Skip to content

Лекции по гемодиализу


Лекция на тему «ГЕМОДИАЛИЗ. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ» - Мои файлы - Каталог файлов

Лекция на тему «ГЕМОДИАЛИЗ. ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ»

Гемодиализ — метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой (токсинов) путем диффузии и ультрафильтрации через искусственную полупроницаемую мембрану.

Гемодиализ показан при острой и хронической почечной недостаточности, отравлениях, лекарственных интоксикациях, а также в случаях тяжелых нарушений электролитного состава крови - при выраженных гиперкальциемии, гипермагниемии, гиперурикозурии.

Гемодиализ показан также в случаях эндотоксемии, обусловленной острой дистрофией печени, массивным цитолизом (рабдомиолиз).

Применение гемодиализа показано тогда, когда скорость клубочковой фильтрации падает до 15—10 мл/мин, что сопровождается анурией, концентрация мочевины в крови увеличивается до 30 ммоль/л и выше, креатинина свыше 700 мкмоль/л, возникают гиперкалиемия, метаболический ацидоз, жидкостная перегрузка с картиной «влажных лёгких».

Абсолютным признаком декомпенсированной уремии и показанием к гемодиализу считают перикардит.

Гемодиализ проводят с помощью аппарата искусственной почки. Все аппараты искусственной почки состоят из диализатора, устройства для приготовления и подачи диализирующего раствора, перфузионного устройства, обеспечивающего продвижение крови через диализатор, и монитора.

Диализатор — основная часть аппарата. Основным элементом его является полупроницаемая мембрана, которую изготовляют из купроаммониевой целлюлозы (купрофан), гидратцеллюлозы, ацетатцеллюлозы, модифицированной целлюлозы (нефрофан), а также из синтетических материалов — сополимера акрилонитрила, полисульфона, эгилвинилалкоголя, метилметакрилата. Мембрана разделяет внутреннее пространство диализатора на две части (для крови и раствора), каждая из которых имеет свой вход и выход.

Диализирующий раствор по составу близок к ультрафильтрату плазмы. В качестве буфера в него добавляют натрия ацетат или натрия гидрокарбонат или натрия лактат.

Диализатор с кровопроводящими магистралями составляет систему экстракорпоральной циркуляции.

Перфузионным насосом, установленным на артериальной линии, кровь извлекается у больного и под давлением прокачивается через диализатор, где она очищается.

Скорость перфузии крови — обычно 250—350 мл/мин, но при ультракоротком диализе достигает 500—600 мл/мин.

Чтобы кровь не свёртывалась, в неё добавляют гепарин. Для введения гепарина в аппарате предусмотрен специальный дозатор, а в магистрали — отвод для присоединения шприца.

Присоединяют аппарат к больному вено-венозным или артериовенозным способом. При необходимости многократного проведения гемодилиза пациенту имплантируют наружный артериовенозный шунт или накладывают подкожное соустье между артерией и веной.

С помощью монитора осуществляют контроль и регуляцию химического состава, рН, давления и температуры диализирующего раствора, скорости его прохождения, давления крови в аппарате и др.

Длительность гемодиализа 5—6 ч. В ходе процедуры ведут постоянное наблюдение за АД, пульсом больного и другими показателями, а также за состоянием сосудистого доступа.

По окончании процедуры на область доступа к сосудистому руслу накладывают асептическую повязку.

Гидравлическую часть прибора стерилизуют.

Признаками адекватного лечения являются низкий уровень азотемии, близкая к стандартной масса тела, междиализная задержка жидкости не свыше 2,5—3 кг, нормальное или слегка повышенное АД, удовлетворительные показатели работы и размеров левого желудочка сердца, полная реверсия перикардита, уровень гемоглобина свыше 120 г/л, отсутствие признаков невропатии и энцефалопатии.

Перитонеальный диализ — метод очищения крови от эндогенных и экзогенных токсинов с одновременной коррекцией водно-солевого баланса путем фильтрации растворов через брюшину как естественную полупроницаемую мембрану.

Перитонеальный диализ относится к интракорпоральным методам очищения крови. Он основан на принципе уравновешивания концентраций веществ в растворах, разделенных полупроницаемой мембраной: при введении в брюшную полость изотонического раствора солей и глюкозы, вещества, концентрация которых в крови выше, чем в растворе, диффундируют из крови и межклеточной жидкости в раствор до тех пор, пока их концентрация по обе стороны мембраны не станет одинаковой, после чего они вместе с раствором могут быть удалены из организма. Одновременно в организм могут быть введены нужные вещества путём создания более высокой их концентрации в растворе, чем в крови.

Большая поверхность брюшины (20000см2), тонкий мезотелиальный покров, обильный крово- и лимфоток создают условия для трансбрюшинного перемещения веществ: воды, электролитов, азотсодержащих метаболитов, пептидов.

При перитонеальном диализе жидкость выводится медленнее (что особенно важно у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией).

Перитонеальный диализ больные могут выполнять самостоятельно в домашних условиях.

Больные легко переносят эту процедуру.

Для проведения процедуры используют диализирующий раствор, содержащий катионы натрия, кальция, магния и лактата в количестве, равном их содержанию в плазме крови, но с высокой концентрацией глюкозы (1,5-4,35%). Перед введением раствор подогревают до температуры тела.

Смену раствора производят 4 раза в сутки, в 7, 13, 18 и 23 ч. Техническая простота смены диализирующего раствора позволяет больным производить её самостоятельно после обучения.

Перитонеальный диализ может осуществляться кратковременно — в порядке неотложной или интенсивной терапии (острый перитонеальный диализ) и длительное время (хронический).

Острый перитонеальный диализ проводят непрерывно в течение 48—72 ч, используя временный или постоянный перитонеальный катетер Тенкхоффа. Катетер представляет собой трубку с двумя манжетками, расположенными друг от друга на расстоянии 5-7см. Для установки постоянного перитонеального катетера Тенкхоффа производят нижнюю лапаротомию под местной анестезией или общим наркозом. Катетер вставляют в отверстие таким образом, чтобы перфорированный на протяжении 7см конец катетера находился в полости малого таза. Другой конец выводят из передней брюшной стенки через контрапертуру, предварительно уложив катетер в изогнутый кверху канал в подкожной клетчатке. Наружный конец катетера соединяется с контейнером с диализирующим раствором.

Раствор обменивают с интервалами от 30 мин до 1 ч вручную с помощью Y-образной соединительной трубки, а также с помощью аппаратов для диализа.

Для хронического лечения применяют три способа диализа: интермиттирующий, постоянный амбулаторный и циклический с использованием аппарата.

Интермиттирующий предполагает проведение за неделю 4 процедур по 10 ч. Диализирующий раствор обменивается порциями по 2л каждые 30 мин, то сеть 40л за процедуру. По окончании процедуры диализат из брюшной полости полностью удаляют.

Постоянный амбулаторный диализ проводится при постоянном наличии раствора в брюшной полости; раствор обменивают от 3 до 5 раз в сутки. Вливание свежего раствора и дренирование брюшной полости проводятся вручную.

Циклический диализ проводится с использованием аппарата. В течение дня у пациента в брюшной полости находится одна и та же порция диализирующего раствора. На ночь подключают диализный аппарат, который автоматически производит 4—5 циклов обмена раствора.

Девятичасовой перитонеальный диализ по эффективности равен пятичасовому гемодиализу.

Показатели эффективности перитонеального диализа – концентрация креатинина и мочевины в диализирующем растворе, собранном за сутки.

Трансплантация почки — хирургическая операция, заключающаяся в пересадке почки, полученной от другого человека (донора). Применяется при терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Терминальная ХПН — финальный этап хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефропатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек.

До пересадки почки пациенты с терминальной ХПН как правило находятся на заместительной почечной терапии, к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ.

Почку для трансплантации можно получить из двух источников: от трупа или от родственника. Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови AB0, резус-фактора, аллелей HLA (как правило, А, В, Dr), соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента.

Живым донорам выполняются операции лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам выполняются операции эксплантации только почки или одновременного изъятия нескольких органов.

После изъятия трансплантата производится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он должен быть отмыт от крови и перфузирован консервирующим раствором. Хранение трансплантата осуществляют в системе «тройных пакетов» - отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет - в третий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6°С.

Максимальное время от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока - 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после её изъятия.

С первых часов после операции начинают использование циклоспорина, анти CD-25 антител (Зенапакс, Симулект). Через 6-12 месяцев после операции пациентов переводят на приём стероидов через день. Основными препаратами в отдаленном послеоперационном периоде являются СеллСепт и Рапамун. Целью приёма этих препаратов является иммуносупрессия, чтобы предотвратить отторжение трансплантата и реакцию «трансплантат против хозяина».

Приживаемость трупной почки – 80%.

Средняя продолжительность работы почки от трупа - 6-7 лет и не превышает 10 лет.

Средняя продолжительность работы почки от родственника - от 15 до 20 лет.

Высокое качество трансплантатов от родственных доноров позволяет пересаживать почки от взрослых доноров детям любого возраста.

 

 

 

Видеолекции по диализу и сборник тезисов конгресса Американского нефрологического общества 2012 года « Omnibus rebus

На сайте Американского нефрологического общества размещен сборник тезисов ежегодного конгресса, который будет проходить в начале ноября 2012 года.

Среди размещенных в открытом доступе материалов имеется также цикл лекций по наиболее актуальным вопросам диализа, составленный из отдельных презентаций конгрессов ASN предыдущих лет.

В частности, тематика лекций охватывает следующие разделы:

  • Интра- и интердиализная гипотензия и гипертензия, баланс натрия и воды у больных на гемодиализе;
  • Профилактика и лечение инфекционных осложнений у пациентов на гемодиализе;
  • Неинфекционные осложнения на перитонеальном диализе;
  • Профилактика и лечение инфекционных осложнений у пациентов на перитонеальном диализе;
  • Вопросы ежедневного гемодиализа;
  • Формирование и мониторирование доступа для проведения гемо- и перитонеального диализа;
  • Физиология гемо- и перитонеального диализа;
  • Адекватность гемо- и перитонеального диализа;
  • Образовательные программы для пациентов с хронической болезнью почек и подготовка к заместительной почечной терапии;
  • Анемия, лечение препаратами железа и эритропоэтина;
  • Минеральные и костные нарушения у больных на диализе;
  • Дозировка лекарственных препаратов у диализных пациентов;
  • Ведение нетрадиционных и традиционных факторов риска кардиоваскулярных заболеваний при терминальной почечной недостаточности;
  • Питание больных на диализе;
  • Внезапная смерть и нарушения ритма у диализных больных;
  • Психологическая адаптация, качество жизни у больных на диализе;
  • Оборудование для гемодиализа;
  • Гемодиализаторы, применение реюза;
  • Уремические токсины;
  • Финансовые вопросы обеспечения диализного лечения;
  • Профессиональная подготовка врачебного персонала отделения диализа;
  • Программы повышения качества лечения;
  • Подготовка и внедрение программы перитонеального диализа.

Oct 22nd, 2012

Метки: анемия, аритмия, бесплатный полнотекстовый доступ, видеолекции, внезапная смерть, гемодиализ, диета, доза гемодиализа, инфекции, лекции, минеральные нарушения, образование больных, перитонеальный диализ, сердечно-сосудистая патология, сосудистый доступ, экономика диализа

Разделы: Нефрология

гемодиализ | Omnibus rebus | Борис Бикбов

Раздел: Нефрология, Jun 7th, 2014

Международное общество питания и метаболизма при заболеваниях почек разместило на образовательном портале Международного общества нефрологов в бесплатном доступе значительную часть лекций прошедшего 6-10 мая 2014 года в Вюртсбурге (Германия) конгресса, а также сборник тезисов. Лекции охватывают широкий спектр проблем, в том числе по наиболее противоречивым темам в области питания пациентов с хронической болезнью почек. Привожу ссылки на доступные в настоящее время видеозаписи.
(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Apr 21st, 2014


Существует несколько регулярно проводимых семинаров для молодых врачей-нефрологов и научных сотрудников, и среди них выделяется Школа по нефрологии в Будапеште, которая проводится под эгидой Венгерского почечного фонда, Международного общества нефрологов, Европейской почечной ассоциации. В течение нескольких дней проведения школы представители цвета мировой нефрологии, профессора ведущих университетов и клиник, а также практические врачи представляют лекции и клинические разборы по всем разделам нефрологии.

Одной из отличительных особенностей школы в Будапеште является размещение в свободном доступе значительной части лекций предыдущих лет, что делает возможным познакомиться с последними представлениями о диагностике и лечении заболеваний не только участникам школы, но и любому желающему. Открытость организаторов проявляется и в том, что они предоставляют бесплатный доступ к книге “Нефрология, артериальная гипертензия, диализ и трансплантация“, которая написана лекторами школы и планируется к выходу в бумажном варианте в 2014 году.

Наконец, и это крайне актуально для молодых специалистов и представителей стран с низкой зарплатой, имеется возможность подачи заявки на грант для оплаты проезда и участия в Будапештской нефрологической школе. В этом году заявку на грант можно подать до 26 апреля на сайте Европейской ассоциации нефрологов.

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Mar 19th, 2014

На сайте Минздрава опубликованы проекты стандартов оказания специализированной медицинской помощи пациентам с хронической болезнью почек 5 стадии, получающим лечение гемодиализом и перитонеальным диализом в дневном стационаре. Странно, что в тексте проекта приказа по утверждению стандарта для перитонеального диализа ничего не сказано об уже действующем стандарте по ПД (Приказ Минздрава 1271н от 20.12.2012). В любом случае, опубликованы только проекты, которые еще могут быть изменены и доработаны.

В целом в связи с темой стандартов оказания медицинской помощи следует упомянуть статью “Стандарты медицинской помощи утверждены. Что с ними делать?” в журнале “Качественная клиническая практика”, в которой проведен анализ уже утвержденных стандартов, разъяснены отдельные юридические тонкости и предложено практическое решение по использованию стандартов при реальном оказании медицинской помощи.

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Jan 12th, 2014

За последнее время в свободном доступе появилось сразу несколько важных материалов по сосудистому доступу, которые хорошо дополняют другие материалы по интервенционной нефрологии.

(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Nov 11th, 2013

На сайте Творческого объединения детских нефрологов в свободном доступе размещены презентации  проходившей в Москве 22-24 октября 2013 года Международной школы по детской нефрологии “Доказанные положения и открытые вопросы”.

Читать дальше »

Раздел: Кардиология, Нефрология, Nov 4th, 2013

Опубликованы рекомендации КДИГО по лечению нарушений липидного обмена при хронической болезни почек (основной документ, приложения и сопутствующие таблицы) на английском языке. Они существенно расширяют показания к применению статинов, фактически устанавливая у значительной части пациентов с ХБП эквивалент между хронической болезнью почек и высоким сердечно-сосудистым риском.
Привожу перевод основных положений рекомендаций КДИГО на русский язык.

Глава 1. Оценка липидного обмена у взрослых больных с хронической болезнью почек.

(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Oct 26th, 2013

Опубликован Кокрановский нефрологический бюллетень за октябрь 2013 года, в котором содержатся тезисы недавно завершенных систематических обзоров и информация о проводимых Кокрановским сообществом конференциях и образовательных циклах.

Два обзора посвящены применению средств китайской традиционной медицины для лечения нефротического синдрома. Оба лекарственных препарата (Tripterygium wilfordii Hook F был использован в 10 РКИ у 630 пациентов, и Huangqi – в 9 РКИ) продемонстрировали сравнимую с преднизолоном и циклофосфамидом эффективность в лечении нефротического синдрома при анализе частоты частичной или полной ремиссии, при существенно меньшей частоте осложнений и побочных реакций. При применении препаратов на основе Huangqi было отмечено более выраженное по сравнению с контрольной группой снижение альбуминурии, уменьшение уровня холестерина и триглицеридов крови, а также рост уровня альбумина крови. Авторы систематических обзоров отмечают, что каждое из вошедших в анализ исследований включало небольшое число пациентов, а сведения о частоте осложнений содержались только в отдельных статьях.

(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Dec 19th, 2012

Международное общество нефрологов продолжает пополнять раздел по интервенционной нефрологии на образовательном сайте ISN. Недавно были добавлены видеофильм по технике имплантации туннельного катетера и несколько глав книги “Интервенционная нефрология”.

Эти ресурсы являются хорошим дополнением к обучающим фильмам по кататеризации центральных и периферических вен, атласу по сосудистому доступу на диализе,  имплантации доступа для перитонеального диализа, лекции по сосудистому доступу у пожилых пациентов, а также отдельным презентациям, фильмам или статьям по сосудистому доступу.

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Nov 25th, 2012

В Ульяновске 15 и 16 ноября проходил пленум правления научного общества нефрологов России, в сборнике которого были опубликованы наши тезисы. Эти тезисы следует цитировать как “Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина. Влияние длительности додиализного наблюдения на выживаемость и сердечнососудистую летальность больных на заместительной почечной терапии (по данным Московского городского нефрологического регистра). // Сборник тезисов пленума правления научного общества нефрологов России “Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии”. Ульяновск: УлГУ, 2012  — с. 147-149”.

(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Nov 25th, 2012

В Ульяновске 15 и 16 ноября проходил пленум правления научного общества нефрологов России, в сборнике которого были опубликованы наши тезисы. Эти тезисы следует цитировать как “Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина. Связь обеспеченности заместительной почечной терапией, индекса развития человеческого потенциала и отдельных макроэкономических показателей регионов Российской Федерации. // Сборник тезисов пленума правления научного общества нефрологов России “Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии”. Ульяновск: УлГУ, 2012  — с. 150-151”.

(more…)

Читать дальше »

Лекция: Оценка адекватности и дозы программного гемодиализа « Omnibus rebus

Моя лекция по оценке адекватности и дозы программного гемодиализа 2007 года.

Основные темы лекции:

  • Эффективность работы почки и гемодиализа
  • Факторы, определяющие дозу гемодиализа
    • KoA диализатора
    • Скорость кровотока
    • Скорость потока диализата
    • Время
    • Объем распределения
  • Каким должен быть целевой уровень Kt/V на гемодиализе
  • Насколько Kt/V определят прогноз лечения на гемодиализе (обсервационные исследования и исследования с вмешательством)
  • Контроль назначенной и обеспеченной дозы гемодиализа
  • Роль остаточной функции почек в обеспечении суммарного Kt/V


Данная лекция предоставляется на условиях лицензии “Creative Commons” CC-BY-NC, позволяющей свободное распространение, печать, демонстрацию всего или части содержимого с обязательным указанием оригинального авторства (подробнее см. “Свободное распространение информации в медицине“)

Sep 11th, 2010

Метки: Kt/V, выживаемость, гемодиализ, доза гемодиализа, лекции

Разделы: Нефрология

гемодиализ | Omnibus rebus | Борис Бикбов

Раздел: Нефрология, Эндокринология, Nov 3rd, 2020

В свободном доступе опубликованы обновленные Европейские рекомендации по диагностике и лечению остеопороза у пациентов с хронической болезнью почек с СКФ<30 мл/мин и на диализе. В них подробно освещены различные методы диагностики остеопороза, шкалы оценки риска переломов, маркеры повышенного метаболизма костной ткани, критерии начала фармакологического лечения, рекомендации по образу жизни и питанию предотвращающими развитие и прогрессирование остеопороза. Значительное внимание уделено изложению данных по лекарственным препаратам для предотвращения прогрессирования остеопороза и увеличению плотности костной ткани: особенностям их фармакодинамики и фармакокинетики,  эффективности и безопасности, суммированы результаты исследований проведенных с участием пациентов с ХБП.

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, May 31st, 2020

В свободном доступе почти год назад были опубликованы рекомендации двух групп по сосудистому доступу – Европейские рекомендации по наилучшей практике в нефрологии выпустили рекомендации для взрослых, а Европейское общество педиатров-нефрологов опубликовало рекомендации для детей. Рекомендации охватывают вопросы созревания артерио-венозной фистулы, хирургические и эндоваскулярные вмешательства при задержке созревания фистулы, оценку состояния сосудистого доступа, техники пункции, своевременность и технику коррегирующих операций в случае тромбоза.

Читать дальше »

Национальный институт здоровья Англии регулярно публикует “быстрые” рекомендации по ведению больных разных профилей во время коронавирусной эпидемии. В настоящее время доступны рекомендации по ведению пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, тяжелой астмой, острым инфарктом миокарда, ревматологическими заболеваниями, кистозным фиброзом, онкологическими заболеваниями. Подготовлен ряд рекомендаций по лечению пациентов, применяющих лекарства влияющие на иммунный ответ (в дерматологии, гастроентерологии, трансплантации стволовых клеток). Имеются также рекомендации по более общим вопросам ведения возможной или установленной пневмонии в общей популяции и ведению симптомов коронавирусной инфекции (кашля, лихорадки, выраженного беспокойства, одышки) в условиях общетерапевтической практики. Все рекомендации регулярно обновляются при появлении новой информации.

Имеются также рекомендации по обеспечению диализным лечением, с отдельными разделами скринингу и разделению на потоки диализных пациентов, по ведению пациентов с подозрением на COVID-19, симптоматических больных, защите медицинского персонала, транспортировке больных к месту лечения, организации работы отделения при недостатке персонала. В ближайшее время будут доступны рекомендации по лечению острого почечного повреждения.

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Mar 7th, 2017

Продолжаю публикацию перечня лекций, которые бесплатно доступны всем желающим на образовательном портале Международного общества нефрологов. В этом посте собраны ссылки на видеозаписи почти ста лекций по широкому кругу вопросов гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки.
(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Jan 5th, 2016

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, May 25th, 2015

Привожу перечень имеющихся в свободном доступе лекций Всемирного конгресса по нефрологии 2015 года в Кейптауне, которые были размещены на сайте Международного общества нефрологов.

(more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Jan 26th, 2015

Национальное агентство по исследованиями и качеству в здравоохранении разместило в  бесплатном доступе рекомендации, видеоролики, презентации и обучающие материалы про профилактике развития инфекций у больных на диализе. Они объединены в четыре модуля (на англ.):

Читать дальше »

Раздел: Прочее, Jan 25th, 2015

Наряду с международными рекомендациями KDIGO (и их переводов на русский язык) и целым рядом зарубежных рекомендаций (KDOQI,  EBPG и др. ) в последние несколько лет отечественным нефрологическим сообществом были разработаны Национальные российские рекомендации по различным аспектам нефрологии. Привожу перечень и ссылки на уже опубликованные российские рекомендации: (more…)

Читать дальше »

Раздел: Нефрология, Sep 6th, 2014

На сайте Международного общества нефрологов предоставлен бесплатный доступ к четырем главам книги “Карманный справочник по клиническому диализу” под редакцией австралийского врача-нефролога Дэвида Харриса (он же является одним из основных “локомотивов” образовательного раздела сайта Международного общества нефрологов, который предоставляет свободный доступ к большому числу лекций по всем разделам нефрологии).

Среди имеющихся в свободном доступе глав представлены:

  • Раннее выявление хронической болезни почек и подготовка больного к началу диализа
  • Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и возможности их коррекции
  • Проведение первого сеанса гемодиализа
  • Оценка адекватности перитонеального диализа

Все главы доступны как для просмотра, так и для скачивания (если не разберетесь самостоятельно как скачать главы, инструкция приведена в этом посте).

Читать дальше »

При поддержке Агентства исследования качества в здравоохранении в бесплатном доступе размещен сборник статей “Профилактика и контроль инфекций в медицинских учреждениях” (на англ.), в котором освещаются вопросы развития и практической реализации программ профилактики внутрибольничных инфекций, а также выявления проблемных аспектов в предотвращении и лечении инфекций в учреждениях здравоохранения. Приведу содержание основных статей в сборнике:

(more…)

Читать дальше »

Прощание с классическим гемодиализом и гемодиализ XXI века

Зайдя в диализный зал, вполне достаточно бросить взгляд на монитор, чтобы оценить адекватность гемодиализа, не прибегая к лабораторным исследованиям. В самом деле, параметры трехразового гемодиализа с Kt/V=1,3 известны всем и давно. Если больной весит 60-70 кг, время гемодиализа 4,5-5 часов, скорость кровотока 300-350 мл/ мин, фистульные иглы стоят далеко друг от друга, да диализатор с площадью мембраны 1,5 м2 ясно, что индекс будет не менее, чем 1,3. И наоборот, если кровоток 200-250 мл/мин, время гемодиализа 3,5 часа, иглы стоят близко, без сложных расчетов понятно, что этот гемодиализ недостаточный.

Иные говорят, что чем больше индекс, тем лучше. Это досадное заблуждение. Если посмотреть зависимость смертности от величины Kt/V, то нетрудно заметить, что при увеличении Kt/V свыше 1,5 смертность отнюдь не уменьшается, а даже наоборот немного растет. Так для чего же упорно ежемесячно считать этот надоевший всем Kt/V, изощряясь в заборе крови после гемодиализа и перегружая лабораторию совершенно никчемными исследованиями?

Очевидно, что интенсивный гемодиализ далеко не всегда клинически хорошо переносится. Это известно любому практическому врачу. Фанатическое наращивание значения Kt/V любой ценой бессмысленно и вредно. В то же время, если Kt/V<1,2 это всегда плохо. Поэтому значение Kt/V, как индикатора недостаточного диализа, до сих пор актуально.

Теперь обратимся ко хрестоматийному графику кинетики мочевины в ходе гемодиализа. На графике по оси ординат мы намеренно не даем шкалу концентрации, чтобы подчеркнуть, что речь идет о принципиальной закономерности кинетики мочевины.

Российский читатель наверняка спросит, почему же именно мочевины, а не средней молекулы, например. По недостатку знаний нам неизвестно, что это за вещество "средняя молекула" и распределение этой молекулы в водных пространствах организма нам неведомо. Вот мы и прибегаем к мочевине, которая обладает удивительным свойством равномерно распределяться в водных пространствах, почему и является доныне самым точным маркером, как степени уремии, так и эффективности гемодиализа.

Нетрудно заметить, что концентрация мочевины во время гемодиализа интенсивно снижается только в первые 2 часа. Далее уровень мочевины снижается очень медленно. Очевидно, что эта закономерность касается и других метаболитов, например, фосфата. Итак, стандартный трехразовый короткий гемодиализ (4-5 часов) после второго часа идет практически впустую. В то же время клиницисты знают, что в первые 2 часа гемодиализа в пик его эффективности с больным ничего страшного не происходит. Все осложнения гемодиализа начинаются ближе к концу, когда уже не происходит интенсивной флюктуации метаболитов и водных пространств и диализ фактически состоялся.

Какие же результаты мы имеем в настоящее время, когда трехразовый гемодиализ применяется в большинстве индустриальных стран? Смертность гемодиализных больных по-прежнему высока.

В решении клинических проблем трехразовый гемодиализ за последнее десятилетие не дал никаких результатов:


  • По-прежнему 25-30% больных нуждаются в применении дорогостоящих препаратов эритропоэтина.

  • Коррекция гиперфосфатемии и связанных с ней проблем неэффективна, требует диетических ограничений и, нередко, фосфат-биндеров, которые имеют немало побочных эффектов.

  • Гипертензия, как одна из основных проблем, полностью не решена, хотя в её коррекции успехи налицо.

  • Интрадиализная патологическая симптоматика (головная боль, гипотензия, тошнота, рвота, судороги, аритмии) по-прежнему с высокой частотой имеют место быть и обуславливают негативное отношение больного к гемодиализу.

  • Социальная реабилитация диализных больных явно недостаточная. Слишком мало больных способны продолжать работу даже в ограниченном режиме и не всегда по причине своего состояния. Перевозка больных в клинику и обратно, плюс время самого гемодиализа не позволяют полноценно работать.

  • Стоимость лечения гемодиализом растет неконтролируемо. Увеличение инвестиций не сопровождается улучшением результатов лечения и качества жизни больных.

Годовая стоимость гемодиализа стремительно растет не за счет стоимости самого гемодиализа. Его стоимость как была в 1988 году примерно 20000 долларов в год, так и осталась на этом уровне в 1999 году. Рост стоимости был обусловлен увеличением госпитальных расходов. Таким образом, годовая стоимость гемодиализа в клинике на одного больного увеличилась более, чем в два раза. Более того, анализ стоимости показал, что транспортные расходы на обслуживание гемодиализных больных непомерны.

Между тем численность диализной популяции увеличивается очень быстро, в основном за счет США. Европы и Японии.
Уже в наше время число диализных больных перевалило за 1 миллион, а в 2004 году диализная популяция приблизится к 1,5 миллиону человек.

Итак, при использовании клинического трехразового гемодиализа имеем:


  • В решении клинических проблем диализных больных в течение последних 15-20 лет практически топчемся на месте.

  • Социальная и трудовая реабилитация больных не прогрессирует.

  • Стоимость лечения гемодиализом стремительно растет в основном за счет госпитальных расходов и транспорта.

Совершенно очевидно, что трехразовый гемодиализ концептуально по всем параметрам полностью себя исчерпал и находится в логическом тупике и ему нужна альтернатива.

Понемногу, но каждый день

Надо полагать, что в настоящее время главной задачей в замещении утраченной функции почек является улучшение клинических результатов гемодиализа и, как следствие, повышения качества жизни больных. В этом отношении альтернативой классическому трехразовому гемодиализу является ежедневный гемодиализ (Daily Hemodialysis). Идея увеличения частоты гемодиализа не нова. Еще в далеком 1969 году De Palma с соавторами сообщили об успешном использовании пяти гемодиализов в неделю 7 больным, у которых при стандартном гемодиализе наблюдались частые эпизоды гипотензии, сильная головная боль или гипертензионные кризы. В 1975-1981 годах, Louis, Manohar и Snyder опубликовали хорошие результаты перевода больных с трехразового на пятиразовый диализ. В одном из описанных наблюдений причина увеличения частоты гемодиализов была чисто социальная. По условиям работы больному было удобнее получать короткий гемодиализ до или после работы. Было отмечено, что при увеличении частоты гемодиализов у больных быстро нормализуется гемоглобин и кровяное давление, уходит гиперфосфатемия.

Самое большое число и длительность наблюдений больных на ежедневном гемодиализе имеет Buoncristiani и его сотрудники. Начиная с 1983 года, они опубликовали несколько абстрактов и статей с результатами своих исследований. Перевод больных на ежедневный гемодиализ позволил почти полностью решить все клинические проблемы классического трехразового гемодиализа.

Ting и соавторы в 1998 году показали результаты лечения 15 больных гемодиализом шесть раз в неделю по 1-2 часа. Использовали полисульфоновые диализаторы с реюзом. У больных отмечено увеличение сухого веса в среднем на 1,5 кг, улучшение показателей питания по белкам, резкое уменьшение дозы гипотензивных препаратов, рост гемоглобина при снижении дозы эритропоэтина.

Hombrouckx из Бельгии в 1989 году описал весьма положительные результаты перевода 3 больных с трех гемодиализов в неделю по 4 часа на 6 гемодиализов в неделю по 1,5 часа. Ежедневный гемодиализ автор проводил на маленьком полисульфоновом диализаторе с площадью мембраны 0,7 м2.

Перечислив лишь небольшую часть сообщений о результатах применения ежедневного гемодиализа, можно сформулировать основные показания к переводу больных на 6 гемодиализов в неделю по 1-2 часа:


  • Тяжелая интрадиализная патологическая симптоматика (гипотензия, гипертензия, судороги, аритмии).

  • Постдиализный дискомфорт (hang-over), который при трехразовом гемодиализе требует длительного отдыха, чтобы прийти в чувство. При ежедневном гемодиализе этот синдром отсутствует.

Кроме того, ежедневный гемодиализ хорошо себя показал у больных с очень большим весом, которым, как ни изощряйся, при трехразовом гемодиализе адекватности не получить.

Обзор литературных данных показал ряд клинических проблем, при которых эффективность ежедневного гемодиализа доказана бесспорно:


  • рост гематокрита и снижение потребности в ЭПО,

  • нормализация артериального давления и существенное уменьшение дозы гипотензивных препаратов или полный отказ от них,

  • увеличение сухого веса вследствие улучшения показателей питания,

  • отсутствие постдиализного дискомфорта. После отключения от аппарата больные немедленно включаются в активную деятельность.

В ряде случаев ежедневный гемодиализ показал, если не полное разрешение проблемы, то существенное улучшение при следующих симптомах:


  • гипотензия,

  • головная боль,

  • судороги.

На первый взгляд проблема сосудистого доступа должна быть лимитирующим фактором ежедневного гемодиализа. Ведь 12 пункций в неделю, это не 6 пункций. Но, на удивление, сравнительный анализ проблем с доступом к циркуляции при ежедневном и классическом гемодиализе показал, что никакой разницы нет. Частота тромбозов, аневризм, гематом, флебитов была совершенно одинакова [Woods J., Friedrich К., Port M., Orzol В., Buoncristiani U., Held P., Young E., Wolfe R.: Clinical and biochemical correlates of switching to daily hemodialysis. Эти результаты лишь недавно подписаны к печати, поэтому в библиографии пока их нет].

Гемодиализ XXI века

Итак, клинические преимущества короткого ежедневного диализа ни у кого не вызывают сомнений. Ещё в 1999 году был проведен опрос крупнейших нефрологов мира, какую прескрипцию гемодиализа они предпочитают. В результате оказалось, что 60% всех специалистов по гемодиализу отдают предпочтение короткому гемодиализу 6 раз в неделю.

Тогда возникает вопрос, почему же короткий ежедневный диализ до сих пор не стал самым распространенным. Всё дело в стоимости. Если всем делать ежедневный гемодиализ в клинике на общепринятой методологии, расходы возрастают более, чем в два раза. В самом деле, диализаторов, кровяных линий и фистульных игл надо не 3 комплекта, а 6 комплектов. Трудозатраты за сборку, разборку, промывку, стерилизацию, госпитальные расходы, транспорт возрастают в два раза. Пропускная способность диализных центров снижается. И для больного, несмотря на короткий гемодиализ, приезд в клинику, время диализа, отъезд из клиники означают, что день пропал. Очевидно, что ежедневный гемодиализ на основе традиционной технологии успеха иметь не будет. Даже богатые страны не могут двукратно увеличить расходы на диализную программу при постоянном росте числа диализных больных.

Стоимость гемодиализа в основном складывается из следующих затрат:


  1. Госпитальные расходы.

  2. Одноразовые расходные материалы (диализаторы, кровяные линии).

  3. Транспорт.

Отсюда становятся очевидными пути снижения затрат, которые позволят широко использовать в практике ежедневный гемодиализ. Требуется снизить или полностью исключить госпитальные расходы, то есть сделать гемодиализ или домашним или в центре-сателлите, например, в местной поликлинике. Это одновременно приведет и к снижению расходов на транспорт. Необходимо также разработать новую безопасную технологию повторного использования материалов эктракорпорального кровообращения (диализаторы, кровяные линии).

Группа ведущих специалистов по гемодиализу из США, в их числе и наш учитель гемодиализа John T. Daugirdas, уже предложили систему персонального гемодиализа, которая называется Aksys PHD System. Читатель может ознакомиться с принципами работы этой системы в Интернете. В основе этой системы лежит новый аппарат искусственная почка, который на новом уровне интегрировал почечные технологии по принципу 3 в 1. В машине имеется система очистки воды, гемодиализный монитор и система реюза (репроцессинга) диализаторов и кровяных линий, не вынимая их из аппарата. Однажды смонтировав диализатор и кровяные линии, Aksys PHD System позволяет использовать их до 30 раз. Естественно, всякий раз автоматически проводится тестинг на безопасность и эффективность. Важно отметить, что стерилизация и репроцессинг осуществляются горячей водой без участия токсических химикатов.

Важно отметить, что аппарат является персональным и, как компьютер, работает постоянно. Закончив гемодиализ, длительность которого не более 180 минут, пациент нажимает кнопку на дисплее с дружеским интерфейсом и последующие 18 часов без участия персонала аппарат готовится к следующему гемодиализу. Используются диализаторы с полисульфоновой мембраной, которая не страдает от тепловой стерилизации.

Разработка системы персонального диализа Aksys PHD System является действительно новым подходом к методологии замещения утраченной функции почек. Весьма вероятно, что в дальнейшем будут предложены не менее оригинальные технические решения. Но принципиально мы считаем это направление верным, так как диализ XXI века будет ежедневным и максимально приближенным к больному.

Гемодиализ | NIDDK

В разделе:

Гемодиализ - это лечение, отфильтровывающее отходы и воду из крови, как это делали ваши почки, когда они были здоровы. Гемодиализ помогает контролировать кровяное давление и балансировать в крови важные минералы, такие как калий, натрий и кальций.

Гемодиализ может помочь вам чувствовать себя лучше и жить дольше, но это не лекарство от почечной недостаточности.

Что происходит во время гемодиализа?

Во время гемодиализа ваша кровь проходит через фильтр, называемый диализатором, за пределами вашего тела.Диализатор иногда называют «искусственной почкой».

В начале процедуры гемодиализа медсестра или специалист по диализу вводит вам в руку две иглы. Вы можете использовать свои собственные иглы после того, как пройдете обучение у медицинского персонала. Если вас беспокоит размещение игл, можно использовать обезболивающий крем или спрей. Каждая игла прикреплена к мягкой трубке, подключенной к диализному аппарату.

Во время гемодиализа ваша кровь проходит через фильтр, называемый диализатором.

Аппарат для диализа прокачивает кровь через фильтр и возвращает кровь вашему телу.Во время процесса диализный аппарат проверяет ваше кровяное давление и контролирует, насколько быстро

  • кровь течет через фильтр
  • Жидкость удалена из вашего тела

Что происходит с моей кровью, пока она находится в фильтре?

Кровь попадает в один конец фильтра и проникает во множество очень тонких полых волокон. Когда ваша кровь проходит через полые волокна, диализный раствор проходит в противоположном направлении снаружи волокон. Продукты жизнедеятельности из вашей крови попадают в диализный раствор.Отфильтрованная кровь остается в полых волокнах и возвращается в ваше тело.

В фильтре ваша кровь течет внутри полых волокон, которые отфильтровывают отходы, лишнюю соль и воду.

Ваш нефролог - врач, специализирующийся на заболеваниях почек - пропишет вам раствор для диализа, соответствующий вашим потребностям. Раствор для диализа содержит воду и химические вещества, которые добавляются для безопасного удаления отходов, излишков соли и жидкости из крови. Ваш врач может отрегулировать баланс химических веществ в растворе, если

  • ваши анализы крови показывают, что в вашей крови слишком много или слишком мало определенных минералов, таких как калий или кальций
  • у вас есть проблемы, такие как низкое артериальное давление или мышечные судороги во время диализа

Может ли диализатор делать то же, что когда-то делали мои почки?

№Гемодиализ может частично, но не полностью заменить функцию почек. Диализ поможет повысить уровень вашей энергии, а изменения, внесенные в свой рацион, помогут вам почувствовать себя лучше. Ограничение количества воды и другой жидкости, которую вы пьете и принимаете с пищей, может помочь предотвратить накопление слишком большого количества жидкости в организме между процедурами. Лекарства также помогают поддерживать здоровье во время диализа.

Где я могу пройти гемодиализ?

Вы можете лечиться в диализном центре или дома.У каждой локации есть свои плюсы и минусы.

Центр диализа

Большинство людей обращаются за лечением в диализный центр. В центре диализа специалисты в области здравоохранения настраивают и помогают подключиться к аппарату для диализа. Команда медицинских работников будет готова помочь вам. Вы будете продолжать посещать врача. Другие члены команды могут включать медсестер, медицинских техников, диетолога и социального работника.

Установите график
У вас будет фиксированный временной интервал для лечения, обычно три раза в неделю: понедельник, среда и пятница; или вторник, четверг и суббота.Каждый сеанс диализа длится около 4 часов. Выбирая график диализа, подумайте о своей работе, уходе за детьми или других обязанностях по уходу.

Ночное лечение
Некоторые диализные центры предлагают ночное лечение. Эти процедуры проводятся в диализном центре 3 ночи в неделю, пока вы спите, что занимает больше времени. Увеличение продолжительности ночного диализа означает

  • Ваши дни свободны.
  • У вас меньше изменений в диете.
  • Ваша норма жидкости (сколько жидкости вы можете выпить) ближе к норме.
  • , у вас может быть лучшее качество жизни, чем при стандартном режиме гемодиализа. Более длительные сеансы лечения могут уменьшить ваши симптомы.

Как мне найти диализный центр?
Ваш врач, медсестра или социальный работник могут помочь вам найти подходящий диализный центр. Согласно правилам Medicare, вы имеете право выбрать диализный центр, в котором вы будете проходить лечение. Вы можете использовать функцию сравнения средств диализа, которая оценивает все диализные центры по качеству.Ваш врач передаст вашу медицинскую информацию в выбранный вами диализный центр.

В большинстве крупных городов на выбор имеется более одного диализного центра. Вы можете посетить центры, чтобы узнать, какой из них лучше всего соответствует вашим потребностям. Например, вы можете спросить о правилах центра использования ноутбуков и мобильных телефонов, а также о правилах приема посетителей. Возможно, вы захотите, чтобы центр был рядом с вашим домом, чтобы сэкономить время в пути. Если вы живете в сельской местности, ближайший диализный центр может находиться далеко от вашего дома. Если вам трудно добраться до диализного центра, вы можете рассмотреть вариант домашнего диализа, например домашний гемодиализ или перитонеальный диализ.

Домашний гемодиализ

Домашний гемодиализ позволяет проводить более длительный или более частый диализ, который приближается к замене работы, которую выполняют здоровые почки - обычно от трех до семи раз в неделю, а сеансы лечения длятся от 2 до 10 часов. Машины для домашнего использования достаточно малы, чтобы их можно было разместить на торцевом столе.

Если вы решите лечиться дома, вы все равно будете посещать врача раз в месяц.

Гибкий график
Вы можете выбрать график, который подходит вашему стилю жизни.Вы можете использовать

  • стандартный домашний гемодиализ - три раза в неделю или через день в течение 3-5 часов
  • короткий ежедневный гемодиализ —5–7 дней в неделю по 2–4 часа за раз
  • ночной домашний гемодиализ - от трех до шести раз в неделю, пока вы спите

Ваш врач решит, сколько процедур вам необходимо в неделю для ежедневного или ночного домашнего гемодиализа.

Больше диализа фильтрует вашу кровь более тщательно
По сравнению со стандартным графиком гемодиализа ежедневный или ночной домашний гемодиализ позволит вам

  • есть и пить более нормально
  • Принимайте меньше лекарств от кровяного давления

Здоровые почки работают 24 часа в сутки 7 дней в неделю.Увеличение количества гемодиализа больше похоже на здоровые почки и снижает ваши шансы на проблемы, которые типичны для стандартного графика гемодиализа, такого как

  • болезненные мышечные спазмы из-за слишком быстрого удаления слишком большого количества жидкости
  • Высокое кровяное давление, которое может вызвать головную боль или, в редких случаях, инсульт
  • низкое артериальное давление, из-за которого вы можете потерять сознание, почувствовать тошноту или упасть с большей вероятностью
  • Высокий уровень фосфатов, который ослабляет кости и вызывает зуд кожи

Лучшее качество жизни
Стандартный гемодиализ может вызвать у вас чувство усталости или утомления в течение нескольких часов после каждой процедуры.Люди, которые перешли со стандартного гемодиализа на более длительный или более частый гемодиализ, сообщают, что чувствуют себя лучше, с большей энергией, меньшим количеством тошноты и улучшенным сном. Они также могут сообщать о лучшем качестве жизни. 1

Обучение домашнему гемодиализу
Большинство диализных центров требуют, чтобы у вас дома был обученный партнер во время процедур гемодиализа, поэтому вы должны попросить члена семьи или друга пройти обучение вместе с вами. Медсестра клиники обучит вас важным навыкам безопасности.

Во время обучения вы и ваш партнер по уходу выучите

  • настроить станок
  • принять меры для предотвращения заражения
  • ввести иглы в сосудистый доступ
  • реагировать на любые сигналы тревоги от машины
  • проверьте свой вес, температуру, артериальное давление и пульс
  • запись реквизитов лечения для клиники
  • очистить машину
  • Безопасно выбрасывать использованные материалы
  • Отслеживайте б / у расходные материалы и заказывайте новые

Обучение может длиться от 4½ до 6 часов, 5 дней в неделю, от 3 до 8 недель.Если вы уже знаете, как вставлять иглы в доступ, обучение может занять меньше времени.

Медсестра может прийти к вам домой, чтобы помочь с вашим первым лечением на дому.

Медсестра на дому позаботится о том, чтобы вы и ваш партнер чувствовали себя уверенно, и может прийти к вам домой, чтобы помочь вам с вашим первым лечением на дому. В дополнение к обучению и установке гемодиализа у вас дома, диализный центр также предоставляет круглосуточную поддержку, если у вас возникнут вопросы или проблемы.Некоторые программы также контролируют лечение через Интернет.

Диализный центр и домашний гемодиализ Сравнение

Используйте следующую таблицу, чтобы помочь вам выбрать между лечением в диализном центре или дома.

Сравнительная таблица диализного центра и домашнего гемодиализа
Центр диализа Дом
График Три процедуры в неделю по 4 часа.Понедельник среда пятница; или вторник, четверг, суббота. Гибкий. От трех до семи коротких или длительных процедур в неделю в удобное для вас время.
Наличие Доступно в большинстве сообществ; может потребоваться поездка в некоторые сельские районы. Становится более доступным по мере разработки оборудования меньшего размера.
Машины и принадлежности В поликлинике есть аппарат и принадлежности. Машина и расходные материалы на 2–4 недели находятся дома. Вам могут потребоваться небольшие изменения в вашем доме, чтобы подключить машину к электричеству и воде.
Обучение В клинике преподаются методы лечения, диета, жидкости, лекарства, лабораторные анализы и т. Д. Вы и ваш партнер должны пройти от 3 до 8 недель курса домашнего гемодиализа.
Диета и жидкости Строгие ограничения на потребление жидкости, фосфора, натрия и калия. Меньше ограничений на потребление жидкости или диеты, основанное на количестве гемодиализа и лабораторных тестов.
Уровень свободы Меньше свободы в лечебные дни. Может ощущаться усталость и усталость в течение нескольких часов после каждой процедуры. Больше свободы, потому что вы устанавливаете график лечения в соответствии с общей предписанной суммой. Работать и путешествовать стало намного проще.
Объем работ сотрудников центра выполняют задачи гемодиализа.Они могут научить вас выполнять некоторые задачи. Вы и ваш партнер должны настроить, запустить и очистить машину; проверить жизненно важные признаки; отслеживать лечение и отправлять формы; и заказывать расходные материалы.
Платеж Medicare и большинство других планов медицинского страхования покрывают три сеанса гемодиализа в неделю. Medicare покрывает три сеанса гемодиализа в неделю и может покрывать больше по медицинским причинам; другие планы медицинского страхования могут покрывать все виды лечения гемодиализом.

Как подготовиться к гемодиализу?

Диализ - это комплексное лечение, для понимания которого нужно время. Поскольку большинство людей не заболевают незадолго до начала диализа, вы, скорее всего, все равно будете чувствовать себя хорошо, когда врач впервые поговорит с вами о подготовке к диализу. Никто не хочет начинать диализ раньше, чем он вам понадобится, но для подготовки к диализу нужно время.

Посмотрите это видео, чтобы узнать, почему нефролог может направить вас к хирургу, пока вы все еще чувствуете себя хорошо.

Позаботьтесь о кровеносных сосудах на руках

Перед началом диализа важно защитить вены на руке. Если у вас заболевание почек, напомните медицинским работникам брать кровь и вводить капельницы только в вены ниже запястья; например, попросите их использовать вену на тыльной стороне ладони. Если вена руки повреждена капельницей или повторным забором крови, эта вена не может быть использована для диализа.

Посмотрите это видео, в котором рассказывается, как заботиться о кровеносных сосудах на руках, если вам потребуется диализ.

Хирургия сосудистого доступа

Одним из важных шагов перед началом лечения гемодиализом является небольшая операция по созданию сосудистого доступа. Ваш сосудистый доступ будет вашим спасательным кругом, по которому вы подключитесь к диализатору. При диализе кровь проходит через фильтр с высокой скоростью. Кровоток очень сильный. Аппарат забирает и возвращает в ваше тело почти пинту крови каждую минуту. Доступ - это место на вашем теле, куда вы вставляете иглы, чтобы кровь могла вытекать из вашего тела и возвращаться в него с высокой скоростью во время диализа.

Существуют три типа сосудистого доступа

  • Артериовенозный (АВ) свищ
  • АВ трансплантат
  • катетер

Работайте в тесном сотрудничестве со своим нефрологом и сосудистым хирургом - хирургом, который работает с кровеносными сосудами, - чтобы обеспечить своевременный доступ. Исцеление может занять несколько месяцев. Цель состоит в том, чтобы ваш доступ был готов к использованию, когда вы будете готовы к диализу.

Посмотрите видео, в котором врач объясняет сосудистый доступ.

Хирург соединяет артерию с веной для создания AV-фистулы.

AV свищ
Лучшим вариантом длительного доступа является AV свищ. Хирург соединяет артерию с веной, обычно на руке, чтобы создать атриовентрикулярную фистулу. Артерия - это кровеносный сосуд, по которому кровь уносится от сердца. Вена - это кровеносный сосуд, по которому кровь возвращается к сердцу. Когда хирург соединяет артерию с веной, вена становится шире и толще, что упрощает установку игл для диализа.AV-фистула также имеет большой диаметр, что позволяет крови быстро выходить и возвращаться в тело. Цель состоит в том, чтобы обеспечить высокий кровоток, чтобы через диализатор могло пройти наибольшее количество крови.

AV-фистула - это кровеносный сосуд, который хирург расширяет и укрепляет, чтобы управлять иглами, которые позволяют крови вытекать и возвращаться из диализного аппарата.

AV свищ считается лучшим вариантом, потому что

  • обеспечивает максимальный кровоток для диализа
  • с меньшей вероятностью заразится или сгустится
  • длится дольше

Большинство людей могут вернуться домой после амбулаторной операции.Вам сделают местную анестезию, чтобы обезболить область, где сосудистый хирург создает AV-фистулу. В зависимости от вашей ситуации вам могут сделать общую анестезию и вы не будете бодрствовать во время процедуры.

Посмотрите видео о том, почему фистула - лучший вариант доступа.

AV-трансплантат
Если проблемы с вашими венами препятствуют возникновению AV-фистулы, вам может потребоваться AV-трансплантат. Чтобы создать AV-трансплантат, ваш хирург использует искусственную трубку для соединения артерии с веной.Вы можете использовать AV-трансплантат для диализа вскоре после операции. Однако у вас больше шансов иметь проблемы с инфекциями и тромбами. Повторяющиеся сгустки крови могут блокировать кровоток через трансплантат и затруднять или делать невозможным диализ.

В AV-трансплантате используется синтетическая трубка для соединения артерии и вены для гемодиализа.

Катетер для временного доступа
Если ваше заболевание почек быстро прогрессировало или вам не был установлен сосудистый доступ до диализа, вам может потребоваться венозный катетер - небольшая мягкая трубка, вставленная в вену на шее, грудь или нога около паха - как временный доступ.Нефролог или интервенционный радиолог - врач, который использует медицинское оборудование для визуализации при проведении операции, - устанавливает венозный катетер, пока вы находитесь в больнице или амбулаторной клинике. Вы получите местную анестезию и лекарство, чтобы вы успокоились и расслабились во время процедуры.

Посмотрите видео о проблемах с катетерами.

Какие изменения мне нужно будет внести, когда я начну гемодиализ?

Вам нужно изменить свою жизнь, чтобы диализные сеансы стали привычными.Если у вас диализ в центре, вам может потребоваться отдых после каждой процедуры. Может быть сложно приспособиться к последствиям почечной недостаточности и времени, которое вы тратите на диализ. Возможно, вам придется изменить свою работу или домашнюю жизнь, отказавшись от некоторых занятий и обязанностей. Принятие этих изменений может оказаться трудным для вас и вашей семьи. Консультант по психическому здоровью или социальный работник ответит на ваши вопросы и поможет вам справиться.

Вам придется изменить то, что вы едите и пьете. Ваша медицинская бригада может скорректировать лекарства, которые вы принимаете.

Позаботьтесь о своем доступе

Ваш доступ - ваш спасательный круг. Вам нужно будет защитить свой доступ. Ежедневно мойте область доступа теплой водой с мылом. Осмотрите область на наличие признаков инфекции, таких как тепло или покраснение. Когда кровь течет через ваш доступ и ваш доступ работает нормально, вы можете почувствовать вибрацию в этой области. Сообщите своему диализному центру, если вы не чувствуете вибрацию.

Внесите изменения в то, что вы едите и пьете

Если вы находитесь на гемодиализе, вам может потребоваться ограничить

  • натрий в пищевых продуктах и ​​напитках.
  • продуктов с высоким содержанием фосфора.
  • количество выпитой жидкости, включая жидкость, содержащуюся в пищевых продуктах. Между процедурами гемодиализа в организме накапливается жидкость.

Также может понадобиться

  • Добавьте белок в свой рацион, потому что гемодиализ удаляет белок
  • выбирайте продукты с нужным количеством калия
  • принимать витамины для людей с почечной недостаточностью
  • найдите здоровые способы добавить калории в свой рацион, потому что у вас может не быть хорошего аппетита
Обратитесь к диетологу, чтобы разработать план питания, который вам подходит.

Правильное питание может помочь вам почувствовать себя лучше, когда вы находитесь на гемодиализе. Поговорите с диетологом вашего диализного центра, чтобы найти план питания для гемодиализа, который вам подходит.

Как я узнаю, работает ли мой гемодиализ?

Вы узнаете, что ваше лечение гемодиализом работает, по тому, как вы себя чувствуете. Ваш уровень энергии может повыситься, и у вас может улучшиться аппетит. Гемодиализ снижает накопление солей и жидкости, поэтому у вас будет меньше одышки и отеков.

В этом видео рассказывается, как большинство людей с почечной недостаточностью чувствуют себя лучше после начала диализа.

Чтобы получить максимальную пользу от лечения гемодиализом, придерживайтесь своего идеального «сухого веса». Ваш идеальный сухой вес - это ваш вес, когда в вашем теле нет лишней жидкости. Если вы внимательно относитесь к содержанию натрия в своем рационе и гемодиализ работает, вы сможете достичь идеального сухого веса в конце каждого сеанса гемодиализа. Когда процедуры гемодиализа работают и вы сохраняете свой идеальный сухой вес, ваше кровяное давление следует хорошо контролировать.

Соблюдайте свой идеальный сухой вес.

Кроме того, анализы крови могут показать, насколько эффективно ваше лечение гемодиализом. Раз в месяц, находитесь ли вы на гемодиализе дома или в диализном центре, ваш диализный центр будет проверять вашу кровь. Узнайте больше о дозе и адекватности гемодиализа.

Какие проблемы возможны при гемодиализе?

У вас могут быть проблемы с сосудистым доступом, - это наиболее частая причина, по которой человеку, находящемуся на гемодиализе, необходимо обратиться в больницу.Любой вид сосудистого доступа может

  • заразиться
  • плохой кровоток или закупорка тромбом или рубцом

Эти проблемы могут помешать лечению. Возможно, вам понадобится больше процедур для замены или ремонта доступа, чтобы он работал правильно.

Внезапные изменения водного и химического баланса вашего тела во время лечения могут вызвать дополнительные проблемы, например

  • мышечные судороги.
  • внезапное падение артериального давления, называемое гипотонией.Гипотония может вызывать слабость, головокружение или тошноту.

Ваш врач может изменить раствор для диализа, чтобы избежать этих проблем. Более длительные и более частые процедуры домашнего гемодиализа с меньшей вероятностью вызывают мышечные судороги или быстрые изменения артериального давления, чем стандартный диализ в центре.

Вы можете потерять кровь , если игла выходит из вашего доступа или трубка выходит из диализатора. Чтобы предотвратить потерю крови, диализные аппараты оснащены детектором утечки крови, который подает сигнал тревоги.Если эта проблема возникает в клинике, медсестра или техник будут рядом, чтобы помочь. Если вы используете домашний диализ, ваше обучение подготовит вас и вашего партнера к решению этой проблемы.

Возможно, вам понадобится несколько месяцев, чтобы привыкнуть к гемодиализу. Всегда сообщайте о проблемах своему лечащему врачу, который часто может быстро и легко устранить побочные эффекты. Вы можете избежать многих побочных эффектов, следуя плану питания, который вы разработали вместе с диетологом, ограничивая потребление жидкости и принимая лекарства в соответствии с указаниями.

Что произойдет, если я был на диализе и решил остановиться?

Если вы были на диализе и хотите его прекратить, вам все равно будет оказана поддерживающая помощь. Социальный работник диализа может помочь вам разработать план ухода в конце жизни, прежде чем вы прекратите диализ.

Список литературы

[1] Холл Ю.Н., Ларив Б., Пейнтер П. и др. Влияние шести или трех раз в неделю гемодиализа на физическую работоспособность, здоровье и функционирование: рандомизированные исследования Сети частого гемодиализа (FHN).Клинический журнал Американского общества нефрологов. 2012. 7 (5): 782–794.

.

Что нужно знать

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что мне нужно знать о гемодиализе?

Гемодиализ - это процедура, при которой аппарат выполняет работу почек. Аппарат перекачивает вашу кровь через диализатор или искусственную почку. Диализатор фильтрует жидкость, соли и отходы из вашей крови.После их удаления чистая кровь из диализатора возвращается в ваше тело через вену. Возможно, вам понадобится гемодиализ на короткий срок или на всю оставшуюся жизнь. Возможно, вам придется изменить свой рацион и принимать лекарства в одно и то же время. Вы будете работать с командой специалистов и, возможно, сможете сделать гемодиализ дома.

Что нужно сделать за несколько недель или месяцев до гемодиализа?

Возможно, вам понадобится операция по поводу артериовенозной фистулы (АВФ). АВФ соединяет артерию непосредственно с веной.Вам также может потребоваться операция по установке артериовенозного трансплантата (AVG) в руку. AVG - это искусственная трубка, которая соединяет артерию напрямую с веной. AVF и AVG действуют как мосты для крови, идущей от вашего тела к аппарату для гемодиализа и обратно к вашему телу. Вам может понадобиться центральный венозный катетер (ЦВК), если вам нужен быстрый гемодиализ. ЦВК - это временный катетер, который вводится в крупную вену на шее или паху.

Что делают в день гемодиализа?

Будет проверяться ваш вес, температура, пульс и артериальное давление.Ваш сайт доступа будет проверен. Место доступа - это место, где кровь уходит и возвращается в ваше тело. Во время гемодиализа вы сможете сидеть или откидываться на стул. Вы можете спать во время процедуры, если она проводится ночью.

Как часто мне нужен гемодиализ?

Вы и ваш лечащий врач будете работать вместе, чтобы выбрать правильный график гемодиализа:

  • Обычный график гемодиализа состоит из 3 сеансов в неделю. Каждый сеанс длится от 4 до 6 часов. Сеансы обычно проводятся в больнице или центре гемодиализа.
  • Короткий ежедневный гемодиализ состоит из 6 сеансов в неделю. Каждый сеанс длится от 2 до 3 часов. Сеансы можно проводить в больнице, центре гемодиализа или у вас дома.
  • Ночной гемодиализ можно проводить до 6 сеансов в неделю. Каждый сеанс длится от 8 до 10 часов. Это можно сделать в больнице, центре гемодиализа или у вас дома. Сеансы проводятся ночью, пока вы спите.

Где мне пройти гемодиализ?

Вы можете пройти гемодиализ в больнице, центре гемодиализа или, возможно, у себя дома.Для проведения гемодиализа в домашних условиях вам потребуется соответствующее обучение и соответствующее оборудование. Вам нужно будет проверить себя до, во время и после гемодиализа. Вам также необходимо знать, как реагировать на сигналы тревоги аппарата гемодиализа. Вам нужно будет знать, что делать, если вы плохо себя чувствуете, и когда обращаться за помощью к своему врачу. Ваш лечащий врач должен убедиться, что вы хорошо подготовлены, прежде чем он разрешит вам делать гемодиализ дома.

Что происходит после гемодиализа?

После гемодиализа у вас может быть повязка на месте доступа.Если ваш доступный участок начинает кровоточить, слегка надавите полотенцем или марлей на 10–15 минут. Если корка образуется при заживлении, не снимайте ее. Это может увеличить риск кровотечения или инфекции.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер.Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, защищенной авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Узнать больше о гемодиализе

Сопутствующие препараты
.

Гемодиализ - Клиника Мэйо

Обзор

При гемодиализе аппарат фильтрует отходы, соли и жидкость из вашей крови, когда ваши почки уже недостаточно здоровы, чтобы выполнять эту работу должным образом. Гемодиализ (he-moe-die-AL-uh-sis) - один из способов лечения почечной недостаточности на поздних стадиях и может помочь вам вести активный образ жизни, несмотря на отказ почек.

При гемодиализе вам необходимо:

  • Соблюдайте строгий график лечения
  • Регулярно принимать лекарства
  • Внесите изменения в свой рацион

Гемодиализ - это серьезная ответственность, но вы не должны брать ее на себя в одиночку.Вы будете тесно сотрудничать со своей медицинской бригадой, включая специалиста по почкам и других специалистов, имеющих опыт проведения гемодиализа. Возможно, вам удастся сделать гемодиализ дома.

Продукты и услуги

Показать другие продукты Mayo Clinic

Зачем это нужно

Ваш врач поможет определить, когда вам следует начать гемодиализ, основываясь на нескольких факторах, включая ваши:

  • Общее состояние здоровья
  • Функция почек
  • Признаки и симптомы
  • Качество жизни
  • Личные предпочтения

Вы можете заметить признаки и симптомы почечной недостаточности (уремии), такие как тошнота, рвота, отек или усталость.Ваш врач использует вашу расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) для измерения вашего уровня функции почек. Ваша рСКФ рассчитывается на основе результатов анализа на креатинин крови, пола, возраста и других факторов. Нормальное значение меняется с возрастом. Этот показатель функции почек может помочь спланировать лечение, в том числе когда начинать гемодиализ.

Гемодиализ может помочь вашему организму контролировать артериальное давление и поддерживать надлежащий баланс жидкости и различных минералов, таких как калий и натрий, в вашем организме.Обычно гемодиализ начинается задолго до того, как почки перестают работать, что может вызвать опасные для жизни осложнения.

Общие причины почечной недостаточности включают:

  • Диабет
  • Высокое артериальное давление (гипертония)
  • Воспаление почек (гломерулонефрит)
  • Воспаление кровеносных сосудов (васкулит)
  • Кисты почек (поликистоз почек)

Однако ваши почки могут внезапно отключиться (острое повреждение почек) после тяжелой болезни, сложной операции, сердечного приступа или другой серьезной проблемы.Некоторые лекарства также могут вызвать повреждение почек.

Некоторые люди с тяжелой длительной (хронической) почечной недостаточностью могут выбрать другой путь, выбрав максимальную медикаментозную терапию, также называемую максимальным консервативным лечением, вместо диализа. Эта терапия включает активное лечение осложнений прогрессирующего хронического заболевания почек, таких как перегрузка жидкостью, высокое кровяное давление и анемия, с упором на поддерживающее лечение симптомов, влияющих на качество жизни.

Другие могут быть кандидатами на превентивную трансплантацию почки вместо диализа.Обратитесь к врачу за дополнительной информацией о возможных вариантах. Это индивидуальное решение, поскольку преимущества диализа могут различаться в зависимости от ваших конкретных проблем со здоровьем.

Риски

Большинство людей, которым требуется гемодиализ, имеют различные проблемы со здоровьем. Гемодиализ продлевает жизнь многим людям, но ожидаемая продолжительность жизни людей, которые в нем нуждаются, по-прежнему меньше, чем у населения в целом.

Хотя лечение гемодиализом может быть эффективным для восполнения некоторых утраченных функций почек, вы можете столкнуться с некоторыми из связанных состояний, перечисленных ниже, хотя не у всех возникают все эти проблемы. Ваша группа диализа может помочь вам с ними справиться.

  • Низкое артериальное давление (гипотония). Падение артериального давления - частый побочный эффект гемодиализа, особенно если у вас диабет. Низкое артериальное давление может сопровождаться одышкой, спазмами в животе, мышечными спазмами, тошнотой или рвотой.
  • Мышечные судороги. Хотя причина не ясна, мышечные судороги во время гемодиализа являются обычным явлением. Иногда судороги можно облегчить, изменив рецепт на гемодиализ. Регулировка потребления жидкости и натрия между процедурами гемодиализа также может помочь предотвратить симптомы во время лечения.
  • Зуд. Многие люди, которые проходят гемодиализ, имеют кожный зуд, который часто усиливается во время или сразу после процедуры.
  • Проблемы со сном. У людей, получающих гемодиализ, часто возникают проблемы со сном, иногда из-за перерывов в дыхании во время сна (апноэ во сне) или из-за боли, дискомфорта или беспокойства в ногах.
  • Анемия. Недостаток эритроцитов в крови (анемия) - частое осложнение почечной недостаточности и гемодиализа. При отказе почек снижается выработка гормона эритропоэтина (uh-rith-roe-POI-uh-tin), который стимулирует образование красных кровяных телец. Ограничение диеты, плохое всасывание железа, частые анализы крови или удаление железа и витаминов с помощью гемодиализа также могут способствовать развитию анемии.
  • Болезни костей. Если ваши поврежденные почки больше не могут перерабатывать витамин D, который помогает вам усваивать кальций, ваши кости могут ослабнуть. Кроме того, перепроизводство паратиреоидного гормона - частое осложнение почечной недостаточности - может высвобождать кальций из ваших костей.
  • Повышенное артериальное давление (гипертония). Если вы потребляете слишком много соли или пьете слишком много жидкости, ваше высокое кровяное давление может ухудшиться и привести к проблемам с сердцем или инсультам.
  • Перегрузка жидкости. Поскольку жидкость удаляется из вашего тела во время гемодиализа, употребление большего количества жидкости, чем рекомендуется, между сеансами гемодиализа может вызвать опасные для жизни осложнения, такие как сердечная недостаточность или скопление жидкости в легких (отек легких).
  • Воспаление оболочки, окружающей сердце (перикардит). Недостаточный гемодиализ может привести к воспалению мембраны, окружающей сердце, что может повлиять на способность сердца перекачивать кровь к остальным частям тела.
  • Высокий уровень калия (гиперкалиемия). Калий - это минерал, который обычно выводится из организма почками. Если вы потребляете больше калия, чем рекомендуется, уровень калия может стать слишком высоким. В тяжелых случаях слишком много калия может вызвать остановку сердца.
  • Осложнения на узле доступа. Потенциально опасные осложнения, такие как инфекция, сужение или раздувание стенки кровеносного сосуда (аневризма) или закупорка, могут повлиять на качество гемодиализа.Следуйте инструкциям вашей диализной бригады о том, как проверить изменения на вашем сайте доступа, которые могут указывать на проблему.
  • Амилоидоз. Связанный с диализом амилоидоз (am-uh-loi-DO-sis) развивается, когда белки крови откладываются на суставах и сухожилиях, вызывая боль, скованность и жидкость в суставах. Заболевание чаще встречается у людей, которые проходили гемодиализ более пяти лет.
  • Депрессия. Изменения настроения часто встречаются у людей с почечной недостаточностью.Если после начала гемодиализа вы испытываете депрессию или беспокойство, поговорите со своим лечащим врачом об эффективных вариантах лечения.

Как вы готовитесь

Подготовка к гемодиализу начинается за несколько недель или месяцев до вашей первой процедуры. Чтобы облегчить доступ к кровотоку, хирург создаст сосудистый доступ. Доступ обеспечивает механизм для безопасного удаления небольшого количества крови из вашего кровообращения, а затем возврата к вам, чтобы процесс гемодиализа работал.Хирургическому доступу нужно время для заживления, прежде чем вы начнете лечение гемодиализом.

Есть три типа доступа:

  • Артериовенозный (АВ) свищ. Хирургически созданный АВ свищ - это соединение между артерией и веной, обычно в руке, которую вы используете реже. Это предпочтительный тип доступа из-за эффективности и безопасности.
  • АВ трансплантат. Если ваши кровеносные сосуды слишком малы для образования AV-фистулы, хирург может вместо этого создать путь между артерией и веной, используя гибкую синтетическую трубку, называемую трансплантатом.
  • Центральный венозный катетер. Если вам требуется экстренный гемодиализ, пластиковую трубку (катетер) можно ввести в большую вену на шее или около паха. Катетер временный.

Чрезвычайно важно позаботиться о своем месте доступа, чтобы снизить вероятность заражения и других осложнений. Следуйте инструкциям вашей медицинской бригады по уходу за сайтом доступа.

Что вас может ожидать

Вы можете пройти гемодиализ в диализном центре, дома или в больнице.Частота лечения варьируется в зависимости от вашей ситуации:

  • Гемодиализ в центре. Многие люди проходят гемодиализ три раза в неделю сеансами по три-пять часов каждый.
  • Ежедневный гемодиализ. Это включает более частые, но более короткие занятия - обычно выполняемые дома шесть или семь дней в неделю по два-три часа каждый раз.

Более простые аппараты для гемодиализа сделали домашний гемодиализ менее обременительным, поэтому после специальной подготовки и кого-нибудь, кто может вам помочь, вы сможете проводить гемодиализ дома.Возможно, вы даже сможете делать эту процедуру ночью, пока спите.

Диализные центры расположены по всей территории США и в некоторых других странах, поэтому вы можете путешествовать по многим регионам и при этом получать гемодиализ по расписанию. Ваша группа диализа может помочь вам записаться на прием в других местах, или вы можете напрямую связаться с диализным центром в вашем пункте назначения. Планируйте заранее, чтобы убедиться, что место доступно и можно сделать все необходимое.

Процедура

Во время лечения вы сидите или откидываетесь в кресле, пока ваша кровь проходит через диализатор - фильтр, который действует как искусственная почка для очистки вашей крови.Вы можете использовать это время, чтобы посмотреть телевизор или фильм, почитать, вздремнуть или, возможно, поговорить со своими «соседями» по центру. Если вы получаете гемодиализ на ночь, вы можете спать во время процедуры.

  • Подготовка. Ваш вес, артериальное давление, пульс и температура проверяются. Кожа, покрывающая место доступа - точка, где кровь выходит, а затем снова входит в ваше тело во время лечения - очищается.
  • Запуск. Во время гемодиализа две иглы вставляются в вашу руку через место доступа и фиксируются лентой, чтобы оставаться в безопасности.Каждая игла прикреплена к гибкой пластиковой трубке, которая подключается к диализатору. Через одну трубку диализатор фильтрует вашу кровь по несколько унций за раз, позволяя отходам и лишним жидкостям переходить из вашей крови в очищающую жидкость, называемую диализатом. Отфильтрованная кровь возвращается в ваше тело через вторую трубку.
  • Симптомы. Вы можете испытывать тошноту и спазмы в животе, поскольку лишняя жидкость выводится из вашего тела, особенно если вы проходите гемодиализ только три раза в неделю, а не чаще.Если вам некомфортно во время процедуры, попросите свою медицинскую группу минимизировать побочные эффекты с помощью таких мер, как регулировка скорости гемодиализа, приема лекарств или жидкостей для гемодиализа.
  • Мониторинг. Поскольку артериальное давление и частота сердечных сокращений могут колебаться по мере того, как из вашего тела выводится лишняя жидкость, ваше артериальное давление и частота сердечных сокращений будут проверяться несколько раз во время каждой процедуры.
  • Чистовая. По завершении гемодиализа иглы удаляются из места доступа и накладывается давящая повязка для предотвращения кровотечения.Ваш вес может быть записан снова. Затем вы можете заниматься своими обычными делами до следующего сеанса.

Результаты

Если у вас возникла внезапная (острая) травма почек, вам может понадобиться гемодиализ на короткое время, пока ваши почки не восстановятся. Если у вас была сниженная функция почек до внезапной травмы почек, шансы на полное выздоровление и возвращение к независимости от гемодиализа уменьшаются.

Хотя центральный гемодиализ три раза в неделю более распространен, некоторые исследования показывают, что домашний диализ связан с:

  • Лучшее качество жизни
  • Повышение самочувствия
  • Облегчение симптомов и уменьшение спазмов, головных болей и одышки
  • Улучшение аппетита, режима сна, уровня энергии и способности концентрироваться

Ваша группа гемодиализа наблюдает за вашим лечением, чтобы убедиться, что вы получаете необходимое количество гемодиализа для удаления достаточного количества отходов из крови.Ваш вес и артериальное давление очень тщательно контролируются до, во время и после лечения. Примерно раз в месяц вы будете проходить следующие тесты:

  • Анализы крови для измерения коэффициента сокращения мочевины (URR) и общего клиренса мочевины (Kt / V), чтобы увидеть, насколько хорошо ваш гемодиализ удаляет отходы из вашего тела
  • Оценка биохимии крови и анализ крови
  • Измерения кровотока через доступ во время гемодиализа

Ваша медицинская бригада может регулировать интенсивность и частоту гемодиализа, частично основываясь на результатах анализов.

Между процедурами

Между сеансами гемодиализа вы можете помочь достичь наилучших возможных результатов гемодиализа:

  • Правильное питание. Правильное питание может улучшить результаты гемодиализа и общее состояние здоровья. Во время гемодиализа вам необходимо тщательно контролировать потребление жидкости, белка, натрия, калия и фосфора. Диетолог может помочь вам разработать индивидуальный план питания с учетом вашего веса, личных предпочтений, остаточной функции почек и других заболеваний, таких как диабет или высокое кровяное давление.
  • Принимать лекарства в соответствии с предписаниями. Тщательно следуйте инструкциям вашей медицинской бригады.
  • Позволяет вашей команде помочь вам в обсуждении ваших проблем. Ваша медицинская бригада может предложить вам варианты и помочь вам разобраться с любыми проблемами.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.

Опыт и истории пациентов клиники Мэйо

Наши пациенты говорят нам, что качество их взаимодействия, наше внимание к деталям и эффективность их посещений означают такое медицинское обслуживание, которого они никогда не получали. Посмотрите истории довольных пациентов клиники Мэйо.

.

Сердечно-сосудистые заболевания у пациентов, находящихся на гемодиализе

1. Введение

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее частым осложнением и основной причиной смерти пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), составляющей от 45% до 50% причин смерти у пациентов с ХПН. У пациентов с ТПН смертность от ССЗ в 10-30 раз выше, чем в общей популяции. 80% пациентов на поддерживающем гомодиализе (МГД) имели сердечно-сосудистые осложнения. У китайских пациентов распространенность ССЗ среди молодых пациентов с МГД достигла 63 лет.8%, а его характеристики были аналогичны пациентам с МГП среднего и пожилого возраста. Вероятно, это связано с гипертрофией желудочков, а также с нетрадиционными факторами риска, такими как хроническая перегрузка объемом, анемия, воспаление, оксидантный стресс, гомоцистеин и другие аспекты уремической среды. Китайское совместное исследование диализа: многоцентровое когортное исследование сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов на поддерживающем диализе показало, что сердечно-сосудистые заболевания во время хронического диализа были более распространены при перитонеальном диализе (ПД), чем пациенты с HD, среди лиц пожилого возраста и на длительном диализе.Факторы риска, связанные с метаболическими нарушениями, были независимо связаны с ССЗ только у пациентов с БП. Лучшее понимание влияния диализа на сердечно-сосудистые заболевания могло бы стать важным шагом для профилактики и лечения [1]. В этой главе мы сосредоточимся на эпидемиологии и лечении традиционных и нетрадиционных факторов риска ССЗ, а также на ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и аритмии.

2. Традиционные факторы риска

2.1. Гипертония

2.1.1. Эпидемиология и патофизиология

Гипертония - частое осложнение у пациентов с хронической болезнью почек.Заболеваемость артериальной гипертензией растет вместе со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Сообщалось, что частота гипертонии у пациентов с СКФ менее 60 мл / мин составляла 50–75%. Однако частота артериальной гипертензии была чрезвычайно выше у пациентов с МГД. В 69 диализных отделениях в США почти 86% пациентов с МГД страдали гипертонией, а уровень контроля их АД составлял всего 30% [2]. Гипертония является значительным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с МГД.Foley et al [3] обнаружили, что с каждым повышением АД на 10 мм рт. Ст. У пациентов с МГП риск ГЛЖ увеличивался на 48%, ишемическая болезнь сердца увеличивалась на 39%, а застойная сердечная недостаточность увеличивалась на 44%.

Причины гипертонии у пациентов с МГП различны, включая перегрузку объемом [4], активацию РАС [5], гиперактивность симпатической нервной системы [6] и увеличение количества ингибиторов оксида азота (NO) в кровообращении, таких как ADMA. [7], что приводит к высокой частоте гипертонии и трудностям с контролем АД.Пациенты с МГД всегда нуждаются в лечении комбинациями из 3 или более категорий антигипертензивных препаратов.

2.1.2. Определение и лекарственная терапия
  1. Определение: систолическое давление перед диализом> 140 мм рт. Ст. И / или диастолическое давление> 90 мм рт. Ст., Когда пациент предположительно имеет так называемый «сухой вес».

  2. Цель лекарственной терапии: целевые значения артериального давления должны устанавливаться индивидуально с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, сердечной функции и неврологического статуса.У пациентов с повышенным систолическим и диастолическим давлением и небольшими фоновыми сердечно-сосудистыми осложнениями разумное целевое значение АД перед диализом составляет <130/80 мм рт. Ст., Что нацелено на JNC7 для пациентов с хроническим заболеванием почек. У пациентов с изолированной систолической гипертензией и широким пульсовым давлением (обычно пожилые пациенты с атеросклеротическими осложнениями) чрезмерное снижение АД может быть опасным. Для них разумно целевое систолическое давление перед диализом около 140-150 мм рт.

2.1.3. Лечение
  1. Ограничитель натрия и жидкости. Проглатывание большей части жидкости происходит за счет приема соли. Ограничение натрия 2 г в день (87 ммоль) не должно быть обременительным, и для пациента открыто более жесткое ограничение натрия, а потребление калорий и белка кажется адекватным, тогда это следует поощрять.

  2. Более длинные и / или более частые / более длительные сеансы диализа. У некоторых пациентов с ТПН регулярного диализа три раза в неделю с продолжительностью 4-часового сеанса будет недостаточно для поддержания эуволемии.У таких пациентов можно выбрать увеличение продолжительности сеанса диализа или переход на диализ четыре раза в неделю или даже ежедневный диализ [8].

  3. Использование антигипертензивных препаратов

Обычные антигипертензивные препараты у пациентов с МГП включают ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина (ARB), блокатор кальциевых каналов (CCB) и блокатор β-рецепторов или α-рецепторы блокиратор. Исследование «Избегание сердечно-сосудистых событий с помощью комбинированной терапии у пациентов, живущих с систолической гипертензией» (ACCOMPLISH) показало, что начальная гипотензивная терапия беназеприлом плюс амлодипином превосходила беназеприл плюс гидрохлоротиазид в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Исследование ACCOMPLISH [9] представляло собой трехлетнее многоцентровое исследование, управляемое событиями, с участием пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, которые были рандомизированы двойным слепым методом на группу беназеприл плюс гидрохлоротиазид или амлодипин и титровались параллельно для достижения рекомендованного артериального давления. цели. Из 8125 участников в Соединенных Штатах 1414 были чернокожими. Комплексная конечная точка заболевания почек, определяемая как удвоение уровня креатинина в сыворотке, терминальная стадия почечной недостаточности или смерть, не различалась между чернокожими и не чернокожими пациентами, хотя у чернокожих была значительно выше вероятность развития более чем 50% увеличения креатинин сыворотки до уровня выше 2.6 мг / дл. Они обнаружили важные ранние различия в расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) из-за острых гемодинамических эффектов, что указывает на то, что беназеприл плюс амлодипин более эффективен в стабилизации рСКФ по сравнению с беназеприлом плюс гидрохлоротиазидом у негров. Не было различий в средней потере рСКФ у чернокожих между терапиями. Таким образом, беназеприл в сочетании с амлодипином был более эффективным антигипертензивным лечением, чем в сочетании с гидрохлоротиазидом у пациентов не негроидной расы, для снижения прогрессирования заболевания почек.У чернокожих людей повышенный риск более значительного повышения уровня креатинина в сыворотке несколько выше, чем у не-чернокожих.

Недавнее исследование в Китае показало, что нитраты могут снижать АД, уменьшать общие категории и количество других необходимых гипотензивных препаратов, изменять моделирование ГЛЖ и снижать частоту острой сердечной недостаточности у пациентов с МГП при хорошей переносимости и безопасности за счет высвобождение NO, которому, вероятно, противостоит АДМА у субъектов с ТПН. Следовательно, уместно рассматривать нитраты с замедленным высвобождением как шестую категорию антигипертензивных препаратов для пациентов с МГП, в дополнение к ИАПФ и БРА, БКК, блокаторам β-рецепторов и блокаторам α-рецепторов [10].

2.2. Курение

Курение связано с прогрессированием пациентов с ХБП на ранних стадиях и может отрицательно влиять на остаточную функцию почек у диализных пациентов [11]. Курение тесно связано с сердечной недостаточностью, заболеванием периферических сосудов и общей смертностью в Системе данных по почкам США (USRDS). Последующий анализ исследования HEMO у пациентов с доступными сопутствующими заболеваниями, клиническими данными и данными о питании. Результаты показали, что 17% курили в настоящее время и 32% ранее курили.После корректировки состава случаев, по сравнению с тем, кто никогда не курил, курение в настоящее время было связано с большей смертностью, связанной с инфекцией (отношение рисков [HR], 2,04; 95% доверительный интервал [CI], 1,32–3,10) и смертностью от всех причин (HR, 1,44; 95% ДИ, 1,16–1,79) и более частые случаи госпитализации со стороны сердечно-сосудистых заболеваний (коэффициент заболеваемости [IRR], 1,49; 95% ДИ, 1,22–1,82) и по всем причинам (IRR, 1,43; 95% ДИ, 1,24–1,65) . Относимая доля населения (то есть доля наблюдаемых смертей, которых можно было бы избежать) составила 5.3% для нынешних курильщиков по сравнению с никогда не курившими и 2,1% для нынешних курильщиков по сравнению с бывшими [12].

2.3. Диабет

Диабетики подвержены более высокому риску острых коронарных синдромов. Кроме того, повышается частота сердечной недостаточности. Плохой контроль уровня глюкозы в крови связан с повышенной смертностью диализных пациентов [13]. Руководства NKF-K / DOQI рекомендуют целевой уровень HbA1c <7% для пациентов с СД и ХБП [14]. Проспективное интервенционное исследование у пациентов с СД, но без почечной недостаточности, показало увеличение смертности от всех причин у пациентов с HbA1c <6% при интенсивной терапии по сравнению с группой стандартной терапии [15].Тем не менее, некоторые небольшие обсервационные исследования, в основном проводимые в азиатских популяциях, указывают на важность хорошего гликемического контроля для выживаемости диализных пациентов с СД [16 , 17 , 18]. Одно обсервационное исследование, проведенное в Германии, показало, что более высокие значения HbA1c являются фактором риска общей смертности и сердечно-сосудистых заболеваний [19]. Однако в нескольких исследованиях у диализных пациентов с СД не было показано никакой связи между HbA1c и выживаемостью пациентов [20 , 21 , 22] или сердечно-сосудистыми заболеваниями [23].Большинство этих исследований было основано на однократном измерении значений HbA1c. Только в двух исследованиях рассматривался временной анализ с использованием всех доступных измерений HbA1c в течение всего периода наблюдения вместо использования только базовых измерений [24]. Инсулинорезистентность (ИР) широко распространена у пациентов с МГП и связана с плохими сердечно-сосудистыми исходами. Гиперинсулинемический эугликемический глюкозный зажим (HEGC) является золотым стандартом для измерения ИР. Наблюдательное исследование, проведенное в США, показало, что у восьмидесяти трех процентов испытуемых наблюдалась непереносимость глюкозы или явная инсулинорезистентность по HEGC (медиана GDR, 5.71; межквартильный размах [IQR], 4,16, 6,81). LAR и HOMA-AD были лучшими коррелятами IR, измеренными с помощью HEGC (r = -0,72, P <0,001 и -0,67, P <0,001) соответственно. Процент жира, интерлейкин-6 и адипокины (лептин, адипонектин и резистин) были сильно связаны с GDR. HEGC, LAR и HOMA-AD имели лучшие коэффициенты внутриклассовой корреляции [25].

2.4. Дислипидемия.

Дислипидемия - это хорошо известное нарушение обмена веществ у диализных пациентов. Недавнее исследование [26] показало, что значительное увеличение сывороточных триглицеридов (p = 0.002), липопротеин (а) (p = 0,001) и C-реактивный белок (p = 0,008) наблюдались у пациентов по сравнению со здоровым контролем. У пациентов также наблюдалось значительное снижение общего холестерина в сыворотке (р = 0,01), холестерина ЛПВП (р <0,001), холестерина ЛПНП (р = 0,005) и аполипопротеина AI (р <0,001). Исследование метаболизма холестерина у пациентов, находящихся на гемодиализе при наличии или отсутствии ишемической болезни сердца, показало, что пациенты с HD показали более низкие концентрации холестерина, чем пациенты без HD, и, в качестве компенсации, их абсорбция холестерина может быть ускорена.Однако более высокий синтез холестерина, который коррелировал с более высоким ИМТ, может быть независимым предиктором наличия ишемической болезни сердца у пациентов с HD [27].

2.4.1. Холестерин

При диализе отношение общего холестерина или холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) к подвижности имеет U-образную форму; Пациенты с уровнем холестерина ЛПНП выше 100 мг / дл (2,6 ммоль / л), скорее всего, имеют повышенный риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, но низкие уровни, вероятно, указывающие на недоедание, также связаны с более высокими показателями смертности.Несмотря на частое снижение уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП, атерогенные остатки липопротеинов и липопротеин (а) обычно повышены, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) обычно снижается, что, вероятно, способствует риску сердечно-сосудистых заболеваний. С другой стороны, диализ как таковой оказывает нейтральное влияние на липидный профиль сыворотки крови, однако некоторые параметры, связанные с диализом, могут иметь значительное влияние на метаболизм липопротеинов и изменять характер дислипидемии у пациентов, находящихся на гемодиализе (HD). Эти параметры включают: мембрана, используемая в диализаторе (высокий поток vs.низкий поток), тип диализата (бикарбонат против ацетата ), антикоагулянт (гепарин) и фосфат-связывающий агент (севеламер гидрохлорид). Использование мембран из полисульфона или триацетата целлюлозы с высокой текучестью вместо мембраны с низкой текучестью связано со значительным снижением уровней триглицеридов и увеличением уровней аполипопротеина А1 и холестерина ЛПВП [28]. Использование диализата бикарбоната может привести к повышению Концентрации HDL-холестерина, чем при использовании ацетатного диализата [29].Хроническое использование гепарина в качестве антикоагулянта высвобождает липопротеинлипазу с эндотелиальной поверхности, что может привести к истощению липопротеинлипазы и нарушению катаболизма липопротеинов, богатых триглицеридами. Наконец, севеламера гидрохлорид значительно снижает концентрацию общего холестерина и аполипопротеина-b у пациентов с HD [30].

2.4.2. Гипертриглицеридемия

Почти у трети диализных пациентов наблюдается гипертриглицеридемия, определяемая уровнем выше 200 мг / дл (2,26 ммоль / л), иногда с уровнями до 600 мг / дл (6.8 ммоль / л). Преобладающей причиной является дефицит липопротеинлипазы, что приводит к снижению липолиза триглицеридов (ТГ), богатых липопротеинами очень низкой плотности (ЛПОНП), и к образованию большого количества атерогенных остаточных липопротеинов. Обогащение частиц ЛПНП триглицеридами также свидетельствует о частичном дефиците липазы печени.

2.4.3. Измерение

Если возможно, диализных пациентов следует обследовать с помощью панели липидов сыворотки натощак (хотя, возможно, мы не знаем, что это практично), которая включает общий холестерин и холестерин ЛПВП, а также триглицериды.

  1. Холестерин ЛПНП. Холестерин ЛПНП обычно рассчитывается путем вычитания уровня триглицеридов в сыворотке, деленного либо на 5 (когда ТГ измеряются в мг / дл), либо на 2,19 (когда ТГ измеряются в ммоль / л), а также уровня холестерина ЛПВП из общего холестерина.

  2. Атерогенные, остаточные липопротеины и холестерин не-ЛПВП. У людей без повышенных уровней триглицеридов (TG <200 мг / дл или 2,26 ммоль / л) уровни атерогенных остаточных липопротеинов хорошо коррелируют с рассчитанным холестерином ЛПНП.Когда 200

2.4.4. Лечение
  1. Целевые уровни липидов. Поскольку диализные пациенты представляют собой группу с самым высоким риском сердечно-сосудистых событий, текущие руководящие принципы KDOQI рекомендуют более агрессивно лечить дислипидемию, чем в общей популяции, с целевым уровнем холестерина ЛПНП ниже 100 мг / дл (2,6 ммоль / л). Еще более низкие целевые уровни ЛПНП (70 мг / дл или 1.8 ммоль / л) рекомендованы пациентам с диабетом на ранних стадиях ХБП на основании экстраполяции результатов у пациентов с неуремией. Однако нет прямых доказательств, подтверждающих эти более низкие целевые уровни ЛПНП у диабетических пациентов с любым размером ХБП. Для защиты от панкреатита ТГ рекомендуется лечение очень высоких уровней ТГ (> 500 мг / дл или 5,7 ммоль / л).

  2. Медикаментозная (статиновая) терапия. Статины (ингибитор HMG-CoA редуктазы) являются наиболее часто назначаемыми агентами для лечения гиперхолестеринемии.Статины в первую очередь подавляют биосинтез холестерина в печени за счет ингибирования HMG-CoA редуктазы. Чистым эффектом от введения статинов является снижение общего холестерина в сыворотке и холестерина ЛПНП, умеренное снижение уровня ТГ в сыворотке и умеренное повышение уровня ЛПВП в сыворотке. Статины обладают множеством плейотропных эффектов помимо значительного снижения уровня холестерина. Они включают; уменьшение протеинурии у человека [31], противовоспалительный эффект и уменьшение фиброза клеток канальцев. Лечение ингибиторами HMG-CoA редуктазы связано с ослаблением прогрессирования атеросклероза и уменьшением сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий.Благоприятные эффекты статинов наблюдаются на эндотелиальном уровне, что проявляется в стабилизации атеросклеротических бляшек и, в некоторых случаях, в их регрессе [32]. Потенциальные побочные эффекты, связанные с терапией статинами, важно учитывать при лечении дислипидемии у пациентов с ТПН. Недавнее исследование защиты сердца и почек показало, что снижение холестерина ЛПНП с помощью 20 мг симвастатина плюс 10 мг эзетимиба в день безопасно снижает частоту серьезных атеросклеротических явлений у широкого круга пациентов с запущенной хронической болезнью почек [33].

3. Нетрадиционные факторы риска

3.1. Хроническая перегрузка объемом

Перегрузка объемом - частое проявление у пациентов с МГД [34]. Объемная перегрузка может увеличить возвращаемый объем крови, сердечную постнагрузку, LVDd / LVEDV и давление в стенке левого желудочка [35 , 36]. На ранней стадии сердечные изменения в виде адаптивного увеличения камеры желудочков и гипертрофии миокарда, вызванные перегрузкой объемом, могут быть обратимы. Удаление и контроль избыточной жидкости с помощью диализа считается критически важным для защиты от сердечно-сосудистых осложнений.Недавнее китайское исследование показало, что антигипертензивные средства, включая бета-блокаторы, могут влиять на гемодинамику, что может ограничивать удаление жидкости во время гемодиализа [37].

3.2. Анемия

Анемия позволяет прогнозировать заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП или находящихся на диализе [38]. Это приводит к снижению доставки кислорода к тканям, вызывая дисфункцию органов. Это также вызывает гемодинамическую адаптацию, включая состояние высокого сердечного выброса для поддержания адекватной оксигенации тканей, что приводит к дилатации и гипертрофии левого желудочка [39].Однако в настоящее время коррекция анемии до уровня гемоглобина выше 13 г / дл (130 г / л) не связана с улучшением сердечно-сосудистой системы или выживаемости. В настоящее время рекомендуется поддерживать уровень гемоглобина выше 11 г / дл (110 г / л), что может предотвратить дальнейшее прогрессирование ГЛЖ. Для стандартизации терапии и улучшения клинических результатов были разработаны рекомендации по ведению пациентов с анемией и дефицитом железа у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (HD). Но недавнее голландское исследование показало, что соблюдение целевых показателей анемии у стабильных пациентов с HD было низким и показало большие различия между лечебными учреждениями [40].

3.3. Воспаление

Роль хронического воспаления как предполагаемой причины высокой смертности при ТПН вызвала значительный интерес в последнее десятилетие. Была выдвинута гипотеза, что в дополнение к своим прямым проатерогенным эффектам хроническое воспаление может служить катализатором, а в токсичной уремической среде может модулировать эффекты одновременных сосудистых и пищевых факторов риска [41]. ТПН стала прототипом хронического воспаления. Имеются убедительные доказательства того, что CRP и провоспалительные цитокины, такие как IL-1, IL-6 и TNF-α, являются факторами риска атеросклеротических осложнений и предсказывают смерть и неблагоприятные сердечно-сосудистые исходы у этих пациентов [42 , 43 , 44 , 45].Schwarz et al. [46] показали, что коронарные атеросклеротические бляшки у пациентов с ТПН характеризуются увеличенной средней толщиной, инфильтрацией и активацией макрофагов, а также выраженной кальцификацией. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что сильно кальцинированные и воспаленные бляшки способствуют чрезмерному сердечно-сосудистому риску у пациентов с ТПН [47]. Уровни CRP повышаются по мере ухудшения функции почек и особенно высоки у пациентов с ESRD. От одной трети до половины пациентов с ТПН имеют уровни СРБ в категории очень высокого риска, и СРБ по-прежнему является отличным предиктором неблагоприятного исхода в этой популяции [48].Parekh et al. [49] проспективно изучали когорту из более чем 1000 пациентов с ТПН, наблюдаемых в среднем в течение 2,5 лет, и сообщили, что самый высокий тертиль СРБ был связан с двукратным повышением скорректированного риска внезапной сердечной смерти по сравнению с пациентами в самом низком тертиле.

3.4. Окислительный стресс

Многочисленные факторы у диализного пациента усиливают оксидативный стресс (OxStress). К ним относятся воспаление (на что указывает повышенный уровень С-реактивного белка), недоедание (за счет снижения антиоксидантной защиты), уремические токсины и, возможно, сама процедура диализа.Нарушены многие защитные механизмы, включая снижение количества свободных тиолов, связанных с белками плазмы, таких как глутатион. Это может усилить влияние OxStress на диализную популяцию. OxStress признан критическим фактором в развитии атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (ACVD) [50,51]. Согласно гипотезе окисления атеросклероза, липопротеины низкой плотности (ЛПНП) в нативном состоянии не являются атерогенными [52,53]. ЛПНП должны подвергнуться окислительной модификации, прежде чем они смогут способствовать возникновению и прогрессированию атеросклероза.Данные на животных моделях атеросклероза, как на моделях, вызванных диетой, так и на генетически измененных моделях, продемонстрировали присутствие окисленных ЛПНП (oxLDL) в плазме, а также в атеросклеротических поражениях. О наличии oxLDL, аутоантител против LDL, модифицированных малоновым диальдегидом, и иммунных комплексов LDL-IgG также сообщалось в плазме крови человека и атеросклеротических поражениях человека [54,55]. Пути, участвующие в образовании этих окислительных маркеров, и взаимосвязь между этими маркерами и прогрессированием заболевания еще предстоит выяснить.Накопление продуктов продвинутого окисления (АОПП) является маркером окислительного стресса. Недавнее исследование в Китае [56] показало, что накопление АОПП было более значительным при HD по сравнению с пациентами с CAPD. Уровень АОПП был независимо связан с ишемической болезнью сердца только у пациентов с HD.

3.5. Гипергомоцистеинемия

3.5.1. Эпидемиология

Гипергомоцистеинемия гораздо чаще встречается у диализных пациентов, чем среди населения в целом. Гомоцистеин обычно измеряется в плазме, и его нормальный уровень составляет от 5 до 12 мкмоль / л.В общей популяции гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска неблагоприятных исходов ССЗ и обычно связана с дефицитом фолиевой кислоты и витаминов B 6 и B 12 . Добавки витамина B и фолиевой кислоты эффективно снижают уровень гомоцистеина в общей популяции, а недавнее обширное добавление фолиевой кислоты в пищу снизило общую распространенность гипергомоцистеинемии в популяции, не получающей диализ. Уровни гомоцистеина резко возрастают по мере снижения функции почек, причем до 80% диализных пациентов классифицируются как имеющие гипергомоцистеинемию.Некоторые, но не все исследования у диализных пациентов предполагают, что гипергомоцистеинемия независимо связана со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние питания затрудняет эти анализы, поскольку у более питающихся пациентов, как правило, выше уровень гомоцистеина. Взаимосвязь между уровнями гомоцистеина и сердечно-сосудистыми заболеваниями была первоначально описана обсервационными исследованиями, которые могут переоценить эффект этой взаимосвязи. Два метаанализа эпидемиологических исследований [57,58] показали, что снижение уровня гомоцистеина может снизить риск ишемической болезни сердца, инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний.Однако Bazzano и др. [59] пришли к выводу, что терапия фолиевой кислотой не оказывает значительного влияния на сердечно-сосудистые заболевания, инсульт или инфаркт миокарда.

3.5.2. Лечение

Добавка фолиевой кислоты может играть важную роль в канцерогенезе, потому что при введении ее лицам с установленным раком она потенциально способствует росту опухоли [60 , 61]. Также сообщалось, что введение фолиевой кислоты может увеличить риск колоректального рака [62].Согласно нашему обзору, терапия фолиевой кислотой привела к увеличению риска рака на 8%, хотя эта разница не была статистически значимой. Причина этого увеличения канцерогенеза может быть объяснена тем фактом, что добавление фолиевой кислоты может влиять на функцию эндотелия и поддерживать рост клеток посредством механизмов, независимых от гомоцистеина [63]. Важно отметить, что фолиевая кислота и витамины группы B водорастворимы и выводятся почками; Таким образом, токсичность терапии может вызывать серьезные опасения у пациентов с нарушением функции почек.У пациентов с терминальной почечной недостаточностью, у которых наблюдается гипергомоцистеинемия, при которой необходимо снижать уровень гомоцистеина, важны альтернативные, невитаминные методы лечения. Например, усиление экскреции с мочой может помочь избежать снижения скорости клубочковой фильтрации и увеличения числа серьезных сердечно-сосудистых событий [64].

4. Ишемическая болезнь сердца

4.1. Эпидемиология

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) часто встречается в популяции пациентов с ХПН. Результаты для пациентов с ОИМ плохие, летальность составляет 50%.И атеросклероз, и атериосклероз, и артериосклероз вносят свой вклад в патогенез; артериосклероз может вызвать ГЛЖ с увеличением потребности миокарда в кислороде и изменением коронарной перфузии с последующей субэндокардиальной ишемией.

4.2. Диагноз

Плановое обследование в настоящее время не рекомендуется. Нет никаких рекомендаций по предоперационному скринингу, специфичных для диализных пациентов, и разумно использовать общие рекомендации для населения, признавая, что степень распространенности сопутствующих состояний в диализной популяции с большой вероятностью помещает их в группу с самым высоким сердечно-сосудистым риском.Поскольку многие диализные пациенты не могут достичь адекватного уровня физической нагрузки для достоверных стресс-тестов, в этой популяции следует использовать фармакологический стресс-тест. Кроме того, из-за высокой частоты отклонений на исходной электрокардиограмме при стресс-тестировании следует использовать ядерную или эхокардиографическую визуализацию.

4.3. Профилактика

Аспирин, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и препараты нитратов подходят для первичной терапии ОИМ и, вероятно, подходят для вторичной профилактики, хотя данные по аспирину для вторичной профилактики ишемической болезни сердца на сегодняшний день остаются недостаточными.Наблюдательные исследования показывают, что медицинские препараты, включая аспирин, бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ, могут недостаточно использоваться у диализных пациентов. Используя базу данных ESRD и базу данных Cooperative Cardiovascular Project (CCP), Бергер А.К. и др. [65] обнаружили, что пациенты с ESRD гораздо реже, чем пациенты без ESRD, получают аспирин, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ во время лечения. прием для AMI. Более низкие показатели использования этих лекарств, особенно аспирина, могут способствовать увеличению 30-дневной смертности.

4.4. Лечение

4.4.1. Лечение стенокардии

Фармакологический подход к лечению стенокардии у диализных пациентов аналогичен таковому в общей популяции. Уместно постепенное введение сублингвальных нитратов, пероральных нитратов длительного действия, бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Пациентам на диализе можно назначать обычные дозы нитратов сублингвально и перорально.

4.4.2. Стенокардия во время сеанса гемодиализа

Для пациентов, у которых стенокардия проявляется в первую очередь во время сеанса гемодиализа, доступен ряд терапевтических вариантов.Назальный кислород следует давать регулярно. Если приступ стенокардии связан с гипотонией, тогда начальное лечение должно включать повышение артериального давления путем подъема ступней и осторожного введения физиологического раствора. Нитроглицерин можно вводить сублингвально, как только давление повысится до клинически приемлемого значения. Следует рассмотреть возможность снижения скорости кровотока и прекращения ультрафильтрации до тех пор, пока приступ стенокардии не пройдет. Преддиализное введение 2% нитроглицериновой мази может быть полезным при нанесении за 1 час до сеанса гемодиализа, если предполагается, что артериальное давление выдержит это вмешательство.

5. Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность - наиболее частое проявление сердечной дисфункции у пациентов, находящихся на поддерживающем диализе. По данным поперечного исследования, проведенного Harnett и соавторами, в которое вошли пациенты, находящиеся на гемодиализе и перитонеальном диализе, почти у одной трети пациентов развилась сердечная недостаточность после начала диализа, из которых 56% имели дальнейшие рецидивы [66]. Даже среди пациентов без сердечной недостаточности на исходном уровне около 25% пациентов заболевали сердечной недостаточностью со скоростью 7% в год.Кроме того, наличие сердечной недостаточности было связано с худшим прогнозом, поскольку медиана выживаемости составляла 36 месяцев для пациентов с сердечной недостаточностью на исходном уровне по сравнению с 62 месяцами для пациентов без сердечной недостаточности. Они также обнаружили, что пожилой возраст, сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца связаны с сердечной недостаточностью в начале диализа, в то время как ишемическая болезнь сердца, анемия, гипоальбуминемия и систолическая дисфункция являются важными предикторами рецидива сердечной недостаточности [67].Наличие ишемической болезни сердца связано с большим диаметром левого предсердия, большим конечным систолическим диаметром левого желудочка, меньшим фракционным укорочением и, как следствие, большей систолической дисфункцией [68]. В канадском проспективном когортном исследовании, в котором участвовали 433 диализных пациента, 74% имели гипертрофию левого желудочка на исходном уровне, 30% имели гипертрофию левого желудочка с дилатацией и 15% имели систолическую дисфункцию [69], что указывает на то, что большая часть гипертрофии и дисфункции сердца уже была установлена ​​к тому времени, когда пациенты начали диализную терапию.Это также может объяснить, почему диализные пациенты склонны к развитию сердечной недостаточности.

6. Аритмия

Пароксизмальный приступ фибрилляции предсердий - одна из наиболее частых тахиаритмий у пациентов с МГП. Приступ пароксизмальной фибрилляции предсердий не только может повлиять на нормальное прохождение диализа, но также может увеличить риск смерти у пациентов с МГП. В исследовании результатов диализа и моделей практики [70], в котором было проанализировано 37 765 участников в 12 странах в рамках исследования результатов диализа и моделей практики, чтобы изучить связь следующих практик с внезапной смертью (из-за сердечной аритмии, остановки сердца и / или гиперкалиемия): время лечения [TT] <210 минут, Kt / V <1.2, объем ультрафильтрации> 5,7% от веса после диализа, низкий уровень калия в диализате [K (D) <3 мэкв / л]) и назначение препаратов, удлиняющих зубец Q / интервал T, что указывает на то, что выявлены модифицируемые методы диализа, связанные с более высоким риском внезапной смерти, включая короткий TT, большой объем ультрафильтрации и низкий K (D). Поскольку K (D) <3 мг-экв / л является обычным явлением и его легко изменить, адаптация K (D) может предотвратить некоторые внезапные смерти. Индивидуальные вмешательства могут эффективно уменьшить приступ пароксизмальной фибрилляции предсердий во время диализа у пациентов с МГП.Общие индивидуализированные вмешательства у пациентов с МГП: (1) индивидуальные программы диализа, такие как увеличение частоты диализа или гемодиализа, фильтрация или переход на ежедневный диализ при фибрилляции предсердий с частыми припадками. Регулярный мониторинг уровня калия в сыворотке до и после диализа, своевременная корректировка концентрации ионов калия в диализате, использование различных рецептов индивидуального диализата для лечения гемодиализа. (2) Поведенческие вмешательства, такие как улучшение их образа жизни с целью выработки хороших привычек и схем диализа.(3) Внимательно следите за жизненно важными показателями пациента во время гемодиализа, такими как частота сердечных сокращений, артериальное давление и частота пульса. (4) Контроль за прибавкой в ​​весе при интердиализе (IDWG), строгая политика в отношении объема, включая ограничение соли и адекватную ультрафильтрацию, являются фундаментальными для достижения нормоволемии / нормотонии вместе с регрессом гипертрофии левого предсердия у пациентов, находящихся на гемодиализе. У пациентов с HD IDWG в значительной степени ассоциируется с объемом / диаметром левого предсердия. Вместе с улучшением контроля громкости необходимо уменьшить объем левого предсердия.Самое главное, они должны сосредоточиться на ограничении соли, а не на ограничении воды. (5) Психологическое вмешательство для уменьшения симпатического возбуждения, вызывающего фибрилляцию предсердий.

7. Заключение

Высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается у пациентов с ТПН, получающих диализную терапию. Обычно это сочетание сосудистых заболеваний и заболеваний миокарда, связанных как с традиционными, так и с нетрадиционными факторами риска. Большинство этих сердечно-сосудистых осложнений уже установлены и развиваются к тому времени, когда пациенты начинают лечение диализом, что указывает на необходимость более раннего и более активного скрининга на сердечно-сосудистые заболевания даже до того, как пациенты перейдут в терминальную стадию заболевания почек.Больше внимания следует сосредоточить на улучшении сердечно-сосудистых исходов у пациентов с ТПН, получающих поддерживающую диализную терапию.

.

видов диализа | Стэнфордское здравоохранение

Типы диализа

Мы можем использовать два типа диализа: перитонеальный и гемодиализ.

Перитонеальный диализ

Для проведения перитонеального диализа мы:

  1. Хирургическим путем введите мягкую полую трубку в нижнюю часть живота рядом с пупком.
  2. Закапать в брюшную полость специальный раствор - диализат. Брюшная полость - это пространство в брюшной полости, в котором находятся органы и выстланы двумя специальными мембранными слоями, называемыми брюшиной.
  3. Оставьте диализат в брюшной полости на определенный период времени, который мы определим в индивидуальном порядке. Диализирующая жидкость поглощает продукты жизнедеятельности и токсины через брюшину.
  4. Слейте жидкость из брюшной полости, измерьте ее, а затем выбросьте.
Типы перитонеального диализа

Существует три различных типа перитонеального диализа:

  • Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD) : Аппарат не требуется.Обмены, часто называемые «пропусками», могут производиться от трех до пяти раз в день в часы бодрствования.
  • Непрерывный циклический перитонеальный диализ (CCPD) : требует использования специального диализного аппарата, который можно использовать в домашних условиях. Этот тип диализа проводится автоматически, даже когда вы спите.
  • Прерывистый перитонеальный диализ (IPD) : используется тот же тип аппарата, что и CCPD, но лечение занимает больше времени. IPD можно проводить дома, но обычно в больнице.
Перитонеальный диализ: возможные осложнения

Возможные осложнения перитонеального диализа включают инфекцию брюшины или перитонит, когда катетер входит в тело. Перитонит вызывает жар и боли в животе. Диетолог поможет спланировать вашу диету во время перитонеального диализа, чтобы мы могли убедиться, что вы выбираете подходящее питание. Во время диализа:

  • У вас могут быть разные потребности в белке, соли и жидкости.
  • У вас могут быть другие ограничения калия.
  • Возможно, вам придется снизить потребление калорий, поскольку сахар в диализате может вызвать увеличение веса.

Гемодиализ

Гемодиализ может выполняться дома, в диализном центре или в больнице квалифицированными специалистами в области здравоохранения. Во время процедуры мы:

  1. Хирургическим путем поместите специальный доступ, называемый артериовенозной (АВ) фистулой, обычно в руку. Нам нужно будет соединить артерию и вену вместе.(Мы также можем ввести внешний центральный внутривенный (IV) катетер, но он менее распространен для длительного диализа.)
  2. Подключите вас к большому аппарату для гемодиализа.
  3. Аппарат сливает кровь, омывает ее специальным диализирующим раствором для удаления ненужных веществ и жидкости, а затем возвращает ее в кровоток.
Советы для прохождения гемодиализа
  • Гемодиализ обычно проводится несколько раз в неделю и длится от четырех до пяти часов. Поскольку гемодиализ занимает много времени, может быть полезно принести материалы для чтения, чтобы скоротать время во время этой процедуры.
  • Во время лечения вы можете читать, писать, спать, говорить или смотреть телевизор.
  • Дома гемодиализ проводится с помощью партнера, часто члена семьи или друга. Если вы решите пройти домашний гемодиализ, вы и ваш партнер пройдете специальную подготовку.
Гемодиализ: управление доступом к диализу

Интервенционные радиологи работают в тесном сотрудничестве с вами, вашим нефрологом и сосудистым хирургом, чтобы обеспечить функциональный доступ к гемодиализу.

  • Лечение стенозов и сгустков: если у вас есть артериовенозные фистулы или трансплантаты, гемодиализ может не сработать, если в ваших кровеносных сосудах разовьются сужения, называемые стенозами.Эти сужения вызывают плохой кровоток, что влияет на способность эффективно диализовать кровь. Сужения могут вызвать дополнительные симптомы, например отек головы и рук. Без лечения плохой кровоток может привести к образованию сгустка, который препятствует диализу. Это может даже привести к стойкому свищу или отказу трансплантата.

Интервенционные радиологи обладают навыками лечения сгустков с помощью специальных устройств и введения препаратов, растворяющих сгустки, непосредственно в сгусток. Они также обладают навыками лечения участков сужения с помощью ангиопластики и, при необходимости, установки стента.

  • Туннельные катетеры для гемодиализа: интервенционные радиологи также могут установить туннельные катетеры для гемодиализа. У пациентов, длительное время использующих туннельные катетеры для гемодиализа, могут развиться закупорки в обычно используемых венах шеи и груди. Эти закупорки могут затруднить установку нового катетера.

Интервенционные радиологи часто могут открыть канал через закупорку, чтобы установить новый катетер. Если это невозможно, мы можем использовать альтернативные места (через вены, дренирующие ноги, через печень или через спину) для установки катетера.

Гемодиализ: возможные осложнения

Возможные осложнения гемодиализа включают мышечные судороги и гипотензию (внезапное падение артериального давления). Гипотония может вызвать головокружение, слабость или тошноту в желудке. Обычно побочных эффектов можно избежать, соблюдая правильную диету и принимая лекарства.

Диетолог поможет вам спланировать питание в соответствии с предписаниями вашего врача. Обычно:

  • Вы можете есть продукты с высоким содержанием белка, например мясо и курицу (животные белки).
  • У вас могут быть другие ограничения калия.
  • Возможно, вам придется ограничить количество выпиваемого.
  • Возможно, вам следует избегать соли.
  • Возможно, вам придется ограничить количество продуктов, содержащих минеральный фосфор (например, молоко, сыр, орехи, сушеные бобы и безалкогольные напитки).
.

Диализ | гемодиализ | Britannica

Диализ , также называемый гемодиализ , почечный диализ или диализ почек , в медицине процесс удаления крови у пациента с нарушенной функцией почек, очистка этой крови путем диализа и ее возврат. в кровоток пациента. Искусственная почка или гемодиализатор - это устройство, которое обеспечивает средства для удаления определенных нежелательных веществ из крови или добавления в нее необходимых компонентов.Посредством этих процессов аппарат может контролировать кислотно-щелочной баланс крови и содержание в ней воды и растворенных веществ. Другая известная функция естественных почек - секреция гормонов, влияющих на кровяное давление, - не может быть воспроизведена. Современные диализаторы основаны на двух физико-химических принципах: диализе и ультрафильтрации.

Пациент на диализе.

© Picsfive / iStock.com

Подробнее по теме

Заболевание почечной системы: диализ

Трансплантация и диализ являются взаимодополняющими, а не конкурирующими методами. Диализ используется, пока пациент ожидает ...

При диализе две жидкости, разделенные пористой мембраной, обмениваются теми компонентами, которые существуют в виде частиц, достаточно мелких, чтобы диффундировать через поры. Когда кровь контактирует с одной стороной такой мембраны, растворенные вещества (включая мочевину и неорганические соли) переходят в стерильный раствор, помещенный на другой стороне мембраны. Красные и белые клетки, тромбоциты и белки не могут проникнуть через мембрану, потому что частицы слишком большие.Чтобы предотвратить или ограничить потерю диффундирующих веществ, необходимых организму, таких как сахара, аминокислоты и необходимое количество солей, эти соединения добавляют в стерильный раствор; таким образом, их диффузия из крови компенсируется равным движением в противоположном направлении. Отсутствие диффундирующих материалов в крови можно исправить, включив их в раствор, из которого они попадают в кровоток.

Хотя вода легко проходит через мембрану, она не удаляется диализом, поскольку ее концентрация в крови ниже, чем в растворе; действительно, вода имеет тенденцию переходить из раствора в кровь.Разбавление крови, которое могло бы возникнуть в результате этого процесса, предотвращается ультрафильтрацией, с помощью которой часть воды вместе с некоторыми растворенными веществами проталкивается через мембрану, поддерживая в крови более высокое давление, чем в растворе.

Мембраны, впервые использованные при диализе, были получены от животных или изготовлены из коллодия; Целлофан оказался более подходящим, и во многих диализаторах используются трубки или листы из него. В конце 1960-х годов для диализа были введены полые нити из целлюлозных или синтетических материалов; пучки таких нитей обеспечивают большую поверхность мембраны в небольшом объеме, комбинация, выгодная при разработке компактных диализаторов.

Оформите подписку Britannica Premium и получите доступ к эксклюзивному контенту. Подпишитесь сейчас

Диализ, который был впервые применен для лечения пациентов в 1945 году, заменяет или дополняет работу почек у человека, страдающего острой или хронической почечной недостаточностью или отравлением диффузными веществами, такими как аспирин, бромиды или барбитураты. Кровь отводится от артерии, обычно на запястье, в диализатор, где она течет - либо своим собственным импульсом, либо с помощью механического насоса - вдоль одной поверхности мембраны.Наконец, кровь проходит через ловушку, которая удаляет сгустки и пузыри, и возвращается в вену на предплечье пациента. У людей с хронической почечной недостаточностью, которым требуется частый диализ, повторный хирургический доступ к кровеносным сосудам, используемым при лечении, устраняется путем установки внешнего пластического шунта между ними.

.

Смотрите также