Skip to content

Микрогематурия причины у мужчин


разбор причин от А до Я

В статье ответим на вопросы от чего возникает гематурия, каких типов она бывает и какие методы диагностики используют врачи.

Что такое гематурия

Гематурия (эритроцитурия) – это состояние, при котором в выделяемой моче (урине) обнаруживается кровь. Причина заключается в повреждении одного из органов, участвующих в формировании и выведении мочи: почки, мочеточники, мочевой пузырь, простата (простатическая часть уретры), уретра.

Кровь может окрашивать мочу равномерно в розовый, красный или бурый цвет либо появляться в виде нитей, сгустков, вкраплений. Алая кровь в моче еще не успела свернуться, значит, источник где-то в нижних мочевыводящих путях. Бурая проделала долгий путь из почек и мочеточников. Если кровь проходит через мочеточники из почек, то сгустки червеобразной формы. Бесформенные обычно образуются в мочевом пузыре.

Изменение цвета мочи в зависимости от процента содержания в ней кровиКакой цвет мочи вы наблюдаете у себя в последнее время?Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.
  • Светло-желтый 21%, 3 голоса

    3 голоса 21%

    3 голоса - 21% из всех голосов

  • Желтый 21%, 3 голоса

    3 голоса 21%

    3 голоса - 21% из всех голосов

  • Бурый 21%, 3 голоса

    3 голоса 21%

    3 голоса - 21% из всех голосов

  • Розовый 14%, 2 голоса

    2 голоса 14%

    2 голоса - 14% из всех голосов

  • Красный и бурый*14%, 2 голоса

    2 голоса 14%

    2 голоса - 14% из всех голосов

  • Красный 7%, 1 голос

    1 голос 7%

    1 голос - 7% из всех голосов

  • Темно-желтый 0%, 0 голосов

    0 голосов

    0 голосов - 0% из всех голосов

Всего голосов: 14

23.05.2020

×

Вы или с вашего IP уже голосовали.

В норме крови в моче быть не должно. Наличие в моче эритроцитов свидетельствует о патологии. Допускается максимум 3 единицы в поле зрения, и то такая ситуация требует проведения исследования по методу Нечипоренко.

Врач-уролог Камалетдинов Риназ Энесович о причинах, сопутствующих симптомах и лечении гематурии

Виды гематурии

По степени проявления:

  1. Микрогематурия – крови в моче не видно, но во время лабораторных исследований обнаруживаются кровяные тельца − эритроциты.
  2. Макрогематурия – кровь видна невооруженным глазом.

По частоте появления гематурия может быть интермиттирующей (раз от раза) и персистирующей (в каждом анализе мочи). При обнаружении 3-5 эритроцитов в поле зрения в двух и более анализах мочи диагностируют изолированную микрогематурию. Жалобы и признаки каких-либо патологий мочевыводящих путей при этом отсутствуют.

В зависимости от момента присоединения крови к моче (определяют методом трехстаканной пробы):

  • Начальная (инициальная) – кровь только в первой порции мочи, в первом стакане. Это означает, что патологический процесс локализуется в уретре.
  • Конечная (терминальная) – кровь только в последней порции, что свидетельствует о поражении шейки мочевого пузыря.
  • Тотальная – кровь во всех порциях мочи. Патологический процесс затронул несколько органов мочевыделительной системы. Такую гематурию подразделяют на почечную (ренальную) и непочечную (экстраренальную). Почечная может быть гломерулярной и негломерулярной. Гломерулы – это функциональные единицы почечной ткани, называемые клубочками. Громерулярная форма означает их поражение.
Классификация гематурии

По ощущениям гематурия может быть болевая (обычно после приступа почечной колики при мочекаменной болезни) и безболевая. В последнем случае кровь появляется внезапно, может быть признаком опухолевого процесса.

Есть и другие причины окрашивания мочи в красный цвет:

  • Уретроррагия – выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания.
  • Ложная гематурия – эритроциты в моче отсутствуют.
  • Гемоглобинурия – в мочу попадает гемоглобин, образующийся при распаде эритроцитов.
  • Миоглобинурия – кровь выделяется из мышц, пострадавших при длительном сдавливании.

Все это внешне похоже на гематурию, но не имеет отношения к кровотечению.

Причины крови в моче у мужчин

В соответствии с Клиническими рекомендациями причины гематурии делят на 2 основные группы: урологические и нефрологические.

К урологическим причинам относятся:

  1. Травмы почек и мочеточников, разрывы сосудов.
  2. Опухоли мочевого пузыря и почек, гиперплазия и рак простаты. Кровь выделяется при распаде опухолевого очага. Среди опухолей, сопровождающихся гематурией, 70% − рак мочевого пузыря, 17% − почки, 7% − мочеточника, 5% − простаты.
  3. Камни в почках или мочевом пузыре. Конкременты имеют свойство мигрировать, сильно повреждая при этом окружающие ткани.
  4. Кисты почек. Образование сдавливает окружающие ткани, сосуды лопаются, выделяется кровь.
  5. Инфекционные воспаления мочевыводящих путей: пиелонефрит, цистит, уретрит, острый простатит. Воспалительный процесс приводит к повреждению клеточной структуры сосудов и выделению крови.

Нефрологические (вызванные патологиями почек):

  • Гломерулонефрит – поражение клубочков.
  • Интерстициальный нефрит − поражение соединительной, промежуточной ткани почек, которая связывает функциональные элементы. Возникает на фоне лимфомы, саркоидоза, нарушения кальциевого обмена.
  • Диабетическая нефропатия – осложнение сахарного диабета. Может развиваться из-за нарушений биохимических процессов в капиллярах, замедления внутрипочечного кровотока вследствие ускоренного образования мочи и разрастания соединительной ткани.

Отдельно выделяют сосудистые поражения почек: стеноз, тромбоз почечной артерии, инфаркт почки. Гематурия может возникнуть вследствие варикозного расширения вен шейки мочевого пузыря.

Причины непочечной гематурииПричины гломерулярной гематурии

Причиной гематурии может быть инфекционное поражение органов мочевыделительной системы: туберкулез почек, гепатиты В и С, токсоплазмоз, цитомегаловирус.

Макроскопическую гематурию способны спровоцировать сульфаниламиды, антикоагулянты (средства, разжижающие кровь), в числе которых гепарин, пелентан, декумарин.

Таблица 1. Лекарственные препараты и провоцируемые ими заболевания, которые сопровождаются кровью при мочеиспускании

ЗаболеваниеПрепараты
Уролитиаз (камни в мочевом пузыре)Индинавир, ингибиторы карбоангидразы, миртазапин, ритонавир, большие дозы витамина С.
Геморрагический циститМитотан, циклофосфамид, ифосфамид.
Опухоли мочевыводящих путейАнальгетики (фенацетин), циклофосфамид.
Папиллярный некрозАспирин, анальгин, нестероидные противовоспалительные средства.

Следует быть осторожнее с китайскими БАДами на травах. Поражение клубочков и паренхимы почек с последующей гематурией может быть вызвано приемом трав, содержащих аристолохиевую кислоту.

Симптомы

Наиболее частые заболевания, вызывающие гематурию, и сопровождающие их симптомы представлены в таблице 2:

ЗаболеваниеСимптомыВид гематурииИзменения в мочеДанные рентгена
Острый гломерулонефритГипертензия, отеки, уменьшение количества выделяемой мочи (олигурия).Сначала макрогематурия (моча цвета мясных помоев), затем микрогематурия.Повышенное количество белка (протеинурия), цилиндры.Контрастное исследование не проводится
Хронический гломерулонефритГипертензия, отеки.Микроскопическая гематурияБелок, цилиндры.Уменьшение размера почки, позднее выведение контраста.
Камни в почкахКолика, тупая боль в поясницеПочти постоянная микроскопическая гематурия, после колики или физического напряжения макроскопическая.Лейкоциты, инфекция.Тени камней, на урограмме чашечки и лоханка расширены.
Острый пиелонефритПовышенная температура, озноб, затрудненное болезненное отхождение мочи (дизурия).МикроскопическаяЛейкоциты, бактерии.Нечеткие контуры, спазмы чашечек.
Хронический пиелонефритГипертензия, дизурия, признаки почечной недостаточности.МикроскопичкескаяЛейкоциты, бактерии.Размеры почки уменьшены, контуры неровные, чашечки деформированы.
Камень в мочевом пузыреДизурия, задержка мочи.Обычно микроскопическаяБелок, лейкоциты, инфекция.Тень камня
Опухоль мочевого пузыряБоли, дизурия.Макро- или микроскопическаяБелок и лейкоциты.Асимметрия мочевого пузыря, дефекты наполнения.
ЦиститДизурияОбычно микроскопическаяЛейкоциты, бактерии.В ряде случаев размер мочевого пузыря уменьшается.
Повреждение мочеиспускательного каналаЗатрудненное мочеиспускание, гематома.МакроскопическаяПовышенный белокЗатекание контраста за контуры уретры
Опухоль простатыБоли, затрудненное мочеиспускание.Макроскопическая

Возможные причины появления крови в моче у мужчин

Моча здорового человека в норме имеет светло-желтый или соломенный цвет. Но под влиянием различных факторов она способна изменять свой оттенок. В последние годы распространенным явлением становится кровь в моче у мужчины без боли и других специфических признаков. Спровоцировать данное состояние способно множество различных заболеваний, но отсутствие клинических проявлений считается нетипичным, и значительно сокращает список допустимых нарушений.

Содержание статьи:

Причины

Если покраснение мочи определяется визуально, то это указывает на попадание в нее большого количества эритроцитов – кровяных телец, которые способны изменять оттенок от светло-розового до бурого. Данное состояние носит название макрогематурии, и в большинстве случаев становится поводом для обращения к врачу. Но возникают ситуации, когда эритроцитурия обнаруживается случайно во время профосмотров или диагностики по поводу какого-либо заболевания. При этом внешних изменений окраски урины не происходит. Такое явление характерно для микрогематурии, не менее опасного симптома, поскольку нередко свидетельствует о развитии онкологического процесса в организме мужчины.

Клиническая медицина насчитывает более 150 причин, из-за которых во время опорожнения выделяется моча с кровью у мужчин, причем большинство из них при своевременно проведенной диагностике хорошо поддается лечению. Также медики выделяют ряд провоцирующих факторов, не связанных с патогенетическими изменениями. В таких ситуациях достаточно скорректировать свой образ жизни, чтобы органы урогенитальной сферы восстановили нормальное функционирование.

Заболевания

О  серьезных патологических изменениях может свидетельствовать любое количество крови. Врачебное вмешательство необходимо, даже если примеси, обнаруженные в моче, микроскопические, а мужчина при этом не испытывает дискомфорта и боли. Особенно это актуально для пожилых людей, в анамнезе которых имеются хронические патологии.

Внимание! Даже если нет болезненных ощущений, повышенный уровень эритроцитов в моче указывает на серьезные патологические процессы.

Протекающие без боли

Зачастую гематурия является единственным симптомом заболеваний, угрожающих здоровью и жизни пациента. Наиболее распространенными считаются следующие:

Гемофилия. А также другие болезни крови, характеризующиеся нарушением свертываемости.

Поликистоз почек. На ранних стадиях симптоматика отсутствует, а гематурия считается единственным клиническим признаком заболевания.

Аденома простаты. По мере разрастания доброкачественное новообразование сдавливает мочеточники и уретру, в результате чего возникают трудности с мочеиспусканием. Сосуды переполненного мочевого пузыря лопаются, и кровь смешивается с уриной.

Раковые опухоли. В процессе неконтролируемого деления злокачественных клеток происходит разрушение окружающих тканей и сосудов. Это провоцирует появление гематурии, а позже частые кровотечения. Характерные симптомы определяются на поздней стадии, когда лечение оказывается бесполезным.

Сопровождающиеся болевым синдромом

Если сгустки крови в моче у мужчин можно определить визуально, то это является свидетельством развития патологического процесса в мочевыводящей системе организма или почках. Как правило, большинство из них характеризуется болевым синдромом и значительными отклонениями показателей в анализах.

Цистит. Встречается относительно редко у представителей сильного пола, но имеет бурное течение.

Мочекаменная болезнь. Характеризуется формированием песка и камней в мочевыводящих путях, но внешне себя никак не проявляет. Микроскопические следы крови выявляются в ходе исследования мочи вследствие травмирования стенки органа. Сильные боли могут возникать при движении конкрементов по мочевым путям.

Уретрит. Имеет воспалительный характер, и сопровождается болью в мочеиспускательном канале, зудом, жжением, кровяными выделениями.

Пиелонефрит или гломерулонефрит. Отличается выраженной симптоматикой в виде отечности тканей, артериальной гипертензии и изменений характеристик урины.

Инфекции, передающиеся половым путем. Также имеют специфические признаки. Это боли, рези, жжение при мочеиспускании, а также появление патологических примесей (слизи, крови, гноя) в моче.

Воспаление предстательной железы. Простатит отличается стремительным течением и появлением боли внизу живота, учащенным мочеиспусканием, которое сопровождается резями.

Физиологические факторы

Если причиной попадания крови в мочу являются естественные процессы, мужчинам не стоит волноваться о том, что данное состояние приобретет форму патологии. Как правило, такие явления носят временный характер и не требуют врачебного вмешательства. Напротив, после незначительной коррекции они легко устраняются.

Физические перегрузки

Попадание эритроцитов в мочу может быть обусловлено тяжелыми условиями труда или чрезмерными физическими нагрузками. Усиленные спортивные тренировки, подъем грузов отрицательно влияют на почки, а именно – клубочковый аппарат. В результате микроскопических повреждений сосудов происходит окрашивание урины, однако, данное состояние считается преходящим и не угрожает здоровью. Опасными являются только системные нагрузки, не позволяющие организму своевременно восстановиться.

Сауна и перегрев

Безопасной причиной считается перегрев организма, который возникает из-за частого посещения сауны или бани. Высокие температуры способствуют расширению сосудов, увеличению проницаемости их стенок, и провоцируют незначительные выделения крови в урину. Аналогичные проявления возникают у больного с гипертермией, лихорадкой при простудных заболеваниях. Они не сопровождаются болевыми ощущениями и не доставляют дискомфорта, и сразу исчезают в результате устранения провоцирующего фактора.

После полового акта

Окончание сексуального контакта или череды нескольких последовательных половых актов у многих мужчин характеризуется появлением гематурии. Медики утверждают, что это связано с повреждением капилляров, особенно при их повышенной проницаемости. Как правило, данное явление считается временным и не вызывает дискомфорта. Для укрепления сосудистой стенки следует пройти курс медикаментозной терапии, которую назначит врач.

Важно знать! В редких случаях кровь может выделяться в больших количествах продолжительный период, в результате чего мужчина чувствует слабость, головокружение, тошноту. Такое состояние требует проведения тщательного обследования почек и органов малого таза.

Другие причины

К этой категории следует отнести прием лекарственных препаратов, влияющих на процесс коагуляции – «Гепарин», «Аспирин», «Рифампицин», «Циклофосфан». Если кровь во время мочеиспускания выделяется в небольших количествах, коррекция дозировки препарата или его отмена не требуется. В противном случае врач должен заменить лекарство либо уменьшить дозу.

Еще одной причиной является травмирование слизистой оболочки уретры при неправильной установке катетера. Пациенты могут замечать кровяные примеси в биожидкости на протяжении нескольких часов или дней.

Диагностика

Первичная исследование зачастую проводится дома пациентом. В процессе мочеиспускания он обнаруживает визуальное изменение цвета урины. Если оно не сопровождается болью и обусловлено погрешностями питания или чрезмерными физическими нагрузками, то  естественный оттенок возвращается в короткие сроки. В противном случае (при стойкой гематурии) необходимо посещение врача.

Проведением диагностики у мужчин занимается уролог. После комплексного обследования он сможет выяснить причину появления следов крови, изменения ее окраски и консистенции. В случае необходимости он направит на консультацию к гематологу, хирургу или онкологу. Диагностика при гематурии проводится в несколько этапов:

  • визуальный осмотр и сбор анамнеза;
  • лабораторные и клинические тесты;
  • инструментальные исследования.

Пациент должен сообщить о наличии каких-либо симптомов, а также о том, как часто и при каких обстоятельствах появляется кровь в моче (после физических, нагрузок, секса, в результате употребления красящих продуктов).

Поскольку окраска мочи имеет массу оттенков: от «мясных помоев» до ярко-красного или темно-вишневого, то визуальной оценки не бывает достаточно. Высокой информативностью в данной ситуации обладают лабораторные исследования биожидкости.

  1. Общеклинический анализ. Он позволяет определить основные характеристики мочи – плотность, реакцию, наличие белка, форменных элементов, кетонов, солей и других примесей.
  2. Пробу по Нечипоренко. Подсчитывается точное количество эритроцитов, цилиндров, лейкоцитов в 1 мл исследуемого материала.
  3. Трехстаканная проба. Урину нужно собрать в 3 разных контейнера, причем каждая порция исследуется отдельно.

Для уточнения характера патологии и наличие воспалительного процесса потребуется:

  • предоставить образец материала на исследование осадка;
  • выявить количество эритроцитов путем окрашивания их флоксином в буферном растворе;
  • провести фазово-контрастную микроскопию.

Информативными считаются также инструментальные методы диагностики:

  1. УЗИ. Позволяет оценить состояние органов и выявить цистит, простатит и другие патологии;
  2. КТ с контрастированием. Для точной визуализации и получения достоверных данных о состоянии почек и мочевыводящих путей.
  3. ВВП. Внутривенная пиелограмма с применением йодсодержащего препарата представляет собой рентгенографический метод оценки состояния выводящего тракта.
  4. Цистоскопия. 10-минутная процедура обследования внутренней поверхности мочевого пузыря, проводимая с применением местной анестезии.

К специалистам для получения медицинской помощи необходимо обращаться даже при отсутствии специфических признаков, поскольку появление гематурии считается опасным состоянием. Самолечение без выяснения причины, а тем более применение средств народной медицины считается недопустимым и может вызвать тяжелые осложнения.

Нормальный состав мочи

Определить состав урины у мужчин в настоящее время не представляет сложности. Сделать это можно с помощью ее общеклинического анализа. В полученном на руки бланке пациент может увидеть таблицу, в которой указаны основные показатели и их значения. В норме они выглядят следующим образом.

Основные параметрыЗначения
Цвет мочиСоломенно-желтая
ПрозрачностьПрозрачная
ЗапахНерезкий
Реакция pH4-7
Плотность1012-1022г/л
БелокНе выявлен (до 0,033г/л)
ГлюкозаОтсутствует (до0,8 ммоль)л)
Кетоновые телаНет
БилирубинНе выявлен
Уробилиноген5-10 мг/л
Гемоглобинотсутствует
ЭритроцитыЕдиничные в поле зрения
ЛейкоцитыДо 3 в п. з.
Эпителиальные клеткиДо 10 в п. з.
ЦилиндрыОтсутствуют (единичные гиалиновые)
СолиНе выявлены
БактерииНет
ГрибыОтсутствуют
ПаразитыНе выявлены

Лечение

Каждый случай появления крови в моче у мужчины по-своему уникален, и имеет свои предпосылки. Если по результатам диагностики было выявлено, что гематурия возникла на фоне развития патологических процессов, то врач в обязательном порядке будет проводить комплексную терапию, направленную как устранение симптоматики, так и лечение основного заболевания.

Этиологическое

Поскольку гематурия не является самостоятельным заболеванием, но всего лишь симптомом, то принципы лечения базируются на ликвидации причин, вызвавших появление крови в моче у мужчины. С учетом поставленного диагноза подбирается определенный вариант терапии.

Характер патологииЛечебные меры
Травмы, механические поврежденияЛекарственная терапия, хирургия
Неоплазии, опухолевые процессыОперативное вмешательство
Аутоиммунные пораженияКурсовое медикаментозное лечение
Мочекаменная болезньПрием спазмолитиков, тепловых процедур, в некоторых случаях дробление ультразвуком, литотрипсия
Поликистоз, полипозХирургическое вмешательство
Инфекционно-воспалительные заболеванияАнтибиотикотерапия
Болезни простатыАнтибактериальное лечение, операция

Симптоматическое

Если с мочой у мужчины выводится большое количество крови, врачи проводят кровоостанавливающие мероприятия. Они предполагают:

  • восстановление нормального процесса мочевыделения;
  • назначение кровоостанавливающих средств – «Викасола», «Дицинона», хлористого кальция.

При значительной кровопотере через мочеиспускательный канал проводится инфузионная терапия для восполнения потерянной крови. Когда появление крови при каждом мочеиспускании у мужчин обусловлено приемом лекарственных средств, следует снизить дозировку или заменить безопасным аналогом. В случае появления гематурии по причине физической активности, необходимо снизить ее интенсивность.

Заключение

Поскольку мочевыделительная система играет важную роль в жизнедеятельности организма, каждый мужчина обязан тщательно следить за состоянием почек и выводящих путей. Любые незначительные изменения цвета, а также ухудшение самочувствия должны стать поводом для посещения специалиста и сдачи анализов. В целях профилактики обследование необходимо проходить дважды в год. Это поможет избежать возникновения серьезных заболеваний и их осложнений, улучшив тем самым качество жизни.

Гематурия - причины, диагностика и лечение

Классификация

По характеру выделяют следующие виды гематурии:

  • Физиологическую (функциональную). Гематурия может выявляться у абсолютно здоровых людей во многих случаях. У детей младшего возраста гематурия обусловлена повышенной проницаемостью незрелого почечного фильтра. У взрослых гематурия отмечается после перегревания, переохлаждения, проверки симптома Пастернацкого, интенсивных физических нагрузок или длительных пеших переходов (маршевая гематурия).
  • Патологическую (органическую). Органическая гематурия связана с различными патологическими процессами – заболеваниями почек инфекционного или аутоиммунного генеза, наличием конкрементов в мочевыводящих путях, болезнями с нарушением свертывания крови и т.д.

По степени выраженности различают:

  • Микрогематурию. Встречается наиболее часто. Визуально моча не изменена. Эритроциты обнаруживаются только во время микроскопического исследования.
  • Макрогематурию. Появление в моче большого количества эритроцитов, которая приобретает характерную окраску. Благодаря этому гематурию можно заподозрить уже при осмотре мочи невооруженным глазом.

По происхождению гематурии подразделяют на:

  • Ренальные. Наиболее распространенная форма. Кровь в моче появляется вследствие различных заболеваний почек – пиелонефрита, гломерулонефритов, опухолей почек.
  • Преренальные. Наличие в моче крови обусловлено врожденными или приобретенными коагулопатиями – иммунной тромбоцитопенией, гемофилией, длительным прием антиагрегантов или антикоагулянтов.
  • Постренальные. Гематурия возникает при патологии нижних отделов мочевыводящей системы – наличии конкрементов, полипоза мочевого пузыря, геморрагического цистита.

При исследовании физико-химических свойств мочи с помощью тест-полосок возможно получение ложных результатов на кровь:

  • Ложноотрицательные. Отрицательный анализ мочи на кровь может быть получен при недостаточном перемешивании образца мочи, высокой концентрации аскорбиновой кислоты.
  • Ложноположительные. Ложная гематурия возникает в случае присутствия в моче бактерий, содержащих фермент пероксидазу, осаждения на стенках посуды для сбора мочи дезинфектантов с гипохлоритом, при попадании в мочу антисептика бетадина. Также нередкой причиной ложной гематурии является нарушение преаналитического этапа, например, сдача анализа мочи во время менструальных кровотечений.

Камни в почках - частая причина гематурии

Причины ренальной гематурии

Гломерулонефриты

Основная причина появления крови в моче у детей. При гломерулонефритах эритроциты попадают в мочу через поврежденную воспалительным процессом стенку капилляров клубочков почек. При прохождении через гломерулярные капилляры клетки крови деформируются, что считается характерным признаком при микроскопии мочи. При хронических гломерулонефритах отмечается умеренная или незначительная гематурия.

При обострении воспаления количество эритроцитов в моче очень высокое, вплоть до макрогематурии с изменением цвета мочи. Часто наблюдается сочетание с лейкоцитурией и протеинурией. После проведения специфической терапии гематурия достаточно быстро исчезает. К патологиям клубочков относятся:

Пиелонефрит

Гематурия отмечается приблизительно у 30% больных с острым или обострением хронического пиелонефрита. Воспалительный процесс в почечной лоханке приводит к попаданию крови в почечные канальцы. Однако количество эритроцитов незначительное либо умеренное (до 15-20). Гематурии всегда сопутствует лейкоцитурия, бактериурия, положительный тест на нитриты. После антибактериальной терапии кровь, как правило, в моче не обнаруживается.

Некротические поражения почек

Разрушение почечной ткани некротического характера сопровождается выраженной гематурией. Данное состояние может быть вызвано острым тромбозом почечных вен, эмболией почечной артерии тромботическими массами, образующихся в полостях сердца при фибрилляции предсердий или инфекционном эндокардите. Также встречается папиллярный некроз – специфическое осложнение тяжело протекающего пиелонефрита у больных сахарным диабетом.

Гематурия возникает, как правило, остро, на фоне тупой или ноющей боли в пояснице, сочетается с лейкоцитурией. После проведения тромболитической, антикоагулянтной терапии, хирургического удаления тромба или целой почки, некоторое время в моче может присутствовать незначительное количество крови.

Другие причины

Причины постренальной гематурии

Мочекаменная болезнь

Наиболее распространенная причина гематурии у взрослых. Механизм возникновения гематурии при МКБ связан с травматизацией конкрементом почечной лоханки или стенки мочеточника. Кровь появляется во время приступа почечной колики, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, тошнотой, рвотой. Степень гематурии зависит от объема повреждения.

При микроскопии часто выявляется большое количество различных кристаллов – оксалатов кальция, фосфатов, кристаллов мочекислого аммония, мочевой кислоты. Вследствие образовавшегося препятствия оттоку мочи, нередко присоединяется инфекция, о чем свидетельствует обнаружение в моче лейкоцитов и бактерий. Вне приступа кровь обычно отсутствует. Гематурия полностью прекращается после хирургического удаления конкрементов.

Заболевания нижних мочевыводящих путей

Гематурия при циститах встречается достаточно редко, чаще она отмечается при полипозах или камнях мочевого пузыря. Возможен геморрагический цистит с выраженной гематурией – при шистосомозе (паразитарная инвазия) мочевого пузыря или как неблагоприятная побочная реакция на длительное применение цитостатического лекарственного препарата циклофосфамида.

При опухоли мочевого пузыря гематурия считается постоянным симптомом, а у людей, страдающих воспалением предстательной железы или мочеиспускательного канала (простатит, уретрит), встречается чрезвычайно редко. В данном случае гематурия сопровождается лейкоцитурией, иногда бактериурией.

Причины преренальной гематурии

Присутствие в моче красных кровяных клеток может быть связано с нарушением работы свертывающей системы крови. К ним относятся врожденные или приобретенные коагулопатии (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, иммунная тромбоцитопения и другие геморрагические диатезы), в т.ч. на фоне применения лекарственных препаратов (антикоагулянтов, антиагрегантов).

Также кровь попадает в мочу вследствие повышенного гидростатического давления в почечных сосудах, которое возникает при сердечно-сосудистых заболеваниях – хронической сердечной недостаточности и злокачественной артериальной гипертензии. Застойная гематурия быстро стихает после улучшения насосной функции сердца и нормализации артериального давления.

Макрогематурия

Диагностика

При обнаружении гематурии необходимо обязательно обратиться к врачу-терапевту, нефрологу или урологу для выяснения причины ее развития. Огромное значение в дифференциальной диагностике этиологического фактора имеют физикальные и анамнестические данные. Уточняется, не предшествовала ли появлению гематурии инфекция верхних дыхательных путей, какие лекарственные препараты принимает больной, какими хроническими заболеваниями страдает.

Врач проводит осмотр кожных покровов, определяет наличие отеков, измеряет артериальное давление, температуру тела, выполняет аускультацию сердца, спрашивает о болях в пояснице, проверяет симптом Пастернацкого. Для уточнения локализации участка кровотечения проводиться 3-стаканная проба: преобладание крови в 1 порции мочи свидетельствует о поражении уретры или простаты, во 2 – о поражении мочевого пузыря, в 3 или во всех порциях– о почечной гематурии.

При ОАМ обращается внимание на наличие других изменений – лейкоцитурии, протеинурии, бактериурии. При микроскопическом исследовании осадка мочи определяется соотношение неизмененных и дисморфных эритроцитов. Наличие более 75-80% эритроцитов с измененной морфологией говорит о поражении клубочков почек. Также в пользу гломерулярной патологии указывает обнаружение эритроцитарных цилиндров, акантоцитов.

Если при проведении общего анализа мочи отмечается положительная реакция на кровь тест-полосками, а при микроскопии эритроциты не обнаруживаются, может потребоваться дифференциальный диагноз с гемоглобинурией и миоглобинурией, потому что реагентная зона тест-полосок одинаково чувствительна к эритроцитам, к свободному гемоглобину и миоглобину. Назначаются дополнительные методы исследования:

  • Анализы крови. В общем анализе крови измеряется уровень гемоглобина, СОЭ, форменных элементов (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов), в биохимическом анализе крови – концентрация мочевины, креатинина, СРБ, производится расчет СКФ. В коагулограмме исследуются показатели свертывания крови.
  • Иммунологические исследования. При подозрении на постстрептококковый гломерулонефрит назначается анализ на антистрептолизин-О. Для подтверждения коллагенозов требуется обнаружение аутоантител – к двуспиральной ДНК, топоизомеразе, к цитоплазме нейтрофилов.
  • Микробиологические исследования. Для идентификации возбудителя при пиелонефрите, цистите или инфицировании почечных камней назначается бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам.
  • УЗИ. При пиелонефрите на УЗИ почек визуализируется расширение чашечно-лоханочной системы, при МКБ – наличие конкрементов. При простатите УЗИ предстательной железы показывает увеличение ее размеров, снижение ее эхогенности. Режим допплера позволяет оценить состояние почечного кровотока.
  • Экскреторная урография. На основании рентгенографии после введения контрастного вещества можно выявить обструкцию МВП, что может свидетельствовать о МКБ, полипах, опухоли, аномалиях строения МВП.
  • Цистоскопия. Для уточнения характера поражения мочевого пузыря (интерстициальный цистит, опухоль, полип) некоторым пациентам назначается цистоскопия.
  • Гистологические исследования. С целью установления точной разновидности гломерулонефрита (мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный и пр.) выполняется биопсия почки. Морфологическое исследование показано и в тех случаях, если подозревается злокачественное новообразование или системный васкулит.

Коррекция

Консервативная терапия

Самостоятельных методов коррекции гематурии не существует. Для устранения этого лабораторного феномена необходимо проведение терапии основного заболевания. В случае развития гематурии на фоне приема антикоагулянта, рекомендуется снижение дозировки либо полная его отмена. В качестве консервативной терапии применяются следующие лекарственные препараты:

  • Антибиотики. Для лечения пиелонефрита препаратами первой линии выступают пенициллины, цефалоспорины. При цистите назначается фосфомицина трометамол. При простатите эффективны фторхинолоны, макролиды.
  • Глюкокортикостероиды. Препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон) способны подавлять выраженность воспаления в гломерулярном аппарате и аутоиммунное разрушение тромбоцитов при геморрагических диатезах.
  • Цитостатики. К цитостатическим средствам (азатиоприн, циклоспорин) прибегают при тяжелом течении гломерулонефритов, особенно при васкулитах и коллагенозах. Также комбинации из химиотерапевтичеких ЛС назначаются при опухолях почки, мочевого пузыря.
  • Альфа-адреноблокаторы (тамсулозин). Данная группа препаратов оказывает расслабляющий эффект на стенки мочеточников и сфинктеры мочевого пузыря, что способствует самостоятельному отхождению конкрементов небольшого размера.
  • Щелочные растворы. Для растворения камней мочевой кислоты используются цитрат калия или бикарбонат натрия.
  • Кардиологические препараты. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией назначаются бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, калийсберегающие диуретики.

Хирургическое лечение

Больным с МКБ выполняется ударно-волновая литотрипсия или лапароскопическое удаление камней, при поликистозе, доброкачественной опухоли, инфаркте почки – резекция, наложение нефростомы или тотальная нефрэктомия. При выраженном двустороннем поражении почечной ткани с развитием терминальной почечной недостаточности по жизненным показаниям может быть проведена трансплантация почки.

Прогноз

Гематурия – довольно серьезный клинико-лабораторный признак, при обнаружении которого следует немедленно обратиться к специалисту. Прогноз для жизни определяется тем заболеванием, при котором в моче появилась кровь – наиболее благоприятный при цистите или простатите и крайне неблагоприятный при быстропрогрессирующем гломерулонефрите или опухоли почки.

Кровь в моче у мужчины без боли: причины и методы лечения

06.08.2017


Гематурия или кровавая моча у мужчин проявляется в двух формах: макро- и микрогематурия.

Первое состояние это кровь и сгустки крови в моче у мужчин, которые заметны невооруженным глазом. Второе – когда кровь в моче у мужчин выявляются только на основании лабораторных показателей анализа. В любом случае гематурия у мужчин — это повод пройти исследование организма, чтобы найти причину патологии.

Провоцирующие факторы разнообразны и только врач может выяснить, почему в конкретном случае появляются кровяные выделения.

Даже если состояние не сопровождается болями, обязательно нужно пройти урологический контроль мужского здоровья.

Почему моча с кровью

Как говорилось выше, причины появления крови в моче у мужчин разнообразны, но среди них можно выделить несколько основных.

Первая причина, из-за которой появляются в моче кровянистые сгустки, это камни в мочевом пузыре и мочеточниках. Конкременты травмируют слизистую органов, раня и провоцируя кровотечение, в результате обнаруживаются эритроциты в моче у мужчин. Узнать такую причину можно по болям слева или справа в боку.

Второй фактор, провоцирующий мочеиспускание с кровью у мужчин, это инфекции, поражающие мочевыводящие пути. В здоровом организме моча стерильная. Если же у человека пиелонефрит или цистит бактериальной природы, вполне возможно воспаление органов мочевыделительной системы.

Опухоль доброкачественного характера – еще один фактор, обуславливающий наличие капель крови в урине. Опухоль у взрослого мужчины может поразить мочевой пузырь, простату и почки. В группе риска находятся пациенты пожилого возраста. Чаще причина кроется в воспалении простаты, этот недуг бывает в любом возрасте.

Онкологическое заболевание органов мочевыделительной системы – следующий фактор, из-за которого возникает макрогематурия у мужчин. Обычно идет кровь после того, как опухоль затронет сосуды. При онкологических болезнях долго проявляется кровь в моче у мужчин без боли.

Есть и другие причины, из-за которых обнаруживают повышенные эритроциты в моче, повышение эритроцитов в моче появляется из-за следующих состояний:

  • острый или хронический воспалительный процесс, который сопровождается застоем крови, нарушением циркуляции кровотока в тканях;
  • травмы во время спортивных занятий и сексуального времяпрепровождения. В таких ситуациях кровь у мужчин бывает чаще, чем у женщин;
  • прием лекарств, разжижающих кровь. Такая патология очень редко встречается, но знать о ней нужно;
  • гемофилия;
  • гломерулонефрит;
  • анемия серповидно-клеточного типа.

В случае если провоцируют кровь при мочеиспускании у мужчин причины, указанные выше, это серьезный повод обратиться к врачу. Травками и припарками убрать кровь при мочеиспускании у мужчин не получится, а вот осложнения заполучить – легко.

Самая банальная причина окрашивания мочи в красный цвет – не урология, а употребление свеклы, перца, ревеня. Также это может быть воздействие пищевых красителей, которые добавляют в большинство магазинных продуктов.

Как лечить?

К лечению гематурии требуется приступать сразу после установления точного диагноза.

Терапия может включать в себя медикаментозное воздействие или использование рецептов народной медицины.

Медикаменты

Медикаментозная терапия назначается с учетом причины появления гематурии.

Обычно больным прописывают такие лекарственные препараты:

  • антибиотики;
  • противовоспалительные средства;
  • противомикробные;
  • мочегонные.

Какое лечение назначается при гематурии рассказывается на видео:

Народные средства

Наиболее популярные рецепты против гематурии:

  1. Барбарис. Следует взять кору или корень этого растения (1 столовую ложечку), залить 1 стаканом воды, проварить лекарство на протяжении 20 минут. Готовый отвар принимать по 3 столовые ложки 2-3 раза в сутки.
  2. Ежевика. Потребуется корень ежевики — 20 граммов. Залить 100 мл красного вина, прокипятить в течение 15 минут. Пить лекарство по 2 столовые ложечки 3 раза в день.
  3. Толокнянка. Для приготовления этого лекарства необходимо сушеные листья толокнянки измельчить до консистенции порошка, соединить с сахарной пудрой в соотношении 1:1, перемешать. Употреблять 5 раз в сутки по 1 чайной ложечке.

Диагностика гематурии

Если появилась моча с кровью у мужчин причины поможет обнаружить врач. Ему нужно предоставить информацию обо всем, что могло спровоцировать проблему. Большое значение имеет время появления крови – после секса или до, связано ли это со временем поднятия тяжестей, стрессов, как часто мужчине пришлось мочиться с кровью и пр. После сбора анамнеза, если есть необходимость, назначают диагностику.

Выявление в анализе мочи бактерий позволит найти признаки цистита. Если в моче мужчины бактерий не обнаружено, назначают ВВП, по результатам которой планируют дальнейшую диагностику. Ретроградная уретеропиелография покажет, если появилась патология почек. Цистоскопию назначают при подозрении на опухоль. УЗИ выявляет состояние мочеполовых органов. Иногда по показаниям проводится КТ. В этом перечне основные диагностические мероприятия, но не все из них понадобятся.

Нередко, если есть сгустки крови при мочеиспускании у мужчин назначают пробу. Нужно последовательно собрать урину в 3 контейнера, после чего сдать их в лабораторию. Это не только определит повышенное содержание эритроцитов в моче, но и выявит, где локализуется причина. К примеру, наличие крови в моче из первого контейнера говорит о повреждении мочеиспускательного канала. Если повышены эритроциты во 2 и 3 контейнере, значит, причина локализуется в шейке мочевого пузыря. Если эритроциты в моче повышены во всех трех емкостях, значит, в организме может быть опухоль.

Выявление эритроцитов в моче у мужчин требует срочного обращения к врачу, поскольку может сигнализировать о хронических патологиях, которые требуют коррекции образа жизни и грамотной терапии.

В отличие от женщин, моча с кровью у мужчин обусловлена анатомией, поэтому имеет особенности. У женщин кровь во время мочеиспускания может быть сигналом цистита, а кровь в моче у мужчины без боли чаще вызвана другими недугами. Условно все патологии, когда выявляется кровь из уретры у мужчин, разделяют на несколько групп, исходя из причин проблемы. Ниже перечислены основные причины, которые могут спровоцировать высокий уровень эритроцитов.

Симптомы заболеваний

Наличие крови в моче в подавляющем большинстве случаев является лишь одним из признаков обширного симптомокомплекса, объединяющего различные патологические проявления в зависимости от характера и особенностей имеющегося заболевания. Ниже представлены наиболее распространенные симптомы, которые могут сочетаться со столь негативным явлением, как гематурия:

  1. Различные патологии и заболевания предстательной железы, к примеру, нередко сопровождаются выделением не только гемолимфы, но также частичек гнойных масс с мочой. Наблюдаются и дополнительные симптомы, в числе которых снижение либидо, болезненные ощущения в области органов малого таза, нарушение процессов мочеиспускания в целом.
  2. Заболевания почек вызывают такие симптомы, как болезненные ощущения в поясничной зоне, неприятные запах урины, ее помутнение, сильное жжение при совершении акта мочеиспускания. Воспалительные процессы могут сопровождаться повышением общей температуры тела, появлением в урине красноватых или кровавых прожилок, сгустков.
  3. Появление красной мочи, не сопровождающееся болями, нередко означает, что повреждены ткани мочеиспускательного канала. Чаще всего такая урина идет после совершения полового акта.
  4. Онкологические заболевания, сопряженные с ростом опухолей злокачественного характера, сопровождаются острыми болезненными ощущениями, стремительным ухудшением общего самочувствия. Чаще всего в подобных случаях бывает, что урина идет с крупными кровянистыми сгустками.
  5. Наиболее редко выявляемой патологией, развитие которой характеризуется появлением в урине кровяных прожилок, сукровицы, а также частичек гнойных масс, является цистит – заболевание инфекционно–воспалительной природы, поражающие слизистые ткани выделительной системы. На фоне данного недуга мужчине бывает больно мочиться, при этом за один раз выделяется совсем немного биологической жидкости.

Кровь в моче при хирургической патологии

Если у человека есть хирургические патологии, вполне вероятно увидеть кровь в конце мочеиспускания. Основные патологии:

  • опухоль мочевого пузыря и мочеточников, почек. Новообразование может быть добро- или злокачественным;
  • мочекаменная болезнь – часто именно из-за нее повышаются эритроциты в моче. Особенно, когда камушки острые и мелкие, способны повреждать ткани вокруг;
  • простатит – болезнь, поражающая мужчин преклонного и молодого возраста. Если успел появиться такой симптом, как микрогематурия, это опасно. Кровотечение сложно остановить. Чаще выделение крови на фоне простатита выявляют у пожилых пациентов;
  • аномалии сосудов;
  • повреждение мочевыводящих путей, в том числе, во время медосмотра.

Если на фоне гематурии у мужчин падает давление, это может говорить о срочной необходимости в оперативном вмешательстве.

Методы лечения

Появление крови в моче обязательным поводом для проведения диагностических мероприятий с последующим назначением терапевтических процедур и мероприятий. Лечебная тактика разрабатывается на основе полученных результатов исследования. В зависимости от поставленного ранее диагноза методы лечения, применяемые при появлении гематурии, могут существенно различаться:

  • Особенно часто причиной появления сгустков крови и прожилок гемолимфы в урине называют образование конкрементов. Для удаления камней из почек, мочевыводящих протоков, а также непосредственно мочевого пузыря используются различные мет

Гематурия | Причины, симптомы и лечение гематурии

Макрогематурию в свежевыделенной моче определяют визуально. При этом цвет мочи колеблется от «мясных помоев» до алого, иногда описываемого пациентами как «цвет вишни», «свежая кровь». Макрогематурия во всех случаях сопровождается микрогематурией.

Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом исследовании осадка мочи. При внешнем осмотре примесь крови в моче может отсутствовать. Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов, например, их выщелоченные формы чаще обнаруживают при гломерулонефрите. Чем дистальнее расположен источник гематурии в мочевыводящих путях, тем меньшие морфологические изменения претерпевают эритроциты мочевого осадка. Присутствие крови в моче - серьёзный признак различных заболеваний мочеполовой системы (например, опухолевого процесса в почках, верхних мочевыводящих путях, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале).

При новообразованиях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия может быть единственным симптомом заболевания или сочетаться с другими признаками.

Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических данных и макроскопическом исследовании мочи. Её осмотр осуществляют с помощью двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая струи мочи, таким образом, чтобы в первый была выпущена примерно треть общего объёма, а во второй - оставшиеся две трети.

Если кровь обнаруживают только в первой порции, то речь идёт об инициальной (начальной) форме гематурии. Как правило, её наблюдают при локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (новообразования, гемангиомы и воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). Инициальную гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из мочеиспускательного канала непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего уретроррагию наблюдают при травмах мочеиспускательного канала.

При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите, аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области шейки) кровь выделяется в конце акта мочеиспускания (нередко - в виде капель). В этих случаях говорят о терминальной (конечной) гематурии. Равномерное содержание крови во всех порциях мочи - тотальная гематурия. Её наблюдают при заболеваниях почечной паренхимы, верхних мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточники) и нижних (мочевой пузырь) мочевыводящих путей. Иногда тотальная гематурия возникает в результате травматизации большого количества венозных сплетений в области увеличенной простаты (например, при аденоме).

Тотальная гематурия может быть разной интенсивности: от цвета «мясных помоев» до цвета клюквенного морса и спелой вишни. Тотальная гематурия - наиболее частый, прогностически значимый симптом, основной и не всегда первый признак таких серьёзных заболеваний, как опухоли почечной паренхимы, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Более того, в настоящее время гематурию при перечисленных нозологических формах считают поздним клиническим признаком, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе. Кроме того, тотальная гематурия может быть симптомом других деструктивных процессов: туберкулёза почек, папиллярного некроза, язвы мочевого пузыря, мочекаменной болезни, острого цистита. Следует иметь в виду, что у ряда пациентов тотальная гематурия может быть признаком гематурической формы гломерулонефрита, висцеральной формы аденомиоза (эндометриоза), ряда паразитарных заболеваний мочевого пузыря (шистозоматоза, бильгарциоза). Об интенсивности тотальной гематурии можно судить по наличию сгустков в выделенной порции мочи. Они могут свидетельствовать об аррозии более или менее крупных сосудов в результате деструктивного процесса в почках и мочевыводящих путях.

Об источнике кровотечения можно также судить по форме сгустков. Длина червеобразные сгустки образуются, если источник кровотечения локализован в почке и/или верхних мочевыводящих путей. Следуя по мочеточнику, кровь свертывается, принимая форму дождевых червей или пиявок. Однако сгусток может образоваться и в мочевом пузыре при этом он приобретает бесформенный вид. Такие сгустки описывают как "куски нарванной печени". Таким образом, бесформенные сгустки могут возникать в результате кровотечения из верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что врач при сборе анамнеза должен уточнить не только характер и возможный источник гематурии, но и форму выделяемых сгустков.

Описываемые больными сгустки в виде плёнок, фрагментов толщиной с бумажный лист, представляют собой имбибированные эритроцитами фибриновые плёнки. Необходимо также отметить, что червеобразные сгустки обнаруживают не только в случае, когда источник гематурии расположен выше внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. При неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешней компрессии мочеиспускательного канала с целью гемостаза) опорожнению мочевого пузыря может предшествовать выделение червеобразного сгустка.

Итак, при макроскопической гематурии необходимо учитывать её вид (инициальная, терминальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгустков.

[42], [43], [44], [45], [46]

Осмотр и физическое обследование

Связь гематурии с хроническим гломерулонефритом подтверждают артериальная гипертензия, отёки. Наличие кожной сыпи (в первую очередь, пурпуры), артритов указывает на поражение почек в рамках системных заболеваний.

Доступную пальпации и увеличенную почку наблюдают при опухолевом её поражении.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Лабораторная диагностика гематурии

Гематурия, гемоглобинурия и миоглобинурия различаются с помощью специальных тестов. Наиболее часто используют пробу с сульфатом аммония: к 5 мл мочи добавляют 2,8 г сульфата аммония. Гемоглобин преципитирует и после фильтрации или центрифугирования оседает на фильтре; миоглобин сохраняется в растворённом виде, и моча остаётся окрашенной.

В качестве скрининговых используют тест-полоски, обнаруживающие пероксидазную активность гемоглобина: эритроциты гемолизируются на индикаторной бумаге, и гемоглобин, вызывая окисление органической перекиси, нанесённой на тест-полоску, изменяет её цвет. При наличии в моче большого количества перекисей или массивной бактериурии возможна ложноположительная реакция.

Наличие гематурии следует подтверждать микроскопией мочевого осадка.

Обнаруживают неизменённые и изменённые эритроциты, содержащиеся в моче. Неизменённые эритроциты представляют собой круглые безъядерные клетки жёлто-оранжевого цвета. Изменённые эритроциты имеют вид одно- или двуконтурных телец (теней эритроцитов), чаще практически бесцветных, или дисков с неровными краями.

Обнаружение в моче акантоцитов - эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист, считают одним из достоверных признаков гломерулярной гематурии.

Для определения микрогематурии также используют количественные методы. Один из наиболее часто применяемых - метод Нечипоренко, основанный на подсчёте числа форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в 1 мл мочи; в норме содержание эритроцитов в 1 мл мочи не превышает 2000.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить преимущественно почечное происхождение гематурии.

Лабораторные методы исследования, используемые при дифференциальной диагностике гематурии

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

Иммунологический анализ крови

Протеинурия

Цилиндры

Лейкоцитурия

Бактериурия

Кристаллы (ураты, оксалаты)

Гиперкреатининемия

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гиперурикемия

Увеличение активности щелочной фосфатазы

Гипокомплементемия

Увеличение содержания IgA

Криоглобулины

Антинуклеарные антитела

ANCA

Антитела к клубочковой базальной мембране

Антитела к кардиолипину

Маркёры HBV-, HCV-инфекции

[54], [55], [56]

Инструментальная диагностика гематурии

Диагностика гематурии использует инструментальные, в том числе визуализирующие методы исследования:

  • ультразвуковое исследование брюшной полости и почек;
  • ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы;
  • компьютерную томографию брюшной полости и малого таза;
  • МРТ;
  • экскреторную урографию;
  • цистоскопию.

Сочетание гематурии со значительной протеинурией и/или прогрессирующим ухудшением функции почек рассматривают в качестве показания к биопсии почки.

Почечную гематурию подразделяют на гломерулярную и негломерулярную. Для различения этих вариантов используют фазово-контрастную микроскопию.

При микрогематурии световая микроскопия осадка мочи позволяет обнаружить как свежие, так и выщелоченные эритроциты, являющиеся косвенным признаком незначительного кровотечения из почки и верхних мочевых путей. Определённую помощь в этом может оказывать метод фазово-контрастной микроскопии, предложенный в клинике терапии и профзаболеваний Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Функциональная проба с физической нагрузкой при сочетании микрогематурии с протеинурией также помогает в диагностическом поиске. Нарастание количества белка и неизменённых эритроцитов на фоне физической нагрузки в большей мере характерно для урологических причин микрогематурии (мелкий конкремент, «форникальное» кровотечение). Нарастание количества белка с резким увеличением количества изменённых эритроцитов - косвенный признак нарушенного оттока венозной крови из почки, в то время как резкое увеличение протеинурии при незначительном увеличении титра форменных элементов в осадке более характерно для нефрологических больных.

Подробное рассмотрение причин гематурии обусловлено диагностическими и тактическими ошибками, которые могут наблюдаться в амбулаторной и клинической практике нефролога. Наиболее трагичны ситуации, связанные с поздней диагностикой онкологических заболеваний - опухолей почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, мочевого пузыря и пр. Особую актуальность имеет рациональная диагностическая и лечебная тактика при внезапно возникшей тотальной безболевой макрогематурии. Её следует рассматривать как неотложное состояние, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий, которые должен осуществлять уролог.

При наличии клинических данных за острый воспалительный процесс (острый цистит у женщин, острый уретрит и простатит у мужчин) причина гематурии может быть понятна уже на основе клинических данных. В остальных случаях в экстренном порядке нужно провести 2-стаканную пробу, которая поможет подтвердить наличие макрогематурии на момент осмотра, ориентировочно (на глаз) оценить её интенсивность, наличие и форму кровяных сгустков. Червеобразные сгустки свидетельствуют о кровотечении из почки и верхних мочевых путей; бесформенные, скорее всего, образуются в мочевом пузыре. Визуальная оценка полученных 2 порций мочи позволяет уточнить характер гематурии (инициальная, тотальная или терминальная). Последующее экстренное лабораторное исследование позволит дифференцировать гематурию от гемоглобинурии и ориентировочно по уровню ложного белка и количеству форменных элементов оценить интенсивность кровотечения. Инициальная макрогематурия требует экстренной уретроскопии и уретрографии, а остальные виды - ультразвукового исследования и уретроцистоскопии с целью уточнения источника кровотечения. При уретроцистоскопии им могут быть поражённый патологическим процессом мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, устье правого или левого мочеточника или оба мочеточниковых устья.

Двустороннее выделение мочи, окрашенной кровью, более характерно для нарушений свёртывающей системы крови и диффузных воспалительных заболеваний почек. Урологические заболевания, как правило, проявляются односторонними кровотечениями. Для достоверного установления источника кровотечения необходимо выявить устойчиво повторяющееся ритмичное поступление порций мочи, заметно окрашенных кровью из соответствующего мочеточникового устья, или имеющий характерную визуальную картину патологический процесс на слизистой оболочке мочевого пузыря (опухоль, воспаление, язва, конкремент, варикознорасширенные вены и пр.). Необходимо подчеркнуть, что для большей достоверности и предотвращения субъективности в оценке цистоскопической картины в таком экстренном исследовании должны участвовать не менее двух врачей, а при наличии соответствующих технических средств желательно выполнение видеозаписи.

Современные возможности исследований (при необходимости на фоне медикаментозной полиурии) с применением не только абдоминального, но и ректального и вагинального датчиков делают ультразвуковое исследование особенно показанным, необходимым и информативным, тем не менее выявленный в ходе такого исследования патологический процесс в почке и мочевом пузыре ни в коей мере не должен быть причиной отказа от экстренного цистоскопического исследования при остро возникшей тотальной макрогематурии, поскольку пациент может страдать не одной, а двумя и более болезнями. Так, при опухоли почки возможна опухоль мочевого пузыря, а при гиперплазии простаты кроме опухоли мочевого пузыря могут иметь место и патологические процессы в почке и верхних мочевых путях и т.п.

Внезапно появившись, гематурия может быть малопродолжительной и прекратиться самостоятельно. Отсутствие каких-либо заметных клинических проявлений (боль, дизурия) может успокоить больного и врача, убедить их в отсутствии необходимости в детальном обследовании. Следующий эпизод гематурии, появление других симптомов заболевания по мере его прогрессирования могут свидетельствовать о запоздалом диагнозе; в этом случае прогноз гораздо хуже.

Тактика углублённого обследования для уточнения причины гематурии зависит от комплексной оценки клинических симптомов, данных физического, лабораторного, ультразвукового, эндоскопического и других исследований. Принципами такого обследования должны быть выбор оптимальных методов для получения максимума информации, необходимой для установления правильного диагноза и определения рациональной терапии, недопущение необоснованного лечения при неполноценной или ошибочной диагностике, а также использование всего необходимого арсенала диагностических средств, особенно для выявления или исключения хирургических заболеваний.

Дифференциальный диагноз почечной гематурии с использованием фазово-контрастной микроскопии

Гематурия

Результаты микроскопии

Гломерулярная Более 80% эритроцитов резко различаются по величине и форме (дизморфизм), мембраны их частично разорваны, контуры неровные
Негломерулярная Более 80% эритроцитов одинаковой формы и размера (изоморфизм), мало изменены

Смешанная

Отсутствие явного преобладания дизморфных или изоморфных эритроцитов

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

Кровь в моче у мужчин: причины, лечение и диагностика | Медицинский центр

Обнаружение крови в мочи (гематурия) всегда настораживает. В норме моча имеет разные оттенки жёлтого цвета. Красное окрашивание является симптомом, указывающим, как правило, на патологию мочевыводящих органов.  Степень опасности для организма такого явления, как кровь в моче у мужчин, обуславливается видом первичного заболевания.

Причины появления мочи с кровью у мужчин

Гематурия ― следствие развития различных патологических процессов, возникающих в почках, мочеточниках, мочевом пузыре, уретре:

  1. Следы крови в моче возникают при механическом повреждении стенок органов мочевыводящей системы острыми камнями, образующимися вследствие нарушения обмена веществ.
  2. Причиной появления элементов крови в моче часто является злокачественное новообразование в любом отделе системы мочевыделения. Рак прорастает в стенки органа, разрушая кровеносные сосуды. Так, у мужчины появляется алая кровь в моче при раке простаты, когда разрушительный процесс затрагивает стенки мочеиспускательного канала.
  3. При воспалительных заболеваниях почек (гломерулонефрит, пиелонефрит) также моча идёт с кровью вследствие:
    - повышения проницаемости клубочковых капилляров, в которых фильтруется кровь;
    - некротизации (отмирания) отдельных нефронов при хроническом процессе;
    - внутрисосудистой коагуляции (свёртывания крови при замедлении её циркуляции в расширенных сосудах).
  4. Повреждение почки при травме (ушибе) также сопровождается кровотечением вследствие отёка.
  5. Чрезмерная физическая нагрузка вызывает временную гематурию из-за механического микротравмирования сосудов.
  6. Существует группа наследственных заболеваний, при которых наблюдается изменение окраски мочи. Носители мутантных генов обычно с детства знают об этой индивидуальной особенности.
  7. Появлению гематурии может способствовать сахарный диабет.
  8. Люди, злоупотребляющие алкоголем, и заядлые курильщики имеют повышенный риск развития хронического заболевания почек (ХЗП).

Надо иметь в виду, что употребление некоторых продуктов питания, содержащих натуральные и искусственные красители, могут придавать урине неестественную красноватую окраску. Приём лекарств также иногда повинен в том, что цвет становится красно-коричневым.

Симптомы

Тревожный диагноз «гематурия» ставится на основе визуальных и лабораторных данных. Различают:

  • макрогематурию, когда кровь обнаруживается невооруженным глазом по красноватому оттенку мочи;
  • микрогематурию ― эритроциты выявляются только при лабораторном исследовании в порции мочи.

Гематурия бывает:

  • изолированной, когда нет других признаков нарушений в мочевыделительной сфере;
  • сочетанной, когда в моче кроме эритроцитов выявляются лейкоциты и белок.

Степень гематурии характеризуется как незначительная, умеренная и выраженная. Это зависит от того, насколько интенсивный красный цвет приобретает моча при наличии крови.

Для врачей имеет диагностическое значение момент возникновения гематурии, что позволяет выделять такие формы, как начальное, терминальное или тотальное кровотечение.

Симптомы, сопровождающие гематурию, служат признаками различных заболеваний:

  1. Моча с кровью, с болью и высокой температурой свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевом пузыре.
  2. Уролитиаз (мочекаменная болезнь) проявляется сильнейшими болями и кровотечением за счёт повреждения стенок узких канальцев и мочеточников.
  3. Рак долго не проявляет себя болевыми ощущениями, и гематурия становится ранним сигналом имеющихся проблем в системе мочевыделения. Сгустки крови в моче у мужчины вызывают подозрение на онкологию. Этот опасный диагноз становится еще более вероятным, если присутствуют дополнительные признаки:
    - потеря в весе;
    - болезненность при мочеиспускании;
    - высокая температура с ознобом;
    - проявления интоксикации в виде тошноты и рвоты;
    - самопроизвольная сильная боль.
  4. Причины выявления крови в мужской моче часто кроются в состоянии предстательной железы. Патологии простаты, как правило, сопровождаются затруднением мочеиспускания, частыми позывами к опорожнению мочевого пузыря, при которых удерживаться урину становится особенно проблематично.

Диагностика гематурии у мужчин

Если мужчина замечает, что выделяется моча с кровью, то ему необходимо обратиться к урологу или хирургу для выяснения причин.

Во время опроса врач уточняет время появления гематурии. Специалист детализирует подробности, связанные с:

  • образом жизни;
  • наличием пагубных привычек;
  • недавно перенесёнными вирусными заболеваниями;
  • полученными травмами;
  •  принимаемыми медикаментами.

Врача интересует характер болей ― их локализация, иррадиация, связь с мочеиспусканием. Внешний осмотр нужен для выявления гематом и ссадин в области поясницы или низа живота.

Ректальное (через прямую кишку) обследование позволяет обнаружить рак простаты, который выявляется в виде плотных узелков.

Лабораторные анализы позволяют установить скрытые кровотечения, повышенный уровень белка и лейкоцитов, возбудителя инфекции, присутствие атипичных клеток.

Более детальную характеристику положения дел дают инструментальные методы обследования:

  1. Цистоскопия — осмотр внутренней слизистой оболочки мочевого пузыря через уретру.
  2. Контрастная компьютерная томография (КТ) брюшной полости.
  3. Внутривенная пиелограмма (ВВП).
  4. УЗИ почек и др.

Лечение

Моча с кровью у мужчин является безусловным показанием для лечения органов мочеполовой сферы. Если причина кроется в тяжёлом физическом труде или слишком интенсивных тренировках, то врач рекомендует ввести ограничения физической нагрузки. В остальных случаях требуется консервативное или оперативное лечение.

Медикаментозная терапия назначается в зависимости от той патологии, которая была выявлена при обследовании. Важно, чтобы пациент выполнял все предписания врача во избежание перехода болезни в хроническую форму и для предупреждения возможных осложнений.

Хирургическая помощь при гематурии разнообразна.

Операции на простате

Амбулаторные процедуры при гипертрофии простаты:

  1. Трансуретральная микроволновая терапия ― ликвидация гипертрофированной ткани простаты высокочастотными электромагнитными волнами.
  2. Трансуретральная игольная абляция ― разрушение лишней ткани радиоволновым излучением.

Стационарные вмешательства:

  1. Трансуретральная резекция предстательной железы ― иссечение избытка ткани простаты через в уретру с помощью резектоскопа.
  2. Трансуретральный надрез простаты ― ослабление давления на уретру и облегчение мочеиспускания за счёт нескольких разрезов тканей предстательной железы.
  3. Лазерное иссечение.
  4. Открытая простатэктомия.

Операции на мочеточниках при уролитиазе:

  1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВТ) ― дробление камней звуковыми волнами под рентгеновским контролем.
  2. Уретероскопия ― измельчение и извлечение камня под контролем уретероскопа.
  3. Чрескожная нефролитотомия — удаление мочевых камней через прокол в коже.
  4. Лапароскопическая операция – доступ к патологическому участку осуществляется через брюшную стенку (3 прокола).
  5. Тампонада мочевого пузыря — применяется при наличии кровоточащего сосуда.

Возможные осложнения

Игнорирование факта появления в моче крови приводит к усугублению заболевания, которое спровоцировало появление гематурии:

  • воспалительные заболевания переходят в хроническую, трудноизлечимую, форму;
  • опухоль «разъедает» стенки органов, создавая угрозу здоровью и жизни человека;
  • мочевые камни увеличиваются в размере, их эвакуация становится всё более затруднительной;
  • патология простаты ухудшает качество жизни больного, приводит к сексуальным расстройствам.

Качественная диагностика и своевременная терапия возвращают человека к привычному образу существования. Клиника «МедПросвет» предлагает полный пакет услуг по обследованию и подбору персонализированной тактики лечения.

Смотрите также:

Микрогематурия: бессимптомная - Американская урологическая ассоциация

Цель

Цель данного руководства - предоставить клиническую основу для диагностики, оценки и наблюдения за бессимптомной микрогематурией (АМГ).

Методы

Был проведен систематический обзор литературы с использованием базы данных MEDLINE (даты поиска с января 1980 г. по ноябрь 2011 г.) для выявления рецензируемых публикаций, имеющих отношение к диагностике, оценке и последующему наблюдению за бессимптомной микрогематурией у взрослых.В результате обзора была собрана доказательная база из 192 статей после применения критериев включения / исключения. Эти публикации использовались для создания большей части клинической основы. При наличии достаточных доказательств совокупности доказательств для конкретного лечения присваивалась оценка силы A (высокая), B (умеренная) или C (низкая), и были разработаны основанные на фактах утверждения стандарта, рекомендации или варианта. Дополнительная информация предоставляется в виде «Клинических принципов» и «Заключения эксперта», когда не было достаточных доказательств.См. Текст и алгоритм для определения и подробной диагностической, оценочной и последующей информации.

Рекомендации

1. Бессимптомная микрогематурия (AMH) определяется как три или более красных кровяных тельца (RBC) на поле высокой мощности (HPF) на правильно собранном образце мочи при отсутствии очевидной доброкачественной причины. Положительный результат на индикаторной полоске не определяет АМГ, и оценка должна основываться исключительно на результатах микроскопического исследования мочевого осадка, а не на показаниях индикаторной полоски.Положительные показания на индикаторной полоске заслуживают микроскопического исследования, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз АМГ. Заключение эксперта

2. Оценка пациента с бессимптомной микрогематурией должна включать тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторное обследование, чтобы исключить доброкачественные причины АМГ, такие как инфекция, менструация, энергичные упражнения, соматическое заболевание почек, вирусное заболевание и др. травма или недавние урологические процедуры. Клинический принцип

3.Как только доброкачественные причины исключены, наличие бессимптомной микрогематурии должно вызвать урологическое обследование. Рекомендация (степень достоверности доказательств C)

4. При первоначальной оценке должна быть получена оценка функции почек (может включать рассчитанные eGRF, креатинин и АМК), поскольку внутреннее заболевание почек может иметь последствия для риска, связанного с почками во время оценка и ведение пациентов с АМГ. Клинический принцип

5.Наличие дисморфических эритроцитов, протеинурии, клеточных цилиндров и / или почечной недостаточности или любого другого клинического индикатора, подозрительного на паренхиматозное заболевание почек, требует одновременного нефрологического обследования, но не исключает необходимости урологического обследования. Рекомендация (степень достоверности доказательств C)

6. Микрогематурия, возникающая у пациентов, принимающих антикоагулянты, требует урологического и нефрологического обследования, независимо от типа или уровня антикоагулянтной терапии. Рекомендация (степень достоверности доказательств C)

7. Для урологической оценки бессимптомной микрогематурии всем пациентам в возрасте от 35 лет и старше следует проводить цистоскопию. Рекомендация (степень достоверности доказательств C)

8. Пациентам младше 35 лет цистоскопия может проводиться по усмотрению врача. Вариант (степень достоверности доказательств C)

9. Цистоскопия должна выполняться всем пациентам с факторами риска злокачественных новообразований мочевыводящих путей (например, цистоскопия).g., раздражающие симптомы мочеиспускания, употребление табака в настоящее время или в прошлом, химическое воздействие) независимо от возраста. Клинический принцип

10. Первоначальная оценка AMH должна включать радиологическое обследование. Многоэтапная компьютерная томография (КТ) урография (без и с внутривенным (IV) контрастированием), включая достаточные фазы для оценки почечной паренхимы, чтобы исключить образование почек, и выделительную фазу для оценки уротелия верхних трактов, представляет собой визуализацию. процедура выбора, потому что она имеет самую высокую чувствительность и специфичность для визуализации верхних трактов.Рекомендация (степень достоверности доказательств C)

11. Для пациентов с относительными или абсолютными противопоказаниями, исключающими использование многофазной компьютерной томографии (например, почечная недостаточность, контрастная аллергия, беременность), магнитно-резонансной урографии (MRU) (без / с IV контраст) является приемлемым альтернативным методом визуализации. Вариант (уровень доказательности C)

12. Для пациентов с относительными или абсолютными противопоказаниями, исключающими использование многофазной компьютерной томографии (например, почечная недостаточность, аллергия на контраст, беременность), когда сбор данных системы считается обязательным, в сочетании с магнитно-резонансной томографией ( МРТ) с ретроградными пиелограммами (РПГ) обеспечивает альтернативную оценку всех верхних трактов. Заключение эксперта

13. Для пациентов с относительными или абсолютными противопоказаниями, которые исключают использование многофазной компьютерной томографии (например, почечная недостаточность, контрастная аллергия) и МРТ (наличие металла в организме), когда сбор данных системы считается обязательным, объединение не -контрастная КТ или УЗИ почек (УЗИ) с ретроградной пиелограммой (РПГ) обеспечивают альтернативную оценку всех верхних трактов. Заключение эксперта

14. Использование цитологического исследования мочи и маркеров мочи (NMP22, BTA-stat и UroVysion FISH) НЕ рекомендуется как часть рутинного обследования пациента с бессимптомной микрогематурией. Рекомендация (степень достоверности доказательств C)

15. У пациентов со стойкой микрогематурией после отрицательного обследования или у пациентов с другими факторами риска карциномы in situ (например, симптомы раздражающего мочеиспускания, употребление табака в настоящее время или в прошлом, химическое воздействие): цитология может быть полезной. Вариант (степень достоверности доказательств C)

16. Цистоскопию в голубом свете не следует использовать при обследовании пациентов с бессимптомной микрогематурией. Рекомендация (степень достоверности доказательств C)

17.Если у пациента с хронической бессимптомной микрогематурией в анамнезе два последовательных отрицательных ежегодных анализа мочи (один раз в год в течение двух лет с момента первоначальной оценки или позже), то дальнейшие анализы мочи с целью оценки АМГ не требуются. Заключение эксперта

18. При стойкой бессимптомной микрогематурии после отрицательного результата урологического обследования следует проводить ежегодные анализы мочи. Рекомендация (степень достоверности доказательств C)

19.При стойкой или рецидивирующей бессимптомной микрогематурии после первоначального отрицательного урологического обследования следует рассмотреть возможность повторного обследования в течение трех-пяти лет. Заключение эксперта

Цель

Цель данного руководства - дать указания врачам и пациентам относительно того, как работать и следить за пациентами с обнаружением бессимптомной микрогематурии (AMH). Стратегии и подходы, рекомендованные в этом документе, были основаны на процессах, основанных на фактических данных и консенсусе.Этот документ представляет собой клиническую стратегию и не предназначен для жесткой интерпретации. Наиболее эффективный подход для конкретного пациента лучше всего определяется индивидуальным врачом и пациентом. По мере развития и совершенствования науки, имеющей отношение к AMH, представленные здесь стратегии потребуют внесения поправок, чтобы они оставались совместимыми с высочайшими стандартами клинической помощи.

Методология

Систематический обзор был проведен для выявления опубликованных статей, имеющих отношение к диагностической эффективности массового скрининга микрогематурии (МГ), а также обследованию и последующему наблюдению взрослых пациентов с AMH.Литературный поиск проводился в англоязычных публикациях с использованием базы данных MEDLINE с января 1980 года по ноябрь 2011 года. Данные исследований, опубликованных после прекращения поиска литературы, будут включены в следующую версию этого руководства. Доклинические исследования (например, модели на животных), педиатрические исследования, комментарии и редакционные статьи были исключены. Ссылки на обзорные статьи были проверены на предмет включения всех возможных релевантных исследований. Несколько отчетов об одной и той же группе пациентов были тщательно изучены, чтобы гарантировать включение только неизбыточной информации.В результате обзора была собрана база данных из 192 статей, на основе которых была построена клиническая основа для диагностики, обследования и последующего наблюдения АМГ.

Качество отдельных исследований и определение силы доказательств . Качество отдельных исследований, которые были рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ), контролируемыми клиническими испытаниями (CCT) или сравнительными обсервационными исследованиями, оценивалось с помощью инструмента Cochrane Risk of Bias. 1 Поскольку не существует общепринятого инструмента оценки качества для одиночных когортных наблюдательных исследований, качество этих исследований не оценивалось, за исключением исследований диагностической точности.Исследования диагностической точности оценивались с помощью QUADAS. 2-3 ​​

Категоризация силы доказательств концептуально отличается от качества отдельных исследований. Сила доказательств относится к совокупности доказательств, доступных для конкретного вопроса, и включает рассмотрение дизайна исследования, качества отдельного исследования, согласованности результатов исследований, адекватности размеров выборки и обобщаемости выборок, условий и методов лечения для целей руководства. .AUA классифицирует совокупность доказательств (ES) как степень A (хорошо проведенные РКИ или исключительно сильные наблюдательные исследования), степень B (рандомизированные контролируемые исследования с некоторыми недостатками процедуры или обобщаемости или в целом сильные наблюдательные исследования) или степень C (наблюдательные исследования, которые непоследовательны, имеют небольшой размер выборки или имеют другие проблемы, которые могут затруднить интерпретацию данных).

В отношении некоторых клинических проблем не было или почти не было доказательств, на основе которых можно было бы построить основанные на доказательствах утверждения.Если в доказательствах существовали пробелы, Группа предоставляет рекомендации в форме Клинических принципов или экспертного заключения с консенсусом, достигнутым с использованием модифицированной техники Delphi, если возникнут разногласия. 4 A Клинический принцип - это заявление о компоненте клинической помощи, широко одобренное урологами или другими клиницистами, в отношении которого могут быть или не быть доказательства в медицинской литературе. Мнение эксперта относится к утверждению, достигнутому консенсусом Группы, которое основано на клинической подготовке, опыте, знаниях и суждениях членов, для которых нет доказательств.

Номенклатура AUA: привязка типа утверждения к силе доказательств. Система номенклатуры AUA явно связывает тип утверждения с совокупностью доказательств и суждением Комиссии относительно баланса между преимуществами и рисками / трудностями. 5 Стандарты являются директивными заявлениями о том, что действие должно (выгоды перевешивают риски / трудности) или не должно (риски / нагрузки перевешивать выгоды) предприниматься на основании доказательств степени A или степени B. Рекомендации являются директивными заявлениями о том, что действие должно (выгоды перевешивают риски / трудности) или не должно (риски / нагрузки перевешивать выгоды) на основании доказательств степени C. Варианты - это недирективные утверждения, которые оставляют решение о принятии мер на усмотрение отдельного врача и пациента, поскольку баланс между преимуществами и рисками / трудностями кажется относительно равным или неясным; Опции могут быть подтверждены доказательствами степени A, B или C.

Ограничения литературы. Группа приступила к работе, полностью осознавая ограничения литературы по MH. Эти ограничения включали плохо определенные группы пациентов, гетерогенные группы пациентов или группы пациентов с ограниченной возможностью обобщения; использование разных пороговых значений АМГ; использование различных протоколов исследования AMH; неспособность следить за всеми пациентами; и ограниченная продолжительность наблюдения.Заполненный отчет о доказательствах можно запросить в AUA.

Процесс. Панель бессимптомной микрогематурии была создана в 2009 году Американской урологической ассоциацией Education and Research, Inc. (AUA). Комитет по практическим рекомендациям (PGC) AUA выбрал председателя и заместителя председателя, которые, в свою очередь, назначили дополнительных членов комиссии, обладающих конкретным опытом в этой области.

AUA провела тщательную экспертную оценку. Проект руководящего документа был распространен среди 59 рецензентов, 30 из которых предоставили комментарии.Группа рассмотрела и обсудила все представленные комментарии и при необходимости внесла изменения в проект. После доработки руководство было представлено на утверждение в PGC и, наконец, в Совет директоров AUA для окончательного утверждения. Финансирование панели было предоставлено AUA, хотя члены комиссии не получали вознаграждения за свою работу.

Предпосылки

Определение. Для целей данного руководства микрогематурия определяется наличием трех или более эритроцитов (эритроцитов) на поле высокой мощности (HPF) 6-8 при микроскопическом исследовании одного правильно собранного незагрязненного анализа мочи без признаков инфекции, при которой комбинация микроскопического анализа мочи и индикаторной полоски исключает другие аномалии, такие как пиурия, бактериурия и контаминанты.Кроме того, были исключены доброкачественные причины, такие как менструация, энергичные упражнения, вирусные заболевания, травмы и инфекции.

Ограничения и интерпретация литературы. Группа отмечает, что требование единственного положительного анализа мочи, подтвержденного микроскопией, является отходом от Положения о бессимптомной микрогематурии у взрослых от 2001 г. (AUA Best Practice Statement), 9 , которое требует, чтобы два из трех правильно собранных образцов были положительными при микроскопии. Группа провела поиск доказательной базы, чтобы напрямую поддержать выбор одного, двух или более положительных образцов в качестве порогового значения для оценки.Такая доказательная база будет состоять из исследований, в которых использовалось разное количество положительных образцов для инициирования оценки, проводились тщательные оценки и наблюдались все пациенты регулярно и в течение длительных периодов времени, чтобы определить влияние требования одного, двух или более положительных образцов на сроки диагностики, пропущенные диагнозы, краткосрочные и долгосрочные результаты для пациентов. В существующей литературе нет исследований такого типа; то есть в литературе не исследуется влияние количества положительных образцов на результаты оценки или исходы для пациентов.

Таким образом, Группа исследовала доступную литературу, чтобы определить, предоставляет ли она косвенную поддержку использованию одного или нескольких положительных образцов для запуска оценки. Это обследование привело к выводу, что одного положительного образца достаточно для проведения оценки по трем причинам. Во-первых, есть веские доказательства того, что микрогематурия, вызванная серьезным основным заболеванием, таким как злокачественное новообразование, может иметь очень перемежающийся характер; 10-15 Следовательно, требование нескольких положительных образцов может привести к неопределенному риску пропуска злокачественного диагноза.

Во-вторых, существование этого риска подтверждается исследованиями, в которых оценивали пациентов после получения одного положительного образца; Уровень злокачественных новообразований в урологии варьировал от 1,0% до 25,8%, при этом в большинстве исследований злокачественные новообразования выявлялись с частотой более 2,0%. 11-12, 15-29 Мета-анализ этих исследований выявил совокупный уровень злокачественности мочевыводящих путей 3,3% (95% доверительный интервал: 2,2–5,0%). Если в метаанализ включены ранее недиагностированные случаи рака простаты, то общий уровень злокачественности составил 3.6% (95% доверительный интервал: от 2,3 до 5,5%). Следовательно, работа пациентов в ответ на один положительный образец привела к обнаружению значительного числа опасных для жизни состояний.

Сопоставимый анализ исследований, в которых требовалось более одного положительного образца перед проведением оценки 30-41 выявил несколько более низкую частоту злокачественных новообразований мочевыводящих путей (1,8% при 95% ДИ = 1,0 - 3,0%) и всех злокачественных новообразований (1,8%). с 95% ДИ = 1,0 - 3,2%). Однако трудно определить, действительно ли уровень выявления злокачественных новообразований ниже в исследованиях, в которых требовалось более одного положительного образца, учитывая, что в третьей группе исследований не было ясно, сколько положительных образцов требовалось до оценки. 42-59 Мета-анализ этих исследований выявил частоту 4,3% злокачественных новообразований мочевыводящих путей (95% ДИ: 3,3–5,5%) и 4,8% всех злокачественных новообразований (95% ДИ: 3,7–6,2%). Вполне вероятно, что эта группа исследований включает как те, в которых проводилась оценка после одного положительного образца, так и те, в которых требовалось более одного положительного образца перед оценкой. Группа интерпретировала эти данные в целом, чтобы указать, что оценка в ответ на один положительный образец была оправдана.

В-третьих, Группа отмечает, что диагнозы, которые могут не быть опасными для жизни, но которые могут выиграть при активном клиническом ведении и / или последующем наблюдении, часто выявляются во время обследования AMH.Эти диагнозы включают медицинское заболевание почек, калькулезное заболевание, доброкачественное увеличение простаты и стриктуру уретры. В исследованиях, в которых оценивали пациентов после одной положительной пробы, частота калькулезной болезни варьировалась от 1,0% до 19,4% при метаанализе 6,0% (95% ДИ: 3,8-9,2%), частота доброкачественного увеличения простаты варьировала от 1,0% до 38,7% при метаанализе 12,9% (95% ДИ: 6,3–24,6%), а частота стриктуры уретры варьировала от менее 1% до 7,1% при метаанализе 1.4% (95% ДИ: 0,6 - 3,2%). В целом, Группа интерпретировала эти данные относительно возможных основных злокачественных новообразований, а также других состояний, при которых было бы полезно активное клиническое ведение, чтобы указать, что один положительный образец представляет собой АМГ и требует оценки.

Распространенность. Распространенность микрогематурии у взрослого населения варьируется в зависимости от возраста, пола, частоты тестирования, порогового значения, используемого для определения микрогематурии, и характеристик исследуемой группы, таких как наличие факторов риска (т.е., курение в прошлом или в настоящее время). Частота микрогематурии с использованием микроскопии и анализов с помощью тест-полосок у более чем 80 000 человек, участвовавших в обследовании состояния здоровья, варьировалась от 2,4% до 31,1%, с более высокими показателями у мужчин старше 60 лет и у мужчин, которые курили или в прошлом курили. 10-15,17,19-20,22-23,25,27-28,60-62 Более высокие показатели также обнаруживаются в образцах, которые повторно тестируются. 10-13

Происхождение и причины. Происхождение микрогематурии урологическое или нефрологическое.Наиболее частыми урологическими причинами являются доброкачественное увеличение простаты, инфекции и мочевые камни. Три серии исследований показывают, что только у небольшой части пациентов с микрогематурией в конечном итоге будет диагностировано злокачественное новообразование мочевыводящих путей. Эти исследования включают в себя следующее: скрининговые исследования, в которых людям без известных заболеваний был поставлен диагноз АМГ и они прошли лечение; первоначальные обследования, в которых участвовали пациенты, у которых АМГ был диагностирован случайно во время медицинского осмотра, такого как осмотр; и дальнейшие обследования, в которых пациенты с AMH, которым не был поставлен диагноз во время начального обследования, направлялись на специализированное обследование.Результаты 17 скрининговых исследований показали, что общий уровень злокачественности мочевыводящих путей составляет примерно 2,6%. 10-15,17,19-20,22-23, 25, 27-28, 60-62 Частота в отдельных исследованиях варьировала от 0% до 25,8%, с повторным тестированием на лицах высокого риска (например, курящих мужчин в возрасте 60 лет и старше), что дает более высокие показатели. Тридцать два исследования сообщили о результатах первоначальных обследований и сообщили об общем уровне злокачественности 4,0%. 16, 21, 24,26, 30-32, 34-35, 37, 40-57,59, 63-66

Показатели в индивидуальных исследованиях варьировались от 0 до 9.3%. В восьми исследованиях сообщалось о пациентах с АМГ, которым при первоначальном обследовании не был установлен диагноз и которые были направлены для более детального обследования; общий уровень злокачественности в этой группе исследований составил 2,8%. 58, 60, 67-72 Более подробное обсуждение этих трех групп исследований см. В разделе «Обсуждение рекомендаций 3». Наиболее распространенные факторы риска злокачественного новообразования мочевыводящих путей у пациентов с АМГ перечислены в таблице 1. 9

Таблица 1:
Общие факторы риска для мочевыводящих путей
Злокачественные новообразования у пациентов с микрогематурией

Мужской пол

Возраст (> 35 лет)

Курение в прошлом или в настоящее время

Профессиональное или иное воздействие химикатов или красителей (бензолов) или ароматических аминов)

Злоупотребление анальгетиками

История макрогематурии

История урологического расстройства или заболевания

История раздражающих симптомов мочеиспускания

История облучения тазовых органов

История хронической инфекции мочевыводящих путей

История воздействия известна канцерогенные агенты или химиотерапия, такие как алкилирующие агенты

История хронического постоянного проживания gn body

Присутствие мочевых цилиндров, белков и / или дисморфных эритроцитов предполагает медицинскую почечную этиологию АМГ.Нефропатии и нефриты - самые частые причины микрогематурии в этой категории. Эти процессы могут быть иммунологическими, инфекционными или лекарственными. Литература по нефрологическим находкам у пациентов с АМГ не так обширна, как литература по урологическим злокачественным новообразованиям, и обнаружение злокачественных новообразований почек менее распространено, чем обнаружение злокачественных новообразований мочевого пузыря. 73 Однако исследования сообщают о высокой частоте нефрологических заболеваний в специализированных группах пациентов, включая пациентов с постоянным AMH 39, 52, 60, 69, 74-75 и пациентов, направленных на нефрологическое обследование. 31, 48, 76-77 Важно отметить, что в некоторых исследованиях пациенты с окончательно диагностированным соматическим заболеванием почек были моложе 40 лет. 39, 60

Evolution of Imaging Technologies. В предыдущей версии этого документа внутривенная урография (ВВУ) 9 была признана основным методом визуализации для оценки мочевыводящих путей из-за ее широкой доступности. В предыдущем документе, однако, отмечалось, что IVU имеет ограниченную чувствительность при обнаружении небольших образований почек и не может отличить твердые образования от кистозных, что приводит к необходимости УЗИ, КТ или МРТ для полной характеристики поражений.Что касается УЗИ, авторы отчета 2001 г. отметили, что, хотя он отлично подходит для обнаружения кист почек, он ограничен в обнаружении небольших твердых поражений почек и уротелиальной карциномы в почке или мочеточнике. По этой причине у пациентов с факторами риска серьезных болезненных состояний авторы отчета 2001 г. рекомендовали использовать КТ урографию.

Десять лет спустя эта комиссия подошла к вопросу надлежащей оценки пациента с AMH с целью определения стратегии визуализации, которая обеспечивает максимальную диагностическую достоверность без необходимости дополнительных процедур визуализации, чтобы минимизировать нагрузку на пациента и возможность пропущенного диагноза. .УЗИ и ВВУ создают критерии, идентифицирующие морфологические изменения в почках и собирательной системе, но, хотя наличие новообразований установлено с разумной точностью, эти методы не обеспечивают критериев для характеристики ткани. Таким образом, использование этих методов не исключает необходимости дополнительных исследований изображений. Кроме того, чувствительность и специфика УЗИ и ВВУ таковы, что вероятность пропущенного диагноза значительна (см. Обсуждение в Положении 10 Руководства).Обе эти проблемы можно избежать с помощью КТ-урографии и МРТ-урографии - двух методов, которые были разработаны и усовершенствованы в течение десятилетия с момента публикации предыдущего документа. 78 КТ-урография дает подробное анатомическое изображение мочевыводящих путей. МР-урография, хотя потенциально предоставляет меньше анатомических деталей, имеет то преимущество, что позволяет избежать использования ионизирующего излучения. Оба метода превосходят ВВУ и УЗИ по чувствительности и специфичности для широкого спектра урологических состояний, обнаруживаемых у пациента с АМГ. 78 По этим причинам Группа подчеркивает использование этих методов в следующих разделах диагностики.

Однако важно отметить, что выбор метода визуализации лучше всего делать лечащим врачом, который полностью осведомлен об истории болезни конкретного пациента и в контексте имеющихся ресурсов. Кроме того, Группа полностью осведомлена о том, что у пациентов с противопоказаниями к использованию КТ и / или МРТ комбинация УЗИ с ретроградной пиелограммой может быть оптимальной стратегией визуализации.

Диагностика и обработка

Правильный сбор проб. Для большинства первоначальных оценок достаточно случайного сбора чистого улова в середине потока. Пациенты должны быть проинструктированы слить первые 10 мл выделенной мочи в унитаз, чтобы собрать промежуточную мочу. Если в образце присутствует значительное количество плоскоклеточных клеток, возможно заражение, и следует рассмотреть возможность повторного сбора образца или катетеризации.

Пациенты мужского пола: образцы, взятые в середине потока, подходят, если пациент не может опорожнить.Образец можно собрать в стерильную чашку для образцов после аккуратной очистки уретрального прохода стерилизующей салфеткой. У необрезанных мужчин важно втянуть крайнюю плоть во избежание заражения.

Пациенты женского пола: образец с опорожнением из середины потока должен быть основным методом, если нет таких обстоятельств, как известные проблемы с повторным заражением образца или трудности с мочеиспусканием в анамнезе. Пациент должен быть проинструктирован о том, чтобы правильно раздвинуть половые губы, чтобы можно было очистить уретральный проход стерилизующей салфеткой и избежать интроитального заражения.

У некоторых пациентов может потребоваться катетеризация для получения подходящего образца. В эту подгруппу входят пациентки с ожирением и пациенты с нетронутыми мочевыводящими путями, катетером Фолея, надлобковым катетером или пациентами, использующими периодическую катетеризацию. Женщины с одновременной менструацией должны быть повторно обследованы после ее прекращения или должны пройти катетеризацию, чтобы определить, присутствует ли кровь в мочевом пузыре или она является результатом только вагинального заражения.

Образец: контейнер для образца должен быть помечен в соответствии с протоколом учреждения и проанализирован в соответствии со стандартными лабораторными правилами.На этикетке должны быть указаны способ сбора, дата и время.

Техника микроскопии. Аликвоты по десять мл из свежего опорожненного чистого образца средней струи мочи следует центрифугировать в пробирках на 15 мл со скоростью 2000 оборотов в минуту в течение 10 минут (или 3000 оборотов в минуту в течение 5 минут). 79 сразу после сбора. Супернатант следует слить, а осадок ресуспендировать в 0,3 мл супернатанта и / или физиологического раствора, поместить на предметное стекло (75 мм x 25 мм) и накрыть покровным стеклом (22 мм x 22 мм).Необходимо исследовать не менее 10-20 микроскопических полей при 400-кратном увеличении. Три или более красных кровяных тельца (эритроцита) на поле считаются положительным образцом. 10, 79-81

Образцы мочи, взятые сразу после длительного лежания (первое мочеиспускание утром) или первого мочеиспускания после интенсивной физической или сексуальной активности, не должны исследоваться для оценки микрогематурии. 82-83 Следует также помнить, что в разбавленной моче, обычно с осмоляльностью ниже 308 мОсм, большинство эритроцитов лизируются; поэтому количество эритроцитов при 400-кратном увеличении может быть искусственно уменьшено. 84

Экспертная группа подчеркивает, что положительный результат на тест-полоске заслуживает микроскопического исследования мочевого осадка, как описано, но не требует полной оценки, если это не подтверждает наличие трех или более эритроцитов / HPF. Если это не так, но клиницист подозревает, что результаты могут отражать истинный AMH, то повторное микроскопическое исследование может быть целесообразным после оценки рисков клинической картины.

Схема диагностики и проработки

Приведенные ниже руководящие положения организованы таким образом, чтобы следовать им и служить обоснованием для прилагаемого алгоритма.

Таблица 2: Номенклатура AUA
Связывание типа утверждения с убедительностью доказательств

Стандарт: Директивное заявление о том, что действие должно (выгоды перевешивают риски / трудности) или не должно (риски / трудности перевешивать выгоды) в зависимости от степени Доказательства A или B

Рекомендация: Заявление в директиве о том, что действие должно (выгоды перевешивают риски / трудности) или не должно (риски / нагрузки перевешивать выгоды) на основе доказательств степени C

Вариант: Недирективное заявление это оставляет решение относительно действий на усмотрение отдельного врача и пациента, поскольку баланс между преимуществами и рисками / трудностями кажется равным или неопределенным на основании доказательств степени A, B или C

Клинический принцип: заявление о компоненте клинической помощи, широко одобренной урологами или другими клиницистами, в отношении которой могут быть или не быть доказательства в медицинской литературе e

Заключение эксперта : утверждение, достигнутое консенсусом Группы, основанное на клинической подготовке, опыте, знаниях и суждениях членов, для которых нет доказательств

.

Бессимптомная микроскопическая гематурия у взрослых: краткое изложение рекомендаций AUA Best Practice

ГЭРИ Д. ГРОССФЕЛЬД, доктор медицины, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, медицинский факультет, Сан-Франциско, Калифорния

Дж. СТЮАРТ ВОЛФ, младший, доктор медицинских наук, Медицинская школа Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган

МАРК С. ЛИТВИН, доктор медицины, магистр здравоохранения, Калифорнийский университет, Лос-Анджелес, Школы медицины и общественного здравоохранения, Лос-Анджелес, Калифорния

HEDVIG HRICAK, M.D., доктор философии, Мемориальный онкологический центр Слоуна-Кеттеринга, Нью-Йорк, Нью-Йорк

КЭТРИН Л. ШУЛЕР, доктор медицины, Кайзер Перманенте, Портленд, Орегон

ДЭВИД К. АГЕРТЕР, доктор медицины, клиника Майо, Рочестер, Миннесота

ПИТЕР Р. КАРРОЛЛ, доктор медицины, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, медицинский факультет, Сан-Франциско, Калифорния

Am Fam Physician. , 15 марта 2001 г .; 63 (6): 1145-1155.

Американская урологическая ассоциация (AUA) созвала Группу передовой практики в отношении бессимптомной микроскопической гематурии, чтобы сформулировать политические заявления и рекомендации по оценке бессимптомной микрогематурии у взрослых.Рекомендуемое определение микроскопической гематурии - три или более красных кровяных тельца на поле микроскопа с большим увеличением в мочевом осадке из двух из трех правильно собранных образцов анализа мочи. Это определение объясняет некоторую степень гематурии у здоровых пациентов, а также прерывистый характер гематурии у пациентов с урологическими злокачественными новообразованиями. Бессимптомная микроскопическая гематурия имеет разные причины: от незначительных проявлений, не требующих лечения, до очень значительных, опасных для жизни поражений.Поэтому AUA рекомендует проводить соответствующее почечное или урологическое обследование у всех пациентов с бессимптомной микроскопической гематурией, которые находятся в группе риска урологического заболевания или первичного заболевания почек. В настоящее время нет единого мнения о том, когда проводить тестирование на микроскопическую гематурию в условиях первичной медико-санитарной помощи, и в этом отчете скрининг не рассматривается. Тем не менее, отчет AUA предполагает, что история болезни пациента и физикальное обследование должны помочь врачу решить, целесообразно ли проводить тестирование.

Кровь в моче (гематурия) может исходить из любого участка мочевыводящих путей и, макроскопический или микроскопический, может быть признаком серьезного основного заболевания, включая злокачественное новообразование. В литературе сходятся во мнении, что макрогематурия требует тщательной диагностической оценки.1 Напротив, микроскопическая гематурия является случайной находкой, и вопрос о том, следует ли врачам проверять гематурию у бессимптомных пациентов, остается открытым. В настоящее время ни одна крупная организация не рекомендует скрининг на микроскопическую гематурию у бессимптомных взрослых, хотя рак мочевого пузыря является наиболее часто обнаруживаемой злокачественной опухолью у таких пациентов.2

Американская урологическая ассоциация (AUA) созвала группу по передовой практике, чтобы сформулировать рекомендации по оценке пациентов с бессимптомной микрогематурией. Панель не дает рекомендаций относительно рутинного скрининга на микроскопическую гематурию. Рекомендации основаны на обширном обзоре литературы и мнениях экспертов. Помимо урологов, в состав многопрофильной комиссии вошли семейный врач, нефролог и радиолог.Финансирование панельной деятельности было предоставлено AUA. Краткое изложение рекомендаций представлено в этой статье; полный текст будет опубликован в журнале Urology.3,4

Первоначальное определение микроскопической гематурии должно основываться на микроскопическом исследовании мочевого осадка в свежевыпущенном, чистом, промежуточном образце мочи.

Гематурию можно количественно измерить с помощью любого из следующего: (1) определение количества эритроцитов на миллилитр выделенной мочи (подсчет камеры), (2) прямое исследование центрифугированного осадка мочи (подсчет осадка) или ( 3) непрямое исследование мочи с помощью индикаторной полоски (самый простой способ обнаружить микроскопическую гематурию).Однако, учитывая ограниченную специфичность метода тест-полоски (от 65 до 99 процентов для двух-пяти эритроцитов на поле микроскопа с большим увеличением), первоначальное обнаружение микроскопической гематурии с помощью тест-полоски должно быть подтверждено микроскопической оценкой мочевого осадка. .5–8

Рекомендуемое определение микроскопической гематурии - три или более красных кровяных тельца на поле высокого увеличения при микроскопической оценке мочевого осадка в двух из трех правильно собранных образцов анализа мочи.Чтобы учесть периодические положительные результаты тестов на гематурию у пациентов с урологическими злокачественными новообразованиями, 6,9 одна группа исследователей10 предложила, чтобы пациенты с более чем тремя эритроцитами на поле высокого увеличения в двух из трех правильно собранных образцов мочи считались страдающими микрогематурией. и, следовательно, должны оцениваться соответствующим образом. Однако, прежде чем будет принято решение отложить обследование у пациентов с одним или двумя эритроцитами на поле с большим увеличением, следует принять во внимание факторы риска серьезного заболевания (Таблица 1).4 Пациенты с высоким риском должны быть рассмотрены для полного урологического обследования после одного правильно выполненного анализа мочи, документально подтверждающего наличие как минимум трех эритроцитов на поле высокого увеличения.

Просмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 1
Факторы риска серьезных заболеваний у пациентов с микроскопической гематурией

История курения

Воздействие химических веществ или красителей (бензолов или ароматических аминов) на рабочем месте

История макрогематурии

Возраст> 40 лет

История урологического расстройства или заболевания

История симптомов раздражающего мочеиспускания

История мочевыводящих путей Инфекция

Злоупотребление анальгетиками

Облучение органов малого таза в анамнезе

ТАБЛИЦА 1
Факторы риска серьезных заболеваний у пациентов с микроскопической гематурией
Профессиональное воздействие химикатов или красителей (бензолов или ароматических аминов)

История курения

Макрогематурия в анамнезе

Возраст> 40 лет

История урологического расстройства или заболевания

Симптомы раздражающего мочеиспускания в анамнезе

Анамнез инфекции мочевыводящих путей

Злоупотребление анальгетиками

Облучение таза в анамнезе

Распространенность бессимптомной микроскопической гематурии варьирует от 0 до 0.От 19 процентов до 21 процента.

В пяти популяционных исследованиях распространенность бессимптомной микроскопической гематурии варьировала от 0,19 процента до 16,1 процента.7 Различия в возрасте и поле обследуемых групп населения, количестве последующего наблюдения и количестве скрининговых исследований на одного пациента для этого диапазона. У пожилых мужчин, которые подвержены более высокому риску серьезных урологических заболеваний, распространенность бессимптомной микроскопической гематурии достигала 21 процента.6,9,11–13

Пациенты с бессимптомной микроскопической гематурией, которые подвержены риску урологического заболевания или первичное заболевание почек должно пройти соответствующее обследование.У пациентов с низким риском заболевания некоторые компоненты оценки могут быть отложены.

Бессимптомная микроскопическая гематурия имеет множество причин, начиная от незначительных случайных проявлений, не требующих лечения, до очень значительных поражений, представляющих непосредственную угрозу для жизни. Таким образом, гематурия подразделяется на четыре категории: опасная для жизни; значительные, требующие лечения; значительный, требующий наблюдения; и незначительно1,10 (Таблица 2) .1

ТАБЛИЦА 2
Заявленные причины бессимптомной микроскопической гематурии

Правообладатель не предоставил права на воспроизведение этого объекта на электронных носителях.Сведения об отсутствующем элементе см. В исходной печатной версии этой публикации.

Большинство исследований, в которых пациенты с бессимптомной микроскопической гематурией проходили полное урологическое обследование (часто включая повторный анализ мочи, посев мочи, визуализацию верхних мочевых путей, цистоскопию и цитологию мочи), включали группы пациентов, направляемых к специалистам. Причина бессимптомной микроскопической гематурии была определена у 32–100% этих пациентов.6,9–23

Алгоритм первичной оценки впервые выявленной бессимптомной микроскопической гематурии представлен на рисунке 1.4 Подход к урологическому обследованию пациентов без состояний, указывающих на первичное заболевание почек, представлен на рисунке 2.4.

Просмотр / печать Рисунок

Первоначальная оценка недавно диагностированной бессимптомной микроскопической гематурии.

РИСУНОК 1.

Первоначальная оценка бессимптомной микроскопической гематурии *

Адаптировано с разрешения Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P.Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых: рекомендации Американской урологической ассоциации по лучшей практике. Часть II: оценка пациента, цитология, маркеры мочеиспускания, визуализация, цистоскопия, оценка нефрологии и последующее наблюдение. Урология 2001; 57 (4) (В печати).

Первичная оценка впервые выявленной бессимптомной микроскопической гематурии.

РИСУНОК 1.

Первоначальная оценка бессимптомной микроскопической гематурии *

Адаптировано с разрешения Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P.Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых: рекомендации Американской урологической ассоциации по лучшей практике. Часть II: оценка пациента, цитология, маркеры мочеиспускания, визуализация, цистоскопия, оценка нефрологии и последующее наблюдение. Урология 2001; 57 (4) (В печати).

Просмотреть / распечатать Рисунок

Урологическая оценка бессимптомной микроскопической гематурии.

РИСУНОК 2.

Урологическая оценка бессимптомной микроскопической гематурии

Адаптировано с разрешения Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P.Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых: рекомендации Американской урологической ассоциации по лучшей практике. Часть II: оценка пациента, цитология, маркеры мочеиспускания, визуализация, цистоскопия, оценка нефрологии и последующее наблюдение. Урология 2001; 57 (4) (В печати).

Урологическая оценка бессимптомной микроскопической гематурии.

РИСУНОК 2.

Урологическая оценка бессимптомной микроскопической гематурии

Адаптировано с разрешения Grossfeld GD, Wolf JS, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll P.Оценка бессимптомной микроскопической гематурии у взрослых: рекомендации Американской урологической ассоциации по лучшей практике. Часть II: оценка пациента, цитология, маркеры мочеиспускания, визуализация, цистоскопия, оценка нефрологии и последующее наблюдение. Урология 2001; 57 (4) (В печати).

Присутствие значительной протеинурии, цилиндров эритроцитов или почечной недостаточности или преобладание дисморфических эритроцитов в моче должно побудить к диагностике паренхиматозной болезни почек или направлению к нефрологу.

Значительная протеинурия определяется как общая экскреция белка, превышающая 1000 мг за 24 часа (1 г в день) или более 500 мг за 24 часа (0,5 г в день), если экскреция белка постоянная или увеличивается, или если иное Факторы предполагают наличие почечной паренхимы. В отсутствие массивного кровотечения общее выведение белка, превышающее 1000 мг за 24 часа, было бы маловероятным и должно потребовать тщательного обследования или направления к нефрологу24 (рис. 2) .4

Цилиндры эритроцитов практически патогномоничны для клубочкового кровотечения.К сожалению, это относительно нечувствительный маркер. Поэтому полезно исследовать характер красных кровяных телец.25 Дисморфные эритроциты в моче имеют разные размеры и форму и обычно имеют нерегулярные или искаженные очертания. Такие эритроциты обычно имеют клубочковое происхождение. Напротив, нормальные эритроциты в форме пончика обычно возникают из-за кровотечения из нижних мочевыводящих путей. Для точного определения морфологии эритроцитов может потребоваться инвертированная фазово-контрастная микроскопия.

Процент дисморфных эритроцитов, необходимый для классификации гематурии как клубочковой по происхождению, не определен должным образом. В целом, клубочковое кровотечение связано с более чем 80% дисморфических эритроцитов, а кровотечение из нижних мочевых путей связано с более чем 80% нормальных эритроцитов.25,26 Процент, попадающий в эти диапазоны, не определен и может представлять кровотечение из любого источник.

Первоначальная оценка мочевого осадка обычно позволяет выявить пациентов с паренхиматозным заболеванием почек (рис. 1).4 Гломерулярная болезнь наиболее вероятна в этих условиях и может быть связана с различными системными заболеваниями, включая красную волчанку, васкулит, злокачественные новообразования и инфекции, такие как гепатит и эндокардит. Гломерулярные заболевания, локализованные в почках, включают мембранопролиферативный гломерулонефрит, нефропатию IgA и серповидный гломерулонефрит. Кроме того, с гематурией может быть связано интерстициальное заболевание почек, такое как лекарственно-индуцированное интерстициальное заболевание или анальгетическая нефропатия.Если системные причины не определены, обычно рекомендуется биопсия почек.

Пациенты с микроскопической гематурией, отрицательным исходным урологическим обследованием и отсутствием признаков клубочкового кровотечения считаются изолированной гематурией. Хотя у многих таких пациентов могут быть структурные аномалии клубочков, у них, по-видимому, низкий риск прогрессирующего заболевания почек. Таким образом, роль биопсии почек в этой ситуации не определена. Тем не менее, поскольку данные последующего наблюдения ограничены, этих пациентов следует наблюдать на предмет развития артериальной гипертензии, почечной недостаточности или протеинурии.

У пациентов без факторов риска первичного заболевания почек необходимо провести полное урологическое обследование.

Полная урологическая оценка микроскопической гематурии включает сбор анамнеза и физикальное обследование, лабораторный анализ и рентгенологическое исследование верхних мочевых путей с последующим цистоскопическим исследованием мочевого пузыря (рис. 2) .4 В некоторых случаях проводится цитологическая оценка отслоившихся клеток в мочевом пузыре. Также может быть выполнен анализ мочи. Если тщательный сбор анамнеза предполагает потенциальную «доброкачественную» причину микроскопической гематурии (рис. 1) 4, пациенту следует пройти повторный анализ мочи через 48 часов после прекращения активности (т.е., менструация, энергичные упражнения, сексуальная активность или травма) .27 Никаких дополнительных обследований не требуется, если гематурия исчезла. Пациенты со стойкой гематурией требуют обследования.

У женщин следует проводить обследования уретры и влагалища, чтобы исключить местные причины микроскопической гематурии. Катетеризованный образец мочи показан в том случае, если невозможно получить точный образец мочи (например, из-за вагинального заражения или ожирения). У необрезанных мужчин крайняя плоть должна быть отведена, чтобы обнажить головку полового члена, если это возможно.При наличии фимоза может потребоваться катетеризация мочи.

Лабораторный анализ начинается с комплексного исследования мочи и мочевого осадка. Следует определить количество красных кровяных телец на поле высокого увеличения. Кроме того, следует отметить наличие дисморфных эритроцитов или цилиндров эритроцитов. Также необходимо проверить мочу на наличие и степень протеинурии, а также на наличие инфекции мочевыводящих путей. Пациентов с инфекцией мочевыводящих путей следует лечить соответствующим образом, а анализ мочи следует повторить через шесть недель после лечения.27 Если гематурия исчезнет после лечения, дополнительная оценка не требуется. Следует измерить креатинин сыворотки. Оставшееся лабораторное исследование должно основываться на конкретных результатах анамнеза, физического осмотра и анализа мочи.

Рак уротелия, являющийся целью цитологического исследования, является наиболее часто обнаруживаемым злокачественным новообразованием у пациентов с микроскопической гематурией.

Цитологическое исследование мочи рекомендуется всем пациентам с факторами риска переходно-клеточной карциномы (таблица 1).4 Этот тест может быть полезным дополнением к цистоскопической оценке мочевого пузыря, особенно при определении карциномы in situ. У пациентов с бессимптомной микроскопической гематурией, у которых нет факторов риска переходно-клеточной карциномы, может использоваться цитология мочи или цистоскопия. Если выбрано цитологическое исследование и выявлены злокачественные или атипичные / подозрительные клетки, требуется цистоскопия, поскольку наличие гематурии является значительным фактором риска злокачественных новообразований у таких пациентов.

Несколько недавно идентифицированных маркеров мочеиспускания были исследованы для раннего выявления рака мочевого пузыря.1 В настоящее время недостаточно данных, чтобы рекомендовать их рутинное использование для оценки пациентов с микроскопической гематурией. Необходимы дальнейшие исследования для определения роли этих маркеров в диагностической оценке таких пациентов.

Внутривенная урография, ультрасонография и компьютерная томография используются для оценки мочевыводящих путей у пациентов с микроскопической гематурией. Из-за отсутствия данных о воздействии невозможно сформулировать руководящие принципы визуализации, основанные на доказательствах.

У пациентов с микроскопической гематурией визуализация может использоваться для обнаружения почечно-клеточного рака, переходно-клеточного рака лоханочно-лоханочной системы или мочеточника, мочекаменной болезни и почечной инфекции.В таблице 34 представлены методы визуализации, используемые для оценки мочевыводящих путей. 28–31 Внутривенная урография (ВВУ) традиционно была методом выбора для визуализации мочевыводящих путей, и многие до сих пор считают ее лучшим начальным исследованием для оценки микрогематурии. Однако сама по себе ВВУ имеет ограниченную чувствительность при обнаружении небольших образований в почках. Когда образование обнаруживается с помощью ВВУ, необходима дальнейшая характеристика поражения с помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), поскольку ВВУ не может отличить твердые образования от кистозных.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 3
Методы визуализации для оценки мочевыводящих путей
90 044
Методика Преимущества и недостатки

Внутривенная урография

считается лучшей начальной для многих. исследование для оценки мочевыводящих путей

Широко доступный и самый экономичный в большинстве центров

Ограниченная чувствительность при обнаружении небольших почечных образований

Невозможно отличить твердые образования от кистозных; следовательно, необходима дальнейшая характеристика поражения с помощью УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Лучше, чем УЗИ, для обнаружения переходно-клеточного рака почки или мочеточника

Ультразвуковое исследование

Отлично для обнаружения и характеристика почечных кист

Ограничения в обнаружении небольших твердых образований (<3 см)

Компьютерная томография

Предпочтительный метод обнаружения и характеристики твердых почечных образований

Частота обнаружения новообразований почек сопоставима с таковой при магнитно-резонансной томографии, но более доступна и менее дорога

Лучший метод для оценки мочевых камней, почечных и периренальных инфекций и связанных с ними осложнений

Чувствительность от 94% до 98% для обнаружения почечных камней, по сравнению с 52% до 59% для внутривенной урографии и 19% для ультразвукового исследования

ТАБЛИЦА 3
Методы визуализации для оценки мочевыводящих путей
90 044
Методика Преимущества и недостатки

Внутривенная урография

Считается многими лучшим начальным исследованием для оценки мочевыводящих путей

Широко доступное и наиболее экономичное в большинстве центров

Ограниченная чувствительность при обнаружении небольших почечных образований

Невозможно отличить твердые образования от кистозных; следовательно, необходима дальнейшая характеристика поражения с помощью УЗИ, компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Лучше, чем УЗИ, для обнаружения переходно-клеточного рака почки или мочеточника

Ультразвуковое исследование

Отлично для обнаружения и характеристика почечных кист

Ограничения в обнаружении небольших твердых образований (<3 см)

Компьютерная томография

Предпочтительный метод обнаружения и характеристики твердых почечных образований

Частота выявления новообразований почек сопоставима с магнитно-резонансной томографией, но более широко доступна и менее дорога

Лучший метод для оценки мочевых камней, почечных и околопочечных инфекций и связанных с ними осложнений

Чувствительность от 94% до 98% для обнаружения камней в почках, по сравнению с 52% до 59% для внутривенной урографии и 19% для ультразвукового исследования

КТ - лучший метод визуализации для оценки мочевых камней, почечные и периренальные инфекции и связанные с ними осложнения.Для обнаружения переходно-клеточной карциномы почки или мочеточника ВВУ превосходит УЗИ. КТ-урография с компрессией брюшной полости дает достоверное помутнение собирательной системы, сравнимое с тем, что получено с помощью ВВУ. Сообщалось о высоких показателях выявления переходно-клеточной карциномы на КТ-изображениях с контрастным усилением, но исследования не предлагают статистического анализа.31,32 В настоящее время нет исследований, сравнивающих эффективность различных методов диагностической визуализации при обнаружении переходно-клеточной карциномы в верхние мочевыводящие пути.Ретроградная пиелография считается лучшим методом визуализации для выявления и характеристики аномалий мочеточника, но это общее мнение не основано на доказательствах.

Нет данных о влиянии ВВУ, УЗИ, КТ или МРТ на ведение пациентов с микроскопической гематурией. Следовательно, невозможно сформулировать руководящие принципы визуализации, основанные на доказательствах. В настоящее время ВВУ остается исходной оценкой выбора для визуализации верхних мочевых путей у пациентов с микрогематурией по нескольким причинам: (1) технология стандартизирована, (2) предыдущие серии обследований пациентов с микрогематурией основывались на этом методе, количество пропущенных диагнозов невелико, если после ВВИ проводятся соответствующие исследования и (4) ВВУ дешевле, чем КТ в большинстве центров.Однако преимущество КТ перед ВВУ состоит в том, что КТ обладает наивысшей эффективностью для ряда возможных основных патологий и сокращает продолжительность диагностического обследования.

Если в качестве начального исследования верхних мочевых путей выбрана КТ, протокол визуализации должен быть адаптирован к диагностическим целям, таким как исключение мочекаменной болезни и новообразований почек. Спираль КТ урографии (спиральная) предпочтительнее, если технология доступна. Не требуется ни перорального, ни ректального контрастного вещества. Протокол КТ должен начинаться с неконтрастного сканирования.Если это сканирование демонстрирует мочекаменную болезнь у пациента с низким риском злокачественного новообразования (таблица 1) 4, дальнейшее сканирование не требуется. Всем остальным пациентам, включая тех, у которых не обнаружен мочевой камень, следует вводить внутривенное контрастное вещество. КТ-скаут (топограмма) или простая рентгенография брюшной полости (в зависимости от имеющегося оборудования) могут быть выполнены в конце КТ-исследования для оценки мочеточников и мочевого пузыря в виде ВВУ.

Цистоскопическая оценка мочевого пузыря (полная визуализация слизистой оболочки мочевого пузыря, уретры и устьев мочеточника) необходима для исключения наличия рака мочевого пузыря.

Цистоскопия как компонент первичной клинической оценки микроскопической гематурии рекомендуется всем взрослым пациентам старше 40 лет и пациентам младше 40 лет с факторами риска рака мочевого пузыря. Сюда входят пациенты, у которых визуализация верхних мочевых путей выявляет потенциально доброкачественный источник кровотечения. Цистоскопия, по-видимому, малоэффективна у отдельных пациентов с низким риском рака мочевого пузыря, включая мужчин и женщин моложе 40 лет без факторов риска этого злокачественного новообразования.10,14,20,21,33 У этих пациентов первичную цистоскопию можно отложить, но следует провести цитологическое исследование мочи.

Первичная диагностическая цистоскопия может проводиться под местной анестезией с использованием жесткого или гибкого цистоскопа. По сравнению с жесткой цистоскопией, гибкая цистоскопия вызывает меньше боли и ассоциируется с меньшим количеством симптомов после процедуры. 34–36. Кроме того, упрощается размещение и подготовка пациента, а время процедуры сокращается. 34 Гибкая цистоскопия, по крайней мере, эквивалентна по диагностической точности до жесткой цистоскопии; для некоторых поражений (т.например, в передней части шейки мочевого пузыря), она может быть лучше. 34,37

Поскольку у некоторых пациентов с отрицательной исходной оценкой бессимптомной микрогематурии в конечном итоге развивается серьезное урологическое заболевание, показана некоторая форма последующего наблюдения.

Хотя у большинства пациентов с отрицательной первоначальной оценкой по поводу бессимптомной микрогематурии не развивается серьезное урологическое заболевание, у некоторых пациентов развивается. Следовательно, указывается некоторая форма последующего наблюдения. Поскольку появление гематурии может предшествовать диагнозу рака мочевого пузыря на много лет38, такое последующее наблюдение кажется особенно важным для групп высокого риска, включая пациентов старше 40 лет и тех, кто употребляет табак или чье профессиональное воздействие подвергает их риску.15 Поскольку риск опасных для жизни поражений у пациентов с отрицательной первоначальной оценкой низок, а данные относительно последующего наблюдения за такими пациентами немногочисленны, рекомендации относительно надлежащего последующего наблюдения должны основываться на консенсусном мнении в дополнение к обзору доступные литературные данные.

У пациентов с отрицательной начальной оценкой бессимптомной микроскопической гематурии следует рассмотреть возможность повторного анализа мочи, цитологического исследования мочи и определения артериального давления через шесть, 12, 24 и 36 месяцев.Хотя цитология не может быть чувствительным маркером для выявления низкосортной переходно-клеточной карциномы, она обнаруживает большинство высокозлокачественных опухолей и карцином in situ, особенно если тест повторяется. Раннее обнаружение таких высокозлокачественных поражений наиболее вероятно.

Дополнительное обследование, включая повторную визуализацию и цистоскопию, может быть оправдано у пациентов со стойкой гематурией, у которых есть высокий индекс подозрения на серьезное основное заболевание. В таких условиях клиническая оценка лечащего врача должна определять дальнейшую оценку.Немедленное повторное урологическое обследование с учетом цистоскопии, цитологического исследования или повторной визуализации должно проводиться в следующих случаях: (1) макрогематурия, (2) аномальное цитологическое исследование мочи или (3) симптомы раздражающего мочеиспускания при отсутствии инфекции. Если ничего из этого не происходит в течение трех лет, пациенту не требуется дальнейшее урологическое наблюдение. Если гематурия сохраняется и развивается гипертензия, протеинурия или признаки клубочкового кровотечения (цилиндры эритроцитов, дисморфические эритроциты), следует рассмотреть возможность дальнейшего обследования на предмет заболевания паренхимы почек или направления к нефрологу.

.

Гематурия | Причины, симптомы и лечение гематурии | Информация о здоровье на iLive

Макрогематурия в свежевыделенной моче определяется визуально. В то же время цвет мочи варьируется от «мясных помоев» до алого, иногда описываемого пациентами как «вишневый цвет», «свежая кровь». Макрогематурия во всех случаях сопровождается микрогематурией.

Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом исследовании осадка мочи. При внешнем осмотре кровь в моче может отсутствовать.Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов, например, их выщелоченные формы чаще встречаются при гломерулонефрите. Чем дистальнее источник гематурии в мочевыводящих путях, тем меньше морфологических изменений эритроциты претерпевают мочевой осадок. Наличие крови в моче - серьезный признак различных заболеваний мочеполовой системы (например, опухолевый процесс в почках, верхних мочевых путях, мочевом пузыре, уретре).

При опухолях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия может быть единственным признаком болезни или сочетаться с другими признаками.

Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических данных и макроскопическом исследовании мочи. Ее осмотр проводился с использованием двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая потока мочи, так что около одной трети общего объема выделяется в первый, а оставшиеся две трети - во второй.

Если кровь обнаруживается только в первой порции, то речь идет о начальной (начальной) форме гематурии.Как правило, наблюдается при локализации патологического процесса в уретре (новообразования, гемангиомы, воспалительные заболевания уретры). Начальную гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из уретры непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего уретроррагия наблюдается при травмах уретры.

При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите, аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области шеи) кровь выделяется в конце мочеиспускания (часто в виде капель).В этих случаях говорят о терминальной (окончательной) гематурии. Равномерное содержание крови во всех порциях мочи - гематурия общая. Наблюдается при заболеваниях почечной паренхимы, верхних мочевых путей (чашечки, лоханка, мочеточник) и нижних мочевыводящих путей (мочевого пузыря). Иногда тотальная гематурия возникает в результате травмирования большого количества венозных сплетений в области увеличенной простаты (например, при аденоме).

Тотальная гематурия бывает разной интенсивности: от цвета «мясных помоев» до цвета клюквенного сока и спелой вишни.Тотальная гематурия - наиболее частый, прогностически значимый симптом, основной и не всегда первый признак таких серьезных заболеваний, как опухоли паренхимы почек, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Более того, в настоящее время гематурия при перечисленных нозологических формах считается поздним клиническим признаком, указывающим на неблагоприятный прогноз. Кроме того, тотальная гематурия может быть симптомом других деструктивных процессов: туберкулеза почек, папиллярного некроза, язвы мочевого пузыря, мочекаменной болезни, острого цистита.Следует учитывать, что у ряда пациентов тотальная гематурия может быть признаком гематурической формы гломерулонефрита, висцеральной формы аденомиоза (эндометриоза), ряда паразитарных заболеваний мочевого пузыря (шистосомоз, бильгарциоз). Об интенсивности тотальной гематурии можно судить по наличию сгустков в выбранной порции мочи. Они могут свидетельствовать об аррозии более или менее крупных сосудов в результате деструктивного процесса в почках и мочевыводящих путях.

Об источнике кровотечения также можно судить по форме сгустка.Червеобразные сгустки по длине образуются, если источник кровотечения локализован в почке и / или верхних мочевых путях. Следуя по мочеточнику, сгустки крови принимают форму дождевых червей или пиявок. Однако в мочевом пузыре может образовываться сгусток, при этом он приобретает бесформенный вид. Такие сгустки называют «кусками нарванской печени». Таким образом, бесформенные сгустки могут образоваться в результате кровотечения из верхних мочевых путей и мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что врач при сборе анамнеза должен уточнить не только характер и возможный источник гематурии, но и форму выделяемых сгустков.

Сгустки в виде пленок, описанные пациентами, фрагменты толщиной с бумажного листа, представляют собой пленки фибрина, пропитанные эритроцитами. Также следует отметить, что червеобразные сгустки обнаруживаются не только тогда, когда источник гематурии расположен выше внутреннего сфинктера уретры. В случае неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешнем сдавливании уретры с целью гемостаза) освобождению мочевого пузыря может предшествовать выделение червеобразного сгустка.

Итак, при макроскопической гематурии необходимо учитывать ее вид (начальная, терминальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгустков.

[42], [43], [44], [45], [46]

Осмотр и физический осмотр

Связь гематурии с хроническим гломерулонефритом подтверждается артериальной гипертензией, отеками. Наличие кожной сыпи (в первую очередь пурпуры), артрита свидетельствует о поражении почек в рамках системных заболеваний.

Доступная пальпация и увеличенная почка в опухолевом поражении.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Лабораторная диагностика гематурии

Гематурию, гемоглобинурию и миоглобинурию выявляют с помощью специальных тестов. Наиболее часто используемый образец - сульфат аммония: 2,8 г сульфата аммония добавляют к 5 мл мочи. Гемоглобин выпадает в осадок и после фильтрации или центрифугирования оседает на фильтре; Миоглобин сохраняется в растворенном виде, а моча остается окрашенной.

Тест-полоски, определяющие активность пероксидазы гемоглобина, используются в качестве скрининга: красные кровяные тельца гемолизируются на индикаторной бумаге, а гемоглобин, вызывая окисление органического пероксида, нанесенного на тест-полоску, меняет свой цвет. При наличии большого количества перекисей или массивной бактериурии в моче возможна ложноположительная реакция.

Наличие гематурии необходимо подтвердить микроскопией мочевого осадка.

Обнаружение неизмененных и модифицированных эритроцитов, содержащихся в моче.Неизмененные эритроциты - круглые, безъядерные клетки желто-оранжевого цвета. Модифицированные эритроциты имеют форму одно- или двухконтурных тел (тени эритроцитов), обычно почти бесцветные, или дисков с неровными краями.

Обнаружение в моче акантоцитов - эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист, - считается одним из надежных признаков гломерулярной гематурии.

Количественные методы также используются для определения микрогематурии. Одним из наиболее часто используемых является метод Нечипоренко, основанный на подсчете количества телец (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи; в норме содержание эритроцитов в 1 мл мочи не превышает 2000.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить преимущественно почечное происхождение гематурии.

Лабораторные методы исследования, применяемые при дифференциальной диагностике гематурии

Общий анализ мочи

Химический анализ крови

Иммунологический анализ крови

Протеинурия

Цилиндры

Лейкоцитурия

Бактериурия

Кристаллы (ураты, оксалаты)

Гиперкреатининемия

Гиперкалиемия

Гиперкальциемия

Гиперурикемия

Повышенная активность щелочной фосфатазы

Тимьян цыганский

Повышенный IgA

Криоглобулины

Антинуклеарные антитела

ANCA

Антитела к базальной мембране клубочков

Антитела к кардиолипину

Маркеры HBV-, HCV-инфекций

[54], [55], [56]

Инструментальная диагностика гематурии

Для диагностики гематурии используются инструментальные, в том числе визуализирующие методы исследования:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек;
  • УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы;
  • компьютерная томография брюшной полости и малого таза;
  • MRT;
  • экскреторная урография;
  • цистоскопия.

Сочетание гематурии со значительной протеинурией и / или прогрессирующим нарушением функции почек считается показанием для биопсии почки.

Почечная гематурия подразделяется на гломерулярную и негломерулярную. Для различения этих вариантов используется фазово-контрастная микроскопия.

При микрогематурии световая микроскопия осадка мочи позволяет обнаружить как свежие, так и выщелоченные эритроциты, которые являются косвенным признаком незначительного кровотечения из почек и верхних мочевых путей.Метод фазово-контрастной микроскопии, предложенный в Клинике терапии и профессиональных заболеваний ММА им. Сеченова.

Функциональная проба с нагрузкой, сочетающая микрогематурию и протеинурию, также помогает в диагностическом поиске. Увеличение количества белка и неизмененных эритроцитов на фоне физических нагрузок больше характерно для урологических причин микрогематурии (мелкий камень, «блудные» кровотечения). Увеличение количества белка при резком увеличении количества измененных эритроцитов является косвенным признаком нарушения оттока венозной крови из почки, в то время как резкое повышение протеинурии при незначительном увеличении титра форменных элементов в осадке. более характерен для нефрологических больных.

Детальное рассмотрение причин гематурии связано с диагностическими и тактическими ошибками, которые могут наблюдаться в амбулаторной и клинической практике нефролога. Наиболее трагичны ситуации, связанные с поздней диагностикой онкологических заболеваний - опухолей почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, мочевого пузыря и др. Особую актуальность имеет рациональная тактика диагностики и лечения внезапной тотальной безболезненной макрогематурии. . Это следует рассматривать как экстренную ситуацию, требующую срочных диагностических и лечебных мероприятий, которые должен проводить уролог.

При наличии клинических данных об остром воспалительном процессе (острый цистит у женщин, острый уретрит и простатит у мужчин) причину гематурии можно понять уже на основании клинических данных. В остальных случаях необходимо в экстренном порядке провести тест из 2 стаканов, который поможет подтвердить наличие макрогематурии на момент осмотра, примерно (на глаз) оценить ее интенсивность, наличие и форму тромбов. . Червеобразные сгустки указывают на кровотечение из почек и верхних мочевыводящих путей; бесформенный, скорее всего, образовался в мочевом пузыре.Визуальная оценка полученных 2 порций мочи позволяет уточнить характер гематурии (начальная, общая или терминальная). Последующее экстренное лабораторное исследование позволит дифференцировать гематурию от гемоглобинурии и примерно по уровню ложного белка и количеству форменных элементов оценить интенсивность кровотечения. При запущенной макрогематурии требуется экстренная уретроскопия и уретрография, а при других типах - ультразвуковое исследование и уретроцистоскопия для выяснения источника кровотечения.При уретроцистоскопии это могут быть пораженные уретра и мочевой пузырь, устье правого или левого мочеточника или оба отверстия мочеточника.

Двустороннее выведение мочи, окрашенной кровью, более характерно для нарушений системы свертывания крови и диффузных воспалительных заболеваний почек. Урологические заболевания, как правило, проявляются односторонним кровотечением. Чтобы достоверно установить источник кровотечения, необходимо выявить постоянно повторяющийся ритмичный отток порций мочи, заметно окрашенных кровью из соответствующего отверстия мочеточника или имеющих характерный визуальный рисунок патологического процесса на слизистой оболочке мочевого пузыря ( опухоль, воспаление, язва, камень, варикозное расширение вен и т. д.). Необходимо подчеркнуть, что для большей достоверности и предотвращения субъективности при оценке цистоскопической картины к такому экстренному исследованию должны быть привлечены как минимум два врача, а при наличии соответствующих технических средств желательно провести видеозапись.

Современные возможности исследования (при необходимости на фоне медицинской полиурии) с использованием не только абдоминальных, но и ректальных и вагинальных датчиков делают ультразвуковое исследование особенно показанным, необходимым и информативным, тем не менее, патологический процесс в почках и мочевом пузыре не должен быть или причина отказа от экстренного цистоскопического исследования при острой макрогематурии, так как у пациента может быть не одно, а два и более заболевания.Так, при опухоли почки возможна опухоль мочевого пузыря, а при гиперплазии предстательной железы, помимо опухоли мочевого пузыря, могут возникать патологические процессы в почке и верхних мочевых путях и т. Д.

Появляясь внезапно, гематурия может быть недолгой и прекратиться сама по себе. Отсутствие каких-либо заметных клинических проявлений (боли, дизурия) способно успокоить пациента и врача, убедить их в том, что в подробном обследовании нет необходимости. Очередной эпизод гематурии, появление других симптомов заболевания по мере его прогрессирования может свидетельствовать о поздней диагностике; в этом случае прогноз намного хуже.

Тактика углубленного обследования для выяснения причины гематурии зависит от комплексной оценки клинических симптомов, данных физикальных, лабораторных, ультразвуковых, эндоскопических и других исследований. Принципы такого обследования должны заключаться в выборе оптимальных методов получения максимальной информации, необходимой для постановки правильного диагноза и определения рациональной терапии, предотвращения необоснованного лечения при неадекватной или ошибочной диагностике, а также использования всего необходимого арсенала диагностических средств, особенно для выявление или исключение хирургических заболеваний.

Дифференциальная диагностика гематурии почек с помощью фазово-контрастной микроскопии

Гематурия

Результаты микроскопии

Гломерулярный Более 80% эритроцитов резко различаются по размеру и форме (дисморфизм), их мембраны частично нарушены, контуры неровные
Негломерулярный Более 80% эритроцитов одинаковой формы и размера (изоморфизм), мало измененных

Смешанный

Нет явного преобладания дисморфных или изоморфных эритроцитов

[57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

.

Что такое микрогематурия? (с иллюстрациями)

Микрогематурия - это заболевание, при котором красные кровяные тельца присутствуют в моче человека, хотя их невозможно обнаружить без микроскопа. Это может быть вызвано рядом факторов, включая камни в мочевом пузыре и почках, инфекции мочевыводящих путей, повреждение почек, наследственные заболевания или рак. Большинство людей не испытывают никаких симптомов и не замечают крови в моче, и их состояние не обнаруживается до тех пор, пока ученые-клинические лаборатории не обнаружат эритроциты в образцах мочи.Прямого лечения микрогематурии не существует; вместо этого врачи сосредотачиваются на лечении основных состояний, чтобы обеспечить облегчение и предотвратить потенциально опасные для жизни ситуации.

Врачи соберут образцы мочи, чтобы проверить наличие микрогематурии.

Красные кровяные тельца могут проникать в мочу по разным причинам. Бактерии, которые вызывают инфекцию мочевыводящих путей или почек, могут вызывать утечку крови в мочу и вызывать такие симптомы, как частые позывы к мочеиспусканию, жжение, усталость и жар. Закаленные камни в почках или мочевом пузыре, которые вызывают закупорку и сильную боль, часто приводят к появлению микроскопической или видимой крови в моче. Другие причины включают травмы, хронические заболевания и генетические заболевания, такие как серповидно-клеточная анемия.В некоторых случаях микрогематурия может быть симптомом рака простаты, мочевого пузыря или почек.

Микрогематурия может быть вызвана камнями в почках.

Когда появляются болезненные ощущения, жжение или другие проблемы с мочеиспусканием, врачи обычно берут образцы мочи и назначают лабораторные анализы для проверки наличия клеток крови. Ученый из клинической лаборатории тщательно исследует образцы под микроскопом, подсчитывает клетки крови и сообщает о результатах врачам.После получения результатов лабораторного исследования врач обычно проводит тщательное физическое обследование, спрашивает пациента о его или ее медицинском и семейном анамнезе, а также проводит ультразвуковое исследование или компьютерную томографию для тщательного изучения возможных причин. В зависимости от причины микрогематурии у врача обычно есть несколько вариантов лечения.

Большинство пациентов с микрогематурией не замечают видимой крови в моче.

Врач может прописать антибиотики и противовоспалительные препараты для лечения инфекций и заболеваний почек или провести инвазивную процедуру, известную как экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия , для удаления устойчивых камней в почках. Пациентам с почечной недостаточностью может потребоваться диализ для очистки и пополнения запасов крови, жидкости и минералов в организме.Человеку, у которого был диагностирован рак, обычно инструктируют принимать лекарства, проходить химиотерапию или лучевую терапию или пройти операцию по уничтожению раковой ткани. Когда врачи могут обнаружить микрогематурию на ранней стадии заболевания или другого состояния, пациент, скорее всего, будет успешно выздороветь.

Диализ может потребоваться, если почечная недостаточность является причиной микрогематурии..

Гематурия - WikEM

Эта страница предназначена для взрослых пациентов; для пациентов детского возраста см. гематурия (педы)

Фон

Алгоритм макроскопической гематурии
  • Убедитесь, что гематурия не связана с миоглобином или кровотечением из других источников
  • Гематурия + боль указывает на ИМП или нефролитиаз
  • Гематурия + отсутствие боли предполагает злокачественную опухоль, гиперплазию или сосудистую причину

Распространенные причины

  • Педиатрические больные
  • Молодежь
  • Пожилые люди
  • Любой возраст

Клинические характеристики

Виды гематурии

  • Первоначальная гематурия
    • Кровь в начале мочеиспускания с последующим отхождением
    • Предполагает заболевание уретры
  • Интервальная гематурия
    • Кровь только между мочеиспусканием (выделенная моча прозрачная)
    • Указывает на поражения дистального отдела уретры или носового прохода
  • Тотальная гематурия
    • Кровь видна во время мочеиспускания
    • Указывает на заболевание почек, мочеточников или мочевого пузыря
  • Терминальная гематурия
    • Кровь в конце мочеиспускания после первоначального опорожнения прозрачной мочи
    • Указывает на заболевание шейки мочевого пузыря или простатической уретры
  • Макрогематурия
    • Указывает на причину нижнего отдела тракта
  • Микроскопическая гематурия
    • Обычно возникает при заболеваниях почек
  • Коричневая моча с цилиндрами эритроцитов и протеинурией
    • Предполагает гломерулярный источник
  • Свернувшаяся кровь
    • Указывает источник ниже почек

Обследование

  • Лаборатории:
    • Анализ мочи
      • Микроскопическая гематурия, связанная с протеинурией, предполагает заболевание клубочков и требует дальнейшего исследования (в амбулаторных условиях)
    • CBC - при анемии и тромбоцитопении
    • BMP - для почечной функции
  • Рассмотреть возможность компьютерной томографии для выявления опухолей, камней или аневризмы почек
  • Ультразвук, полезный для диагностики гидронефроза или аневризмы брюшной аорты

Тупая травма [1]

Повреждения почек связаны с:

  • Внезапное торможение без гематурии
  • Макрогематурия
  • Микроскопическая гематурия с шоком (САД <90 мм рт. Ст.)
  • Степень гематурии не коррелирует со степенью поражения почек

Дифференциальный диагноз

Гематурия

  • Урологический (нижний тракт)
    • Любое место
    • Мочеточник (и)
    • Мочевой пузырь
      • Переходно-клеточная карцинома
      • Поражения или пороки развития сосудов
      • Химический или лучевой цистит
    • Простата
    • Уретра
  • Почечные (верхний тракт)
  • Гематологический
  • Миоглобинурия - кровь положительная, эритроцитов нет: рабдомиолиз
  • Гемоглобинурия - кровь положительная, эритроцитов нет
  • Разное

Детская гематурия

Менеджмент

  • Лечить первопричину
  • Макрогематурия
    • Часто связано с образованием внутрипузырного сгустка и обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря
      • Используйте трехпросветный дренажный катетер для мочевого пузыря с периодическим или постоянным орошением мочевого пузыря.
        • Должен быть обеспечен адекватный дренаж мочи; в противном случае обратитесь в урологию

Распоряжение

  • Амбулаторное лечение целесообразно, если:
    • Гемодинамически стабильный без опасной для жизни причины гематурии
    • Переносит пероральные жидкости, антибиотики и анальгетики в соответствии с показаниями
    • Нет значительной анемии или острой почечной недостаточности
  • Пациенты <40 лет: обратитесь к поставщику медицинских услуг для повторного UA в течение 2 недель
  • Пациенты старше 40 лет с фактором риска урологического рака: обратиться к урологу в течение 2 недель.
    • Факторы риска:
      • История курения
      • Воздействие химикатов или красителей на рабочем месте
      • Макрогематурия в анамнезе
      • Предыдущий урологический анамнез
      • Рецидив ИМП в анамнезе
      • Злоупотребление анальгетиками
      • История облучения таза
      • Использование циклофосфамида
      • Беременность
      • Известное злокачественное новообразование
      • Серповидно-клеточная анемия
      • Протеинурия
      • Почечная недостаточность
  • Допустить:

См. Также

Гематурия (педики) DDx

Список литературы

  1. ↑ Ми С.и другие. Рентгенографическая оценка травмы почек: 10-летнее проспективное исследование отбора пациентов. J Урология. 1989 Май; 141 (5): 1095-8

Видео

.

Смотрите также