в луковичном расширении. Перепончатая часть мочеиспускательного канала при выходе из таза фиксируется мочеполовой диафрагмой, волокна которой внизу переходят на губчатую часть, а вверху — на предстательную, что является одним из факторов, обусловливающих небольшую подвижность этого отдела.

За мочеполовой диафрагмой расположена самая длинная часть мочеиспускательного канала - губчатая, которая начинается значительным расширением. В области расширения мочеиспускательный канал склонен к растяжению: даже у мальчиков 9-10 лет его легко растянуть до 1 см в диаметре и более.

Губчатая часть окружена губчатым телом полового члена, задний конец которого колбообразно расширен (луковица полового члена). Луковица полового члена выступает на заднюю стенку перепончатой части канала и приближается к передней стенке прямой кишки, вследствие чего затрудняются оперативные доступы к перепончатой и предстательной частям. Размеры луковицы варьируют в широких пределах, но, как правило, она покрывает мочеиспускательный канал только сзади и частично с боков. Значительно затруднен доступ к перепончатой и предстательной частям у тех больных, у которых луковица имеет большие размеры и покрывает мочеиспускательный канал с трех сторон.

Мочеиспускательный канал прободает губчатое тело в косом направлении и проходит ближе к его передней стенке, участок которой размером в несколько миллиметров не покрыт губчатой тканью. Это наиболее ранимый отдел канала (особенно при проведении инструментов), так как он является вершиной подлобкового изгиба.

От луковичного расширения до ладьевидного отдела просвет канала равномерный, а затем он вновь расширяется. На передней поверхности губчатой части имеются углубления (лакуны) слизистой оболочки, особенно хорошо выраженные в дистальной части. В них открываются протоки желез.

Мочеиспускательный канал идет по средней линии малого таза на расстоянии около 2,5 см от лобкового симфиза. Сзади к нему, а также к луковице полового члена прилежит передняя стенка прямой кишки, о чем необходимо помнить при выполнении вмешательств на предстательной и перепончатой частях канала. Положение пениального отдела зависит от положения полового члена.

Мочеиспускательный канал имеет возрастные особенности, которые заключаются в том, что у мальчиков он короче и уже, а изгиб заднего отдела выражен резче. В связи с этим оперативные вмешательства на канале у детей представляют большие трудности. Развитие мочеиспускательного канала заканчивается после полового созревания. В пожилом возрасте он удлиняется за счет передней части, растянутой отвисающим половым членом, и вследствие увеличения предстательной железы при образовании аденомы.

Изнутри мочеиспускательный канал выстлан слизистой оболочкой, состоящей из собственной пластинки, содержащей много эластических волокон, и эпителия. Слизистая оболочка красновато-розового цвета образует продольные складки. Толщина ее в предстательной части 0,4—0,5 мм, а в остальных местах 0,2—0,3 мм. Подслизистая оболочка выражена чрезвычайно слабо, поэтому слизистая оболочка плотно сращена с подлежащими тканями - эластические волокна непосредственно переходят в губчатую ткань.

В интрамуральной и предстательной частях мочеиспускательного канала эпителий имеет характер переходного, как в мочевом пузыре. Перепончатая часть выстлана высоким цилиндрическим многослойным, губчатая часть — многослойным цилиндрическим эпителием, а ладьевидная часть — многослойным плоским эпителием с признаками ороговения в верхних слоях [Хэм А., Кормак Д., 1983; Rondeland et al., 1980]. Слизистая оболочка содержит развитый железистый аппарат. Кроме упомянутых лакун мочеиспускательного канала, имеются многочисленные железы.

Мышцы мочеиспускательного канала представлены поперечнополосатыми и гладкими. В. Н. Тонкое (1946) предлагает первые называть наружными, а вторые, являющиеся как бы продолжением мышц мочевого пузыря, — внутренними.

Интрамуральная часть канала охвачена кольцевидными гладкими мышцами, носящими название «внутренний сфинктер». Одни авторы считают эту мышцу самостоятельным образованием, другие — производным мышц мочевого пузыря, третьи — составной частью предстательной железы. Задняя часть сфинктера лежит на пузырном треугольнике, а передняя, более слабая, расположена в передней стенке канала.

Наиболее важное значение имеет наружный произвольный сфинктер, охватывающий перепончатую часть мочеиспускательного канала и распространяющийся кверху до семенного холмика, а книзу — до пещеристых тел полового члена. Эта мышца, являющаяся передним отделом мышцы мочепузырного треугольника, обменивается по средней линии пучками волокон с глубокой поперечной мышцей промежности. В образовании наружного сфинктера принимают участие две мощные мышцы, окружающие промежностную (в основном бульбозную) часть мочеиспускательного канала, — луковично-губчатая и седалищно-пещеристая.

Эти мышцы начинаются в сухожильном шве промежности и заканчиваются в апоневротическом растяжении на спинке полового члена. Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы способствуют ускорению мочеиспускания и выбрасыванию семенной жидкости. Развитие этих мышц весьма различно. В образовании наружного сфинктера участвуют прямокишечно-уретральные мышцы и поперечные поверхностные мышцы промежности. De Leval и соавт (1984), основываясь на современных сведениях об анатомии и физиологии поперечнополосатых мышц сфинктера, считают что он состоит из пара- и периуретральной структур.

Иннервация обеих частей обеспечивается в основном внутренними половыми и тазовыми нервами. Перед началом мочеиспускания сфинктер расслабляется. К концу мочеиспускания парауретральная часть сфинктера обеспечивает у мужчин сокращение перепончатой части, а у женщин уплотнение средней части мочеиспускательного канала. Периуретральная часть сфинктера обеспечивает его ротацию вокруг фиксированной точки, находящейся в области среднего апоневроза промежности.

Артериальная кровь поступает в мочеиспускательный канал из ветвей внутренней половой артерии. Предстательная часть получает кровь из средней прямокишечной и нижней пузырной артерий, перепончатая часть — из средней прямокишечной артерии и артерии промежности. Губчатую часть канала питают отдельная луковичная артерия и артерия мочеиспускательного канала. В кровообращении мочеиспускательного канала принимают участие дорсальная и глубокая артерии полового члена. Вены образуют сплетения и, следуя соответственно артериальным стволам, впадают в мочепузырное венозное сплетение и во внутренние половые вены. Обильное кровоснабжение мочеиспускательного канала позволяет выделять его из ложа на значительном протяжении, не опасаясь вызвать нарушение питания и некроз.

Лимфатические сосуды берут начало в широкой подэпителиальной сети и несут лимфу из предстательной части мочеиспускательного канала в лимфатические сосуды предстательной железы, а из перепончатой и губчатой частей — в паховые лимфатические узлы.

Иннервация мочеиспускательного канала осуществляется за счет промежностного нерва и дорсального нерва полового члена, являющихся ветвями внутреннего полового нерва. Промежностный нерв иннервирует луковицу полового члена, пещеристые тела, слизистую оболочку заднего отдела мочеиспускательного канала и мышцы промежности, участвующие в образовании наружного сфинктера, дорсальный нерв полового члена — остальную часть слизистой оболочки и пещеристые тела

Симпатические нервные ветви идут из предстательного сплетения и пещеристых нервов полового члена, снабжая гладкие мышцы и железы. Окончания нервов находятся внутри эпителия. В слизистой оболочке мочеиспускательного канала описаны тельца, аналогичные колбам Краузе. На протяжении нервов в предстательной, перепончатой и бульбозной частях мочеиспускательного канала встречаются маленькие ганглии.

Парасимпатическая иннервация обеспечивается нервными веточками, которые берут начало от I—III (II—IV) сегментов в клетках крестцового ядра спинного мозга, далее как преганглионарные волокна направляются через крестцовые внутренностные узлы к узлам нижнего подчревного сплетения, а затем — к органам таза, в частности к половому члену и мочеиспускательному каналу.

По данным Л. Ф. Степанова и соавт. (1973), железы луковицы мочеиспускательного канала иннервируются ветвями полового нерва и крестцового сплетения, а также нервными веточками предстательного сплетения. В железы нервные волокна проникают через ворота из окружающих тканей и меж железистого пространства. В железах луковицы мочеиспускательного канала, нервные стволы и волокна, имеющие форму лент и тяжей, проходят в междолевых, межсинусовых и межканальцевых перегородках.

Альвеолы и секреторные канальцы оплетены нервными волокнами, причем часть из них заканчивается у основания клеток секреторного эпителия. В строме желез авторы выявили свободные кустиковидные окончания, несвободные терминали в форме спиралей, клубочков, пластинок и инкапсулированные окончания в виде колб Краузе и длинных чувствительных колб.

Женский мочеиспускательный канал существенно отличается от мужского. Он соответствует интрамурально-предстательно-перепончатой части канала мужчин и в длину составляет 2,5-5 см (средняя длина 3,8 см) [Каи Д. В., 1986]. У женщин канал начинается внутренним отверстием в шейке мочевого пузыря, идет параллельно влагалищу по слегка вогнутой кпереди линии и открывается наружным отверстием в преддверии влагалища между клитором и входом во влагалище. Локализация наружною отверстия варьирует, а при неполном развитии нижней стенки (гипоспадия) он располагается на перодней стенке влагалища проксимальнее входа в него Наружное отверстие имеет округлую, телевидную или звездчатую форму, диаметр его составляет около 0,5 см.

Мочеиспускательный качал женщин на всем протяжении фиксирован. Передней поверхностью он прилежит к тканям, покрывающим лонное сочленение (в дистальиых отделах к ножкам клитора), а задней — к передней стенке влагалиша. В связи с этим понятно, что он тесно связан с передней стенкой влагалиша и фиксирован к нижним ветвям лобковых костей и частично седалищным костям фасциально-мышечной пластинкой.

Диаметр мочеиспускательного канала у женщин составляет 1 —1.5 см. Он легко растягивается. Естественные сужения располагаются в области внутреннего и наружного отверстий, последнее хуже поддается расширению.

Стенка мочеиспускательного канала состоит из мышечной, подслизнстой и слизистой оболочек. Мышечная оболочка представлена наружным циркулярным и внутренним продольным слоями гладких мышц. В интрамуральной части канала циркулярный слой мышц образует внутренний сфинктер, а в области мочеполовой диафрагмы совместно с поперечнополосатыми мышцами — наружный произвольный сфинктер. В области шейки мочевого пузыря имеется S-образный пучок гладких мышц толщиной 2—3 мм, дистальнее располагаются поперечнополосатые мышцы, распространяющиеся в мочеполовую диафрагму и далее охватывающие влагалище (Кан Д. В., 1986).

Подслизистый слой богат венозными сосудами, которые проникают и в мышечную оболочку, образуя губчатое тело мочеиспускательного капа па. Эти анатомические особенности обуславливают довольно сильное кровотечение во время операции. Внутри мочеиспускательный канал выстлан слизистой оболочкой, образующей продольные складки.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием, в дистальном отделе ороговеваюшим, около мочевого пузыря переходным, а местами иногда призматическим. На слизистой оболочке имеются углубления, в которые открываются выводные протоки желез мочеиспускательного канала. В дистальных отделах канала часть этих желез особыми протоками открывается около наружного отверстия в преддверии влагалища.

Кровоснабжение осуществляется за счет нижних пузырных артерий и соответствующих вен. Из проксимальных отделов мочеиспускательного канала лимфа оттекает в подвздошные лимфатические узлы, а из дистальных - в паховые. Канал иннервируется тазовыми и половыми нервами.

Физиология. У мужчин мочеиспускательный канал выполняет три функции: удерживает мочу в мочевом пузыре, проводит мочу при мочеиспускании и семенную жидкость в момент эякуляции. Первая функция осуществляется за счет замыкающего аппарата мочеиспускательного канала, состоящего из внутреннего и наружного сфинктеров. При среднем наполнении пузыря основную роль играет внутренний сфинктер, а при переполнении пузыря включается мощный произвольный наружный сфинктер. В выполнении замыкающей функции принимает участие также предстательная железа.

Вторая функция мочеиспускательного канала заключается в выведении мочи из мочевого пузыря наружу. При накоплении определенного количества мочи в пузыре (в среднем 200— 250 мл) возникает позыв к мочеиспусканию.

Затем под влиянием волевого импульса расслабляются мышцы, закрывающие просвет канала, и под влиянием сокращений мышц мочевого пузыря и брюшной стенки моча начинает выходить наружу. Струя мочи под влиянием изгоняющих сил и благодаря эластичности стенок мочеиспускательного канала приобретает определенную форму и толщину. Моча выделяется непрерывной дугообразной струей, характеризующейся фазами нарастания и ослабления: в начале мочеиспускания струя мочи выбрасывается с большей силой, при этом дуга бывает пологой, затем струя ослабевает и дуга становится короче и круче.

Последние порции мочи выбрасываются прерывисто вследствие сокращения брюшного пресса, мышцы, поднимающей задний проход, и луковично-губчатых мышц. Толщина струи соответствует диаметру наружного отверстия мочеиспускательного канала, а длина варьирует. Мочеиспускание осуществляется свободно, без боли, 5—6 раз в сутки. После мочеиспускания наступает приятное чувство освобождения мочевого пузыря.

Третья функция — проведение семенной жидкости — осуществляется во время полового акта при эякуляции. В выполнении этой функции мочеиспускательный канал и все образования, связанные с ним, принимают более активное участие, чем при мочеиспускании: сокращается внутренний сфинктер, набухает семенной холмик, сокращаются мышцы предстательной железы, стенки канала оттягиваются к периферии набухшими пещеристыми телами, расслабляется наружный сфинктер. Выбрасывание семенной жидкости происходит толчкообразно за счет прерывистых сокращений семенных холмиков, семявыбрасывающего протока и мышц предстательной железы, но в основном вследствие сокращения луковично-губчатых мышц.

У женщин мочеиспускательный канал выполняет лишь две функции: удерживает мочу в мочевом пузыре и обеспечивает выделение ее наружу. Значительно изменяются функции мочеиспускательного канала и мочевого пузыря у женщин во время беременности и после родов: отмечаются недержание мочи при физическом напряжении, дизурия, нестабильность функции моченого пузыря в последние месяцы беременности и др. [Sermlent et al., 1985]. Нарушения функций мочеиспускательного канала наблюдаются также у пожилых и старых женщин.

В.И. Русаков

Опубликовал Константин Моканов

Лечение функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря | #09/04

Лечение больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря является насущной проблемой нейроурологии. Это связано с тем, что до настоящего времени не разработано эффективных и этиопатогенетически обоснованных методов лечения таких больных.

Выделяют нейрогенные, миогенные (миопатии) и психогенные (неврозы, шизофрения, истерия и др.) факторы, лежащие в основе функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Нейрогенные нарушения и повреждения — основная причина таких нарушений. В отсутствие причины функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря следует думать об идиопатических формах заболевания.

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи, функциональные нарушения опорожнения мочевого пузыря — это результат недостаточной функции мочевого пузыря, гиперактивности уретры или следствие комплексного воздействия обоих нарушений [1]. Недостаточная функция мочевого пузыря возникает вследствие снижения или отсутствия сократительной способности детрузора (арефлексия), которые встречаются при локализации повреждения или неврологического поражения в области фронтальных долей и моста головного мозга, сакрального отдела спинного мозга, при повреждении волокон конского хвоста, тазового сплетения и нервов мочевого пузыря, а также при рассеянном склерозе. Гиперактивность уретры — это следствие наружной детрузорно-сфинктерной диссинергии (ДСД) или нерасслабляющегося (спастического) поперечно-полосатого (п/п) сфинктера уретры, также может проявиться как вариант синдрома Фоулера у женщин. При этом наружная ДСД наблюдается при супрасакральном уровне поражения спинного мозга.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о распространенности функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря. Так, P. Klarskov и соавт., оценивая обращаемость в лечебные учреждения Копенгагена, выявили, что ненейрогенные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются в среднем у 7 женщин на 100 000 населения [2]. По данным T. Tammela и соавт., после оперативных вмешательств на органах брюшной полости нарушения опорожнения мочевого пузыря встречаются у 2,9 % пациентов, а после проктологических операций — у 25% больных [3]. Многие авторы считают данную проблему особенно значимой у неврологических больных.

Клиническим проявлением снижения сократительной способности детрузора и нерасслабляющегося п/п сфинктера уретры являются симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря, к которым относятся затрудненное мочеиспускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание, необходимость прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании с паралитическим состоянием п/п сфинктера уретры больные опорожняют мочевой пузырь, искусственно увеличивая внутрибрюшное давление, что клинически проявляется мочеиспусканием слабой струей мочи. При отсутствии сократительной способности детрузора в сочетании со спастическим состоянием наружного сфинктера уретры в большинстве случаев самостоятельное мочеиспускание невозможно и отмечается хроническая задержка мочи.

Нерасслабляющийся п/п сфинктер уретры приводит к инфравезикальной обструкции с симптомами нарушения опорожнения мочевого пузыря.

Клинические проявления наружной ДСД (непроизвольное сокращение п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания или непроизвольного сокращения детрузора) включают два вида симптомов, а именно: нарушения опорожнения и накопления мочи в мочевом пузыре. Последние включают учащенное и ургентное мочеиспускание нередко в сочетании с ургентным недержанием мочи и никтурией. Для наружной ДСД характерно неполное опорожнение мочевого пузыря и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Таким образом, различные формы нарушения опорожнения мочевого пузыря могут иметь во многом сходную клиническую картину. В связи с этим правильная и своевременная диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря является залогом успешного лечения.

Диагностика функциональных нарушений опорожнения мочевого пузыря складывается из сбора жалоб и анамнеза, урологического и неврологического обследования, а также дополнительных методов обследования, среди которых основное место занимает уродинамическое исследование. На начальном этапе обследования обязательна оценка симптомов нижних мочевых путей на основании вопросника I-PSS (Internanional Prostate Symptom Score). Вопросник I-PSS был предложен для оценки нарушений акта мочеиспускания вследствие заболеваний предстательной железы, однако в настоящее время он с успехом применяется и в случаях проявления симптомов заболеваний нижних мочевых путей, вызванных различными факторами, в том числе и неврологического характера.

Для уточнения поведения детрузора и его сфинктеров в фазу опорожнения мочевого пузыря наиболее информативным методом исследования больных является комплексное уродинамическое исследование.

Уродинамическими признаками наружной ДСД, характерной для надкрестцовой локализации патологического процесса, особенно в шейном отделе спинного мозга, являются регистрируемые с помощью электромиографии во время мочеиспускания «всплески» сократительной активности п/п сфинктера уретры и мышц тазового дна. Сокращение мышц тазового дна затрудняет или полностью прерывает поток мочи. Для нерасслабляющегося сфинктера уретры характерно отсутствие снижения электромиографической активности п/п сфинктера уретры во время мочеиспускания. Снижение или отсутствие сократительной способности детрузора уродинамически проявляется отсутствием плавного повышения детрузорного давления в ходе цистометрии или отсутствием позыва к акту мочеиспускания.

Следует подчеркнуть, что только уродинамическое обследование дает возможность достоверно установить форму нарушения функции нижних мочевых путей, приводящих к нарушению опорожнения мочевого пузыря, и во многом определить выбор метода лечения.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, также как и экскреторная урография, позволяет уточнить анатомическое состояние верхних мочевых путей и количество остаточной мочи в мочевом пузыре. По количеству остаточной мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания (в норме до 50 мл) можно косвенно судить о функциональном состоянии детрузора и наличии инфравезикальной обструкции.

В таблице перечислены методы лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря, из которых только медикаментозная терапия и дорзальная ризотомия с электростимуляцией передних корешков могут действительно считаться методами лечения, тогда как другие скорее являются способами опорожнения мочевого пузыря. При этом даже медикаментозная терапия во многом является симптоматическим методом лечения. Несмотря на это, назначение лекарственных средств представляет собой первый этап лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. Выбор медикаментов зависит от вида нарушения функции нижних мочевых путей. Так, в случае нарушения сократительной способности детрузора применяют антихолинэстеразные средства и М-холиномиметики, а при гиперактивности уретры — центральные миорелаксанты и α-блокаторы.

У 22 больных со сниженной сократительной способностью детрузора использовали дистигмина бромид (убретид) в дозе 5 мг через день за 30 мин до завтрака в течение 2 мес. При этом через каждые 2 нед делали 7-дневный перерыв в приеме препарата. Механизм действия дистигмина бромида заключается в блокировании ацетилхолинэстеразы, что сопровождается увеличением концентрации ацетилхолина в синаптической щели и соответственно приводит к облегчению передачи нервного импульса.

У всех больных терапевтический эффект развивался в первую неделю приема препарата и выражался в снижении среднего балла I-PSS c 15,9 до 11,3, а количества остаточной мочи — с 82,6 до 54,3 мл. Субъективно пациенты отмечали усиление ощущения позыва и облегчение начала акта мочеиспускания.

Следует отметить, что до настоящего времени остается открытым вопрос о продолжительности лечения антихолинэстеразными средствами. По нашим данным, у 82% больных в разные сроки после окончания 2-месячного курса лечения отмечалось возобновление симптомов, потребовавшее повторного назначения препарата.

К сожалению, мы не накопили собственного опыта применения бетанехола у больных со сниженной сократительной способностью детрузора, так как данный препарат не зарегистрирован для клинического применения в нашей стране и соответственно отсутствует в аптечной сети. Механизм действия бетанехола аналогичен действию ацетилхолина на гладкие миоциты. Данные других авторов показывают, что бетанехол может применяться при лечении больных с легкой степенью нарушения сократительной способности детрузора [4, 5].

α1-адреноблокатор доксазозин (кардура) использовали в ходе лечения 30 больных с гиперактивностью уретры, в том числе 14 пациентов с наружной ДСД и 16 с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры. Доксазозин назначали в дозе 2 мг/сут на ночь.

Через 6 мес средний балл по шкале I-PSS у больных с наружной ДСД снизился с 22,6 до 11,4, количество остаточной мочи уменьшилось с 92,6 до 32,4 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 12,4 до 16,0 мл/сек.

Кроме того, через 6 мес у больных с нарушением произвольного расслабления п/п сфинктера уретры средний балл I-PSS снизился с 14,6 до 11,2, количество остаточной мочи — с 73,5 до 46,2 мл, а максимальная скорость потока мочи увеличилась с 15,7 до 18,4 мл/сек.

Баклофен и тизанидин (сирдалуд) являются центральными миорелаксантами. Они снижают возбуждение моторных нейронов и интернейронов и могут ингибировать передачу нервного импульса в спинном мозге, уменьшая спастичность п/п мышц. По нашим данным, после применения баклофена в дозе 20 мг/сут и тизанидина в дозе 4 мг/сут не было выявлено существенной динамики субъективных и объективных симптомов как у больных с наружной ДСД, так и у пациентов с нарушением расслабления п/п сфинктера уретры. Выраженная слабость мускулатуры конечностей на фоне приема этих препаратов не позволяет увеличивать дозу препаратов, что существенно ограничивает их применение в клинической практике.

Следует отметить, что медикаментозная терапия эффективна у больных с начальными и легкими формами нарушения опорожнения мочевого пузыря. Тем не менее ее целесообразно использовать в качестве первого этапа лечения. В случае недостаточной эффективности медикаментозной терапии необходимо искать новые пути решения проблемы адекватного опорожнения мочевого пузыря.

Предложенная Lapides и соавт. в 80-е гг. прошлого столетия интермиттирующая аутокатетеризация мочевого пузыря до настоящего времени остается одним из основных методов опорожнения мочевого пузыря [6]. Однако этот метод имеет ряд осложнений, к которым относятся инфекции нижних мочевых путей, стриктуры уретры и, самое главное, значительное снижение качества жизни. При невозможности выполнения (неврологические больные с тетраплегией, больные с ожирением) или отказе пациента от аутокатетеризации, у лиц с наружной ДСД и нерасслабляющимся сфинктером уретры, а также со сниженной сократительной способностью детрузора для адекватного опорожнения мочевого пузыря применяют в последние годы имплантацию специальных стентов (производства фирм Balton, Mentor, МедCил) и инъекции ботулинического токсина в зону п/п сфинктера уретры.

Рисунок 1. Временный уретральный стент

Временные уретральные стенты имеют форму цилиндра, выполненного из проволочной спирали толщиной 1,1 мм, изготовлены они на основе полимолочной и полигликоликовой кислот с различным периодом разрушения (от 3 до 9 мес) посредством гидролиза (рис. 1). Механические свойства и время разрушения временных стентов зависят от степени поляризации, места и формы зоны имплантации.

Мы имеем опыт применения временных уретральных стентов у семи мужчин с наружной ДСД и у четырех пациентов, у которых отсутствовала сократительная способность детрузора. Временный уретральный стент устанавливали при уретроцистоскопии таким образом, чтобы он «шинировал» как простатический, так и мембранозный отделы уретры. Такое положение стента обеспечивает адекватное опорожнение мочевого пузыря.

У всех больных отмечалось восстановление самостоятельного мочеиспускания сразу после имплантации уретрального стента. Пациенты с наружной ДСД осуществляли мочеиспускание по позыву, а больные с отсутствием сократительной способности детрузора с интервалом 4 ч (6 раз в сутки) с использованием приема Креда. По данным ультразвукового сканирования, через 10 нед после установки стента у больных с наружной ДСД не отмечалось остаточной мочи, а у больных с отсутствием сократительной способности детрузора среднее количество остаточной мочи составило 48 мл и зависело от адекватности выполнения приема Креда. Очень важно, что у больных с наружной ДСД было выявлено снижение максимального детрузорного давления во время мочеиспускания в среднем с 72 до 35 см вод. ст. (профилактика развития пузырно-мочеточникового рефлюкса).

Мы считаем, что временные уретральные стенты обеспечивают адекватное опорожнение мочевого пузыря и показаны тем больным с нарушением опорожнения мочевого пузыря, которым не может быть выполнена интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря или которые воздерживаются от нее по различным причинам. Временные стенты могут являться методом отбора больных для установки постоянных (металлических) стентов.

В последние годы в литературе появились сообщения об успешном использовании ботулинического токсина у больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря. В нашей клинике ботулинический токсин применялся у 16 больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, в том числе у девяти с наружной ДСД, у трех с нерасслабляющимся п/п сфинктером уретры и у четырех с нарушением сократительной способности детрузора. Мы использовали ботулинический токсин типа А фармацевтической фирмы Allergan. Коммерческое название препарата — ботокс (Botox), он представляет собой лиофилизированный порошок белого цвета в вакуумных стеклянных флаконах объемом 10 мл, закрытых резиновой пробкой и герметичным алюминиевым затвором. В одном флаконе содержится 100 ЕД ботулинического токсина типа А.

Рисунок 2. Введение ботулинического токсина у мужчин

Механизм действия ботокса заключается в блокировании выброса ацетилхолина из пресинаптической мембраны в нервно-мышечном синапсе. Фармакологическим эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация, а клиническим проявлением — расслабление мышечных структур.

Согласно рекомендациям фирмы-производителя, лиофилизированный порошок разводили 8 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида без консервантов (1 мл полученного раствора содержит 12,5 ЕД ботокса). Использовали трансперинеальную методику введения препарата. У мужчин под контролем указательного пальца, введенного в прямую кишку, специальную иглу с изоляционным покрытием вводили в точку, находящуюся на 2 см латеральнее и выше анального отверстия (рис. 2). У женщин иглу под контролем указательного пальца, введенного во влагалище, вводили в точку на 1 см латеральнее и выше наружного отверстия уретры на глубину 1,5–2,0 см (рис. 3). Во всех случаях положение иглы контролировали электромиографически по характерному звуку динамика электромиографа. В каждую точку вводили по 50 ЕД ботокса.

Рисунок 3. Введение ботулинического токсина у женщин

У всех больных через 10 дней после введения ботулинического токсина исчезла остаточная моча и было отмечено увеличение максимальной скорости потока мочи. Важно, что хемоденервация сфинктера уретры после инъекции ботокса у всех пациентов с нерасслабляющимся п/п сфинктером и наружной ДСД приводила к снижению детрузорного давления, а у больных с нарушением сократительной способности детрузора — к снижению максимального абдоминального давления, вызывающего выделение мочи из наружного отверстия уретры. Это наблюдение представляется крайне важным в отношении профилактики развития пузырно-мочеточникового рефлюкса и сохранения функциональной способности почек. Только у одного больного клинический эффект после инъекции ботокса продолжал сохраняться на протяжении 16 мес, остальным пациентам потребовались повторные инъекции препарата с периодичностью 3–8 мес.

В отдельных случаях, при выраженной инвалидизации больных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, используют трансуретральную инцизию или резекцию наружного сфинктера уретры, дренируют мочевой пузырь постоянным уретральным катетером или выполняют цистостомию.

Таким образом, нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть следствием различных форм дисфункции нижних мочевых путей. Требуются проведение комплексного уродинамического обследования для уточнения функционального состояния мочевого пузыря и его сфинктеров и выбор адекватного метода опорожнения мочевого пузыря. Отсутствие высокоэффективных и универсальных способов лечения больных с функциональными нарушениями опорожнения мочевого пузыря диктует необходимость поиска новых методов терапии таких больных.


Г. Г. Кривобородов, доктор медицинских наук
М. Е. Школьников, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Недержание мочи у мужчин

Оглавление
  1. Основные типы недержания мочи у мужчин
  2. Функциональная анатомия сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры у мужчин
  3. Причины недержания мочи после радикальной простатэктомии
  4. Несостоятельность сфинктеров
  5. Дисфункция мочевого пузыря
  6. Парадоксальная ишурия (недержание мочи при переполнении)
  7. Диагностика недержания мочи у мужчин
  8. Показания к установке бульбоуретрального слинга
  9. Обследование перед операцией
  10. Осложнения бульбоуретрального слинга
  11. Эффективность операции
  12. Влияние различных факторов на исход

Основные типы недержания мочи у мужчин

  1. Ургентное недержание мочи. Ключевым симптомом заболевания является потеря мочи, сопровождаемая сильным позывом к мочеиспусканию (ургентность), который трудно или невозможно отложить на длительное время. В большинстве случаев ургентное недержание мочи сопровождается частым мочеиспусканием в дневное и ночное время.

    Лечение ургентного недержания мочи включает в себя консервативные методы: изменение привычек мочеиспускания (поведенческая терапия), использование комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна, тренировка мочевого пузыря, использование метода обратной связи; медикаментозная терапия; - крайне редко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

  2. Послеоперационное недержание мочи (post-treatment incontinence). Этот тип недержания мочи наиболее часто является следствием операций на предстательной железе (радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы, аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы) и мочеиспускательном канале (хирургия стриктурной болезни уретры, травматических повреждений уретры и др.). Коррекция послеоперационного недержания мочи в легкой степени возможна при помощи консервативных мер: упражнения для укрепления мышц тазового дна, медикаментозная терапия (некоторые препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина).

Послеоперационное недержание мочи, толерантное к консервативному лечению, подлежит хирургической коррекции.

В настоящее время для хирургического лечения послеоперационного недержания мочи используется спектр методов - от периуретрального введения объемобразующих веществ и специальных устройств (малоинвазивный метод) до выполнения слинговой операции и установки искусственного сфинктера мочеиспускательного канала.

Каждый из этих типов операций имеет строго определенные показания. Правильный выбор операции для пациента - залог успеха.

В нашей клинике эффективно проводится как консервативное, так и оперативное лечение мужчин с недержанием мочи.

Запись на приём

Запишитесь на прием к урологу по телефону
8(812)952-99-95 или заполнив форму online - администратор свяжется с Вами для подтверждения записи

Центр "Уроклиник" гарантирует полную конфиденциальность

Функциональная анатомия сфинктерного аппарата мочевого пузыря и уретры у мужчин

Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал представляют собой единую функциональную систему, обеспечивающую резервуарную, эвакуаторную и вентильную функции нижних мочевых путей. Функциональное единство мочевого пузыря и мочеиспускательного канала обеспечивают топографо-анатомические особенности этих органов.

У мужчин мочевой пузырь плотно соединен с тазовым дном при помощи предстательной железы, которая тесно сращена с мышечным слоем мочевого пузыря и интимно спаяна с элементами тазового дна вместе с начальной частью отходящего от мочевого пузыря мочеиспускательного канала.

Мочеиспускательный канал начинается от шейки мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием на головке полового члена.

Согласно современным представлениям, в норме в функциональном отношении существуют три сфинктерных механизма, создающих сопротивление выходу мочи из мочевого пузыря:

  • сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря;
  • уретральный сфинктерный механизм;
  • сфинктер мочеиспускательного канала

Сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря осуществляется следующими анатомическими образованиями: петля детрузора и пластинка основания. Пластинка представлена двумя частями. Передняя часть переднебоковые гладкомышечные пучки среднего слоя детрузора, располагающиеся на протяжении от уровня шейки мочевого пузыря до точки на 2-2,5 см выше шейки. Задняя часть - глубокий треугольник мочевого пузыря, состоящий из плотно скомпонованных мышечных волокон и соединительной. Задняя группа гладкомышечных пучков наружного слоя детрузора, достигнув шейки мочевого пузыря выходит из него и следует в борозду, образованную соединением мочевого пузыря и предстательной железы. Далее эти пучки образуют наиболее верхнюю часть передней стенки мочеиспускательного канала, и в виде петли возвращаются назад и кверху, сливаются вновь с задним наружным продольным слоем гладкомышечных пучков. Это - петля детрузора.

Процесс удержания шейки мочевого пузыря в закрытом состоянии во время его заполнения представляется следующим образом: петля детрузора, охватывая переднюю и боковые поверхности дистальной части шейки мочевого пузыря, расположена так, что верхушка глубокого треугольника по конфигурации соответствует ее вогнутой поверхности. Одновременно с этим боковые задние гладкомышечные пучки наружного продольного слоя притягивают петлю детрузора кзади, приближая ее к пластинке основания мочевого пузыря. Эти механизмы удерживают шейку мочевого пузыря в закрытом состоянии.

Уретральный сфинктерный механизм включает мышечную и соединительную ткань предстательной части мочеиспускательного канала у мужчин. Механизм обеспечивает удержание мочи посредством создания повышенного внутриуретрального сопротивления, которое увеличивается сокращением продольных и циркулярных гладкомышечных пучков, приводящего к сужению просвета и укорочению длины мочеиспускательного канала.

Сфинктер мочеиспускательного канала состоит из ориентированных в круговом направлении поперечнополосатых мышечных волокон. Окружает простатический и мембранозный отделы уретры, связан с мышцами тазового дна, особенно мышцей поднимающей задний проход (in. levator ani), и подвздошно-копчиковой мышцей (m. ileococcygeus). Основная масса сфинктера располагается вокруг уретры между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы, часть его поперечнополосатых пучков распространяется проксимально до шейки мочевого пузыря.

Главной функцией сфинктера мочеиспускательного канала является удержание мочи во время внезапного (стресс) повышения внутрипузырного давления. Благодаря фасциальным связям и окружению мышц тазового дна сфинктерный механизм фиксируется в глубоких отделах таза, что способствует надежному запиранию уретры.

С точки зрения хирургической анатомии, сфинктерные механизмы образуют «зоны удержания мочи». У мужчин различают две зоны.

  1. Зона проксимального уретрального сфинктера, включающая шейку мочевого пузыря, предстательную железу и предстательную часть уретры до уровня семенного холмика.
  2. Зона дистального уретрального сфинктера - от семенного холмика предстательной части до луковичного отдела губчатой части мочеиспускательного канала.

В зоне дистального уретрального сфинктера различают три принципиальных компонента:

  1. Внутренний продольный гладкомышечный слой, который является продолжением поверхностного слоя детрузора, тянущегося вдоль задней стенки предстательной части уретры.
  2. Циркулярный гладкомышечный сфинктер уретры, который содержит медленно сокращающиеся, устойчивые к усталости мышечные волокна, способные поддерживать в закрытом состоянии просвет мочеиспускательного канала в течение длительного периода времени.
  3. Периуретралъный слой скелетной мускулатуры тазового дна, состоящий, главным образом, из быстро сокращающихся мышечных волокон, которые усиливают тонус поперечнополосатого сфинктера при внезапном повышении внутрипузырного давления.

Кроме того, в процессе удержания мочи, немаловажную роль имеет функциональное состояние детрузора: сохранение нормальной емкости мочевого пузыря, сохранение способности детрузора к адаптации при нарастающем поступлении мочи в мочевой пузырь и отсутствие нестабильности детрузора. Любая дисфункция мочевого пузыря может привести к увеличению внутрипузырного давления, которое превысит сопротивление дистального уретрального сфинктера, что в свою очередь приводит к недержанию мочи.

Причины недержания мочи после радикальной простатэктомии

Нормальное функционирование нижних мочевых путей предусматривает накопление в мочевом пузыре адекватных порций мочи при достаточно низком внутрипузырном давлении (не более 15 см водного столба) и закрытом сфинктере уретры, который способен противостоять физиологическому увеличению внутри брюшного давления. При нарушении функции мочевого пузыря по мере накопления мочи происходит значительное увеличение внутрипузырного давления или появление непроизвольных сокращений детрузора (более 15 см водного столба), что может вызвать недержание мочи. При нарушении функции сфинктера - сфинктерный механизм не может противостоять увеличению внутрибрюшного давления, что также приводит к недержанию мочи.

Недержание мочи после радикальной простатэктомии может быть вызвано тремя основными этиологическими причинами:

  1. Несостоятельность сфинктеров;
  2. Дисфункция мочевого пузыря;
  3. Парадоксальная ишурия (недержание мочи при переполнении).

Зачастую эти причины тесно переплетаются между собой и могут существовать одновременно у одного и того же пациента, в послеоперационном периоде.

Несостоятельность сфинктеров

У мужчин несостоятельность сфинктеров, или недостаточность сфинктеров, определяется как подтекание мочи при повышении абдоминального давления. Трансуретральные или открытые операции на простате затрагивают проксимальный сфинктерный механизм, и удержание мочи обеспечивается интактным дистальным механизмом. Во время ТУРП манипуляции дистальнее семенного холмика могут повредить дистальный сфинктер и привести к недержанию мочи. Такие повреждения в классическом варианте встречаются во время передней резекции тканей между 11 и 2 часами у.ц. за счет невозможности визуализировать контуры семенного холмика.

Во время радикальной простатэктомии проксимальная часть дистального сфинктера, включая семенной холмик и апикальную часть простаты, удаляется. Вследствие этого послеоперационное удержание мочи зависит от сохранности дистального сфинктерного механизма. Несколько исследований были направлены на изучение предоперационных факторов риска, ассоциируемых с недержанием мочи после простатэктомии. Называются такие факторы, как наличие в анамнезе ТУРП, радикальных операциях на органах таза (брюшно-промежностные резекции), тазовые травмы и лучевая терапия.

Eastham и его коллеги провели многофакторный анализ 518 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Они выявили 4 фактора, которые имеют значительное влияние на послеоперационное удержание мочи. Эти факторы следующие: возраст, резекция сосудисто-нервных пучков, стриктура пузырно-уретрального анастомоза и техника хирургического вмешательства. Выжными аспектами хирургической техники являются сохранение адекватной функциональной длины уретры, минимальные манипуляции на уретре во время апикальной диссекции и прикрепление уретры и шейки мочевого пузыря к латеральным участкам тазовой фасции посредством наложения анастомозирующих швов.

Областью противоречивых мнений остается роль шейки мочевого пузыря в механизме удержания мочи. Некоторые авторы считают целостность шейки мочевого пузыря основным предрасполагающим фактором удержания мочи после операций на простате, защищая таким образом различные методики тубуляризации при реконструкции шейки мочевого пузыря. Другие авторы предлагают бережное отношение к шейке мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии для улучшения возможности удерживать мочу. Однако на сегодняшний день нет уродинамических данных, подтверждающих роль шейки мочевого пузыря в удержании мочи. В послеоперационном периоде зоной, ответственной за удержание мочи, является участок между уретровезикальным анастомозом и мембранозным отделом уретры.

Дисфункция мочевого пузыря

Дисфункция мочевого пузыря в виде нестабильности детрузора или снижения растяжимости (податливости) стенки мочевого пузыря (иногда их сочетание) также играет важную роль в возникновении симптомов мочевой инконтиненции после операций на простате. Если их не распознать вовремя, то лечение будет не удачным. В литературе описываются некоторые исследования в этой области. Так, Leach и его сотрудники сообщили о данных уродинамического обследования 210 пациентов с недержанием мочи после операций на простате, 159 из которых перенесли радикальную простатэктомию, а 51 были прооперированы трансуретрально или открытыми методами по поводу доброкачественных заболеваний простаты. У 40% были выявлены признаки стресс-инконтиненции, еще у 40% стресс-инконтиненция сочеталась с нестабильностью детрузора или снижением растяжимости мочевого пузыря, и только у 20% пациентов диагностировалась изолированная детрузорная дисфункция. Подобные результаты сообщают Yalla и сотрудники, у которых среди 21 пациента, не удерживающих мочу (5 после РПЭ и 16 после ТУРП), 32% имели различные степени дисфункции мочевого пузыря, у 68% определялись симптомы стресс-инконтиненции и у 10% имелся сочетанный характер непроизвольных потерь мочи. Дисфункция мочевого пузыря после операций на простате в подавляющем большинстве случаев проявляется нестабильностью детрузора, значительно реже - снижением растяжимости мочевого пузыря. Однако Foot и его коллеги, приводя данные уродинамического обследования 26 пациентов до и после радикальной простатэктомии, отметили появление у 20 больных через 3 месяца после РПЭ снижения растяжимости мочевого пузыря с нестабильностью детрузора или без нее. Это связано скорее всего с повреждающим воздействеим на функцию мочевого пузыря такого травматичного вмешательства, как РПЭ, или инфравезикальной обструкцией. Диагностика и лечение нестабильности детрузора подробно описаны в предыдущем разделе.

Парадоксальная ишурия (недержание мочи при переполнении)

Этот вид недержания мочи следует выделить отдельно, так как он имеет место не только при гиперплазии простаты, но и после операций на предстательной железе. Встречаясь относительно не часто, недержание при переполнении является следствием аконтрактильности мочевого пузыря, стриктуры уретры или пузырно уретрального анастомоза, оставшейся после операции по поводу простатической обструкции. Эндоскопическое подтверждение оставшейся аденоматозной ткани теряет значимость без доказанной при проведении press-flow простатической обструкции. Следовательно, резекция простаты не будет успешной в плане достижения удержания мочи, если уродинамически не подтверждена инфравезикальная обструкция. Подобным образом уродинамически доказанное снижение или отсутствие сократительной способности детрузора предопределяет безуспешность устранения пародоксальной ишурии посредством ТУРП либо уретротомией при стриктурах. Если эндоскопически, рентгенологически и уродинамически доказана инфравезикальная обструкция и она не устраняется с помощью ТУР или уретротомии необходимо искусственное отведение мочи через надлобковый свищ с последующим тщательным обследованием больного на предмет тактики дальнейшей терапии.

Для лучшего понимания патофизиологии недержания мочи после операций на простате, следует выделить две зоны, отвечающих за удержание мочи. Первая зона представлена проксимальным уретральным сфинктером (ПУС), включающим мускулатуру основания мочевого пузыря, пузырно-уретрального сегмента (шейки мочевого пузыря) и простатической уретры до середины семенного холмика. Вторая представлена дистальным уретральным сфинктером (ДУС), простирающимся от середины семенного холмика до луковичного отдела уретры. Если идти изнутри кнаружи, ДУС включает гладкомышечные волокна уретральной стенки, поперечно-полосатый сфинктер, который состоит в основном из медленно сокращающихся волокон, обеспечивающих долговременный тонус, и скелетную мускулатуру, которая состоит преимущественно из быстро сокращающихся волокон, активирующихся при стрессовых ситуациях (кашель, чихание, поднятие тяжестей и т.п.).

Проксимальный уретральный сфинктер в основном иннервируется автономной нервной системой посредством ветвей тазового сплетения. На основании нейрогистологических исследований доказано, что дистальный уретральный сфинктер иннервируется за счет как автономных волокон (холинэргических и адренэргических), так и соматомоторных волокон, исходящих из срамного нерва.

Хотя взаимодействие гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры в обеспечении механизма удержания мочи остается не до конца изученным, как проксимальный так и дистальный уретральный сфинктеры должны оставаться интактными во время операции для избежания развития мочевой инконтиненции после хирургического вмешательства на простате. Если отойти от сфинктерного механизма удержания мочи, необходимо отметить, что любое нарушение функции детрузора (низкая растяжимость мочевого пузыря, нестабильность детрузора или их сочетание), сопровождающееся возрастанием внутрипузырного давления выше давления, создаваемого уретральными сфинктерами, приведет к появлению мочевой инконтиненции.

Диагностика недержания мочи у мужчин

Диагностический комплекс должен обязательно включать следующие исследования:

  • трехдневный дневник мочеиспускания для определения количества мочеиспусканий в сутки, соотношения дневного и ночного диуреза, количества теряемой мочи и причин их возникновения;
  • оценка качества жизни;
  • 24-часовой pad-тест для точного определения потерь мочи;
  • общеклинические исследования мочи, крови;
  • УЗИ;
  • Рентгенологическое обследование (уретроцистография для выявления стриктур, цистография в положении стоя в двух проекциях для объективной регистрации непроизвольного подтекания мочи в проксимальную уретру, цистография с целью определения трабекулярности и дивертикулов).
  • Уретроцистоскопия для получения информации о слизистой уретры, состоянии пузырно-уретрального соустья, о наличии трабекулярности слизистой мочевого пузыря и дивертикулов стенки;
  • Уродинамическое обследование (урофлоуметрия, профилометрия, цистометрия, press-flow, сфинктерометрия) для определения емкости и растяжимости мочевого пузыря, наличия и выраженности непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления, состояния замыкательного аппарата уретры, для одновременной регистрации детрузорного давления и скорости мочеиспускания с целью выявления признаков инфравезикальной обструкции и снижения сократительной функции детрузора;

На основании полученных данных можно достаточно достоверно определить причину недержания мочи (сфинктерная или пузырная дисфункция, недержание мочи вследствие неустраненной простатической обструкции) и правильно выбрать тактику лечения.

Показания к установке бульбоуретрального слинга

Учитывая то, что установка слинга с бульбоуретральной компрессией представляет собой операцию, направленную на коррекцию недостаточности сфинктеров уретры, диапазон применения ее для лечения стрессового недержания мочи представляется следующим:

  1. Пациенты после радикальной простатэктомии.
  2. Пациенты после трансуретральной резекции предстательной железы и аденомэктомии.
  3. Пациенты после уретротомии.
  4. Пациенты с миеломенингоцеле.
  5. Пациенты с повреждением спинного мозга.

Наиболее часто слинговые операции выполняются пациентам, перенесшим ранее радикальную простатэктомию. Облигатным в ходе этой операции является удаление зоны проксимального уретрального сфинктера, поэтому всю роль по удержанию мочи берет на себя зона дистального уретрального сфинктера. Стрессовое недержание мочи у таких пациентов развивается в зависимости от техники операции и квалификации хирурга в 2-70% случаев. Установка слинга является на данный момент наиболее эффективным методом для коррекции уретральной сфинктерной недостаточности у таких пациентов.

Обследование перед операцией

Обследование перед операцией включает в себя сбор анамнеза, анкетирование, физикальное обследование, анализ заполненного пациентом дневника мочеиспускания, pad-тест (тест с прокладками), уретроцистоскопию по мере необходимости, и, один из наиболее важных этапов - комплексное уродинамическое обследование.

  1. Сбор анамнеза и анкетирование.

    На начальном этапе обследования пациента после детального сбора анамнеза необходима самостоятельная оценка пациентом имеющихся у него симптомов при помощи специализированных анкет. Для оценки симптомов, связанных с недержанием мочи, и качества жизни пациентов используются 3 наиболее распространенных опросника:

    • ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence-Short Form score).
    • ICSmaleSF.
    • University of California, Los-Angeles Prostate cancer index (UCLA PCI) - incontinence section (секция оценки недержания мочи).

    Для оценки качества жизни пациентов с недержанием мочи в отдельности используются опросники:

    Международное общество по удержанию мочи (ICS) рекомендует опросники ICIQ-SF и ICSmaleSF (как имеющие высокий уровень - Grade A - психометрической точности) для оценки клинических проявлений у пациентов как с недержанием мочи в отдельности, так и с недержанием мочи в купе с симптомами нижних мочевых путей, а также для оценки качества жизни пациентов в связи с имеющимся недержанием мочи.

    ICSmaleSF включает в себя 2 группы вопросов: для оценки параметров мочеиспускания (VS - voiding subscore) и для оценки симптомов, связанных с недержанием мочи (IS - incontinence subscore).

    Многие авторы используют UCLA PCI для до- и послеоперационной оценки симптомов, связанных с недержанием мочи, и качества жизни пациентов.

    Twiss et al. (2006) не рекомендуют использовать IPSS для оценки нарушений мочеиспускания и качества жизни пациентов, а также для оценки проведенного лечения, учитывая недостоверность результатов, получаемых при помощи этой анкеты. В исследовании этих авторов корреляция IPSS с другими объективными критериями при оценке послеоперационного удержания мочи отсутствовала.

    Результаты анкетирования не являются критическими при выборе тактики лечения. Основное их назначение - объективная оценка имеющихся у пациента «субъективных» проявлений заболевания, и использование в качестве инструмента для динамического контроля эффективности проводимого лечения.

  2. Дневник мочеиспускания (частота/объем).

    Дневник мочеиспускания заполняется пациентом в течение, как правило, 3-х суток и предоставляет для врача следующую информацию: время позыва (частота мочеиспускания днем и ночью), объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок.

  3. Pad-тест

    Несмотря на наличие многочисленных анкет-опросников наиболее показательным и пригодным для практического применения является pad-тест (тест с прокладками), который позволяет просто и объективно оценить степень недержания мочи до операции и, в последующем, эффект от установки слинга.

    В зависимости от количества используемых прокладок можно классифицировать степень стрессового недержания мочи на:

    • Тяжелую- более 6.
    • Среднюю - 4-6.
    • Легкую - 3 и менее.

    Общепринята возможность применения слинговых операций независимо от степени тяжести недержания мочи. Ни в одной из имеющихся в литературе публикаций, посвященных слинговым операциям при стрессовом недержании мочи не было отмечено корреляции между выраженностью недержания и эффектом от установки слинга.

  4. Уродинамическое обследование

    Ключевым моментом обследования пациента с недержанием мочи после операций на предстательной железе, в частности радикальной простатэктомии, является определения степени недостаточности сфинктерного аппарата уретры. После радикальной простатэктомии все функции по удержанию мочи берет на себя зона дистального уретрального сфинктера. Оценка её состоятельности осуществляется в ходе ряда исследований.

    Несостоятельность сфинктера мочеиспускательного канала может быть выявлена при измерении антеградного (абдоминальное: Вальсальва давление потери мочи и давление потери мочи при кашле) и ретроградного давления потери мочи (РДПМ), а также профилометрии уретрального давления. Однозначного мнения о достоверности этих методов нет, однако большинство исследователей отдают предпочтение измерению давления потери мочи, оставляя уретральную профилометрию как вспомогательный метод.

    Наиболее часто используемым параметром для оценки сфинктерной недостаточности было до настоящего времени определение абдоминального давления потери мочи (ALPP). Измерение данного параметра согласно традиционной методике осуществляется в процессе выполнения пробы Вальсальвы или кашлевой пробы при наполненном через уретральный катетер до определенного предела (150-250 мл) мочевом пузыре. Однако, наличие уретрального катетера у пациентов после радикальной простатэктомии на фоне сниженной эластичности и рубцевания области везикоуретрального анастомоза может быть причиной значительных погрешностей в измерении и приводить к артефактному увеличению ALPP за счёт инфравезикальной обструкции, создаваемой самим катетером.

    Поэтому рекомендуемая в настоящий момент методика измерения внутрибрюшного давления утечки мочи при помощи ректальной манометрии предполагает удаление катетера перед выполнением пробы Вальсальвы. Рекомендуемый объем наполнения мочевого пузыря составляет 150 мл. Если после пробы Вальсальвы утечка мочи не происходит, необходимо продолжить наполнение мочевого пузыря. Контроль теряемой мочи желательно осуществлять флюороскопически (видеоуродинамически). Значение ALPP вычисляется как разница между давлением при появлении потери мочи и исходным.

    Международное общество по удержанию мочи рекомендует измерять не VLPP (давление потери мочи при выполнении пробы Вальсальвы), а ∆VLPP (разница между Вальсальва давлением потери мочи и исходным давлением в мочевом пузыре при заполнении его экспериментальным объемом мочи).

    Также для определения степени недостаточности уретрального сфинктерного механизма проводится измерение максимального давления закрытия уретры (MUCP) при профилометрии уретрального давления, среднее значение которого по данным различных исследований колеблется у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии от 39 до 53,1 см вод. ст. John et al. (2000) в своем исследовании показали, что у пациентов с недержанием мочи значение MUCP значительно ниже, чем у пациентов, самостоятельно удерживающих мочу.

    В настоящий момент предпочтение при определении недостаточности сфинктеров уретры после операций на предстательной железе отдается измерению ретроградного давления потери мочи (retrograde leak point pressure - RLPP) как простого и достаточно легко поддающегося интерпретации параметра. По данным Comiter (2002) среднее значение RLPP составляет 26 см вод. ст., что согласуется с данными других исследователей, что, учитывая среднее значение этого показателя у континентных людей в пределах 77-79,2 см вод. ст., позволяет идентифицировать наличие уретральной сфинктерной недостаточности.

    Comiter et al. (2003) установили наличие значительной корреляции между MUCP и степенью уретральной сфинктерной недостаточности, что подтверждает высокую диагностическую значимость определения этого параметра. Также эта группа исследователей установила наличие корреляционных связей между ALPP, RLPP и MUCP и выраженностью недержания мочи (исчисляемой в количестве использованных прокладок), что позволяет использовать их как альтернативные, взаимоподтверждающие критерии при комплексной оценке патологии сфинктеров уретры.

    Измерение RLPP осуществляется следующим образом. В положении пациента сидя после предшествующего мочеиспускания в дистальный отдел пенильной уретры (ладьевидная ямка) вводится уретральный катетер и фиксируется там за счет баллона с 1 мл жидкости. Далее производится ретроградная уретрография при нагнетении в уретру контрастного раствора автоматическим насосом со скоростью 8 мл/мин и одновременный мониторинг внутриуретрального давления преобразователями (transducer), расположенными на уровне лонного сочленения. Разница между исходным давлением и давлением (плато), регистрируемым в момент попадания жидкости за дистальный сфинктер (в мочевой пузырь) - ретроградное давление утечки мочи (RLPP).

    Существует значительно более простая модификация описанного метода измерения ретроградного давления потери мочи, которая используется во время установки слинговой системы на этапе регуляции ее натяжения.

    Для этого после создания слингом бульбоуретральной компрессии в пенильном отделе уретре устанавливается катетер Фолея за счет раздувания баллона 1 мл жидкости. К катетеру присоединяется флакон со стерильным изотоническим раствором, который медленно поднимают выше уровня лонного симфиза. Отмечают уровень в сантиметрах выше лонного сочленения, на котором жидкость из флакона начинает поступать в уретру и мочевой пузырь - это и есть ретроградное давление потери мочи.

    Некоторые авторы рекомендуют присоединять флакон с жидкостью к уретроцистоскопу и определять ретроградное давление потери мочи в процессе цистоскопии.

    На этапе дооперационного обследования необходимо выполнение цистометрии и исследования давление/поток (pressure-flow) для определения комплаентности (compliance) мочевого пузыря, исключения нестабильности детрузора, инфравезикальной обструкции и гипоконтрактильности. Учитывая то, что слинг сам по себе является фактором обструкции, необходимо, чтобы функция детрузора была адекватной.

    Следует сказать, что наличие смешанной формы недержания мочи или стрессового недержания мочи с гиперактивностью детрузора является лишь относительным противопоказанием. Madjar et al. (2001) в своем исследовании при применении слинга у пациентов со смешанным недержанием мочи отмечают значительное их улучшение. Стрессовый компонент недержания был устранен слинговой операцией, ургентный же компонент был скорректирован применением антихолинергических препаратов. С другой стороны, Castle et al. (2005) в своем исследовании демонстрируют очень низкую эффективность (29%) слинговых операций у пациентов с диагностированной гиперактивностью детрузора.

    По-видимому, выполнение операции по установке слинга у пациентов со смешанным недержанием мочи имеет смысл в случае преобладания стрессового компонента над ургентным.

    Учитывая то, что средний возраст пациентов, которым производится установка слингов, как правило, больше 65 лет, необходимо учитывать возможность присутствия возрастных функциональных изменений мочевого пузыря: наличие остаточного объема мочи (до 100 мл), маленький объем мочевого пузыря, снижение скоростных показателей мочеиспускания, наличие бессимптомной гиперактивности детрузора (у 50% пожилых мужчин), стресс-индуцированной гиперактивности, гипоконтрактильности детрузора.

    Необходимо более прицельное изучение данного вопроса.

  5. Также перед слинговой операцией в ходе обследования необходимо выполнение уретроцистоскопии

Сфинктеры уретры - Urethral sphincters

Рассечение простаты, показывающее волокна внешнего сфинктера, окружающие перепончатую уретру и частично поддерживающие нижнюю часть простаты.

В уретральные сфинктеры две мышцы , используемые для контроля выхода мочи в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал . Эти две мышцы - это мужской или женский наружный сфинктер уретры и внутренний сфинктер уретры . Когда любая из этих мышц сокращается, уретра закрывается.

Наружный сфинктер уретры берет свое начало от седалищно-лобковой ветви и вставляется в переплетенные мышечные волокна с другой стороны. Он контролируется глубокой промежностной ветвью полового нерва . Активность нервных волокон сужает уретру.

Половые различия

У мужчин и женщин как внутренние, так и внешние сфинктеры уретры препятствуют выделению мочи. У мужчин функция внутреннего сфинктера уретры предотвращает заброс семенной жидкости в мужской мочевой пузырь во время эякуляции.

У женщин действительно более развитая внешняя мышца сфинктера, чем у мужчин, поскольку она состоит из трех частей: сфинктера уретры, уретровагинальной мышцы и компрессорной уретры. Волокна уретровагинальных мышц обвивают влагалище и уретру, и их сокращение приводит к сужению как влагалища, так и уретры. Происхождение компрессорной мышцы уретры - это правая и левая нижняя ветвь лобковой кости, и она огибает уретру спереди, так что, когда она сокращается, она сжимает уретру по отношению к влагалищу. Наружная уретра, как и у мужчин, оборачивается исключительно вокруг уретры.

Врожденные аномалии женской уретры можно исправить хирургическим путем с помощью вагинопластики .

Функция

Внутренний сфинктер уретры обеспечивает непроизвольный контроль мочеиспускания. Наружный сфинктер уретры обеспечивает произвольный контроль мочеиспускания. Любое повреждение этих мышц может привести к недержанию мочи .

Клиническое значение

Сфинктер уретры считается неотъемлемой частью поддержания удержания мочи , и важно понимать его роль в некоторых случаях:

  • Стрессовое недержание мочи - распространенная проблема, связанная с функцией сфинктера уретры. Слабые мышцы тазового дна, внутреннее повреждение сфинктера или повреждение окружающих нервов и тканей могут сделать уретральный сфинктер некомпетентным, и впоследствии он не закроется полностью, что приведет к стрессовому недержанию мочи. У женщин роды, ожирение и возраст могут быть факторами риска, особенно из-за ослабления мышц тазового дна. У мужчин операция на предстательной железе ( простатэктомия , ТУРП и т.д.) и лучевая терапия могут повредить сфинктер и вызвать стрессовое недержание мочи.
  • Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может быть связана с нарушением работы сфинктера уретры.
  • Вызывающее недержание мочи может произойти, когда уретра не может удерживать мочу, поскольку мочевой пузырь бесконтрольно сокращается.

Смотрите также

Ссылки

Эта статья включает общедоступный текст из 20-го издания «Анатомии Грея» (1918 г.).

внешние ссылки

  • Анатомический рисунок: 41: 06-04 в Human Anatomy Online, Медицинский центр SUNY Downstate - «Мышцы женской мочеполовой диафрагмы (глубокая промежностная сумка) и структуры, расположенные ниже нее».
<img src="https://en.wikipedia.org//en.wikipedia.org/wiki/Special:CentralAutoLogin/start?type=1x1" alt="" title="">

Хирургическая реконструкция сфинктера мочевого пузыря после травматического продольного разрыва

Вопрос состоит в том, можно ли реконструировать сфинктер уретры после продольной травмы, подобной травме анального сфинктера. По аналогии с акушерскими операциями по восстановлению анального сфинктера может быть осуществима приблизительная реконструкция сфинктера. Восстановление перекрытия возможно при восстановлении анального сфинктера, но из-за небольшого количества ткани в уретральном сфинктере это не вариант. Мы описываем три случая повреждения сфинктера уретры разной этиологии.Все это привело к полному продольному разрыву мышечных компонентов сфинктера уретры. После постановки диагноза повреждения сфинктера уретры была проведена первичная аппроксимация. Наблюдение продолжительностью от двух до трех лет является многообещающим, при этом один пациент мужского пола полностью придерживается матери, а двум пациентам женского пола требуется по одной подушке безопасности в день. Продольное разрушение мышечных элементов сфинктерной уретры можно в первую очередь с хорошим успехом реконструировать, используя технику аппроксимации с помощью простых узловых швов.

1. Введение

Травма сфинктера мочевого пузыря может привести к тяжелому недержанию мочи и / или образованию стриктуры уретры. Повреждение мышечных компонентов мочевого сфинктера может быть результатом травмы во время родов, тупой или проникающей травмы таза или в результате хирургического вмешательства. Мы знаем из акушерского опыта, что разорванный или разорванный анальный сфинктер можно реконструировать хирургическим путем с хорошими результатами [1, 2]. Мочевой сфинктер довольно хорошо защищен лобковым симфизом, подвешенным внутри тазового дна.Роды могут вызвать послеродовое недержание мочи, хотя точный механизм травмы плохо изучен. По всей видимости, эпизиотомия не оказывает защитного действия [3]. Продольные разрывы в механизме сфинктера от стенки мочевого пузыря через шейку мочевого пузыря могут сопровождать переломы таза у людей с полным мочевым пузырем во время удара. Тяжелая или прямая травма сфинктерной уретры может привести к полному нарушению работы всех мышечных элементов. Перерезка перепончатой ​​уретры может быть устранена путем первичной перестройки или только надлобковой цистостомии и отсроченного восстановления [4, 5].Можно ли реконструировать сфинктерную уретру, когда все мышечные элементы были разрезаны продольно? В этот случай включены пациенты с прямым повреждением сфинктерной уретры по всей длине, при этом поражение уретры ограничено продольным разрезом всех мышечных элементов сфинктерного комплекса.

2. Материалы и методы

Эта серия случаев включает трех пациентов, у каждого из которых было полное продольное разрушение всех мышечных элементов сфинктера уретры.Был поставлен диагноз продольного разрыва сфинктера уретры с последующей первичной реконструкцией узловыми швами методом аппроксимации. Мышечные элементы были аппроксимированы, стараясь не задушить ткани чрезмерным затягиванием узлов. Вместо матрасных швов, как в случае пластики анального сфинктера, использовалась простая техника наложения швов.

2.1. Случай 1: Травма сфинктера уретры в результате тупой травмы таза

49-летняя женщина попала в аварию во время езды на мотоцикле.Она врезалась прямо в встречный автомобиль, сломав ей таз. При поступлении у нее были боли в области гениталий, сильно опухшие половые губы и болезненность в нижних отделах живота слева. Состояние пациента стабилизировалось, и была проведена компьютерная томография всего тела. Были диагностированы двусторонние переломы верхней и нижней лонных ветвей, а также диастаз лонного симфиза. И почки, и мочевой пузырь в норме. Во время экскреторной фазы была отмечена сильная экстравазация в мочеперинеальную область и нижнюю брюшную стенку (рис. 1).Четкого контура уретры не видно. Местное обследование наружных половых органов было ограничено из-за сильного отека обеих больших половых губ. Через трансуретральный катетер был успешно проведен отток макроскопически чистой мочи из мочевого пузыря. Был поставлен клинический диагноз разрыва уретры (рисунки 2 и 3). Принято решение о немедленном внебрюшинном обследовании мочевого пузыря и уретры с последующей ортопедической фиксацией перелома таза. Уретра была полностью открыта от шейки мочевого пузыря до носового прохода с катетером внутри.Края слизистой оболочки уретры и сфинктера можно было четко идентифицировать. Шесть простых сквозных сквозных швов были наложены на мышечные поверхности мочевого сфинктера. Первые швы не использовались в качестве фиксирующих швов, чтобы упростить наложение следующих швов. После наложения всех швов их свободно завязывали так, чтобы края точно совпадали. Были приняты меры, чтобы не задушить ткани. Трансуретральный катетер сохраняли в течение трех недель и удаляли во время цистограммы мочеиспускания.




2.2. Случай 2: Травма сфинктера уретры в результате прокалывания промежности

42-летний мужчина упал во время работы на забор, в результате чего получил серьезную травму от прокола промежности, что привело к опасному для жизни кровотечению и очевидной травме заднего прохода. Сделан разрез внизу живота по средней линии. Внутрибрюшинных повреждений не наблюдалось, и была сделана колостомия в левой нижней части живота. Промежность обработана, открытая слизистая оболочка анального канала ушита.На данном этапе не было предпринято никаких попыток восстановить механизм анального сфинктера. Правую внутреннюю подвздошную артерию перевязали, но кровотечение можно было остановить только набивкой в ​​малый таз большие тампоны. Это было сделано через открытую промежность. После стабилизации состояния пациента был организован вертолетный трансфер в травматологический центр третичного уровня. КТ на этом этапе показала изолированное экстраперитонеальное повреждение мягких тканей промежности, распространяющееся на левый малый таз (рис. 4). Активного кровотечения, повреждения кишечника или мочевого пузыря определить не удалось.Клиническое обследование подтвердило открытый перелом таза, полное разрушение анального сфинктера вентральной стенки на всю толщину и полное разрушение дорсального сфинктера мочевого пузыря. В промежности обнаружен большой дефект, демонстрирующий степень повреждения, нанесенного колетом (рисунки 5 и 6). И анальный, и уретральный сфинктеры были восстановлены с использованием аппроксимации. Для анального сфинктера использовались матрасные швы, а для сфинктера уретры - простые швы.Кавернозные тела, которые были разорваны далеко друг от друга, также приближались вентрально к сфинктерной уретре. После восстановления сфинктера устанавливали вакуумное устройство до тех пор, пока не стало безопасным вторичное закрытие раны. Трансуретральный катетер оставили на три недели. Во время удаления катетера была проведена цистоуретрограмма при мочеиспускании, экстравазации не было. В это время у пациента все еще сохранялось недержание мочи, и трансуретральный катетер был установлен еще на 6 недель, пока пациент не был мобилизован.Через шесть месяцев после выполнения упражнений для тазового дна в сопровождении физиотерапевта, прошедшего обучение в области тазового дна, пациентка стала неподвижной.




2.3. Случай 3: Травма сфинктера уретры в результате операции по дивертикулу уретры

У 49-летней женщины возникло болезненное периуретральное образование. Гной дренировался самопроизвольно, после чего пациенту была сделана МРТ малого таза (рис. 7). Это подтвердило наличие большого периуретрального дивертикула дорсальнее уретры, проникающего в сфинктер уретры.Дивертикул имел размеры 4 × 3 × 3 см и был симптоматическим в том смысле, что пациентка ощущала образование в передней части влагалища, которое также мешало половому акту. После получения информированного согласия было принято решение об удалении дивертикула уретры. При обследовании через переднюю срединную кольпотомию выявлен дивертикул. Рассечение проводилось вдоль дивертикула до точки, где он вошел в просвет уретры. Во время диссекции были вскрыты все дорсальные срединные мышечные элементы комплекса сфинктеров, пока не осталась только слизистая оболочка уротелия, выстилающая просвет уретры от шейки мочевого пузыря до уретрального прохода (рис. 8).Элементы мышечного сфинктера были аппроксимированы тонкими простыми узловыми швами, после чего кольпотомия ушивалась послойно (рис.9). Трансуретральный катетер держали три недели.




2.4. Хирургическая техника

В первую очередь необходимо поставить точный диагноз повреждения сфинктера уретры. Следует определить степень травмы и все анатомические ориентиры. Простые травмы после рассечения можно лечить, аккуратно наложив простые узловые швы.Это следует особо отметить, когда имеется разрыв окружности сфинктера в результате полного продольного разрыва. Идентификация мышечных компонентов комплекса сфинктера важна для точного наложения одинарных тонких монофиламентных швов через все слои. Сфинктерная уретра может иметь длину от трех до пяти см, и швы завязывают только после наложения всех швов. Идея состоит в том, чтобы приблизить компоненты мышечного сфинктера свободно, стараясь не ограничивать кровоснабжение самого сфинктера.При использовании тонкой мононити рассасывающегося шовного материала послеоперационные рубцы сводятся к минимуму. Необходимо следить за тем, чтобы нити не натягивались и не перекручивались [6]. Полифиламентные швы могут вызвать дополнительную травму мышечных элементов. В целом, это сводится к простому точному приближению, чтобы перестроить те ткани, которые принадлежат друг другу. Реконструкция уретрального сфинктера должна быть аналогична восстановлению аппроксимации при акушерской пластике анального сфинктера.

3. Результаты и обсуждение

Через два года после травмы уретры и реконструкции первый пациент стал социально континентальным.Во время максимального натуживания она теряет несколько капель мочи и использует одну подушку безопасности в день. У второго пациента после трех лет наблюдения полностью отсутствует моча. После того, как колостомия была отменена, он страдает от случайного размазывания стула. Тот факт, что у него есть моча, может быть связан с неповрежденной шейкой мочевого пузыря. Он может прервать свою трансляцию во время мочеиспускания. Третий пациент социально не нуждается в прокладках в день. Когда ее мочевой пузырь полон и у нее возникает позыв к мочеиспусканию, она может потерять несколько капель мочи.Эти пациенты демонстрируют, что возможно реконструировать сфинктер уретры, используя метод аппроксимации.

Процедура Young-Dees-Leadbetter, по-видимому, помогает восстановить удержание мочи у детей после переломов таза [7]. В случае перепончатого разрыва уретры с образованием вторичной стриктуры, пластика уретры направлена ​​на восстановление открытого просвета уретры, а не на восстановление механизма сфинктера. Часто перепончатая уретра отрывается от луковичной уретры во время травмы таза, сохраняя функцию сфинктера [8].Наличие неповрежденной шейки мочевого пузыря часто гарантирует удержание мочи, несмотря на некомпетентность сфинктера уретры. Комплекс уретрального сфинктера реконструировался с переменным успехом или неудачей в случаях экстрофии мочевого пузыря. Гупта описывает анатомическое восстановление шейки мочевого пузыря, пытаясь поддержать иннервацию сфинктерного комплекса во время сфинктеропластики.

Острая посттравматическая пластика сфинктера после продольных разрезов по всей длине сфинктера уретры в литературе специально не описывалась.

4. Выводы

Продольное повреждение уретры сфинктерного комплекса встречается редко. В большинстве случаев переломов костей таза, включая различные поражения уретры, установка трансуретрального катетера обеспечивает удовлетворительное заживление механизма сфинктера. Когда задействована вся длина сфинктера уретры, это означает, что моча свободно диффундирует во все окружающие ткани. В большинстве случаев это приводит к тяжелому фиброзу и образованию стриктуры уретры.Следует распознать очевидные тяжелые поражения уретры и диагностировать продольные разрывы. Эта серия случаев показывает, что приближенная техника восстановления первичного сфинктера уретры может быть успешной. Это может помочь свести к минимуму образование стриктур уретры в будущем и даже может привести к приемлемым показателям удержания у этих пациентов. Когда структуры сфинктера точно определены, следует попытаться выполнить первичное восстановление.

Согласие

Все три вовлеченных пациента дали письменное согласие на публикацию анонимных данных.Данные представлены таким образом, что идентификация пациента невозможна.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Авторские права

Авторские права © 2014 Peter Rehder et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

.

Simple English Wikipedia, бесплатная энциклопедия

Мужская уретра, разрезанная по всей длине, с мочевым пузырем и структурой полового члена.

Уретра - это трубка, которая соединяет мочевой пузырь с внешней частью тела. Он позволяет людям и животным выводить мочу из организма. Люди и животные контролируют мочеиспускание с помощью сфинктера уретры.

Уретра является частью мочевыделительной системы млекопитающих. Поскольку люди - млекопитающие, у них есть уретры. У самцов млекопитающих уретра также является частью репродуктивной системы, потому что самцы используют ее в качестве трубки для спермы во время секса.

Уретра мужчин проходит через половой член (слева), а у женщин - не через клитор (справа)

В анатомии человека у мужчин уретра длиннее, чем у женщин. Это означает, что женщины чаще болеют инфекциями мочевого пузыря, потому что их мочевой пузырь расположен ближе к внешней стороне. Поскольку уретра у мужчин длиннее и не прямая, введение катетера (трубки для облегчения мочеиспускания) у мужчин труднее.

У женщин длина уретры 2,5–4 см (1–1,5 дюйма). Его выход наружу из тела является частью вульвы (область между ногами женщины).Женская уретра находится между клитором и входом во влагалище. У мужчин длина уретры составляет около 20 см (8 дюймов), а ее отверстие выходит за пределы тела на конце полового члена.

Мужская уретра состоит из трех частей:

  • Простатическая мочеиспускательный канал пересекает предстательную железу. Семявыносящий проток также открывается в уретру в этом отделе.
  • Мочеиспускательный канал , перепончатый, - это короткий отрезок, который проходит через сфинктер уретры.Его длина составляет 1-2 см, и это самая узкая (наименее широкая) часть уретры.
  • Губчатый или половой член уретра проходит через половой член на его нижней стороне. Эта секция имеет длину 15-16 см (6 дюймов) и проходит через губчатое тело.
  • Уретра "бульбарная".
  • Проведение трубки вверх по уретре для оттока мочи - распространенный тип катетеризации.
  • Проведение трубки вверх по уретре для осмотра внутренней части мочевого пузыря называется цистоскопией.
.

Мужская цистоскопия, ретроградная уретрограмма, уретроскопия

Первый шаг в диагностике стриктуры уретры или составлении эффективного плана лечения стриктуры уретры - это получение полной истории болезни пациента. «История» - это отчет пациента о симптомах мочеиспускания, описание любого предшествующего лечения и общая информация, такая как медицинские заболевания, любые предшествующие операции и дилатация уретры или уретротомия, или, в частности, операции по уретропластике, аллергии и т. Д.Для наших пациентов нет ничего необычного в том, что предыдущее лечение стриктуры уретры с помощью дилатации, разрезов и / или открытой хирургии было неудачным.

Мы рекомендуем пациентам брать с собой свои медицинские записи на первичный прием. Это гарантирует, что записи доступны для просмотра во время посещения. По нашему опыту, когда пациенты полагаются на записи, отправленные по факсу из других офисов, записи не были получены до назначенного времени приема. Когда проводится операция, требуется, чтобы хирург продиктовал подробный отчет, который называется «оперативный диктант».Затем это записывается и становится частью больничной карты. Мы считаем наиболее полезными оперативные диктанты предшествующих операций на уретре.

Во время полного медицинского осмотра особое внимание следует уделить оценке внешнего вида кожи полового члена и отверстия уретры. В некоторых случаях вариантом реконструкции уретры может быть восстановление с использованием кожи полового члена в качестве «пластыря», и по показаниям выполняется, когда мужчина необрезан с нормальной кожей или обрезан с некоторым избытком кожи (лишняя кожа). .Внешний вид отверстия уретры (называемого уретральным проходом) также важен. Если наблюдается сужение уретры на кончике полового члена, это называется «стенозом внутреннего канала». Если имеется связанное с этим изменение цвета кончика уретры на беловатый оттенок, особенно при наличии аномалий кожи полового члена, это может быть диагностическим признаком склероза лихена, также называемого ксеротическим облитерирующим баланитом (см. Раздел о склерозе лишайников).

После сбора анамнеза и медосмотра следующим шагом будет оценка уретры.Это единственный способ узнать, что происходит внутри уретры и какова точная длина, расположение и тяжесть стриктуры уретры.

Калибровка Bougie

Когда отверстие уретры на кончике полового члена (уретральный проход) является узким или если имеется сужение только глубоко до отверстия уретры (область, называемая «ямкой навикулярной»), лучший способ определить фактический калибр ( окружность = размер) уретры этой части уретры с помощью инструментов, называемых Bougie-a-boules.

.

уретра | Определение, функция и факты

Уретра , проток, по которому моча из мочевого пузыря выходит наружу во время мочеиспускания. Уретра закрыта уретральным сфинктером, мышечной структурой, которая помогает удерживать мочу в мочевом пузыре до тех пор, пока не произойдет мочеиспускание.

органы почечной системы

Органы почечной системы.

Encyclopædia Britannica, Inc.

Подробнее по этой теме

Почечная система: Уретра

Уретра - это канал, по которому моча выводится из мочевого пузыря наружу.У самца он около 20 сантиметров в длину и несет ...

Поскольку уретра анатомически связана с репродуктивными структурами, ее характеристики у мужчин сильно отличаются от характеристик у женщин. Уретра мужчины имеет длину от 18 до 20 см (от 7 до 8 дюймов) и проходит по длине полового члена до опорожнения. Выходя из мочевого пузыря, уретра проходит через предстательную железу, а семенные протоки из яичек входят в уретру с каждой стороны, что делает ее каналом для передачи спермы, а также для отхождения мочи.Мужская уретра может быть разделена на три части: простатическая уретра (самый верхний сегмент в пределах простаты), перепончатая уретра (сегмент внутри сфинктера уретры) и губчатая уретра (самая нижняя и самая длинная часть внутри полового члена). Могут быть обнаружены дополнительные секции, включая препростатическую уретру (в шейке мочевого пузыря) и ямку navicularis, висячую уретру и луковицу уретры, все подразделения губчатой ​​уретры. Кроме того, мужская уретра может быть описана с точки зрения задней области (простатическая и перепончатая уретра) и передней области (губчатая уретра).

Мужской мочевой пузырь и уретра

Мужской мочевой пузырь и уретра.

Encyclopædia Britannica, Inc.

Женская уретра встроена в стенку влагалища, и ее отверстие находится между половыми губами. Женская уретра намного короче мужской, ее длина составляет всего 4 см (1,5 дюйма). Он начинается у шейки мочевого пузыря и открывается наружу сразу после прохождения через сфинктер уретры.

На мочеиспускательный канал может влиять любое из различных состояний.При гипоспадии, врожденном заболевании, уретра открывается на нижней стороне полового члена. И уретра у мужчин, и у женщин подвержена уретриту, воспалительному состоянию, часто вызываемому инфекцией. Стриктура уретры или сужение уретры также может быть вызвано условиями развития, а также воспалением, инфекцией или травмой. Рак уретры - редкое заболевание, чаще встречается у женщин, чем у мужчин; На риск влияет наличие рака мочевого пузыря в анамнезе, а также состояния, связанные с хроническим воспалением уретры (например,g., частые инфекции мочевыводящих путей). Общие симптомы воспаления или инфекции включают затрудненное мочеиспускание, частое мочеиспускание, дизурию (боль при мочеиспускании) и кровотечение или выделения из отверстия уретры. Неизвестное состояние, известное как уретральный синдром, может быть диагностировано при наличии симптомов, указывающих на уретральную инфекцию, но при отсутствии очевидной инфекции.

Получите эксклюзивный доступ к контенту из нашего первого издания 1768 с вашей подпиской. Подпишитесь сегодня .

Мочевыводящие пути и как они работают

На этой странице:

Что такое мочевыводящие пути?

Мочевыводящие пути - это дренажная система организма для удаления мочи, которая состоит из отходов и лишней жидкости. Для нормального мочеиспускания все части тела в мочевыводящих путях должны работать вместе и в правильном порядке.

Мочевыводящие пути включают две почки, два мочеточника, мочевой пузырь и уретру.

Почки .Два бобовидных органа размером с кулак каждый. Они расположены чуть ниже грудной клетки, по одному с каждой стороны позвоночника. Каждый день ваши почки фильтруют от 120 до 150 литров крови, чтобы удалить отходы и сбалансировать жидкости. Этот процесс производит от 1 до 2 литров мочи в день.

Мочеточники . Тонкие мышечные трубки, которые соединяют почки с мочевым пузырем и переносят мочу в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь . Полый мускулистый орган в форме шара, расширяющийся по мере наполнения мочой.Мочевой пузырь находится в тазу между тазобедренными костями. Нормальный мочевой пузырь действует как резервуар. Он может вместить от 1,5 до 2 стаканов мочи. Хотя вы не контролируете работу почек, вы можете контролировать, когда опорожнять мочевой пузырь. Опорожнение мочевого пузыря известно как мочеиспускание.

Уретра . Трубка, расположенная в нижней части мочевого пузыря, позволяет мочи выходить из организма во время мочеиспускания.

Все части мочевыводящих путей - почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретра - для нормального мочеиспускания должны работать вместе.

Мочевыводящие пути включают два набора мышц, которые работают вместе как сфинктер, закрывая уретру, чтобы удерживать мочу в мочевом пузыре между вашими походами в туалет.

  • внутренних мышц сфинктера шейки мочевого пузыря и уретры остаются закрытыми, пока ваш мозг не отправит сигналы на мочеиспускание.
  • Наружные мышцы сфинктера окружают внутренний сфинктер и обеспечивают дополнительное давление, чтобы уретра оставалась закрытой. Вы можете сознательно сжать внешний сфинктер и мышцы тазового дна, чтобы моча не вытекла наружу.

Как происходит мочеиспускание?

Чтобы помочиться, ваш мозг подает сигнал сфинктерам расслабиться. Затем он дает сигнал мышечной стенке мочевого пузыря сжиматься, выдавливая мочу через уретру и из мочевого пузыря.

Частота мочеиспускания зависит от того, как быстро ваши почки вырабатывают мочу, которая заполняет мочевой пузырь, и сколько мочи может удерживать ваш мочевой пузырь. Мышцы стенки мочевого пузыря остаются расслабленными, в то время как мочевой пузырь наполняется мочой, а мышцы сфинктера сокращаются, чтобы удерживать мочу в мочевом пузыре.Когда ваш мочевой пузырь наполняется, в ваш мозг посылаются сигналы, говорящие о том, что нужно скорее искать туалет.

Почему важны мочевыводящие пути?

Мочевыводящие пути важны, потому что они фильтруют отходы и лишнюю жидкость из кровотока и выводят их из организма.

Что влияет на количество выделяемой мочи?

Количество выделяемой мочи зависит от многих факторов, таких как количество потребляемой жидкости и пищи, а также количество жидкости, которую вы теряете при потоотделении и дыхании.Некоторые лекарства, медицинские условия и типы продуктов питания также могут влиять на количество выделяемой мочи. У детей выделяется меньше мочи, чем у взрослых.

Как сохранить здоровье мочевыводящих путей?

Вы можете помочь сохранить здоровье мочевыводящих путей, следуя некоторым основным советам.

Пейте достаточно жидкости, особенно воды . Если вы здоровы, старайтесь выпивать от шести до восьми стаканов жидкости каждый день. Возможно, вам придется пить больше, если у вас есть камни в почках или мочевом пузыре.По крайней мере, половина потребляемой жидкости должна составлять вода. Возможно, вам придется пить меньше воды, если у вас есть определенные заболевания, например почечная недостаточность или болезнь сердца. Спросите своего лечащего врача, сколько жидкости полезно для вас.

Поддерживайте регулярность кишечника . Регулярное опорожнение кишечника важно для здоровья мочевого пузыря. Вы можете улучшить здоровье кишечника и мочевого пузыря к

.
  • Выбор здоровой пищи . Вы можете сохранить здоровье мочевыводящих путей, придерживаясь плана питания, который включает постные белки, цельнозерновые продукты, богатый клетчаткой хлеб, орехи, разноцветные ягоды, фрукты и овощи, чтобы способствовать регулярному опорожнению кишечника.
  • ведение здорового образа жизни . Регулярно занимайтесь физическими упражнениями, ограничьте потребление алкоголя, сократите потребление пищи и напитков с кофеином и не курите.

Приходите, когда вам нужно . Часто люди задерживают мочу, потому что сейчас не лучшее время для посещения туалета. Однако слишком долгое удерживание мочи может ослабить мышцы мочевого пузыря и затруднить полное его опорожнение. Моча, оставшаяся в мочевом пузыре, может способствовать росту бактерий и повышает вероятность развития инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

Приобретайте здоровые привычки в ванной . Выделите достаточно времени, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь во время мочеиспускания - не торопитесь. Помочитесь после секса, чтобы смыть бактерии, которые могли попасть в уретру во время секса. Очищайте половые органы до и после секса. Если вы женщина, протирайте кожу спереди назад, особенно после дефекации, чтобы бактерии не попали в уретру.

Оставайтесь в гармонии со своим телом . Обратите внимание на то, как часто вы чувствуете позывы к мочеиспусканию.Обратите внимание, если вам нужно мочиться чаще, чем обычно, если у вас подтекает моча, если вам становится труднее начать мочеиспускание или если вы чувствуете, что не можете полностью опорожнить мочевой пузырь. Эти изменения могут быть ранними признаками различных проблем с мочевыводящими путями. Если вы заметили какой-либо из этих признаков, поговорите со своим врачом. Вы можете предотвратить усугубление состояния, если получите помощь на ранней стадии.

Выполняйте упражнения для мышц тазового дна . Упражнения для тазового дна, также называемые упражнениями Кегеля, могут укрепить мышцы тазового дна и поддерживать здоровую функцию мочевого пузыря и кишечника.И мужчины, и женщины могут получить пользу от упражнений для мышц тазового дна.

Включая в свой рацион нежирный белок, цельнозерновые продукты, богатый клетчаткой хлеб, орехи, фрукты и овощи, вы можете сохранить здоровье мочевыводящих путей, способствуя регулярному опорожнению кишечника.

Клинические испытания

NIDDK проводит и поддерживает клинические испытания при многих заболеваниях и состояниях, включая урологические. Испытания направлены на поиск новых способов предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний и улучшения качества жизни.

Что такое клинические испытания и подходят ли они вам?

Посмотрите видео директора NIDDK Др.Гриффин П. Роджерс объясняет важность участия в клинических испытаниях.

.

Обзор мочевыводящих путей - знания для студентов-медиков и врачей

Мочевыделительная система состоит из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Эта группа органов предназначена для поддержания баланса жидкости в организме и фильтрации токсичных веществ из кровотока. Моча вырабатывается почками и переносится в мочевой пузырь через мочеточники. Из мочевого пузыря он выходит через уретру. В мочеточниках есть гладкие мышечные волокна, которые перистальтически сокращаются, чтобы продвигать мочу в мочевой пузырь.У них узкий просвет в области лоханочно-мочеточникового соединения, входа в таз и уретеровезикальное соединение, что делает их уязвимыми для каменной пробки. Мочевой пузырь расположен во внебрюшинном пространстве, позади лобкового симфиза, внутри таза и имеет детрузорную мышцу, которая сокращается во время мочеиспускания. Он делится на верхушку, тело, дно и шею. Мочевой пузырь может разорваться в результате тупой травмы живота, что приведет к экстравазации мочи и, возможно, к перитониту. Внутренний сфинктер уретры - это круглая гладкая мышца, которая окружает шейку мочевого пузыря и предотвращает утечку мочи.Уретра представляет собой трубчатую структуру, по которой моча транспортируется из мочевого пузыря к наружному проходу уретры. Мужская уретра, по которой также проходит сперма, делится на три части: простатическая уретра, перепончатая уретра и уретра полового члена (губчатая уретра), в то время как женская уретра состоит только из одной части. Перепончатая уретра, уретра полового члена и женская уретра выстланы многослойным плоским эпителием. Мочеточники, мочевой пузырь и простатическая уретра выстланы переходным эпителием.

.

Смотрите также