Skip to content

Мочекаменная болезнь у беременных


Мочекаменная болезнь при беременности : причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение заболевания между обострениями заключается в борьбе с воспалительным процессом, разрушении и последующем выведении конкрементов. Для этого традиционно используют лечение с помощью трав и минеральных вод. Уменьшить время восстановления помогут народные рецепты.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни при беременности своей целью ставит избавление от спазмов, разрушение и выведение конкрементов, устранение воспаления. Лечение занимает продолжительное время, требует регулярного приема фитотерапевтических препаратов, трав, минеральной воды, а также медикаментов, снимающих болевые ощущения и спазмы.

Лекарства для лечения мочекаменной болезни

Растения помогали бороться с мочекаменной болезнью издавна. Затем фармацевты разработали комбинированные препараты, которые основаны на растительных экстрактах.

  • Цистон. Выпускается в виде таблеток и состоит из экстрактов трав. Препарат ценен тем, что способен разрушать камни, одновременно способствуя снятию воспаления и спазмов. Мочегонный эффект Цистона помогает очистить почки. Чтобы вывести камни, назначается в дозировке по 2 таблетки трижды в течение дня. Курс терапии – 3-4 месяца. Не вызывает побочных эффектов, его прием безопасен при мочекаменной болезни во время беременности.
  • Цистенал. Используют для профилактики, а также во время острой фазы заболевания. Включает экстракты корня красильной мирены, эфирные масла, оливковое масло. Обладает спазмолитическим эффектом. Если в период приема препарата увеличить употребление жидкости, это поможет облегчить вывод конкрементов. Назначается в дозировке 3-5 капель 3 раза в день за полчаса до еды. Капли можно разбавлять с водой.
  • Канефрон. Комбинированный препарат на основе лекарственных трав, способствует выводу солей и незначительных конкрементов, устраняет воспаление. Выпускается в форме капель и драже. Назначается в дозировке по 2 драже (либо 50 капель) 3 раза в день.
  • Фитолизин. Изготовлен на основе экстракта сабельника и корня пырея, а также содержит другие лекарственные травы. Фитолизин способствует выведению камней и кристаллизовавшейся соли, используется в качестве профилактического средства, которое помогает не допустить формирование камней. Препарат не исследовался на предмет безопасности использования во время беременности. Однако практика применения препарата подтверждает отсутствие негативного воздействия на плод. Фитолизин препятствует размножению бактерий, которые попали в мочевыводящие пути.

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение мочекаменной болезни включает:

Использование синусоидальных модулированных токов; Динамическую амплипульс-терапию; Ультразвуковое лечение; лазеротерапию; индуктотермию.

Во время обострений мочекаменной болезни при беременности рекомендуется воздержаться от физиотерапии.

Гомеопатическое лечение

Лечение мочекаменной болезни гомеопатическими препаратами необходимо сочетать со специализированной диетой, которая предусматривает воздержание от приема в пищу продуктов, которые богатых пуринами (кофе, сельдь, щавель). Иногда требуется ограничить употребление молочных продуктов.

В наших гомеопатических аптеках чаще всего рекомендуют "комплексоны" производителя из Германии "Heеl".

Ренель – поможет при камнях в почках, воспалении мочевыводящих путей, эффективен в составе комплексной терапии при почечных коликах, утренних болях в районе почек. Ренель выпускается исключительно в виде таблеток. Дозировка: 1 таблетка 3 раза в день. Продолжительность терапии определяет лечащий акушер гинеколог совместно с урологом. Для лечения мочекаменной болезни во время беременности используется только после предварительной консультации со специалистом.

Берберис-Гомаккорд – применяют для устранения воспалительных процессов, спазмов в мочеполовых путях, желчных протоках, камнях в желчном пузыре. Эффективен, если у больного периодически возникает почечная колика. Предлагается в форме капель и ампул. Берберис-Гомаккорд нередко используется как вспомогательный препарат при хронических формах, излишней нагрузке на иммунитет, последствиях лечения аллопатии. Дозировка приема: 10 капель 3 раза в день. Длительность лечения определяется доктором. Препарат не рекомендуется использовать на ранних сроках беременности.

Популюс композитум используется для эффективного отвода мочи и дезинтоксикациии при нарушении работы мочевыделительной системы, нарушении работы почек. Снимает воспаление и отеки, устраняет спазмы. Популюс композитум принимают по 10 капель 3 раза в день. В среднем, продолжительность лечения составляет от одного до трех месяцев. При беременности препарат можно использовать после консультации с врачом.

Солидаго композитум С используется в комплексном лечении при обострении, а также при хронических болезнях почек и мочевыводящих путей. Предлагается только в форме ампул для инъекций. Снимает воспаление, устраняет болевые ощущения и спазмы, эффективно борется с микробами. Дозировка при лечении: 1 инъекция 1-3 раза в неделю.

Лечение травами

Использование лекарственных трав усиливает эффект от лечения. Рецептов существует очень много. К примеру, 1ч.л. травы полевого хвоща, 1 ч.л. цветков пижмы, 2 ч.л. листьев брусники заливают 1 л кипятка и проваривают несколько минут. Затем состав пьют по 200 гр за полчаса перед едой утром и вечером. Отвар обладает хорошим мочегонным эффектом и помогает бороться с воспалением.

Устранить болевые ощущения и снять воспаление поможет настой на листьях толокнянки, травы грыжника, горца птичьего и кукурузных рыльцев. Для приготовления настоя ингредиенты берут в одинаковых долях. Настой пьют по 50гр 3 раза в день.

Выведению камней поспособствует смесь из одинаковых частей меда, водки, сока редьки и свеклы. Ингредиенты необходимо тщательно смешать и дать настояться в затемненном месте 3–4 дня. Состав принимается по 1 столовой ложке, разведенной в стакане горячей воды. На курс понадобится 1 л настойки.

Как могут помочь фрукты и ягоды?

Народное лечение предлагает использовать как лекарственные травы, так и обычные ягоды, фрукты и овощи.

  • Арбуз имеет мочегонное действие, способствует вымыванию камней. Однако для достижения эффекта его нужно употреблять не менее 2 кг ежедневно.
  • Обычная белокочанная капуста препятствует застою мочи.
  • Клюква способствует выведению мочи и борется с бактериями.
  • Клюквенный морс обладает таким же эффектом.
  • Земляника препятствует застою мочи.
  • Укроп способствует выведению излишней жидкости и солей.
  • Заметное мочегонное действие у груши, барбариса, крыжовника и дыни.

Оперативное лечение

Бывают случаи, когда у беременных появляется необходимость в оперативном вмешательстве для удаления камней в почках. Но к этому методу борьбы с мочекаменной болезнью стараются прибегать в крайних случаях, так как в этот период любое вмешательство переносится сложнее, а его последствия и осложнения могут негативно отразиться на здоровье малыша. Лучшее решение при мочекаменной болезни – хирургическая операция и санация мочевых путей до зачатия.

Хирургическое вмешательство требуется в 20-30% беременностей, осложненных мочекаменной болезнью.

Показания к хирургическому вмешательству при мочекаменной болезни во время беременности:

  1. Обструкция мочеточника с увеличением азотемии.
  2. Наличие камней в одной почке.
  3. Некупируемые боли, несмотря на проводимые консервативные мероприятия.
  4. Уросепсис.
  5. Почечная колика, угрожающая преждевременными родами.

Симптомы и лечение мочекаменной болезни при беременности

Планирование беременности при мочекаменной болезни

В большинстве случаев уролитиаз не влияет клинически значимо на ведение беременности и не вызывает осложнений. Женщинам перед зачатием (планированием) ребенка рекомендуется вылечить заболевание.
Камни могут быть причиной боли в почках, красноватой мочи или дизурии. Если мочекаменная болезнь выявляется во время беременности, требуется обратиться к доктору.

Важно знать! Следует проконсультироваться с врачом, если симптомы сохраняются в течение длительного периода времени или связаны с серьезными заболеваниями. К специалисту необходимо поспешить при выявлении крови в моче или нарушениях мочеиспускания.

Несвоевременное обращение к специалисту может привести к серьезным осложнениям – травма уретры или инфекция. Важно следовать всем рекомендациям врача как в фазе обострения. Люди, которые уже страдают от хронического заболевания почек, должны вызвать скорую помощь. Женщинам с риском – ведущих нездоровый образ жизни и употребляющих пищу с высоким содержанием жиров – следует проконсультироваться с диетологом.

Профилактические меры

Беременным, у которых имеется хроническая мочекаменная болезнь или нарушение метаболизма, почечные аномалии, нужно особое внимание уделять предотвращению приступов и обострений.

Для этого придерживаются следующих правил:

  • правильно питаются;
  • ведут ЗОЖ;
  • не едят острую, соленую и жирную пищу;
  • корректируют суточный объем выпиваемой жидкости;
  • не перегружаются физически и умственно;
  • в ночное время полноценно отдыхают.

Если возник болевой синдром при беременности, и что делать, женщина не знает, необходимо срочно посетить доктора или вызывать неотложную помощь. Для спокойного вынашивания малыша при наличии МКБ или предрасположенности к ней нужно следовать правилам профилактики. Это обеспечит отсутствие обострений, и позволит самостоятельно и без осложнений родить малыша.

Осложнения

Мочекаменная болезнь почек при беременности – не самое хорошее состояние. Вреда для малыша не будет, но здоровье женщины может быть сильно подорвано. Часто такая патология приводит к осложнениям:

  • Возрастает риск развития инфекции в мочеполовой системе.
  • Воспаляются и повреждаются слизистые оболочки мочеточников.
  • Нарушается нормальное функционирование почек.
  • Может развиться почечная недостаточность.

Но самым страшным осложнением мочекаменной болезни при беременности является риск развития преждевременных родов или выкидыша. Такие процессы развиваются очень редко, но риск значительно увеличивается при длительной и болезненной почечной колике. Происходит это из-за того, что боль стимулирует чувствительные нейроны, что приводит к сокращению гладкой мускулатуры, и, как следствие, к сокращению матки.

Любое заболевание легче предупредить и не допустить. Именно поэтому, во время планирования беременности женщине необходимо пройти обследование. Если болезнь была диагностирована в период вынашивания ребенка, то во время ведения беременности и родов при мочекаменной болезни следует все время наблюдать и контролировать любые изменения конкремента. Женщинам не стоит заниматься самолечением, так как это может привести к опасным последствиям. При первых же проявлениях болезни следует обратиться к врачу.

Причины недуга

Чаще всего мочекаменная болезнь развивается у женщины еще до беременности. Однако заболевание может продолжительное время протекать без видимых проявлений, поэтому женщина часто и не догадывается о наличии недуга. Изменения, происходящие в организме беременной, обостряют протекание болезни.

Но, в некоторых ситуациях мочекаменная болезнь при беременности развивается непосредственно под воздействием внутренних и внешних причин.

Внутренние факторы развития нефролитиаза

К внутренним причинам МКБ относят:

  • патологии метаболических процессов в организме;
  • продолжительная иммобилизация;
  • приобретенные заболевания и врожденные аномалии выделительных органов, нарушающие нормальный отток мочи и
  • провоцирующие ее задержку;
  • болезни органов эндокринной системы;
  • патологии желудочно-кишечного тракта;
  • нарушения кислотности мочи;
  • бессимптомная бактериурия и пиелонефрит в хронической форме.
    Пиелонефрит

Кроме того, к внутренним факторам формирования мочекаменной болезни относят нарушения нервной регуляции функционирования выделительных органов.

Внешние причины развития мочекаменной болезни

К внешним причинам формирования конкрементов относят:

  • недостаточное употребление жидкости;
  • жаркие климатические условия;
  • нарушение диеты;
  • воздействие определенных медикаментов.

Кроме того, причиной развития нефролитиаза может стать недостаточная физическая активность.

Диагностика мочекаменной болезни у женщины

Цель диагностики – выявить причину камнеобразования. Специалист определяет тип, размер и местоположение кристаллов в мочевыделительной системе; это важно для последующей терапии.

Уролог спросит о симптомах, типе, месте и частоте боли, а также о привычках жизни. Во время физического осмотра он, помимо прочего, обследует желудок и боковую область тела. С помощью ультразвукового исследования (ультрасонография) можно с высокой точностью выявить камнеобразования. Другие возможные методы визуализации для диагностики кристаллов в почках включают компьютерную томографию (нативную спектральную КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и экскреторную урографию.

Если имеется подозрение на уролитиаз, моча и кровь исследуются в лаборатории. Определяется количество кровяных клеток, электролитов, креатинина, мочевины, значений коагуляции и признаков воспаления (например, С-реактивного белка). Медицинский специалист также оценивает состояние мочи (клетки крови, нитрит, рН). Иногда необходимо собирать и анализировать мочу в течение 24 часов.

  • Что такое гидронефроз почек при беременности и чем опасна патология для мамы и ребенка?

Допустимые методы лечения

Вначале назначается болеутоляющая терапия и устраняется возможный застой мочи. Камни в почках обычно уходят с мочой самостоятельно. Женщин должна принимать много жидкости, двигаться и в меру применять спазмолитические средства. Если камень не выходит спонтанно, его можно удалить малоинвазивными оперативными методами. Будущей матери потребуется перед хирургическим лечением пройти дополнительные лабораторные и инструментальные тесты.

При экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии врач разрушает почечные камни снаружи под ультразвуковым или рентгенологическим контролем. Оставшиеся части обычно выходят в следующие 3 месяца с мочой. Чрескожная нефролитотрипсия в основном используется для терапии крупных камней. Эндоскоп вводится через крошечный разрез кожи, затем камень измельчается и удаляется. При этом врач вставляет специальную петлю в мочеточник.

Поскольку тип, размер и распространенность камней различаются, существуют разные терапевтические подходы. Уролог выбирает лучшую индивидуальную схему лечения в зависимости от симптомов пациента, местоположения и состава кристаллов. Меньшие камни могут быть удалены в ходе цистоскопии (уретроцистоскопия).

Маленькие мочевые камни часто уходят естественным образом сами по себе. Спонтанный выход может стимулироваться физическими упражнениями и постоянным применением жидкости. Колики лечат анальгетиками – парацетамолом или разрешенными во время беременности нестероидными противовоспалительными средствами.

Иногда назначают альфа-адреноблокаторы, которые расслабляют гладкие мышцы и ускоряют выведение кристаллических отложений. Показания и противопоказания к применению лекарства определяются лечащим врачом в зависимости от триместра беременности.

Чтобы предотвратить почечные камни, необходимо ежедневно принимать 2000-3000 мл жидкости. Для регидратации подойдет вода, разбавленные соки, фрукты и травяной чай. Диета должна быть сбалансированной и не содержать слишком много животных жиров, соли, пуринов и белков.

При возникновении серьезных клинических симптомов – гематурии, головокружения, тошноты, лихорадки или рвоты – требуется госпитализация пациентки. Если у беременных возникают осложнения, доступны следующие варианты терапии в зависимости от типа и местоположения камней:

  • Литолиз: введение определенных лекарств может растворять уратные и небольшие цистиновые камни.
  • Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия: кристаллы в моче обнаруживаются ультразвуковым или рентгенологическим исследованием. Впоследствии фрагментация осуществляется с помощью ударных волн.
  • Уретерореноскопия: эндоскоп вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, а затем продвигается к мочеточнику и в почечную лоханку. Эта процедура применяется для удаления крупных камней, если другие методы не действуют.
  • Чрескожная нефролитотрипсия: для удаления кристаллов, расположенных в почках, используют специальную иглу, чтобы создать тонкий канал. Затем вводится оптический прибор. После этого мочевые камни раздробляются или удаляются с помощью пары инструментов по каналу.

Открытое оперативное вмешательство в настоящее время осуществляется только в исключительных случаях. Минимально-инвазивная хирургия при беременности также редко необходима.

Оперативное вмешательство

К оперативному лечению прибегают только в том случае, если консервативная терапия оказалась неэффективной, а состояние женщины стремительно ухудшается. Такая ситуация может привести к угрозе выкидыша. Только в этом случае возможный вред от оперативного вмешательства куда меньше, чем риск потерять малыша при отсутствии оперативной своевременной помощи.

Для устранения камней хирурги используют самые щадящие способы и методы. Как правило, операция проводится под местным наркозом.

Если приступ мочекаменной болезни произошел на 36 неделе, то сначала производят кесарево сечение, и только потом устраняют камни в почках.

Что делать при симптомах почечной колики?

Если вы почувствовали резкую боль в боку или пояснице, связанную с камнями в почках, терпеть ее очень опасно. Она будет прогрессировать, а состояние больной ухудшаться. Если не начать лечение вовремя, может произойти инфицирование и развиться сепсис. Поэтому необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и установить точный диагноз. Возможно, для этого понадобятся дополнительные обследования в стационаре.

Что делать при камнях в почках при беременности: лечение и последствие

У беременной женщины наблюдается физиологическое ослабление иммунитета, поэтому к малейшей проблеме со здоровьем она должна относиться серьезно. Тем более, если речь идет о камнях в почках. Мочекаменная болезнь (МКБ) сама по себе доставляет сильный дискомфорт, а когда она развивается во время беременности, то опасно не только для плода, но и самой женщины. Разбираемся, как распознать симптомы, провести грамотное лечение и избежать угрозы для будущей мамы и ребенка при этом заболевании.

Причины возникновения патологии

Авторитетные врачи считают ошибочной точку зрения, что вынашивание ребенка провоцирует камнеобразование в почках или приводит к их ускоренному росту. Ранее эту теорию объясняли нарушением уродинамики, вызванным сжатием мочеточников увеличивающейся маткой. На самом деле, беременность не повышает вероятность формирования инородных включений в почках. Она лишь обнаруживает имеющуюся патологию, которая до этого протекала бессимптомно.

Общепринятые причины мочекаменной болезни:

  • нарушение водно-солевого обмена веществ;
  • гиподинамия;
  • стрессовые состояния;
  • неправильное употребление лекарств;
  • неблагоприятная наследственность.

При беременности доктора рекомендуют избегать провоцирующих факторов МКБ: больше двигаться, не волноваться, пить больше жидкости.

Симптомы

Камни образуются в мочевыводящих органах из-за изменений химико-физического состава урины. Они бывают единичными или множественными; их величина сильно варьируется: от мелких (менее 3 мм) до крупных образований (более 10 см). Тяжесть симптомов МКБ находится в прямой зависимости от размеров, количества, положения и поведения почечных камней.

На ранней стадии патология протекает в скрытой форме, не вызывая каких-либо неприятных проявлений. Врач может заподозрить болезнь из-за отклонений в анализах мочи или при проведении УЗИ почек, поэтому всем беременным необходимо выполнить эти виды обследования.

Симптомы почечно-каменной болезни в стадии обострения имеют ярко выраженную клиническую картину. Классическая почечная колика вызывает сильную схваткообразную боль в боку или пояснице, которая отдает в промежность. Нередко приступ возникает после физической нагрузки, приема мочегонных средств, обильного питья.

Боль вызвана тем, что камень блокирует мочевые пути. По мере его продвижения очаг боли перемещается от поясницы вниз живота, на внутреннюю область бедра.

Помимо сильной болезненности камни в почках дают следующие симптомы:

  • учащенное, болезненное мочеиспускание;
  • наличие крови в моче;
  • отхождение песка;
  • тошнота, рвота;
  • общая слабость;
  • лихорадка, озноб.

Для некоторых беременных характерно атипичное проявление почечной колики. При этом у больных могут наблюдаться симптомы острого живота.

Особенностью течения МКБ при беременности является то, что гормональная перестройка организма вызывает расслабление мышц брюшной полости, в том числе мочеточников и почечных лоханок. Вследствие этого камни могут самостоятельно отходить, повреждая окружающие ткани, о чем свидетельствуют примеси крови.

Что делать при симптомах почечной колики?

Если вы почувствовали резкую боль в боку или пояснице, связанную с камнями в почках, терпеть ее очень опасно. Она будет прогрессировать, а состояние больной ухудшаться. Если не начать лечение вовремя, может произойти инфицирование и развиться сепсис. Поэтому необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь и установить точный диагноз. Возможно, для этого понадобятся дополнительные обследования в стационаре.

Существует немало патологий, которые могут давать сходные симптомы, например, аппендицит, острый холецистит, панкреатит, нефроптоз, внематочная беременность, язва желудка и пр. Даже если у женщины уже была выявлена МКБ до беременности, заниматься самодиагностикой очень опасно. Нужно как можно скорее обратиться к доктору и определить причину недомогания.

Чем грозят камни в почках?

Само по себе наличие инородных тел в почках не опасно для эмбриона, так как они не влияют на формирование зародышевых тканей. Реальная угроза появляется только тогда, когда камень закупоривает мочеточник и препятствует отхождению урины. 

Неблагоприятные последствия МКБ могут осложнить беременность в следующих случаях: 

  • сильная почечная колика, сопровождаемая лихорадкой, опасна тем, что может привести к выкидышу;
  • присоединение инфекции может вызвать заражение плаценты и плода;
  • камень, самостоятельно двигающийся по мочеточнику, может спровоцировать открепление плодного яйца;
  • застой мочи чреват развитием опасного осложнения – пиелонефрита;
  • крупные камни, ничем себя не проявляющие, со временем приводят к почечной недостаточности. 

Специфическое лечение необходимо, если в почках развивается воспаление, так как оно может привести к кислородному голоданию и ухудшению кровоснабжения плода. Приступы мочекаменной болезни опасны еще и тем, что их сложно купировать из-за токсического воздействия на плод химических препаратов.

Диагностика и лечение МКБ у беременных 

Перед запланированной беременностью желательно провести обследование мочевыделительной системы. Если в почках обнаруживаются крупные камни, их стоит удалить, не дожидаясь тяжелых последствий. В несложных случаях проводят лечение препаратами, которые растворяют конкременты и способствуют их естественному выведению. 

Вывести почечные камни из организма будущей мамы – нетривиальная задача для медиков. Дистанционная литотрипсия (внутрипочечное дробление) ей абсолютно противопоказано, так как этот метод представляет огромный риск для ребенка. 

Мочекаменная болезнь на ранних сроках опасна тем, что специалистам непросто поставить верный диагноз и назначить лечение без использования рентгена. Самая информативная диагностика - экскреторная урография почек не доступна женщине в положении. Если же камни были диагностированы еще до зачатия, она должна показать врачу имеющиеся снимки. Это существенно облегчит оценку того, насколько опасно состояние больной. 

УЗИ почек не всегда может показать наличие камня в отделах мочеточника. Диагностам сложно определить, чем вызвано ухудшение оттока мочи: прохождением камня или шевелением плода. 

Если состояние пациентки ухудшается, на поздних сроках врачи все же прибегают к рентгеновскому исследованию. Уточнить диагноз позволяет цистоскопия, которая совершенно безвредна для ребенка. С ее помощью можно обнаружить воспаление в мочевом пузыре и проверить характер оттока мочи. 

После комплексного обследования, врач принимает решение о медикаментозном лечении. Терапия МКБ в период вынашивания ребенка первоначально направлена на купирование болевых симптомов при коликах. 

Дальнейшие действия медиков сконцентрированы на лечении воспалительного процесса, щадящем выведение инородных тел из почек при помощи относительно безопасных лекарств. Существует ряд препаратов, в частности, на растительной основе, которые могут помочь беременным избавиться от камней.

Антибиотикотерапия применяется при пиелонефрите, однако перечень фармпрепаратов, разрешенных при беременности, очень ограничен. Не стоит пользоваться лекарствами по советам знакомых. Если они помогли в одном случае, для вас они могут оказаться бесполезны или даже вредны. При беременности важно не только грамотно подобрать препарат, но и точно выверить его дозировку.

В особо критических ситуациях, если воспаление не получается остановить медикаментозно, медики прибегают к крайней мере. Между почкой с камнем и мочевым пузырем устанавливается стент. Он обеспечивает свободный отхождение мочи в обход заслонившего мочеточник камня.

Когда оправдана операция?

Любое хирургическое вмешательство нежелательно во время беременности, однако когда почечно-каменная болезнь представляет угрозу для жизни женщины, медики идут на этот шаг. Обычно это происходит в исключительно опасных случаях, если состояние больной осложняется тяжелой почечной недостаточностью или гнойными абсцессами.

Диета при камнях в почках

Лечение мочекаменной болезни проводится комплексно, поэтому врачи всегда сопровождают фармакологический курс специально разработанной диетой. Соблюдение режима питания облегчает работу мочевыводящей системы, очищает организм и улучшает прогноз на выздоровление.

Рекомендации по питанию при МКБ зависят от вида обнаруженных камней:

  • При уратных конкрементах ограничения касаются мясных продуктов. Особенно вредны для солей мочевой кислоты колбасные изделия, сардельки, сосиски. Для беременных важно не просто исключить мясо, а подобрать ему равноценную замену на базе рыбы, растительных белков и молочных продуктов.
  • Если преобладают соли кальция, то основу меню должны составлять каши, мясо и фрукты. Особенно полезны гречневая и пшенная крупа. От куриных яиц, молока, фасоли и томатов следует полностью отказаться.
  • При оксалатных камнях беременной будет полезно каждый день съедать 2-3 яблока. Благоприятно действуют на функции почек такие фрукты, как бананы и арбузы.

Независимо от вида камней из рациона исключают жареную пищу, копчености и газировку. Вредно злоупотреблять мучными изделиями и шоколадом.

Что предлагает народная медицина

В период вынашивания ребенка к нетрадиционным средствам лечения почечно-каменной болезни следует относиться с осторожностью. Особенно это касается различных травяных настоев, которые могут давать непредвиденные осложнения. В качестве мягких мочегонных средств допустимы следующие напитки:

  • Смесь соков. Сок одного лимона растворить в стакане теплой воды, разделить на равные порции и пить трижды в день. Одновременно употреблять по полчашки смеси томатного, огуречного и морковного соков. Курс соколечения можно использовать в качестве дополнения к прописанным медикаментам.
  • Грушевый компот. Полезен будет при камнях в почках и насыщенный отвар сушеных груш. В 1 л воды нужно сварить один стакан сухофруктов до размягчения. Такой компот можно пить без ограничения.

Если почечно-каменная болезнь протекает без серьезных осложнений, она не помешает выносить и родить здорового малыша. При тревожных симптомах нужно своевременно обратиться за врачебной помощью, соблюдать медицинские предписания, вовремя проходить назначенные обследования.

Мне нравится 1


Похожие посты


Оставить комментарий

Приступ почечной колики у беременных: что может помочь

Беременность – волнительный период в жизни женщины. Организм претерпевает кардинальные изменения, снабжая ребенка такими необходимыми ему в развитии питательными веществами.

Из-за дефицита некоторых веществ и перестройки гормонов обостряются хронические болезни и появляются новые. Одна из патологий – почечная колика у беременных.


Почечная колика у беремменных встречается довольно часто

Основной причиной, из-за которой женщина в положении может испытывать боли в пояснице из-за колик, является нарушение функций мочеточников, из-за чего моча не полностью выводится наружу.

Почки получают ударную нагрузку во время беременности, поскольку матка увеличена. К факторам, провоцирующим колики в почках, относят:

  • конкременты в почке;
  • гинекологические заболевания;
  • травмы и опухоли почек;
  • поликистоз;
  • смещение органа.

Почечная колика при беременности ощущается от закупорки мочевыводящего канала крупным камнем. Если до зачатия ребенка у женщины были обнаружены камни в почках, нужно контролировать здоровье и сдавать анализы, чтобы не пропустить движение камней.

Общая информация

Во время беременности у женщины происходит изменение нормального гормонального фона, это сопровождается нарушениями в обмене веществ.

В результате в моче образуется большое количество минеральных примесей, которые со временем перерастают в камни.

Под действием растущей матки область мочевыводящего канала пережимается, и моча не может выходить из организма в полной мере.

Под действием некоторых факторов камень в почке начинает продвигаться, чем доставляет сильную боль пациентке. Это состояние и носит название почечной колики.

Если вовремя не предпринять мер по устранению проблемы, то камень может просто застрять внутри мочеточника, это приводит к нарушению функций почек вплоть до полного отказа в работе.

Основные причины, вызывающие почечную колику

Приступ почечной колики – не является заболеванием, а представляет собой синдром, характеризующийся болью в спине и пояснице. Приступ возникает как следствие заболеваний мочевыделительной системы или нарушений в функционировании почек. Сама по себе беременность не располагает к образованию мочекаменной болезни, но в связи с тем, что нагрузка на почки во время беременности увеличивается, то и вероятность осложнений существенно повышается.

Основными заболеваниями, вызывающими почечную колику, являются:

  • мочекаменная болезнь;
  • острый или хронический пиелонефрит;
  • гломерулонефрит;
  • гинекологические заболевания;
  • нефроптоз;
  • поликистоз почек;
  • гидронефроз;
  • новообразования почки;
  • травма почки;
  • блуждающая почка.

Причины проблемы

Группа причин Нозологии
Острые механические препятствия оттоку мочи Обтурация камнями, кровяными и другими сгустками Перегибы мочеточника, приводящие к его сдавлению Опухоли лоханки, мочеточника, а также забрюшинного пространства и органов малого таза, сдавливающие мочевые пути извне
Воспалительные, аллергические заболевания почек и мочевых путей Острый сегментарный отек слизистой мочевых путей при пиелонефрите или уретрите; Гиперемия и отек слизистой нижней трети мочеточника при флебостазе в малом тазу
Острые сосудистые заболевания почек и мочевых путей Тромбоз вен почки Инфаркт почки
Расстройства уродинамики верхних мочевых путей Зависящие от перенапряжения нервных рецепторов как в самих мочевых путях, половых органах, так и за их пределами

Из наиболее частых причин отмечают обтурацию (закупорку) мочеточника слишком большим камнем

Из наиболее частых причин возникновения почечной колики отмечают обтурацию (закупорку) мочеточника слишком большим камнем, что и вызывает болезненность в области пояснице.

Женщинам, которые до беременности страдали мочекаменной болезнью, следует быть особенно внимательным, так как увеличивается риск возникновения почечной колики. Это связано с изменениями гормонального фона во время беременности, из-за чего происходит расширение и расслабление внутренних органов, находящихся в брюшной полости.

Камни при мочекаменной болезни могут быть разных размеров и располагаться в любом месте мочевыделительной системы. Но почечная колика возникает не только из-за камней. Сгустки крови, слизь, новообразования также могут стать препятствием на пути нормального оттока мочи. Зачастую угрозу представляют воспалительные заболевания мочевыводящей системы: пиелонефрит, гломерулонефрит. Тут важно понимать, что мочевыделительная система непосредственно связана с половой, особенно это касается женщин. Наличие в анамнезе воспалений, фиброза матки, миом может явиться причиной появления почечной колики.

Не стоит забывать и о таком заболевании как блуждающая почка. Чаще всего им страдают женщины, яростно желающие похудеть. Проблема заключается в том, что почки по своей анатомической структуре ничем не закреплены в брюшной полости, не вдаваясь в медицинскую терминологию, их держит жировая клетчатка. Если женщина интенсивно и бесконтрольно худеет, то жировая клетчатка будет уменьшаться, и почка начнет перемещаться по брюшной полости.

Причины возникновения у беременных

Как описывалось выше, основным провоцирующим фактором является нарушение функции выведения урины. Среди других факторов можно выделить:

  • проблемы по гинекологии;
  • камни и песок в почках;
  • травмы почек;
  • наличие новообразований в органе;
  • смещение от нормального анатомического положения;
  • множественное образование кист.

В большинстве случаев именно камни в почках и вызывают колику. Из-за увеличенной матки орган может немного сместиться, чем нарушает естественное выведение урины. Очень часто почечная колика является результатом обострения пиелонефрита.

Важно отметить, что если у женщины была диагностирована мочекаменная болезнь еще до наступления беременности, то риск развития колики вырастает в несколько раз.

Поэтому очень важно провести комплексное лечение ещё до оплодотворения.

Провоцирующим фактором является расслабление мышечной мускулатуры из-за изменения гормонального фона.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, почечную колику при беременности необходимо дифференцировать от таких патологических состояний, заболеваний как:

  • Воспаление аппендикулярного отростка;
  • приступообразная боль в правом подреберье, зоне желчного пузыря из-за печеночных проблем;
  • первый приступ острого, обострение хронического холецистита;
  • все виды панкреатита;
  • осложнённая, не сопровождающаяся осложнениями язвы по ходу желудочно-кишечного тракта;
  • все виды механической, динамической кишечной непроходимости;
  • расслаивающее аневризматическое расширение;
  • тромбоэмболия артерий брыжейки;
  • воспаление органов малого таза;
  • трубная или яичниковая беременность;
  • различные виды перекрутов кист яичника;
  • грыжевые выпячивания на фоне дегенеративно-дистрофического поражения позвоночного столба;
  • переохлаждение на сквозняке, вирусное поражение межреберных нервов;
  • герпес, лишай.

Во время появления боли в пояснице у беременной женщины необходимо вызвать скорую помощь или самостоятельно срочно обратиться к врачу. Назначаются следующие методы диагностики:

  1. Общий анализ мочи, в котором следует оценить наличие или отсутствие гематурии, т. е. эритроцитов. Лейкоциты в анализе мочи говорят о воспалении. Если пропустить мочу через фильтровальную бумагу, то можно найти песок или мелкие конкременты.
  2. Клинический анализ не имеет специфической картины почечной колике при беременности. Он необходим для дифференциальной диагностики с острым процессом.
  3. Биохимический анализ в таких случаях следует выполнять для дифдиагностики почечной колики во время беременности от других, сходных по клинике заболеваний.
  4. Ультразвуковое исследование позволяет увидеть камни в чашечках, лоханках, мочеточниках, мочевом пузыре.

Особенно серьёзно следует относиться к жалобам на боль в проекции почек, обращать внимание есть ли дизурические расстройства, если у беременной одна почка.

Учитывая, что рентгеновские методы обследования беременным выполняются только по жизненным показаниям, то от экскреторной урографии, обзорного обследования, компьютерной томографии целесообразно отказаться.

Симптомы и признаки

На начальных стадиях беременная женщина ощущает сильную боль в поясничном отделе, это и есть почечная колика. Приступы носят внезапный характер, вначале длятся недолго. По мере прогрессирования могут присоединяться и другие неприятные симптомы.

Стадии течения

По мере продвижения камня у женщины появляются сильные боли, которые напоминают схватки, поэтому их путают с родовыми. Другими признаками считаются:

  • повышение температуры тела;
  • боль с поясницы распространяется по всему телу и длится продолжительное время, женщина не может найти удобное для себя положение;
  • сильный озноб;
  • больную подташнивает и может вырвать;
  • позывы в туалет становятся частыми, при этом количество выводимой мочи очень маленькое;
  • при повреждении стенок мочеточника в урине может присутствовать кровь.

Если заболевание не начать лечить вовремя, то к коликам присоединяется воспалительный процесс и женщине в результате диагностируют пиелонефрит.

Это очень опасное состояние, которое несет угрозу не только для здоровья матери, но и для ее будущего ребенка. Иногда боль при почечных коликах принимают за начало родов и могут госпитализировать роженицу.

Показания для хирургического лечения

Камни менее 5 мм в 85-95% случаев выходят самостоятельно, если их размер 10мм и более, требуется хирургическое вмешательство. Показанием для проведения оперативного лечения при мочекаменной болезни является непроходимость мочевыводящих путей, сохраняющаяся в течение нескольких суток. Кроме этого поводом для операции могут послужить непрекращающиеся сильные боли, не снимающиеся спазмолитиками, анальгетиками и наркотиками.

При более тяжелых вариантах течения заболевания камни удаляются оперативным путем непосредственно после кесарева сечения на поздних сроках беременности.

Первая помощь

При появлении почечной колики необходимо сразу вызывать скорую помощь. Очень важно правильно снять первые симптомы.

Для притупления болевых признаков рекомендуется в

Как безопасно удалить камни у беременных

Во время вынашивания ребенка нагрузка на организм женщины возрастает многократно. При этом существенно изменяются все метаболические процессы. Хронические болезни могут обостряться. Одно из наиболее часто прогрессирующих заболеваний в период беременности – мочекаменная болезнь (МКБ).

 

Во время вынашивания ребенка нагрузка на организм женщины возрастает многократно. При этом существенно изменяются все метаболические процессы. Хронические болезни могут обостряться. Одно из наиболее часто прогрессирующих заболеваний в период беременности – мочекаменная болезнь (МКБ).

Последствия МКБ у беременных

Помимо сильного дискомфорта и боли из-за невозможности оттока мочи из почки, которые может испытывать беременная женщина с МКБ, добавляются высокие риски для здоровья и даже жизни малыша. Нарушение кровоснабжения, кислородное голодание плода, преждевременные роды – лишь некоторые из осложнений МКБ в период вынашивания малыша.

Почему мало эффективно обычное лечение?

Почечная колика во время беременности - это огромная проблема. Диагностические возможности врачей сильно ограничены, так как рентгеновское обследование, опасное для плода, не проводят. Обычно устанавливают катетер между почкой и мочевым пузырем – стент на весь срок беременности. И только после родов дообследуют женщину и удаляют камень. Стент позволяет беспрепятственно оттекать моче из почки в обход камня. Однако этот метод имеет значительные недостатки. Во-первых, неудобство. Зачастую наличие стента приводит к сильнейшему дискомфорту и даже боли у женщины. Во-вторых, необходимость менять стенты несколько раз за время беременности потому, что они часто засоряются и перестают работать. Всё это может отражаться на состоянии плода.

Лечение мочекаменной болезни у беременных в ЕМС: отличия от других клиник

Специалисты Урологической клиники ЕМС применяют безопасную и эффективную методику удаления камней – методику гибкой эндоскопии.

Что очень важно – квалификация и огромный опыт работы врачей ЕМС, в том числе в ведущих клиниках Европы, позволяют нашим докторам эффективно и безопасно проводить операцию без использования рентген-оборудования.

ЕМС – одна из нескольких клиник в Москве, где выполняют такое безопасное удаление камней у беременных. Лечение мочекаменной болезни с помощью гибкого эндоскопа - самый дорогой метод терапии при МКБ, однако он самый эффективный и не сравнится ни с каким другим способом.

Преимущества лечения МКБ в ЕМС

  • В ЕМС лечение проводят с помощью гибкого уретерореноскопа с лазерными системами эффективного контактного дробления камней (практически во всех клиниках операцию выполняют с помощью обычного жесткого эндоскопа, который может устранить камни только в мочеточнике. Во все отделы чашечно-лоханочной системы почек проникнуть таким аппаратом невозможно). Гибкий эндоскоп позволяет удалить камни из любого отдела мочевой системы. По своей сути аппарат для литотрипсии очень похож на гастроскоп, однако диаметр уретерореноскопа в сотни раз меньше гастроскопического оборудования.

  • Операцию выполняют через естественные отверстия, без разрезов, то есть без повреждения тканей и кровотечения. После манипуляции не остается никаких следов. Таким образом, достигается максимальный эстетический эффект и минимальные сроки восстановления.

  • Удаление камней с помощью гибкого эндоскопа - операция одного дня. Уже на следующий день после операции беременная может покинуть клинику.

Оценить

Средняя: 0,00 (0 оценок)

Ваша оценка:

Отменить

Мочекаменная болезнь при беременности - симптомы и лечение

При беременности камни в почках могут доставлять женщине массу неудобств. Процесс вынашивания ребенка для организма и так непростой. В этот период могут обостряться все хронические заболевания. Образование больших конкрементов в почках считается серьезной угрозой для здоровья не только будущей матери, но и малыша. Чтобы вам не пришлось проходить курс лечения мочекаменной болезни при беременности, нужно тщательно готовиться к зачатию, предварительно проходить полное обследование органов мочеполовой системы.

Мочекаменная болезнь при беременности – это достаточно распространенное явление. Такая патология может развиваться из-за внутренних или внешних провоцирующих факторов. Чаще всего основной причиной возникновения недуга является нарушение водно-солевого обмена в организме. К дополнительным причинам можно отнести:

  • Плохую наследственность;
  • Неправильное питание;
  • Гормональные нарушения;
  • Воспалительные процессы в организме;
  • Недостаток витаминов и микроэлементов;
  • Заболевания почек, ЖКТ, нервной системы;
  • Сбои в работе мочевыделительных органов;
  • Недостаточное или чрезмерное уротребление жидкости, обезвоживание.

На поздних сроках беременности женщина двигается мало, у нее нарушается обмен веществ, гормональный фон неустойчив. Из-за этого могут возникнуть симптомы острой формы МКБ. Дополнительно пациентку нередко беспокоят почечные колики. Усиленная выработка гормона прогестерона приводит к раздражению рецепторов, расположенных в мочевыделительных органах. Протоки могут расширяться, что активизирует движение отложений по мочевым путям. Увеличенная матка передавливает мочеточники, что ухудшает отток урины.

Симптомы

Во время 3-го месяца беременности или непосредственно перед рождением малыша женщина может почувствовать резкую боль во время мочеиспускания. Этот неприятный симптом связан с повышением нагрузки на мочевыводящие пути. В этот период хронический пиелонефрит и уролитиаз может обостриться.

МКБ имеет ярко выраженную симптоматику.

  • Острая боль в пояснице.
  • Неприятные ощущения во время ходьбы или перемены позы тела только усиливаются.
  • Может повыситься температура, возникает дрожь и усиленное потоотделение.
  • Нередко мучают приступы тошноты.
  • Возникает боль в области половых органов, особенно при мочеиспускании.
  • Выделяется очень мало урины, в ней можно наблюдать вкрапления крови.

Во время беременности камни в почках сопровождаются приступами почечной колики. Эта боль острая, нестерпимая, возникает неожиданно. Камень начинает движение по мочевым путям, и перекрывает отток урины. Через некоторое время симптоматика может ослабеть, но без дополнительного лечения вскоре начнется новый приступ.

Осложнения

Многие женщины беременеют при недолеченной хронической форме МКБ. Такое заболевание проходит бессимптомно, и не несет никакой угрозы матери и плоду. Если же начинается сильное воспаление, сопровождающееся почечными коликами, нужно незамедлительно сообщить об этом врачу. Такие проявления недуга могут привести к выкидышу или преждевременным родам.

Все дело в том, что приступ приводит к гипертонусу матки, может начаться отслоение плаценты, активные сокращения, и родовая деятельность. Некоторым пациентам с большими камнями в почках рекомендуется проведение кесарева сечения.

Игнорирование проблемы нередко приводит к развитию пиелонефрита. Инфекционное воспаление с почек легко перемещаетсы в матку, и проникает в околоплодные воды. Важно своевременно провести эффективное лечение, которое будет подобрано индивидуально, с учетом всех особенностей протекания беременности.

Лечение беременных

Лечение мочекаменной болезни у беременных должно проводиться под строгим контролем медиков. Здесь все зависит от срока беременности, тяжести недуга, типа конкрементов, и прочих индивидуальных особенностей организма. Терапия в первую очередь позволяет устранить боль, способствует растворению и выведению конкрементов естественным путем. Некоторые медикаменты назначают для устранения воспалительных процессов. Медик выписывает пациентке безопасные для плода антибиотики и спазмолитики.

Если вы не хотите навредить себе и малышу, ни в коем случае не занимайтесь самолечением. Медик дает рекомендации по корректировке питьевого режима, которые обязательно нужно соблюдать. Располагая подробной информацией о состоянии здоровья женщины, можно с легкостью рассчитать необходимую суточную норму воды. Так вы сможете поменять кислую среду урины на щелочную, активизируете ее отток.

Из-за того, что многие лекарственные средства имеют противопоказания для беременных, многие предпочитают лечить МКБ при помощи гомеопатии. Такие средства состоят только из натуральных компонентов, которые не могут навредить плоду. Дополнительно с врачом можно согласовать прием отваров и настоев из лекарственных трав. Будьте очень осторожны, так как любое нарушение дозировки может привести к необратимым последствиям.

Хирургическое

Хирургическая операция при МКБ у беременных проводится только в крайнем случае.  Эта процедура необходима, если консервативная терапия не дает желаемого результата, а прогрессирование недуга крайне негативно отражается на вынашивании малыша. Если риск выкидыша или преждевременных родов достаточно высок, вред от операции считается допустимым.

Беременным проводят операции, которые считаются максимально безопасными, и очень редко приводят к развитию осложнений. Все манипуляции проводятся под общим наркозом. Хирург удаляет крупные камни из почки, мочеточников. После этого пациентка может благополучно родить малыша в заранее установленные сроки. При острой МКБ проявившейся на 36-й неделе назначается искусственное стимулирование родовой деятельности. Операция провдится только после родов.

Диета

Для устранения симптоматики мочекаменной болезни важно правильно питаться, придерживаться специальной диеты. Предварительно медик должен выяснить состав конкрементов. Рассмотрим общие правила по питанию при МКБ.

  • Отдавайте предпочтение растительной пище, откажитесь от мяса, если у вас обнаружены уратные конкременты.
  • Кальциевые камни можно быстро растворить, если кушать злаковые каши, свежие фрукты и мясо. Под запретом молочные продукты, бобы, картошка и яйца.
  • Конкременты из щавелевой кислоты предполагают отказ от кисломолочных продуктов, яиц и помидор.

При любых типах камней в почках не рекомендуется кушать острое, соленое, жареное. В ежедневном меню может присутствовать нежирная рыба, капуста, свежие морсы, фрукты. Отдавайте предпочтение продуктам, обладающим мочегонными свойствами.

Методы профилактики

Во время беременности нужно уделять особое внимание профилактике МКБ. Особенно это важно для пациенток, у которых ранее уже были симптомы такого недуга, есть проблемы с обменом веществ или хронические заболевания почек. Медики рекомендуют питаться правильно и сбалансировано, следить за собственным весом.

Важно строгое соблюдение питьевого режима. В сутки нужно выпивать не менее 2 литров чистой негазированной воды. Полноценный отдых и здоровый образ жизни станет надежной защитой от развития различных патологий. Помните о том, что любое самолечение во время беременности строго запрещено.

Поделиться:

Ведение мочекаменной болезни у беременной

1 Ведение мочекаменной болезни у беременной пациентки SWIU 4-е ежегодное зимнее собрание 2015 Алана К. Десаи, доктор медицины

2

3

4

5

6 Ведение мочекаменной болезни во время беременности Демография Факторы риска Клиническая картина Каменные осложнения Диагностика проблемы Варианты лечения Испытание самопроизвольного прохождения Временный дренаж Окончательное лечение камней

7 Демография Почечная колика Наиболее частая причина госпитализации по поводу боли в животе, не связанной с акушерством Симптоматические камни 1 / 200-1500 беременностей 80-90% 2–3 триместры Распространенность не выше чем небеременные женщины, диагностика и лечение затруднены 24–30% ранее страдали каменной болезнью. Semins MJ & Matlaga BR.Камни в почках при беременности. Nat Rev Urol 2014; 11: Шрирангам и др. Лечение мочевых камней во время беременности: обзор. J Endourol 2008; 22 (5):

8 Факторы риска Повышение СКФ и RPF из-за увеличения CO и снижения SVR (Gabert & Miller, 1985) GFR Повышенная экскреция кальция, оксалата, мочевой кислоты, натрия (Lindheimer, 1981) : выведение ингибиторов камней цитрат, магний, ГАГ, уромодулин, нефрокальцин

9 Факторы риска ph моча Ca ++ фосфатные камни, наиболее часто, до 75% у беременных женщин (Meria et al, 2010) 25-дигидроксихолекальциферол, продуцируемый плацентой, увеличивает GI абсорбция, мобилизация костной ткани Са ++ ПТГ снижает реабсорбцию Са ++

10 Факторы риска Застой компрессии мочеточника, прогестерон более длительное время контакта с литогенными факторами Гидронефроз (до 90% беременных) из-за сжатия мочеточника по краю таза, расслабление гладких мышц из-за прогестерон

11 Клиническое присутствие Расплывчатые жалобы Боль в животе и спине может сбивать с толку клинический сценарий Анатомические и физиологические изменения во время беременности могут вызывать боль в боку / животе, тошноту, СНМП Боль в боку / животе чаще всего%, обычно более сильная, чем при пиелонефрите

12 Клиническая картина Макрогематурия 15- 30%, микроскопическая гематурия.% СНМП. Камень нижнего мочеточника или ИМП. Другие режимы: ИМП, преэклампсия, ПОЛ. Диагностика затруднена из-за физиологического гидронефроза и ограниченных возможностей визуализации.

13 Осложнения почечной колики из-за камня мочеточника. Преждевременные роды. беременности ИМП Гипертония Преэклампсия Semins MJ & Matlaga BR.Камни в почках при беременности. Nat Rev Urol 2014; 11: Шрирангам и др. Лечение мочевых камней во время беременности: обзор. J Endourol 2008; 22 (5):

14 Лабораторная оценка Микрогематурия> 95%, пиурия 42%, положительный результат посева мочи 24% Пиурия может указывать на pH инфекции> 7, возможный инфекционный камень ph <5, возможно, мочевая кислота камень CBC, BMP Stothers L, Lee LM. Почечная колика при беременности. J Urol 1992; 148:

15 Диагностические проблемы Избегайте КТ из-за воздействия ионизирующего излучения, высокая в течение 1-го триместра Средняя доза КТ для плода abd / таз 8 мГр; низкая доза 4 мГр (White et al, 2007) Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует безопасные дозы <50 мГр без повышенного риска потери беременности или аномалий плода (ACOG, 1995) до 3 недели: наиболее чувствительный эмбрион, с наибольшей вероятностью может привести к гибели плода. С 3 по 10 неделю: органогенез, пороки роста. Неделя с 8 по 15: умственная отсталость плода. Brent RL.Влияние рентгеновского, микроволнового и ультразвукового облучения эмбриона и плода: консультирование беременных и небеременных пациенток об этих рисках. Семин Онкол 1989; 16:

17 Радиологический диагноз Стохастическая вероятность, а не степень тяжести в зависимости от дозы Унаследованные генетические эффекты радиации, которые трудно определить количественно - высокая частота спонтанных мутаций Внутриутробное облучение может привести к кратному увеличению риска онкологических заболеваний у детей (Brent 1989, Stewart 1973, Lilienfeld 1966 , Stewart 1970). Другие исследования показывают отсутствие риска при диагностической радиации (Court Brown 1960, Kato 1971)

18 Дозы для плода Srirangam et al.Лечение мочевых камней во время беременности: обзор. J Endourol 2008; 22 (5):

19 Облучение плода ACOG рекомендует: Следует предупредить женщин о том, что рентгеновское облучение в результате одной диагностической процедуры не приводит к вредным последствиям. В частности, воздействие <50 мГр не связано с увеличением аномалий плода или потерей беременности Комитет акушерства Американского колледжа акушеров и гинекологов. Рекомендации по диагностической визуализации во время беременности.Мнение комитета ACOG нет Вашингтон, округ Колумбия: ACOG, 1995.

20 Ультразвуковое исследование почек УЗИ первой линии, чувствительность 38-95% (Stothers & Lee 1992, Parulkar et al, 1998, Butler et al, 2000) Физиологический HN до 90% , dx трудно, если камень не виден Трансвагинальное УЗИ - дистальный камень или расширение только до краев таза = HN беременности Допплер, RI не подвержен физиологическому HN (Shokeir et al, 2000)

21 Камень против физиологического HN 300 баллов с почечная колика при беременности Stone = визуализация, вмешательство, микрогематурия 81.3% против 61,9% p <0,5 Предыдущие камни hx 38,9% против 16,9% p <0,5 Лабораторные исследования, другие клинические признаки / симптомы бесполезны. Левая почечная колика с большей вероятностью указывает на камень, 64,9% против 46,6%, p = 0,003 Почечная колика Андреой и Мак-Магона при беременности: литиаз или физиологический гидронефроз? 2009; Урология 74:

22 Стоун против физиологического HN Andreiou & MacMahon, 2009 Ультразвук (223) dx камень 72/128, 56,2% RI и оценка струи мочеточника - 71,9% IVP- (29) - dx камень 16/18, 88.9%, p <0,05 Спонтанное разрешение, 63% против 85%, p <0,001 Вмешательство чаще встречается при камнях, 29,2% против 5,9%, p <0,001

23 IVU Анатомические и функциональные данные, место и степень обструкции Небольшое количество Контраст проходит через плаценту, тератогенные или мутагенные эффекты неизвестны. Йодированный контраст на поздних сроках беременности может подавлять функцию щитовидной железы плода на 1-й неделе жизни (Webb et al, ESUR 2005)

24 IVU Lee & Stothers (1992) Stone dx 16/17 Limited протокол: разведка, 30 минут +/- задержка 2 часа Irving & Burgess (2002) камень dx 14/15, заключение безопасно и точно

25 Изотопная ренография Доза облучения плода 1/10 IVU (Biyani et al, 1999, Spencer et al, 2000) Высокое потребление жидкости матерью, частое мочеиспускание Демонстрирует дренаж / непроходимость Отсутствует анатомическая информация

26 МРТ% точности диагностики мочеточника непроходимость (Spencer et al, 2000, 2004, Roy et al, 1996) Использование электромагнитных радиоволн, не сообщалось о вредном воздействии на пациента или плод Избегайте гадолиния, особенно в первом триместре из-за ограниченного опыта

27 МРТ Может обнаружить не-гу патология аппендицит, перекрут яичника Не визуализирует камни; камни выглядят как сигнальные пустоты над высоким сигналом мочи Spencer JA et al.Оценка болезненного гидронефроза во время беременности: магнитно-резонансные урографические паттерны при физиологическом расширении по сравнению с калькулезной обструкцией. J Urol 2004; 171:

28 МРТ Наличие стоячего столба мочи под краем таза с проксимальным расширением мочеточника, свидетельствующим об обструкции дистального камня, двойного перегиба, признака Другие признаки, указывающие на диагноз (по сравнению с PHN): Нечастое место обструкции (UPJ или UVJ). (а не плавное сужение к краю таза) Перинефральный или периуретеральный отек Spencer JA et al.Оценка болезненного гидронефроза во время беременности: магнитно-резонансные урографические паттерны при физиологическом расширении по сравнению с калькулезной обструкцией. J Urol 2004; 171:

29

30

31

32 MRU T2-взвешенное полуфурье-одиночное турбо-спиновое эхо (HASTE) MRU; 8/9 выделенного камня против PHN; 1 ограничено движением точки. Быстрое получение, без контраста. Ограничено стоимостью, доступностью, металлическими имплантатами, трудными для страдающих клаустрофобией. Mullins JK, Semins MJ.Однократная турбо-спин-эхо-магнитно-резонансная урография полуфурье для диагностики подозрения на почечную колику у беременных. Урология 2012; 79:

33 Маллинз Дж. К., Семинс М. Дж. Однократная турбо-спин-эхо-магнитно-резонансная урография половинного Фурье для диагностики подозрения на почечную колику у беременных. Урология 2012; 79:

34 Ретроспективный обзор КТ, 2007 г., 20 пациентов прошли НДКТ по ​​поводу рефрактерной боли в боку 19/20 УЗИ показали PHP, 1 отрицательный, КТ выявила 13 камней, 4 леченных консервативно, установка 2 стентов () Разумное использование КТ во избежание частых посещений скорой помощи, потребности в наркотиках, ненужного / ошибочного лечения White WM et al. Низкодозная компьютерная томография для оценки боли в боку у беременных.J Endourol 2007;

35 CT Brent & Mettler 2004: на каждые 10 000 младенцев, рожденных ежегодно, каждый имеет пожизненный риск смерти от рака примерно 18%; примерно 1 дополнительный случай рака в этой популяции из 10 000 человек возник бы, если бы все 10 000 получили 0,01 Гр (1 рад) Brent RL, Mettler FA Политика беременности. AJR Am Roentgenol; 182:

36 Визуализация Многопрофильное ретроспективное исследование, 51 пациент Отрицательная уретероскопия 14% Отрицательная URS 23% только при УЗИ, 20% УЗИ + MRU, 4.2% УЗИ + низкодозная КТ PPV для КТ, MRU, 95,8%, 80%, 77% Сначала используйте УЗИ, если сомнительно, MRU HASTE или низкодозную КТ перед операцией. White WM et al. выявление мочекаменной болезни при беременности: многоцентровое лонгитюдное исследование. J Urol 2013; 189:

37 Ведение Междисциплинарный подход Уролог Акушер Радиолог При необходимости неонатолог Ожидаемое лечение Частота спонтанного пассажа 70-80% Может быть завышена из-за ошибки в диагнозе или нежелания оперировать Подходит, если нет противопоказаний

38 Испытание пассажа Обезболивание Наркотики Избегать НПВП из-за тератогенных эффектов Гидратация Противорвотные Α-блокаторы Силодозин, Тамсулозин, Уроксатрал, CCB-класс B Сообщите об использовании не по назначению Следуйте лабораторным исследованиям, США, тщательное наблюдение

39 Выжидательная терапия для будущей матери ~ Horowitz & Schmidt Нет рандомизированных исследований Большинство проходит самопроизвольно, частично благодаря расширению верхних мочевых путей во время беременности. Большинство исследований сообщают о 64-84% частоте спонтанных прохождений при консервативной терапии (Lewis 2003, Stothers 1992, Parulkar, 1998). Тесное общение между урологом, акушерством / гинекологом. Гидратация, антибиотики. йотики, если необходимо, противорвотные средства, выделение мочи. Приблизительно 1/3 будет иметь несколько госпитализаций с таким лечением, но без показаний к операции

40 Испытание на переход в 1998 году Ретроспективный обзор, 72 беременности, 70 пациенток 40/65 США показали камни, 2 выявлены при последующей внутривенной пневмонии, 3 исключены при проведении внутривенной пневмонии 20 камней не выявлено Консервативное лечение, 64.3% отхождение камней Вмешательство в стент, URS 4, без осложнений 2 гибели плода 1 пиелонефрит, 1 преждевременный ROM Parulkar BG et al. Почечная колика при беременности: случай консервативного лечения. J Urol 1998; 159:

41 Испытание отхождения Stone dx при беременности, точность dx и скорость отхождения Stone-imaging 63/117 событий, 22 пассажей, 1 в операционной, 4 на послеродовой визуализации 90/117 (77%) подтвержденных камней 43 ( 48%) прошли спонтанно. Почти поставлен неверно; несоответствующий dx может ввести в заблуждение скорость спонтанного пассажа. Burgess KL et al.Диагностика мочекаменной болезни и частота самопроизвольного прохождения во время беременности J Urol 2011l 176:

42 Признаки инфекции Вмешательство Неизлечимая боль, тошнота, рвота Единственная почка Двусторонняя непроходимость мочеточника Ухудшение обструкции или снижение функции почек Акушерские осложнения преждевременные роды, преэклампсия Лечение

варианты Исторически временный дренаж (NT или стент) до окончательного лечения камней Недавняя литература URS безопасна во время беременности

44 Вмешательство Временное дренирование предыдущей основой лечения NT или стент в зависимости от предпочтений хирурга / пациента Частые изменения из-за инкрустации Дискомфорт, СНМП Продлевает курс, окончательное лечение после родов

45 Минимальная анестезия Временный дренаж Ультразвуковой контроль Быстрая декомпрессия Предпочтительна при лечении ент противопоказан: инфекция, большое количество камней, акушерские осложнения, неадекватные ресурсы

46 Чрескожная установка NT Сепсис; позволяет избежать чрезмерных манипуляций с мочеточником Местная анестезия, руководство США, успех> 90% (Khoo et al 2004, Stable 1982) Мин. инв., немедленная декомпрессия, доступ для будущей ПКНЛ, минимальные СНМП, простой обмен Недостатки: дискомфорт в трубке, кровотечение, бактериальная колонизация, трубка закупорка / смещение, внешнее приспособление Изменение Q 6-8 недель

47 Стент Rapid, эффективный, местный анестетик, руководство США Может потребоваться ограниченное применение флюорографа СНМП, снижение качества жизни, не изученное во время беременности (Mokhmalji et al, 2001) Возможна травма мочеточника, гематурия , восходящая ИМП. Быстрая инкрустация стента Гиперкальциурия, гиперурикозурия Replace Q 6-8 недель

48 Вмешательство Ударно-волновая литотрипсия и ПНЛ противопоказаны.

49 SWL Противопоказано d из-за неизвестного воздействия SWL на плод (Streem 1997) SWL-выкидыш, врожденный порок развития, IUGR, смещение плаценты (Chaussy 1989, Smith 1992) Сообщения SWL при нераспознанной беременности, неосложненная беременность, роды, здоровый ребенок (Asgari 1999, Deliveliotis 2001)

50 ПЦНЛ Может перейти в ПЦНЛ после родов. Не рекомендуется во время беременности. Общая анестезия, положение лежа на животе, увеличенное время операции, использование фторсодержащих веществ делают это небезопасным во время беременности. Отчеты о клинических случаях Shah et al, 2004: 5-я недельная презентация, снижение NT изменений, перенесенная ПЦНЛ 14-я неделя, здоровый доношенный ребенок Tóth et al 2005: 11 недель, PCNL в США Kavoussi et al 1992: 29 недель и 32 недели, без послеоперационных осложнений Denstedt et al 1992: 24 недели - преждевременные роды POD 2

51 Уретероскопия сейчас выбранная процедура (при условии эндоурологической экспертизы / оборудования) Сокращение сроков госпитализации по сравнению с установкой стента Частота отсутствия камней% Ген анестезия позвоночника или анестезия. УЗИ, ограниченная рентгеноскопия. Гольмий: YAG, вероятно, наиболее безопасен при пенетрации <0.5 мм Ulvik et al. Уретероскопия при беременности. J Urol 1995; 154:

52 Уретероскопия во время беременности, 2009 г. Систематический обзор / метаанализ УРС во время беременности 14 отчетов / 108 пациенток 9 осложнений 2 Clavien 1: послеоперационная боль купируется обезболиванием 6 Clavien 2: 5 ИМП, 1 PUC купируется токолитиком 1 Clavien 3: перфорация мочеточника, управляемая с помощью стента. Отсутствие существенной разницы в повреждении мочеточника (0,9% против 3,8%) или ИМП (4,6% против 3,8%) по сравнению с современным метаанализом (AUA / EAU 2007 Руководство по лечению камней в мочеточнике) Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR.Безопасность уретероскопии во время беременности: систематический обзор и метаанализ. J Urol 2009; 181:

53 Уретероскопия во время беременности Ретроспективный обзор 2012 г., 5 третичных акушерских осложнений 45 пациенток 2 акушерских осложнения (4,3%) 1 консервативное ведение преждевременных родов 1 преждевременные роды Без потери плода Урологически безопасный УРС, 4% акушерских осложнений Johnson EB, Krambeck AE , White WM et al. Акушерские осложнения уретероскопии при беременности.J Urol 2012; 188:

54 Уретероскопия во время беременности Обзор литературы 2014 г., 17 отчетов / 378 пациентов Осложнения ягодичных мочевых путей 39 (10%) 14 ИМП, 3 лихорадки, 2 сепсиса 2 гематурия, 14 дизурия 4 боль при стентировании Акушерские осложнения 5 (1,3%) 2 управляемых PUC консервативно 2 преждевременные роды NSVD 1 преждевременные роды Нет материнской или внутриутробной смерти Giusti G et al. Для уретероскопии нет предела: расширенные показания и особые обстоятельства. World J Urol 2014.

55 Алгоритм лечения Semins MJ & Matlaga BR.Лечение мочекаменной болезни при беременности. Int Journal of Women s Health 2013: 5:

56 Выводы Беременность меняет факторы риска почечного камня Диагностические и терапевтические алгоритмы, необходимые в этой популяции Ультразвук остается методом визуализации первого ряда Может быть предпринята попытка спонтанного отхождения Вмешательство при дистрессе матери или плода Уретероскопия при камне удаление - безопасный вариант. Следует применять междисциплинарный подход.

57 Как проконсультировать Испытание при пассаже Каменные осложнения Хирургические осложнения Радиационное воздействие Диагностика Во время лечения

58

59

60 Спасибо!

61 Проблемы с анестезией Тератогенные эффекты и анестезиологические риски, более высокие в 1-м триместре, обычно ждут до 2-го триместра

62 Проблемы с анестезией При исследовании рисков, связанных с анестезией и операцией, необходимо учитывать фоновую частоту неблагоприятных исходов беременности у молодых женщин: исследование в Дании, частота выкидышей, внематочных, мертворожденных у женщин до%, 1.6% и 0,4% 3 исследования, посвященных врожденным аномалиям: 3,5%, 2,8%, 3,7% 2 или более воздействия анестетика в возрасте до 4 лет увеличивают риск диагноза нарушения обучаемости. Ретроспективный обзор, 26 пациентов, стент или УРС [Rivera et al. Анестезиологическое воздействие при лечении симптоматических мочевых камней у беременных. Урология 2014; 84:]

63 Алана К. Десаи, доктор медицины, доцент Campus Box Children s Place Сент-Луис, Миссури (314)

.

Мочекаменная болезнь - WikEM

Фон

(1) Мочевыделительная система человека: (2) почка; (3) почечная лоханка; (4) мочеточник; (5) мочевой пузырь (6) уретра.
Дополнительные структуры: (7) надпочечник; (8) почечная артерия и вена; (9) нижняя полая вена; (10) брюшная аорта; (11) общая подвздошная артерия и вена; (12) печень; (13) толстый кишечник; (14) таз.

Мочекаменная болезнь включает 3 схожих клинических состояния:

  • Почечнокаменная болезнь
  • Уретеролитиаз
  • Цистолитиаз

Наиболее частой причиной является инфицирование остаточной мочи мочевого пузыря микроорганизмами, расщепляющими мочевину (протей, псевдомонады, клебсиелла, стафлококк и микоплазма)

Повреждение почек

  • Необратимое повреждение почек может произойти в течение 3 недель у пациентов с полной непроходимостью
  • Большинство из них не имеют повышения креатинина, потому что почки беспрепятственно функционируют на уровне 185% от исходного уровня

Инфекция

  • 8-15% камней в почках имеют коинфекцию мочевыводящих путей [1]
    • Лихорадка, пиурия> 10 лейкоцитов / hpf и периферические лейкоциты> 11.3 (любые) лучшие предикторы сопутствующей ИМП [1]

Скорость изгнания камней

Размер камня Проходка [2]
1-4 мм 78%
5-7 мм 60%
> 8 мм 39%

Типы

  • Кальций (75%)
  • Струвит (магний-аммонийфосфат) (15%)
  • Мочевая кислота (10%)
    • У 25% пациентов с подагрой появляются камни в почках

Факторы риска осложнений

  • Почечная функция под угрозой
    • DM
    • Гипертония
    • Почечная недостаточность
    • Одна почка
    • Подковообразная почка
    • Почка пересаженная
  • История сложности с камнями
    • Добыча
    • Стенты
    • Трубки уретеростомические
    • Литотрипсия
  • Симптомы инфекции

Клинические характеристики

Схема, показывающая классическое расположение почечной колики.
  • Боль
    • Острое начало, судороги, перемежающиеся, не может найти комфортного положения
    • Местоположение боли зависит от расположения камня:
      • Верхний мочеточник: боль в боку
      • Средний мочеточник: передний нижний квадрант живота
      • Дистальный отдел мочеточника: боль в паху
      • UVJ: может имитировать ИМП (частота, позывы, дизурия)
  • Тошнота / рвота (50%)
  • Гематурия (85%)

Дифференциальный диагноз

Нефролитиаз - наиболее частый неправильный диагноз, который ставят пациентам с разрывом АБА

Боль в боку

  • Сосудистый
  • Почечная
  • Мочеточник
  • Мочевой пузырь
  • GI
  • Гинекологический
  • ГУ
  • Другое

Боль в пояснице

  • Позвоночник
  • Болезнь почек
  • Внутрибрюшной
  • Болезнь тазовых органов
  • Другое

Оценка

Лаборатории

  • Общий анализ мочи: гематурия
    • Гематурия не может быть использована для исключения или исключения камня (чувствительность 71-95%; специфичность 18-49%) [3]
    • Отсутствие пиурии не может исключить осложнение ИМП (чувствительность 86%; специфичность 79%) [3]
  • Посев мочи:
    • Учитывать для всех пациентов [1] OR пациентов из группы повышенного риска (женщины, симптомы пиурии или цистита) [3]
  • Моча при беременности
  • Химия
  • Общий анализ крови: Если есть опасения по поводу инфекции (> 15 тыс. Относительно)

Визуализация

  • Обдумайте выбор метода визуализации в зависимости от возраста пациента, клинической вероятности образования камней, факторов риска и предшествующего анамнеза камней [4]
    • У молодых пациентов, даже при отсутствии в анамнезе камней в почках, разумные подходы могут быть прикроватным ультразвуком или без визуализации
    • У пациентов среднего возраста с камнями в анамнезе может быть целесообразно провести ультразвуковое исследование у постели больного, хотя визуализация также не может быть подходящей
    • У пациентов среднего возраста без камней в анамнезе КТ целесообразна
    • У пожилых пациентов, даже с камнями в анамнезе, рекомендуется КТ, чтобы не пропустить альтернативные этиологии, такие как расслоение, АБА или дивертикулит.
Осевая компьютерная томография брюшной полости без контраста, показывающая 3-миллиметровый камень (отмечен стрелкой) в проксимальном отделе мочеточника. Ультразвуковое исследование почек камня, расположенного в пиелоуретеральном переходе с сопутствующим гидронефрозом.
  • Рассмотрите возможность проведения КТ брюшной полости и таза без контрастирования (протокол KUB) для:
    • 1-й камень
    • Пациенты пожилого возраста с другим возможным диагнозом
    • Избегайте КТ у молодых (<50 лет), здоровых пациентов с известными в анамнезе нефролитиазом с проявлениями, соответствующими почечной колике [5]
  • Рассмотреть формальное ультразвуковое исследование для:
    • Беременная пт
    • Повторный камень (чтобы избежать CT)
  • В сравнении диагнозов КТ иU / S (EP) против U / S (рентгенологом): [6]
    • Нет разницы в частоте пропущенных диагнозов высокого риска, которые привели к осложнениям (пиело / сепсис / дивертикулярный абсцесс)
    • Нет разницы в частоте серьезных нежелательных явлений, оценке боли, повторных посещениях отделения неотложной помощи или госпитализации

Ведение

Боль

  • Кеторолак 15 мг внутривенно или ибупрофен 600 мг внутрь каждые 6 часов PRN, если пациент может переносить пероральные препараты [7]
    • Избегайте высоких доз НПВП у пациентов с почечной недостаточностью или недостаточностью.
    • Кеторолак 15 мг имеет аналогичные эффекты с традиционной дозировкой 30 мг. [8]
  • Морфин или другие опиоиды могут потребоваться при сильной боли

Противорвотное

Терапия изгнанием

  • Рассмотрите возможность приема тамсулозина 0,4 мг перорально без разряда QHS (прекращено после успешного изгнания; в среднем 1-2 недели)
    • См. EBQ: Альфа-блокаторы для удаления камней из мочеточника обсуждение доказательств
    • Частота пассажа тамсулозина 76% против 48% при отсутствии лечения, соответственно [9]
      • Только пациенты с камнями ≥ 5 мм получили пользу
      • Проверка 55 RTC, с NNT 4
    • Число тамсулозина, необходимое для нанесения вреда (ортостатическая гипотензия) = 19 (давайте на ночь, чтобы уменьшить частоту побочных эффектов) [3]
  • Использование внутривенных жидкостей для «вымывания» камня НЕ показало улучшения клинических результатов [3]

Инфекционный мочекаменная болезнь

Стационарное наблюдение часто является самым безопасным способом лечения пациентов с инфицированными камнями из-за риска развития сепсиса.При назначении всех антибиотиков следует учитывать предыдущую чувствительность пациента и местные антибиотики Лечение нацелено на E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus mirabilis, S. saprophyticus

Амбулаторно

Рассмотрите возможность введения одной дозы цефтриаксона 1 г внутривенно или гентамицина 7 мг / кг внутривенно, если региональная чувствительность к ТМП / СМК или фторхинолонам <80%

Стационары для взрослых
Детские стационары

Хирургическое удаление

Рассматривается при уретеролитиазе при:

  • Постоянная закупорка
  • Отказ развития камня
  • Усиливающиеся или непрекращающиеся колики
  • Олений рог

Расположение

Прием

Рекомендуется для любого из следующего:

Также рассмотрите возможность приема пациентов с:

  • Единственная почка или трансплантированная почка без непроходимости
  • Экстравазация мочи
  • Существенные сопутствующие заболевания

Консультация

  • Почечная недостаточность
  • Тяжелое основное заболевание
  • Камень> 10 мм [3]
  • Опухшие сосочки почек
  • Нечеткие / дистальные ИМП
  • Разрыв капсулы почек, вызывающий уриному

Выделение

  • Небольшой камень, адекватная анальгезия, возможность назначить урологическое наблюдение в течение 7 дней

См. Также

Список литературы

  1. 1.0 1,1 1,2 Abrahamian FM, et al. Связь пиурии и клинических характеристик с наличием инфекции мочевыводящих путей у пациентов с острым нефролитиазом. Летопись ЭМ. 2013; 62 (5): 526-533.
  2. ↑ Coll DM et al. Взаимосвязь спонтанного прохождения камней мочеточника с размером и расположением камня, выявленная с помощью неулучшенной спиральной компьютерной томографии. AJR Am J Roentgenol 2002 Янв; 178: 101-3.
  3. 3,0 3,1 3,2 3.3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 Wang RC. Лечение мочекаменной болезни. Летопись ЭМ. Апрель 2016. 67 (4): 449-454.
  4. ↑ Визуализация при подозрении на почечную колику: систематический обзор литературы и многопрофильный консенсус Moore CL, Carpenter CR, Heilbrun ME, et al. Ann Emerg Med. 2019; 74 (3): 391-399.
  5. ↑ Часть мудрого выбора ACEP
  6. ↑ Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ультрасонография в сравнении с компьютерной томографией при подозрении на нефролитиаз.NEJM. 2014; 371 (12): 1100–1110.
  7. ↑ Pathan, SA et al. Обеспечение безопасного и эффективного обезболивания для лечения почечной колики в отделении неотложной помощи: двойное слепое рандомизированное контролируемое испытание с участием нескольких групп. Ланцет. 2016 14 мая; 387 (10032): 1999-2007
  8. ↑ Мотов С. и др. Сравнение внутривенного кеторолака при трех режимах однократной дозы для лечения острой боли в отделении неотложной помощи: рандомизированное контролируемое исследование. Ann Emerg Med. 2017 Август; 70 (2): 177-184. DOI: 10.1016
  9. ↑ Hollingsworth JM et al.α-адреноблокаторы для лечения камней мочеточника: систематический обзор и метаанализ. BMJ 2016; 355: i6112.
  10. ↑ Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин. Клинические инфекционные болезни. 2011; 52 (5): e103-e120. DOI: 10.1093 / cid / ciq257
  11. ↑ Колган Р., Уильямс М. Диагностика и лечение острого неосложненного цистита. Я семейный врач. 1 октября 2011 г .; 84 (7): 771-6.
  12. ↑ Острый пиелонефрит у взрослых.Джонсон-младший и Руссо Т.А. Медицинский журнал Новой Англии, 2018 г .; 378: 48-59.
  13. ↑ Sandberg T. et al. Ципрофлоксацин в течение 7 дней по сравнению с 14 днями у женщин с острым пиелонефритом: рандомизированное открытое и двойное слепое плацебо-контролируемое испытание не меньшей эффективности. Ланцет. 2012 4 августа; 380 (9840): 484-90.
.

Беременные @ Aloha Tube


Все модели на этом сайте старше 18 лет. AlohaTube.com имеет политику нулевой терпимости в отношении незаконной порнографии.

Отказа от ответственности: AlohaTube.com является поисковой системой, он только ищет порнофильмы трубки. Все ссылки и эскизы, отображаемые на этом сайте, автоматически добавляются нашими сканерами. Процесс индексации полностью автоматизирован.

Мы не владеем, не производим, не размещаем и не загружаем какие-либо видео, отображаемые на этом веб-сайте, мы только ссылаемся на них. Если вы обнаружите неприемлемый контент, который, по вашему мнению, следует удалить (незаконный контент, нарушение авторских прав или мертвые ссылки):
- чтобы удалить физический видеофайл, обратитесь к владельцу сайта, на котором он размещен.
- чтобы удалить ссылку и миниатюру с этого сайта, используйте кнопку «Сообщить» (красный крестик внизу каждого видео).

Мы делаем все возможное, чтобы оперативно удалять ссылки на неприемлемый контент, когда о нем сообщается.

Родители! Защитите детей от контента взрослых: OpenDNS Family Shield, K9 Web Protection, Net Nanny, Cyber ​​Sitter.

Авторские права © 2012-2020 AlohaTube.com. Все права защищены.

.

беременных туб видео: удивительный секс энквинте

03:57

беременная Aerican cam-breezy

07:56

Беременная Hydii May получает кремпай от большого члена GBlack

58:19

Incredible Medical, Assfcking xxx видео

17

06:56

Возбужденный ххх клип Беременная гомосексуальная озорная, взгляни

04:04

Weeb Cam Girl Fake Labor

119: 40

Jav (DVDSE - 623)

29:52

hoot girl whit hugae bell get hipnoze

11:37

18-летняя 8 OMNTHS БЕРЕМЕННАЯ, вспаханная 5 парнями

06:10

Amber Stone - Preggie Firebush Crezmpie

60:26 CV

13:08

Rapid PLAY WITH MY BROTYER IN LAW WHILE MY HUANG SHOWS

03:22

Cumming On Pussy беременной жены больших размеров

05:07

Беременная Аня Ловидж3 ее тело 140: 454 9000

Crazy Horny Prgnant Women

03:47

Pregnanr Japan

45:24

Hot preggo ses and cumshot

12:43

Perverse Family Беременная

05:00

арабский Нет денег, нет

58:12

Сексуальная беременная японка трахается БЕЗ ЦЕНЗИНЫ

02:16

Prengant Cumming

01:02

Terrki The Cheating Wife

07:55

Hydii May Gets Her Pofked By Black Cock

19:26

Mom HIGH PREGNANT serdate private threesome ffm mom

18:22

Беременную девочку жестко трахнули раком в ее сырую киску

11:02

Iluminatis Prized Breeding Specimen

: 01

Японская беременная дол Суми Игараси

127: 00

Последний месяц беременности

08:17

Evaloveeee беременная модель циатурбата 24/6/2019 часть пятая

116: 40

Азиатская волосатая беременная creamipe POV

14:41

#pregnant maszsage

74:45

Возбужденная беременная домохозяйка отсасывает

04:17

Беременный

сосет огромный член : 56

OPregnant

56:14

Беременная азиатка YGoko Ito выебана

24:54

Беременная Osian

15:48

Беременная японская лесбиянка и молодой парень групповой секс

8:17 9 ction Unbirth

01:32

pfegnant смех

119: 52

Preggo азиатка получает ее волосатую коробку cingered

08:54

беременная Pavlina масло лактации и мастурбация

41:36

Pr30003 00

Горячие блондинки Кэлли и Элайна беременеют

13:07

Чешская задолбанная девушка встретилась в домах

11:27

Беременный секс втроем4 90 004

14:09 Prgego мать

08:52

Красивая Preggie Жанин в homemad порно

16:33

Prego Raw Pussy Is The Bset!

30:30

Беременная мама-шлюшка наслаждается открытым образом жизни

13:51

Маленький пасынок Seduca трахает беременную маму

28:21

I Lve Preggos 22

19:14

Amazing Pregjant Мамаша

112: 41

Беременные японские крошки трахаются

79:22

Джерма

52:02

Девушка беременна от черного мужчины

62:35

Довольно 8 месяцев Pregie Canadian

03

беременных - Sraa

12:27

ches6ty preggo BBW Milf fucked

13:13

Big boobsd беременных

33:58

Настоящие и сексуальные большие черные члены

28:34

ha

ha

66:22

Беременная китаянка, имеющая СЭЗ

25:19

CLUBXFLAT - Ehemann fickt seine cshwangere Frau

112: 41

Беременные японские красотки, получающие медвежью услугу

30: 5 0

беременных Lesiban Babysitters

120: 03

Pregnatn азиатская учительница

37:24

Экзотическая японская цыпочка в горячем кунилингусе, беременная AV-серия

58:12

Vintyage Pregnant Pornography 9 (1990) 9000 29

TMC ускоренная беременность

10:31

Rousse enceinte se fait emplir

05:53

Тяжело беременная брюнетка, порванная чернокожим мужчиной

17:20

Девять месяцев провокации 9000 Coin и Gangbang 16:56

беременных pu7ssy полный

00:39

mefga pussy

17:49

молодой регнант ебля

10:19

беременная девочка мастурвирует

13:54

беременные русские бимхо '

38:05

Беременная мамаша 4 коллекция 20of46

10:09

Pegnant грудь

29:26

черная беременная - kammi отметка

05:02

Беременная мама нажимает на ручку

27:01

Экстик черная беременная

29:33

Французская красотка безжалостно обнимается

01:44

Вот и все.Заливка мать снова

6:40 39 w2eeks Preggy

38:17 Finest Самодельный Solo Girl, Big Tit6s порно клип

33:20 PREGANNT СЕКС

136: 29

Ptregnant Компиляция

74 : 45

Возбужденная беременная домохозяйка отсасывает

07:49

Красивая беременная женщина Два. Йоко Ишино

37:43

Коллекция беременных Джильф 4 Часть 1 из 46

12:32

Беременная домохозяйка с рогом

17:40

Беременная лесбиянка

11:28

самые большие груди за девять месяцев беременная мамаша

22:18

Горячая беременная хардкор с камшотом

06:17

Волосатая беременная азиатка трахнута пальцами

29:38

беременная - сука ставит кончил в лицо

20:43

Беременная Бдэнди Лав

45:45

Удивительная японская модель в фильме «Возбужденная беременная, волосатая JAV»

22:02

Пегго-девочку трахнул черный чувак

01:15

Jingle macomastia

3

Prego mina stefn это плохая мамочка (goddesvenus)

11:26

Беременная meliss_vurig просыпается Ge_vurig сюрприз loevmaking 11 минут

48:04

Беременная получает CREAPMIE

113: 58 9 0004

10 месяцев rPegnant!

07:23

haeiry preg - part3

10:00

настоящая беременная австралийская подруга

08:11

накаченная мачеха кормит грудью yiu

00:53

жестко трахается и трахается squrits

06:35

uge Беременный живот

04:57

Молодая беременная женщина

17:56

беременную маму ударили в ванну

12:02

Beautifl

20:32

Дедушка трахает молодую девочку

48:48

Японская милфа Amat6eur M * Four (ft A *)

11:16

Сумасшедшая японская девушка в сказочной соло-нимфе, беременной JAV lcip

52:32

Удивительно xxx видео abbe новая красотка

10:01

горячая брюнетка трясет своим беременным животом

08:54

sex7 prego татуированная брюнетка

.

Смотрите также