Skip to content

Kt v на диализе что это


Клиническая эффективность

Медицинская помощь пациентам компании Diaverum осуществляется по высоким стандартам, при которых оценивается адекватность диализа и учитываются вопросы питания, лечения анемии, нарушения минерального обмена и состава костной ткани.

Показатели качества обслуживания

  1 кв. 2019г. 1 кв. 2018г.
Однопуловый фракционный клиренс мочевины ≥ 1,4 (%) 87 85
Недельная длительность процедур ≥ 720 мин. (%) 95 95
Альбумин ≥ 3,5 г/дл (%) 88 88
Гемоглобин 10-12 г/дл (%) 66 64
Фосфор 2,5–5,5 мг/дл (%) 73 71
Концентрация соединений кальция и фосфора < 55 мг2/дл2 (%)  85 84

Kt/V: Показатель адекватности диализа

Kt/V является общепризнанным способом определения адекватности диализа. K – степень очистки – способность диализатора к очистке крови от мочевины; t – продолжительность терапии; V – объем жидкости в пациенте. При проведении диализа три раза в неделю большинство стандартов рекомендует придерживаться минимального значения целевого уровня однопулового Kt/V, равного 1,4.

Недельная длительность процедур: Длительность = качество

Длительность процедур является независимым показателем степени выживаемости при диализе. Наша цель — обеспечить длительность процедур для наших пациентов не менее 720 минут в неделю.

Альбумин: Измерение показателей питания и воспаления

Альбумин — основной белок плазмы крови, отвечающий за коллоидное осмотическое давление плазмы, поскольку он не может проникать через стенки кровеносных сосудов.

При проведении диализа сывороточный альбумин используется в качестве маркера питания и воспаления. Концентрация сывороточного альбумина > 3,5 г/дл, как правило, является достаточной, однако значение целевого уровня может зависеть от используемого метода анализа.

Гемоглобин: Показатель коррекции анемии

Гемоглобин — железосодержащий белок эритроцитов, переносящий кислород по организму. Гемоглобин используется в качестве показателя коррекции анемии. Компания Diaverum ставит перед собой задачу обеспечить уровень гемоглобина у пациентов в интервале 10-12 г/дл (100-120 г/л), который, согласно правилам, является целевым уровнем гемоглобина при проведении диализа.

Фосфор: Показатель нарушения минерального обмена и состава костной ткани

Фосфор относится к одному из элементов, необходимых для формирования костей. Пациенты с терминальной стадией заболевания почек, как правило, имеют повышенный уровень фосфора в сыворотке, что может способствовать возникновению сердечно-сосудистых заболеваний и кальцификации мягких тканей. Целью является достижение уровня фосфора в сыворотке в интервале 2,5–5,5 мг/дл.  

повышение KT на v как форма самореализации. — Личный блог Александра Семенова

Я, как водится, с барышней поспорил, у нас мол у всех стоит 1,2 и ничего — все живы. Но зерно сомнения запало в мой и без того взбудораженный мозг.

И я, как и всякий мужчина средних лет, решил немедленно действовать. А чего думать? Есть умные люди — вот пусть они и думают, у голова для этого и приделана, что бы думать. А я — человек действия, мысль сверкнула ослепительным алмазом — всё, надо немедленно действовать, а то я её забуду.

В нашем центре гемодиализа инициатива рулит всем и всеми. Пришел, и сказал решительно — хочу повысить качество очистки! Вот. А чем тебя твоя очистка сейчас не устраивает -спрашивают? Вопрос на миллион, как говорится. Ответ готов на уровне пускания слюней и мычания, задумчиво кивая головой. Вот хочу повысить, и всё. Зачем — сам не знаю.

К моим выходкам уже привыкли, так только плечами пожали — что с него возьмешь, с печали нашей самоходной, повышай коль хочешь. И я начал повышать.

Время диализа повышать нельзя, а то я на последний автобус домой не успею. Метод признан не эффективным сразу.

Значит повысим скорость, с моих штатных 300-х сот до невероятных 320-ти. Фистула у меня будь здоров какая труба, Северный Поток отдыхает, вкололи — нормально пошло. Следующий диализ прибавил до 330-ти, тоже нормально. Потом 340, и вот тут почка пищала сверх всяких приличий, девочки убегались ко мне, тревогу снимать.

При этом показатель Kt\v неуклонно повышался с 1,2 начальных до 1,45 на скорости 340. Милая медсестра со стажем работы, равном времени существованию медицины, посоветовала увеличить размер иглы. Как оказалось иглы для гемодиализа имеют маркировку как у оружия — чем меньше цифра, тем больше размер. Кто бы мог подумать, а?

Вчера мне вкололи 15-е иглы, на упаковке размер указан — 1,8 мм. Дело пошло на 350-ти, весь диализ почка вела себя прилично, лишнего внимания к себе, и мне, — не привлекала.

Хорошая девочка…

Глава 7. Доза гемодиализа | Zenslim.ru

Глава 7. Доза гемодиализа

Номенклатура дозы гемодиализа

В настоящее время общепринятым индексом диализной дозы является Kt/V,
где К - фактический клиренс диализатора по мочевине (в мл/мин),
t - время гемодиализа (в мин),
V - объем распределения мочевины (в мл), который равен приблизительно 60% "сухого" веса.

Рассчитываемая по величине этого индекса доза гемодиализа весьма условна (рис. 7-1).

Рис. 7-1. Номенклатура дозы гемодиализа.
По современным понятиям, при Kt/V=1 и ниже не может быть и речи об адекватности гемодиализа. Поэтому эту дозу вполне обоснованно можно назвать критической.
По современным данным (C.S. Yang et al., 1996), между ежегодной смертностью и величиной диализной дозы существует практически линейная связь (рис. 7-2).

Рис. 7-2. Зависимость ежегодной смертности от дозы гемодиализа.

Вводный гемодиализ

Если больной с запущенной уремией дожил до гемодиализа, то для летального исхода вроде бы и нет особых причин, так как после гемодиализа больному должно стать лучше, иначе гемодиализ никуда не годится. Заявления о том, что больной умер, потому что его поздно взяли на гемодиализ, иногда верны, но чаще спорны. Никаких строгих рекомендаций по поводу проведения вводного гемодиализа мы не дадим, потому что никаких научно обоснованных данных на этот счет у нас нет. Но по опыту советуем на первом гемодиализе не форсировать скорость перфузии крови (не более 200 мл/мин), ультрафильтрацию и не увеличивать длительность процедуры (около 2 ч). На другой день гемодиализ хорошо бы повторить, сделав его более длительным и интенсивным.
Вводные гемодиализы не должны быть интенсивными по двум причинам:

·    во-первых, при интенсивном вводном гемодиализе больному гарантирован дизэквилибриум синдром, т.е. отек мозга той или иной степени выраженности, особенно при высоком исходном уровне мочевины;

·    во-вторых, несмотря на гипергидратацию, поступивший на гемодиализ больной с уремией, как правило, истощен многонедельным отсутствием аппетита, рвотой и ограничением белка в питании, а при плохом питании интенсивный гемодиализ может привести к гипокалиемии, гипофосфатемии, гипотензии и алкалозу (рис. 7-3).

Рис. 7-3. При недостаточном питании интенсивный гемодиализ не проведешь.
На 3-й день можно сделать перерыв, так как больной, вероятно, уже сможет что-нибудь поесть. На 4-й день гемодиализ можно продолжать все 4 ч, но тоже в умеренном режиме, подходя к больному почаще. Далее можно включать пациента в обычное расписание.

Минимальный гемодиализ

Важно определить ситуацию, когда диализ однозначно неадекватен и требуется коррекция его режима. Ведь пока больной получает неадекватный диализ, не может быть и речи о решении абсолютно всех проблем хронической уремии.
Конечно, опытный специалист уже по виду больного определит, что он "неотдиализирован". Нелишне знать и формальные признаки неадекватности гемодиализа. Поэтому остановимся на критериях его минимальной достаточности.
На рис. 7-4

Рис. 7-4. Приблизительная зависимость минимальной скорости потока крови от веса больного при трехразовом гемодиализе различной продолжительности.
 представлена зависимость минимальной скорости потока крови от веса больного при различной продолжительности гемодиализа.
Общие правила для минимально достаточного гемодиализа:

·    у больных весом 60 кг желательно проводить гемодиализ не менее 4 ч;

·    при весе более 80 кг 4-часовой гемодиализ едва ли может быть достаточным;

·    повышать эффективность стандартного гемодиализа за счет увеличения его времени, а не только за счет скорости перфузии крови - ведь если гемодиализатор имеет площадь мембраны 1,0-1,2 м2 или невысокий K0A, то увеличение скорости перфузии крови не даст очень значительного приращения клиренса;

·    минимальная скорость потока крови при трехразовом гемодиализе - 250 мл/мин, но лучше установить ее на уровне 300-400 мл/мин, если гемодиализ непродолжительный и больной хорошо переносит высокую скорость кровотока;

·    минимальная скорость потока крови при трехразовом гемодиализе приблизительно равна "сухому" весу, умноженному на 4, минус масса жировой ткани.

Эффективность двухразового гемодиализа очень невелика, мы не являемся его сторонниками. В нашей практике на лечение гемодиализом не попадали больные с существенной резидуальной функцией почек; это всегда люди, которым гемодиализ следовало начать полгода назад.
Двухразовый гемодиализ возможен, хотя и при больших ограничениях и в исключительных случаях, которых в нашей практике не было давно (рис. 7-5):

Рис. 7-5. Приблизительная зависимость минимальной скорости потока крови при двухразовом гемодиализе различной продолжительности.

·    двухразовый гемодиализ не может иметь длительность менее 5 ч ни в каком случае;

·    у больных весом более 70 кг он едва ли возможен.

Впрочем, двухразовый гемодиализ - опасная вещь. И опасен он вовсе не тем, что может быть недостаточен по дозе. Он может быть достаточен по дозе при ощутимой резидуальной функции почек. Но следует помнить, что эта резидуальная функция неизбежно будет постепенно снижаться. И когда вы увидите у больного очевидные ранние признаки некорригированной уремии и посоветуете ему перейти на трехразовый гемодиализ, вероятнее всего, он откажется, потому что привык к двухразовому диализу. И придется ждать не один месяц, пока уремия не станет столь выраженной, что переход на 3 диализа будет жизненно необходимым.
В гемодиализной библиографии все вопросы сфокусированы на пациентах, получающих гемодиализ 3 раза в неделю, а проблемы гемодиализной прескрипции при 2-разовом гемодиализе носят чисто теоретический характер, так как 2 гемодиализа в неделю практически никто не делает и даже высокий Kt/V при двух диализах ни о чем не говорит. Gotch считает, что даже Kt/V=2,0 при двух гемодиализах эквивалентен Kt/V=1,0 при трехразовом гемодиализе, т.е. никуда не годится.
Еще раз подчеркнем, что на графиках даны минимальные параметры при Kt/V = 1. И если они не выдержаны, гемодиализ явно недостаточен. Ведь предпочтительно Kt/V >1,3.
При Kt/V=1 эффективность гемодиализа весьма низка. Практически это не гемодиализ, а лишь намек на него.
Читатель может самостоятельно прикинуть и быстро выбрать минимальный режим стандартного гемодиализа по упрощенной формуле. При Kt/V=1 эта формула имеет вид:

ВТ = 14W,
где В - скорость перфузии крови (в мл/мин),
Т - время гемодиализа (в ч),
W - вес больного (в кг).
В зависимости от того, какой параметр задан, легко вычислить скорость потока крови:

B = 14W/T

или время гемодиализа:

Т= 14W/В.

Считаем целесообразным дать представление о том, как увеличить Kt/V, хотя это не самоцель. В первую очередь нас интересует клиническая сбалансированность гемодиализа, а не увеличение Kt/V любой ценой.
К - фактический клиренс данного диализатора при данной скорости потока крови. Очевидно, что увеличения К можно добиться, взяв диализатор с большей площадью мембраны. Это едва ли приемлемо у больных с малым весом. Кое-чего можно добиться, выбрав диализатор с более тонкой мембраной, например купрофан 6,5 мкм. Но в основном увеличить К можно, увеличив поток крови, хотя здесь мы ограничены дебитом фистулы и индивидуальной переносимостью высокой скорости потока крови.
Но не обольщайтесь высокой скоростью перфузии крови! Хорошо известно, что эффективность гемодиализа возрастает при увеличении скорости перфузии крови. Однако ни один современный монитор не определяет фактическую скорость кровотока через диализатор. Аппарат рассчитывает кровоток опосредованно через установленный нами внутренний диаметр насосного сегмента. Следует отчетливо представлять себе, что по мере возрастания скорости вращения насоса ошибка в определении скорости кровотока начинает возрастать (рис. 7-6).

Рис. 7-6. Разница данных монитора и фактической скорости перфузии крови.
При кровотоке до 200 мл/мин показаниям монитора можно верить, но при более высокой скорости вращения насоса реальный кровоток начинает отставать от показаний монитора. Этот эффект особенно сильно проявляется при скорости перфузии свыше 300 мл/мин. И еще: устанавливая высокую скорость кровотока не забывайте следить за давлением крови до насоса. Оно не должно быть ниже -200 мм рт. ст., иначе происходит травма эритроцитов.
V - объем распределения мочевины (в мл). Этот параметр можно приблизительно определить как 60% "сухого" веса. Точнее V определяется по номограммам. Очевидно, что параметр V варьировать невозможно, так как в определенный промежуток времени он является константой.
Т - время гемодиализа. Изменять этот параметр проще и безопасней. Его увеличение эффективно влияет на возрастание Kt/V.
Мы не сторонники сокращения гемодиализного времени за счет повышения скорости кровотока. Убедительного объяснения этому у нас пока нет. Но фактор гемодиализного времени нельзя полноценно заменить скоростью потока крови при стандартном гемодиализе. Обстоятельные исследования на очень большом материале показывают, что при проведении гемодиализа в течение менее 12 ч в неделю у больных начинаются проблемы. Очевидно, значение высокого Kt/V при коротком гемодиализе переоценивается. Увеличение времени гемодиализа - самый беспроблемный и надежный метод повышения эффективности гемодиализа.
Великий Б. Скрибнер на вопрос о том, какую схему гемодиализа он предпочитает, ответил: "Я не знаю, какая схема гемодиализа оптимальна, но совершенно уверен, что 8 ч 3 раза в неделю лучше, чем 24 ч 1 раз в неделю".
Итак, параметры минимального гемодиализа мы даем вовсе не для того, чтобы их соблюдали, а только для того, чтобы быстро ориентироваться и выявлять недостаточную диализную дозу.

Онлайн расчет дозы диализа по формуле Даугирдаса

Диализ в основном используется для обеспечения искусственного восстановления потерянной функции почек из-за почечной недостаточности. Kt/V является общепризнанным способом определения адекватности гемодиализа. K – степень очистки – способность диализатора к очистке крови от мочевины; t – продолжительность терапии; V – объем жидкости в пациенте.

Калькулятор Kt/V (по формуле Даугирдаса) — Расчет дозы диализа

Масса тела больного после диализа (кг)

Объем ультрафильтрации (л)

Преддиализный азот мочевины плазмы

мг / длммоль / л

Постдиализный азот мочевины плазмы

мг / длммоль / л

Формула Даугирдаса:

Kt/V = (-1) * log(Ratio-(0.03)) + ((4-(3.5 * Ratio)) * (Объем ультрафильтрации / Масса))

Где,

  • Ratio = отношение азота мочевины плазмы после диализа и перед ним (Post BUN/Pre BUN)

 

Формула Даугирдаса является наиболее простой для расчета показателя Kt/V при гемодиализе.

Примечание. Этот статистический калькулятор представлен для вашего личного пользования и может использоваться только в качестве руководства. Медицинские и другие решения НЕ должны основываться на результатах данного калькулятора. Хотя этот калькулятор был протестирован, мы не можем гарантировать точность его вычислений или результатов.

Было ли это полезно?

Прощание с классическим гемодиализом и гемодиализ XXI века

Зайдя в диализный зал, вполне достаточно бросить взгляд на монитор, чтобы оценить адекватность гемодиализа, не прибегая к лабораторным исследованиям. В самом деле, параметры трехразового гемодиализа с Kt/V=1,3 известны всем и давно. Если больной весит 60-70 кг, время гемодиализа 4,5-5 часов, скорость кровотока 300-350 мл/ мин, фистульные иглы стоят далеко друг от друга, да диализатор с площадью мембраны 1,5 м2 ясно, что индекс будет не менее, чем 1,3. И наоборот, если кровоток 200-250 мл/мин, время гемодиализа 3,5 часа, иглы стоят близко, без сложных расчетов понятно, что этот гемодиализ недостаточный.

Иные говорят, что чем больше индекс, тем лучше. Это досадное заблуждение. Если посмотреть зависимость смертности от величины Kt/V, то нетрудно заметить, что при увеличении Kt/V свыше 1,5 смертность отнюдь не уменьшается, а даже наоборот немного растет. Так для чего же упорно ежемесячно считать этот надоевший всем Kt/V, изощряясь в заборе крови после гемодиализа и перегружая лабораторию совершенно никчемными исследованиями?

Очевидно, что интенсивный гемодиализ далеко не всегда клинически хорошо переносится. Это известно любому практическому врачу. Фанатическое наращивание значения Kt/V любой ценой бессмысленно и вредно. В то же время, если Kt/V<1,2 это всегда плохо. Поэтому значение Kt/V, как индикатора недостаточного диализа, до сих пор актуально.

Теперь обратимся ко хрестоматийному графику кинетики мочевины в ходе гемодиализа. На графике по оси ординат мы намеренно не даем шкалу концентрации, чтобы подчеркнуть, что речь идет о принципиальной закономерности кинетики мочевины.

Российский читатель наверняка спросит, почему же именно мочевины, а не средней молекулы, например. По недостатку знаний нам неизвестно, что это за вещество "средняя молекула" и распределение этой молекулы в водных пространствах организма нам неведомо. Вот мы и прибегаем к мочевине, которая обладает удивительным свойством равномерно распределяться в водных пространствах, почему и является доныне самым точным маркером, как степени уремии, так и эффективности гемодиализа.

Нетрудно заметить, что концентрация мочевины во время гемодиализа интенсивно снижается только в первые 2 часа. Далее уровень мочевины снижается очень медленно. Очевидно, что эта закономерность касается и других метаболитов, например, фосфата. Итак, стандартный трехразовый короткий гемодиализ (4-5 часов) после второго часа идет практически впустую. В то же время клиницисты знают, что в первые 2 часа гемодиализа в пик его эффективности с больным ничего страшного не происходит. Все осложнения гемодиализа начинаются ближе к концу, когда уже не происходит интенсивной флюктуации метаболитов и водных пространств и диализ фактически состоялся.

Какие же результаты мы имеем в настоящее время, когда трехразовый гемодиализ применяется в большинстве индустриальных стран? Смертность гемодиализных больных по-прежнему высока.

В решении клинических проблем трехразовый гемодиализ за последнее десятилетие не дал никаких результатов:


  • По-прежнему 25-30% больных нуждаются в применении дорогостоящих препаратов эритропоэтина.

  • Коррекция гиперфосфатемии и связанных с ней проблем неэффективна, требует диетических ограничений и, нередко, фосфат-биндеров, которые имеют немало побочных эффектов.

  • Гипертензия, как одна из основных проблем, полностью не решена, хотя в её коррекции успехи налицо.

  • Интрадиализная патологическая симптоматика (головная боль, гипотензия, тошнота, рвота, судороги, аритмии) по-прежнему с высокой частотой имеют место быть и обуславливают негативное отношение больного к гемодиализу.

  • Социальная реабилитация диализных больных явно недостаточная. Слишком мало больных способны продолжать работу даже в ограниченном режиме и не всегда по причине своего состояния. Перевозка больных в клинику и обратно, плюс время самого гемодиализа не позволяют полноценно работать.

  • Стоимость лечения гемодиализом растет неконтролируемо. Увеличение инвестиций не сопровождается улучшением результатов лечения и качества жизни больных.

Годовая стоимость гемодиализа стремительно растет не за счет стоимости самого гемодиализа. Его стоимость как была в 1988 году примерно 20000 долларов в год, так и осталась на этом уровне в 1999 году. Рост стоимости был обусловлен увеличением госпитальных расходов. Таким образом, годовая стоимость гемодиализа в клинике на одного больного увеличилась более, чем в два раза. Более того, анализ стоимости показал, что транспортные расходы на обслуживание гемодиализных больных непомерны.

Между тем численность диализной популяции увеличивается очень быстро, в основном за счет США. Европы и Японии.
Уже в наше время число диализных больных перевалило за 1 миллион, а в 2004 году диализная популяция приблизится к 1,5 миллиону человек.

Итак, при использовании клинического трехразового гемодиализа имеем:


  • В решении клинических проблем диализных больных в течение последних 15-20 лет практически топчемся на месте.

  • Социальная и трудовая реабилитация больных не прогрессирует.

  • Стоимость лечения гемодиализом стремительно растет в основном за счет госпитальных расходов и транспорта.

Совершенно очевидно, что трехразовый гемодиализ концептуально по всем параметрам полностью себя исчерпал и находится в логическом тупике и ему нужна альтернатива.

Понемногу, но каждый день

Надо полагать, что в настоящее время главной задачей в замещении утраченной функции почек является улучшение клинических результатов гемодиализа и, как следствие, повышения качества жизни больных. В этом отношении альтернативой классическому трехразовому гемодиализу является ежедневный гемодиализ (Daily Hemodialysis). Идея увеличения частоты гемодиализа не нова. Еще в далеком 1969 году De Palma с соавторами сообщили об успешном использовании пяти гемодиализов в неделю 7 больным, у которых при стандартном гемодиализе наблюдались частые эпизоды гипотензии, сильная головная боль или гипертензионные кризы. В 1975-1981 годах, Louis, Manohar и Snyder опубликовали хорошие результаты перевода больных с трехразового на пятиразовый диализ. В одном из описанных наблюдений причина увеличения частоты гемодиализов была чисто социальная. По условиям работы больному было удобнее получать короткий гемодиализ до или после работы. Было отмечено, что при увеличении частоты гемодиализов у больных быстро нормализуется гемоглобин и кровяное давление, уходит гиперфосфатемия.

Самое большое число и длительность наблюдений больных на ежедневном гемодиализе имеет Buoncristiani и его сотрудники. Начиная с 1983 года, они опубликовали несколько абстрактов и статей с результатами своих исследований. Перевод больных на ежедневный гемодиализ позволил почти полностью решить все клинические проблемы классического трехразового гемодиализа.

Ting и соавторы в 1998 году показали результаты лечения 15 больных гемодиализом шесть раз в неделю по 1-2 часа. Использовали полисульфоновые диализаторы с реюзом. У больных отмечено увеличение сухого веса в среднем на 1,5 кг, улучшение показателей питания по белкам, резкое уменьшение дозы гипотензивных препаратов, рост гемоглобина при снижении дозы эритропоэтина.

Hombrouckx из Бельгии в 1989 году описал весьма положительные результаты перевода 3 больных с трех гемодиализов в неделю по 4 часа на 6 гемодиализов в неделю по 1,5 часа. Ежедневный гемодиализ автор проводил на маленьком полисульфоновом диализаторе с площадью мембраны 0,7 м2.

Перечислив лишь небольшую часть сообщений о результатах применения ежедневного гемодиализа, можно сформулировать основные показания к переводу больных на 6 гемодиализов в неделю по 1-2 часа:


  • Тяжелая интрадиализная патологическая симптоматика (гипотензия, гипертензия, судороги, аритмии).

  • Постдиализный дискомфорт (hang-over), который при трехразовом гемодиализе требует длительного отдыха, чтобы прийти в чувство. При ежедневном гемодиализе этот синдром отсутствует.

Кроме того, ежедневный гемодиализ хорошо себя показал у больных с очень большим весом, которым, как ни изощряйся, при трехразовом гемодиализе адекватности не получить.

Обзор литературных данных показал ряд клинических проблем, при которых эффективность ежедневного гемодиализа доказана бесспорно:


  • рост гематокрита и снижение потребности в ЭПО,

  • нормализация артериального давления и существенное уменьшение дозы гипотензивных препаратов или полный отказ от них,

  • увеличение сухого веса вследствие улучшения показателей питания,

  • отсутствие постдиализного дискомфорта. После отключения от аппарата больные немедленно включаются в активную деятельность.

В ряде случаев ежедневный гемодиализ показал, если не полное разрешение проблемы, то существенное улучшение при следующих симптомах:


  • гипотензия,

  • головная боль,

  • судороги.

На первый взгляд проблема сосудистого доступа должна быть лимитирующим фактором ежедневного гемодиализа. Ведь 12 пункций в неделю, это не 6 пункций. Но, на удивление, сравнительный анализ проблем с доступом к циркуляции при ежедневном и классическом гемодиализе показал, что никакой разницы нет. Частота тромбозов, аневризм, гематом, флебитов была совершенно одинакова [Woods J., Friedrich К., Port M., Orzol В., Buoncristiani U., Held P., Young E., Wolfe R.: Clinical and biochemical correlates of switching to daily hemodialysis. Эти результаты лишь недавно подписаны к печати, поэтому в библиографии пока их нет].

Гемодиализ XXI века

Итак, клинические преимущества короткого ежедневного диализа ни у кого не вызывают сомнений. Ещё в 1999 году был проведен опрос крупнейших нефрологов мира, какую прескрипцию гемодиализа они предпочитают. В результате оказалось, что 60% всех специалистов по гемодиализу отдают предпочтение короткому гемодиализу 6 раз в неделю.

Тогда возникает вопрос, почему же короткий ежедневный диализ до сих пор не стал самым распространенным. Всё дело в стоимости. Если всем делать ежедневный гемодиализ в клинике на общепринятой методологии, расходы возрастают более, чем в два раза. В самом деле, диализаторов, кровяных линий и фистульных игл надо не 3 комплекта, а 6 комплектов. Трудозатраты за сборку, разборку, промывку, стерилизацию, госпитальные расходы, транспорт возрастают в два раза. Пропускная способность диализных центров снижается. И для больного, несмотря на короткий гемодиализ, приезд в клинику, время диализа, отъезд из клиники означают, что день пропал. Очевидно, что ежедневный гемодиализ на основе традиционной технологии успеха иметь не будет. Даже богатые страны не могут двукратно увеличить расходы на диализную программу при постоянном росте числа диализных больных.

Стоимость гемодиализа в основном складывается из следующих затрат:


  1. Госпитальные расходы.

  2. Одноразовые расходные материалы (диализаторы, кровяные линии).

  3. Транспорт.

Отсюда становятся очевидными пути снижения затрат, которые позволят широко использовать в практике ежедневный гемодиализ. Требуется снизить или полностью исключить госпитальные расходы, то есть сделать гемодиализ или домашним или в центре-сателлите, например, в местной поликлинике. Это одновременно приведет и к снижению расходов на транспорт. Необходимо также разработать новую безопасную технологию повторного использования материалов эктракорпорального кровообращения (диализаторы, кровяные линии).

Группа ведущих специалистов по гемодиализу из США, в их числе и наш учитель гемодиализа John T. Daugirdas, уже предложили систему персонального гемодиализа, которая называется Aksys PHD System. Читатель может ознакомиться с принципами работы этой системы в Интернете. В основе этой системы лежит новый аппарат искусственная почка, который на новом уровне интегрировал почечные технологии по принципу 3 в 1. В машине имеется система очистки воды, гемодиализный монитор и система реюза (репроцессинга) диализаторов и кровяных линий, не вынимая их из аппарата. Однажды смонтировав диализатор и кровяные линии, Aksys PHD System позволяет использовать их до 30 раз. Естественно, всякий раз автоматически проводится тестинг на безопасность и эффективность. Важно отметить, что стерилизация и репроцессинг осуществляются горячей водой без участия токсических химикатов.

Важно отметить, что аппарат является персональным и, как компьютер, работает постоянно. Закончив гемодиализ, длительность которого не более 180 минут, пациент нажимает кнопку на дисплее с дружеским интерфейсом и последующие 18 часов без участия персонала аппарат готовится к следующему гемодиализу. Используются диализаторы с полисульфоновой мембраной, которая не страдает от тепловой стерилизации.

Разработка системы персонального диализа Aksys PHD System является действительно новым подходом к методологии замещения утраченной функции почек. Весьма вероятно, что в дальнейшем будут предложены не менее оригинальные технические решения. Но принципиально мы считаем это направление верным, так как диализ XXI века будет ежедневным и максимально приближенным к больному.

Гемодиализ - СПРАВОЧНЫЕ ТАБЛИЦЫ

Минимальный лабораторно-клинический мониторинг диализного больного

Тест Частота Диализная норма Комментарий
Гемоглобин 2 раза в месяц 90-120 г/л -
Гематокрит 2 раза в месяц 30-34% -
Формула крови 1 раз в месяц - -
К+ 2 раза в месяц 5,0-5,5 ммоль/л Оптимальный преддиализный уровень
Na+ 2 раза в месяц 140-142 ммоль/л -
Са2+ 2 раза в месяц 0,9-1,2 ммоль/л Оптимальный преддиализный уровень
Са общий 1 раз в месяц 2,5 ммоль/л Оптимальный уровень
Фосфор 1 раз в месяц 1,6-1,9 ммоль/л Оптимальный преддиализный уровень
Альбумин 1 раз в квартал 40 г/л Желательно не менее
Печеночные ферменты 1 раз в квартал - -
Ферритин 1 раз в квартал 100-500 мкг/л Уровень > 1000 мкг/л сюрплюс
ЭКГ 1 раз в полгода - -
Увеличенная рентгенограмма кисти 1 раз в год    
Мочевина 1-2 раза в месяц - -
Креатинин 1 раз в месяц - -

Масса 1 ммоль различных веществ

Вещество Химическая формула Масса 1 ммоль, мг
Хлористый натрий NaCl 58,5
Хлористый калий KCl 74,5
Хлористый кальций CaCI2 111
Хлористый магний MgCI2 95
Бикарбонат натрия NaHCOз 84
Ацетат натрия СНзСООNа 82
Уксусная кислота СНзСООН 60
Вода Н2О 18
Глюкоза С6Н12О6 180

Вещества, наиболее часто применяемые в России для приготовления диализата

Вещество Химическая формула
Хлористый натрий NaCl
Хлористый калий KCl
Хлористый магний MgCI2 -6Н2О
Хлористый кальций CaCI2 - 6Н2О
Уксуснокислый натрий Ch4COONa - ЗН2О
Глюкоза С6h22О6

Состав стандартного ацетатного диализата

Компонент Концентрация
Na+ 140,0 ммоль/л
К+ 2,0 ммоль/л
Са2+ 1,75 ммоль/л
Мg2+ 1,0 ммоль/л
СНзСОО- 35,0 ммоль/л
Cl- 112,5 ммоль/л
Глюкоза 2 г/л

Навеска для приготовления 1 л ацетатного концентрата (1:35)

Вещество Навеска, г
NaCl 214,9
KCI 5,2
CaCI2 • 6Н2О 13,4
MgCI2 • 6Н2О 7,1
Ch4COONa - 3h3O 166,6
Глюкоза 70,0

Таблица 11. Навеска глюкозы для приготовления 1 л концентрата с различной концентрацией глюкозы

Концентрация глюкозы в диализате, г/л Навеска глюкозы, г/л
1,0 35
2,0 70
2,5 87,5
3,0 105

Относительные атомные и молекулярные массы веществ, применяемых в гемодиализе

Вещество Химический символ Масса, Д
Натрий Na+ 23
Калий К+ 39
Кальций Ca2+ 40
Хлор Cl- 35,5
Магний Mg2+ 24
Кислород О 16
Водород н 1
Углерод с 12
Фосфор р 31
Ацетат СНзСОО 59
Бикарбонат НСОз 61
Азот N 14
Хлористый натрий NaCI 58,5
Хлористый калий KCl 74,5
Хлористый кальций CaCI2 111
Хлористый магний MgCI2 95
Бикарбонат натрия NаНСОз 84
Вода Н2О 18
Глюкоза С6Н12О6 180
Мочевина   60
Креатинин   113

Коэффициенты для преобразования размерности биохимических показателей
Глюкоза мг%х0,055 = ммоль/л; ммоль/лх18 = мг%.
Кальций мг%хО,25 = ммоль/л; ммоль/лх4 = мг%.
Креатинин мг%х88,4 = мкмоль/л; мкмоль/лхО,0113 = мг%.
Мочевая кислота мг%х59,5 = мкмоль/л; мкмоль/лхО,0168 = мг%.
Мочевина мг%хО,166 = ммоль/л; ммоль/лх6 = мг%.
Фосфор мг%хО,321 = ммоль/л; ммоль/лхЗ,1 = мг%.

Нормальный вес*

Рост, см Мужчины, кг Женщины, кг
150 45-55 46-56
152 47-57 47-57
154 48-59 48-59
156 50-62 48-60
158 51-63 49-60
160 52-65 49-61
162 53-66 50-62
164 54-67 50-64
166 55-69 51-65
168 56-71 52-66
170 58-73 53-67
172 59-74 55-59
174 60-75 56-70
176 62-77 58-72
178 64-79 61-74
180 65-80 62-76
182 66-82 63-77
184 67-84 64-78
186 69-86 65-80
188 71-88 66-81

* Данные из иностранных источников. Нет ничего страшного, если больной весит больше нормы, если, конечно, это не избыточная жидкость.

Диапазоны молекулярных масс

Вещество Масса, Д
Малые молекулы:  
хлористый натрий 58,5
мочевина 60
креатинин 113
фосфат 136
мочевая кислота 168
глюкоза 180
Средние молекулы:  
сукроза 342
раффиноза 504
витамин B12 1 355
инулин 5 200
Большие молекулы:  
цитохром С 13 400
гемоглобин 68 000
альбумин 69 000

Распределение жидкости в организме (в % к весу тела) у взрослых

Жидкость Мужчины Женщины
Общий объем 60 54
Внутриклеточная 40 36
Внеклеточная межклеточная внутрисосудистая 20
15 5
18
14 4

Содержание поваренной соли (в мг) в пищевых продуктах (на 100 г продукта)

Продукт Хлористый натрий, мг
Масло сливочное 690
Треска 300
Творог 250
Яйцо цельное 210
Сыр сливочный несоленый 200
Рис 3
Картофель 82
Капуста белокочанная 92
Говядина (в среднем) 110
Сметана 170

Суточная потребность гемодиализных больных в витаминах

Витамин Суточная потребность
А Дополнительно не требуется
Е Дополнительно не требуется
д Доза индивидуальная
B1 2 мг
Рибофлавин 1,8 мг
в6 10 мг
B12 3 мкг
Пантотеновая кислота 5 мг
С 100 мг
Фолиевая кислота 1 мг
Биотин Неизвестна

Общепринятые аббревиатуры для обозначения пластмасс, используемых в конструкциях гемодиализаторов

Вещество Аббревиатура
Поликарбонат PC
Полиэтилен РЕ
Полиуретан PUR
Акрилонитрилбутадиенстирен ABS

Состав жидкостей организма (в мэкв/л)

Вещество Плазма Межклеточная
ЖИДКОСТЬ
Внутриклеточная
ЖИДКОСТЬ
Na+ 142 145 10
К+ 4 4 155
Са2+ 5 - 3
Мg2+ 2 - 24
Сl- 103 114 3
НСОз2- 25 31 10
РО43- 1 - 95
SO42- 1 - 20
Белок 16 - 55

Нормальные показатели кислотно-щелочного равновесия

Показатель Норма
BS, ммоль/л 21-26
рСО2, мм рт. ст. 38-42
РН 7,38-7,42
BE, ммоль/л ±3
SHbO2, % 95-97

Типичные значения осмолярности

Вещество Осмолярность, мосм/л
Вода водопроводная 20
Плазма крови 300
Моча взрослого 500-800
Диализат 320

Как мой врач узнает, работает ли диализ?

Когда вы начнете лечение диализом, будь то гемодиализ или перитонеальный диализ (ПД), вы должны начать чувствовать себя лучше, поскольку ваша кровь очищается. Чтобы убедиться, что вы получаете адекватный диализ, ваш нефролог закажет лабораторные работы, чтобы увидеть, насколько хорошо диализ вам подходит. Если ваш врач видит, что ваша кровь не очищается должным образом, можно внести изменения, которые помогут вам улучшить лечение.

URR

Коэффициент восстановления мочевины (URR) - это один из способов измерения адекватности диализа - сколько отходов удаляется при гемодиализе. Если вы получаете гемодиализ три раза в неделю, каждая процедура должна снижать уровень мочевины (также называемый азотом мочевины крови) как минимум на 65 процентов.

Кт / В

Kt / V, как и URR, является мерой адекватности диализа.

  • K = зазор - количество мочевины, которое может удалить ваш диализатор (литры / минуту)
  • t = время - продолжительность обработки (минут)
  • V = объем - количество жидкости организма (литры)

Для проведения гемодиализа три раза в неделю в национальных рекомендациях K / DOQI (Инициатива по качеству исходов заболеваний почек) рекомендуется обеспечить Kt / V не менее 1.2.

При непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе (CAPD) рекомендации рекомендуют еженедельное значение Kt / V не менее 2,0, принимая во внимание любую оставшуюся функцию почек наряду с лечением CAPD. При БП Kt / V измеряется путем сбора дренированного диализата вместе с любой мочой, которую вы производите за 24-часовой период.

Испытания УРР и Кт / В

Эти лабораторные тесты составляются ежемесячно. Для PD Kt / V обычно проводится ежеквартально.Каждый раз спрашивайте у своей диализной медсестры, каковы ваши ценности. Если ваши показатели не достигают адекватных цифр, поработайте со своей медицинской бригадой, чтобы увеличить дозу диализа.

Идеальная скорость кровотока для гемодиализа

Во время гемодиализа насос для крови настраивается на постоянную скорость, чтобы протолкнуть кровь через диализатор и вернуться в тело. Ваш врач назначает скорость кровотока. Обычно она составляет от 300 до 500 мл / мин (миллилитров в минуту).Попросите своего техника показать вам, как узнать скорость кровотока на вашем аппарате. При использовании многих диализаторов скорость кровотока более 400 мл / мин может увеличить удаление токсинов. Скорость кровотока ограничена размером вашего доступа, трубки и игл.

Артериальное давление и венозное давление на аппарате для гемодиализа

Аппарат для гемодиализа контролирует давление крови в трубках и диализаторе.В зависимости от аппарата артериальное давление измеряется в одном из двух мест. Один находится между вашим доступом и насосом крови (артериальное давление перед накачкой). Другой - между насосом для крови и диализатором (артериальное давление после насоса).

Аварийный сигнал сработает, если давление будет слишком высоким или слишком низким, из-за:

  • Инфильтрация доступа (кровотечение внутри рукава доступа)
  • Свертывание в доступе или игле
  • Игла у стены доступа
  • Перегиб кровяной трубки
  • Низкое давление
  • Слишком высокая или слишком низкая скорость насоса крови
  • Отделение трубки для крови от доступа или диализатора

В аппарате для гемодиализа измеряется венозное давление между диализатором и вашим доступом.Если ваше венозное давление повышается от недели к неделе, это может означать сужение кровеносных сосудов в вашем доступе. Пойманный рано, это можно исправить.

Сработает сигнализация венозного давления:

  • Игла у стенки сосуда
  • Перегиб кровяной трубки
  • Отделение трубки для крови от диализатора
  • Сгусток крови в диализаторе или трубке
  • Сужение сосуда в доступе
  • Слишком высокая или слишком низкая скорость насоса крови
  • Инфильтрация
  • Смещение иглы

Спросите у своей диализной бригады, какое у вас должно быть артериальное и венозное давление.

Лучший судья о том, как вы себя чувствуете, - это вы, но ваш врач также изучит ваши лабораторные анализы, чтобы определить, получаете ли вы наиболее эффективное лечение диализом.

.

Гемодиализ: доза и адекватность | NIDDK

При отказе почек необходим диализ для удаления из крови продуктов жизнедеятельности, таких как мочевина. Сама по себе мочевина только умеренно токсична, но высокий уровень мочевины означает, что уровни многих других отходов, которые более вредны и не так легко измерить, также накапливаются.

Чтобы увидеть, удаляет ли диализ достаточное количество мочевины, диализная клиника должна периодически - обычно один раз в месяц - проверять кровь пациента для измерения адекватности диализа.Кровь отбирается в начале и в конце диализа. Затем сравнивают уровни мочевины в двух образцах крови. Для оценки адекватности диализа обычно используются два метода: URR и Kt / V.

Что такое URR?

URR обозначает степень восстановления мочевины, означающую снижение количества мочевины в результате диализа. URR является одним из показателей того, насколько эффективно диализ удалял отходы из организма, и обычно выражается в процентах.

Пример: Если исходный уровень мочевины до диализа составлял 50 миллиграммов на децилитр (мг / дл), а уровень мочевины после диализа составлял 15 мг / дл, количество удаленной мочевины составляло 35 мг / дл.

50 мг / дл - 15 мг / дл = 35 мг / дл

Количество удаленной мочевины (35 мг / дл) выражается в процентах от уровня мочевины перед диализом (50 мг / дл).

35/50 = 70/100 = 70%

Хотя нельзя сказать, что фиксированный процент представляет собой адекватный диализ, пациенты обычно живут дольше и имеют меньше госпитализаций, если URR составляет не менее 60 процентов. В результате некоторые эксперты рекомендуют минимальный URR в 65 процентов.

URR обычно измеряется только один раз каждые 12–14 процедур, то есть один раз в месяц.URR может значительно варьироваться от лечения к лечению. Следовательно, одно значение ниже 65 процентов не должно вызывать серьезного беспокойства, но средний URR пациента должен превышать 65 процентов.

Что такое Кт / В?

Kt / V - еще один способ измерения адекватности диализа. В этом измерении

  • K обозначает клиренс диализатора, скорость, с которой кровь проходит через диализатор, выражается в миллилитрах в минуту (мл / мин)
  • т - время
  • Kt, верхняя часть фракции, это клиренс, умноженный на время, представляющий объем жидкости, полностью очищенной от мочевины за одну обработку
  • В, нижняя часть фракции, - это объем воды в теле пациента

Пример: Если клиренс диализатора составляет 300 мл / мин, а сеанс диализа длится 180 минут (3 часа), Kt будет 300 мл / мин, умноженным на 180 минут.В результате получается 54 000 мл или 54 литра.

Kt = 300 мл / мин, умноженное на 180 минут
Kt = 54000 мл = 54 литра

Тело на 60 процентов состоит из воды. Если пациент весит 70 килограммов (кг) или 154 фунта (фунта), V будет 42 литра.

V = 70 кг, умноженное на 0,60 = 42 литра

Таким образом, соотношение - K, умноженное на t к V, или Kt / V - сравнивает количество жидкости, проходящей через диализатор, с количеством жидкости в теле пациента. Kt / V для этого пациента будет 1.3.

Кт / В = 54/42 = 1,3

Как Kt / V по сравнению с URR?

Kt / V математически связано с URR и фактически выводится из него, за исключением того, что Kt / V также принимает во внимание два дополнительных фактора:

  • Мочевина, вырабатываемая организмом во время диализа
  • Излишек мочевины удален во время диализа вместе с избыточной жидкостью

Kt / V является более точным, чем URR при измерении количества мочевины, удаляемой во время диализа, в первую очередь потому, что Kt / V также учитывает количество мочевины, удаленной с избытком жидкости.Рассмотрим двух пациентов с одинаковым URR и одинаковым весом после диализа, один с потерей веса на 1 кг - около 2,2 фунта - во время лечения, а другой с потерей веса на 3 кг - около 6,6 фунтов. Пациент, который теряет 3 кг, будет иметь более высокий Kt / V, даже если у обоих одинаковый URR.

Тот факт, что у пациента, который теряет больше веса во время диализа, будет более высокий Kt / V, не означает, что лучше набирать больше воды между сеансами диализа, поэтому необходимо удалить больше жидкости, потому что лишняя жидкость создает нагрузку на сердце и кровообращение.Однако пациенты, которые теряют больше веса во время диализа, будут иметь более высокий Kt / V для того же уровня URR.

Ежемесячные лабораторные анализы пациента должны включать либо URR, либо Kt / V.

В среднем Kt / V, равное 1,2, примерно эквивалентно URR, равному примерно 63 процентам. Таким образом, еще одним стандартом адекватного диализа является минимальное значение Kt / V, равное 1,2. Группа Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) приняла Kt / V, равную 1,2, в качестве стандарта для адекватности диализа. 1 Как и URR, Kt / V может значительно варьироваться от лечения к лечению из-за ошибки измерения и других факторов.Таким образом, хотя одно низкое значение не всегда вызывает беспокойство, среднее значение Kt / V должно быть не менее 1,2. У некоторых пациентов с большими потерями жидкости во время диализа Kt / V может быть больше 1,2 с URR немного ниже 65 процентов - в диапазоне от 58 до 65 процентов. В таких случаях руководство KDOQI рассматривает Kt / V в качестве основного критерия адекватности.

Достаточно ли хороша URR 65 процентов или Kt / V 1,2?

Эти руководящие принципы адекватности диализа были определены на основе исследований в больших группах пациентов.Эти исследования в целом показали, что пациенты с более низкими числами Kt / V и URR имели больше проблем со здоровьем и больший риск смерти. Однако исследование HEMO показало, что значение Kt / V более 1,2 не привело к улучшению результатов.

Если Kt / V пациента всегда выше 1,2, а URR близок к 65 процентам, то лечение пациента соответствует рекомендациям по адекватности. URR пациента может быть на несколько пунктов ниже 65, если у человека большие потери жидкости во время диализа.

Что пациенты могут сделать для улучшения своего Kt / V?

Если среднее значение Kt / V пациента - обычно среднее трех измерений - постоянно ниже 1.2, пациенту и нефрологу необходимо обсудить способы его улучшения. Поскольку значение V фиксировано, Kt / V можно улучшить, увеличив K или t.

Увеличьте кровоток через диализатор

Увеличение K зависит в первую очередь от скорости кровотока через диализатор. Независимо от того, насколько хорош диализатор, насколько хорошо он работает, в первую очередь зависит от прохождения через него крови. У многих пациентов из-за проблем с сосудистым доступом трудно достичь хорошего показателя.

Если скорость кровотока у пациента хорошая, дальнейшее улучшение клиренса может быть достигнуто с помощью большого диализатора или, в некоторых случаях, путем увеличения скорости потока диализирующего раствора с обычных 500 мл / мин до 600 или 800 мл / мин .Хорошая скорость потока для взрослых пациентов составляет 350 мл / мин и выше. Некоторые центры даже используют два диализатора одновременно для увеличения K у пациентов с большим, чем в среднем, ростом.

Однако скорость кровотока через диализатор является ключевым фактором, а хороший доступ к сосудам имеет решающее значение для обеспечения хорошего клиренса пациента.

Увеличение продолжительности диализа

Другой способ улучшить Kt в Kt / V - увеличить t путем диализа в течение более длительного периода. Например, если Kt / V равно 0.9 и цель - 1,2, тогда 1,2 / 0,9 = 1,33, поэтому необходимо в 1,33 раза больше Kt. Если K не изменить, это означает, что продолжительность сеанса должна увеличиться на 33 процента. Если неадекватные сеансы длились 3 часа, их следует увеличить до 4 часов.

Выявление и устранение проблем с кровообращением

Если в течение какого-либо месяца значение Kt / V у пациента чрезвычайно низкое, измерение следует повторить, если только причина низкого Kt / V не очевидна. Очевидные причины включают прерывание лечения, проблемы с кровотоком или потоком раствора, а также проблемы с отбором пробы до- или постдиализной крови.Если причина внезапного падения не очевидна, то следует подозревать проблему с размещением иглы, например, случайное переворот иглы, или проблему с сосудистым доступом, например рециркуляцию.

Что следует помнить

  • Для оценки адекватности диализа обычно используются два метода: URR и Kt / V.
  • Среднее значение URR пациента должно превышать 65 процентов.
  • Среднее значение Kt / V для пациента должно быть не менее 1,2.
  • URR или Kt / V пациента могут быть увеличены либо за счет увеличения времени диализа, либо за счет увеличения кровотока через диализатор.

Список литературы

[1] Национальный фонд почек: Руководство K / DOQI по клинической практике по адекватности гемодиализа, 2000. Американский журнал болезней почек, . 2001; 37 (приложение 1): S7-S64.

.

Почему «адекватный» Kt / V не обеспечивает «оптимальный» диализ

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ DEUTSCH ESPAÑOL FRANAIS .

PPT - Адекватность диализа - Теория Kt / V Презентация PowerPoint, скачать бесплатно

  • Адекватность диализа - Теория Kt / V Личное и конфиденциальное общение. Только для сотрудников B. Braun Group. Копии, в том числе отрывки, запрещены.

  • Введение С самых первых дней гемодиализа ведется непрерывный поиск метода определения правильной дозы диализа для отдельных пациентов и оценки эффективности проведенного диализного лечения.До внедрения кинетического моделирования мочевины (UKM) используемые методы были непоследовательными и основывались на общих стандартных процедурах. На это, в свою очередь, повлияли опыт и знания бригады почек. Общее использование показателей крови до диализа зависело от опытного нефрологического персонала, определяющего, когда пациент находится на недостаточном диализе, что, в свою очередь, зависело от их способности интерпретировать клинические признаки и симптомы, которые часто могут быть замаскированы сопутствующими заболеваниями.

  • Из-за сложности оценки сложных пациентов для определения адекватной дозы диализа интерес отклонился от чисто клинической оценки в пользу физических параметров, которые могли бы описать эффективность удаления растворенных веществ с помощью искусственного диализатора.В 1970-х годах это включало измерение коэффициентов проницаемости, коэффициентов массопереноса и зазора. Из этих параметров клиренс остается основным параметром любого математического метода оценки адекватности диализа. Публикация Национального совместного исследования диализа в США в начале 80-х годов положила начало использованию мочевины в качестве основного параметра измерения адекватности диализа. В настоящее время широко признано, что в настоящее время предпочтительным методом измерения является UKM. Однако до сих пор существуют некоторые разногласия по поводу его использования, и важно помнить, что Kt / V следует использовать наряду с клинической оценкой.

  • Детерминанты адекватности Есть много аспектов адекватности диализа, и с точки зрения ухода за пациентом все эти отдельные компоненты должны учитываться при оценке пациента. Однако в целях данной презентации мы сконцентрируемся только на вопросе Kt / V. Гомеостаз жидкости и электролитов Биосовместимость Коррекция ацидоза Коррекция анемии Адекватное удаление растворенных веществ АДЕКВАТНОСТЬ ДИАЛИЗА График и продолжительность HD Контроль артериального давления Хорошее питание Результат пациента Качество жизни Реабилитация Заболеваемость Смертность

  • Что такое адекватная доза диализа или Kt / V? Национальное совместное исследование диализа (NCDS) выявило, что пациенты проходили диализ 3 раза в неделю с Kt / V равным 0.9, этого было достаточно для поддержания риска заболеваемости на приемлемом уровне. Значение Kt / V менее 0,9 было связано с повышенным риском смертности и заболеваемости. Последующие исследования, а также международные стандарты и руководства показали, что минимальное целевое значение Kt / V должно составлять 1,2. Но важно также отметить, что данные также показывают, что пациенты также должны диализироваться не менее 12 часов в неделю. Held et al (1991) сообщили о тенденции к увеличению выживаемости на 8% при каждом увеличении Kt / V, равном 0.1 до Kt / V 1,4. Но как насчет пациентов, которые проходят диализ только два раза в неделю? Исследования показали, что при диализе два раза в неделю следует нацеливать Kt / V от 1,8 до 2,0.

  • Теория, лежащая в основе KtV Кинетическое моделирование мочевины использует мочевину, побочный продукт катаболизма белков, в качестве молекулы-маркера для клинически важных отходов уремии. Именно это измерение используется для оценки эффективности диализа, но его также можно использовать для расчета индивидуальных назначений диализа и измерения потребления белка.Мочевина имеет ряд преимуществ как маркер клиренса диализатора и адекватности диализа. Он присутствует в высоких концентрациях, и его легко измерить, это стабильное низкомолекулярное соединение, растворимое в воде и легко удаляемое при диализе, равномерно распределенное по всему телу. Эти характеристики делают его лучшим из выявленных маркеров.

  • Измерение KtV Существует ряд различных методов измерения и оценки Kt / V, но все они основаны на том факте, что мочевина равномерно распределяется по всему телу в общей воде тела.Теперь мы рассмотрим два наиболее распространенных метода оценки Kt / V 1: Единый пул Kt / V 2: eKt / V Avitum использует eKt / V как предпочтительный метод выбора. Чтобы понять, как рецепты диализа могут повлиять на Kt / V пациентов, нам необходимо изучить, как производятся расчеты Kt / V.

  • Расчет V Поскольку мочевина равномерно распределена по всей воде организма, Kt / V для одного пула рассматривает воду как находящуюся в одном «бассейне», который называется объемом распределения мочевины или «V».Этот объем можно оценить, принимая общую воду в организме как 58% от безжировой массы тела. Но поскольку все пациенты бывают разных размеров и форм, V можно более точно рассчитать, приняв во внимание рост, вес и пол пациента (формула Ватсона). Они показаны ниже. Не волнуйтесь, вы не должны помнить эти уравнения, но просто понимаете, как разные формы тела и пол могут повлиять на Kt / V. Мужчина V = 2,477- (0,0952x Возраст (лет)) + (0,017x Рост (см))) + 0,336x Вес (кг)) Самка V = 2.097- (0,0952 x Возраст (лет)) + (0,017 x Высота (см)) + 0,247 x Вес (кг))

  • Single Pool KtV Образование мочевины в этом «едином пуле» определяется скоростью катаболизм белков. А удаление мочевины из пула равно сумме диализного клиренса и остаточной функции почек (если таковая имеется). У разных диализаторов разная скорость клиренса, что влияет на количество мочевины, выводимой во время диализа. Именно этот коэффициент зазора дает нам «K» от термина Kt / V.Время, которое пациент тратит на диализ, также определяет количество мочевины (и других растворенных веществ), выводимых во время лечения. Это дает нам «т». Следовательно, K = клиренс (определяется размером и типом диализатора в мл / мин) t = время (фактическое время диализа в минутах) V = объем (расчетный объем распределения мочевины в литрах)

  • eKtV eKt / V считает, что мочевина распределена в двух пулах в организме: внутриклеточная жидкость (ICF) и внеклеточная жидкость (ECF).и формула, используемая для расчета Kt / V, изменяется соответственно. Во время диализа изменения концентрации мочевины в ICF отстают от изменений в ECF, и после окончания диализа происходит «отскок» мочевины в сыворотке. Это отставание связано с диффузией мочевины из ICF в ECF, которая продолжается до тех пор, пока не будет достигнуто равновесие. Во время высокоэффективного обмена растворенных веществ при современном гемодиализе важна двойная природа мочевины, и формула двойного пула, используемая для расчета Kt / V, учитывает это.Цель состоит в том, чтобы достичь минимального значения Kt / V 1,2 для всех пациентов при диализе 3 раза в неделю, если нет значительной остаточной функции почек.

  • KtV Пример Любое изменение каждого из элементов KtV повлияет на результат. Изменение времени диализа (t) или диализатора (K) повлияет на адекватность диализа. Единственная переменная, на которую вы не можете повлиять, будет «V», поскольку она зависит от пациента.

  • Ниже приведен очень упрощенный пример, иллюстрирующий влияние времени диализа и изменений в диализаторе, которые могут повлиять на Kt / V.48-летний мужчина с массой тела 100 кг в течение 3 часов проводит диализ с помощью диализатора Hips 15. Используя формулу Ватсона, его V = 34,6 3 часа диализа: t = 180 минут K = 0,173 Итак, если мы поместим это в формулу Kt / V, Kt / V = ​​0,173 x 240 / 34,6 = 0,9 Это меньше минимума, необходимого для KtV> 1,2, и указывает на то, что он может быть недостаточно диализован.

  • Итак, как мы можем это улучшить? Итак, что произойдет, если мы увеличим его время диализа до 4 часов и пересчитаем? Используя формулу Ватсона, его V = 34.6: 4 часа диализа: t = 240 минут: K = 0,173 Итак, если мы поместим это в формулу Kt / V, Kt / V = ​​0,173 x 240 / 34,6 = 1,2 Это приведет к KtV, равному 1,2, так что теперь он достигает минимальный стандарт адекватности диализа. Это просто иллюстрирует взаимосвязь между различными аспектами диализа, на которые вы можете повлиять, чтобы улучшить качество лечения, получаемого вашим пациентом.

  • Забор крови Два образца крови необходимы для расчета KtV пациентов.Уровень мочевины перед диализом и образец мочевины после диализа. Время сбора образцов важно для обоих образцов. Образец перед диализом следует взять через артериальную иглу рукава центрального венозного катетера (ЦВК) до начала диализа. Время взятия пробы после диализа важно для обеспечения согласованности отбора проб и, следовательно, результатов. Если разные сотрудники используют разные методики, тогда невозможно будет сравнивать лечение каждого отдельного пациента за определенный период времени.

  • Забор крови - все время В центрах диализа Avitum применяется следующая методика взятия проб после диализа. В конце, если диализ снизит скорость насоса для крови до 100 мл / мин, посчитайте до 15 секунд и возьмите образец крови из артериальной иглы или руки CVC.

  • Распространенные ошибки при отборе проб крови после диализа Формула, которую Avitum использует для расчета KtV пациентов, делает ряд допущений и предназначена для оценки KtV на основе только что описанной методики отбора проб.1: Слишком ранний забор крови. Это приводит к неточному высокому KtV, поскольку вы берете образец смешанной венозной возвратной крови и артериальной крови. 2: Не снижать скорость насоса крови Опять же, это приведет к неточному высокому KtV из-за риска смешивания венозной возвратной крови с артериальной кровью в свищах - рециркуляция 3: Слишком долгое ожидание для взятия пробы Если вы слишком долго ждете после При снижении скорости насоса для крови произойдет возврат мочевины из интерстициальных отделов в кровь, что приведет к более низкому, чем ожидалось, KtV.

  • Ограничения KtV Результаты Kt / V для конкретных пациентов следует применять с осторожностью и осознавать ограничения. Следует помнить, что Kt / V имеет дело только с клиренсом мочевины и не может дать полной картины относительно клиренса всех уремических токсинов, хотя и дает оценку эффективности диализа в целом. По-прежнему плохо понимается взаимосвязь между уремией и конкретными концентрациями растворенных веществ, поэтому возможности расширения этой математической модели для включения других компонентов диализного рецепта продолжают изучаться.Поэтому по-прежнему важно провести полную клиническую оценку пациента в целом, а не полагаться только на результаты Kt / V для ваших пациентов. Клинические соображения, лежащие в основе результата Kt / V, будут дополнительно изучены в следующем модуле «Адекватность диализа 2 - Влияние на эффективное лечение».

  • Теперь вы завершили обучение, пройдите тест, закрыв презентации и следуя инструкциям на следующем экране. Конец презентации.Чтобы закрыть презентацию, щелкните в правом верхнем углу окна.    x

  • .

    Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ - что вам нужно знать

    Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь судебный иск.

    ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

    Что такое непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ?

    Непрерывный амбулаторный перитонеальный диализ (CAPD) проводится для удаления отходов, химикатов и лишней жидкости из вашего тела. Во время CAPD жидкость, называемая диализатом, вводится в брюшную полость через катетер (тонкую трубку).Диализат выводит отходы, химические вещества и лишнюю жидкость из крови через брюшину. Брюшина - это тонкая выстилка внутри живота. Брюшина работает как фильтр, поскольку через нее проходят отходы. Процесс наполнения и опорожнения брюшной полости диализатом называется обменом. Обмен можно производить 3-5 раз в течение дня и один раз в ночное время.

    Зачем мне нужен CAPD?

    Вам может потребоваться CAPD, если ваши почки не работают или если они перестали работать.Почки удаляют шлаки и лишнюю жидкость из крови и покидают тело с мочой. Когда ваши почки повреждены, они не могут удалить отходы должным образом. Это может вызвать серьезные проблемы в вашем теле. Вам может потребоваться CAPD, если у вас острая (краткосрочная) или хроническая (длительная) почечная недостаточность. Во время острой почечной недостаточности вам может потребоваться CAPD только до тех пор, пока ваши почки не поправятся. Если у вас хроническая почечная недостаточность, вам потребуется диализ до конца жизни.

    Как вводится катетер CAPD?

    Будет проведена процедура по установке катетера.Вам дадут лекарство, чтобы расслабиться и уменьшить боль. Ваш лечащий врач сделает разрез ниже или рядом с вашим пупком или чуть ниже ваших ребер. Он прорежет ваши мышцы и ткани, чтобы сделать отверстие, в которое будет помещен катетер. Через это отверстие вам в брюшную полость введут катетер. Конец катетера можно помещать под кожу на 3-5 недель. Ваш лечащий врач пропустит через катетер немного жидкости, чтобы убедиться, что он работает. Он также может добавить туда лекарство, разжижающее кровь, чтобы предотвратить засорение катетера.Катетер будет удерживаться на месте с помощью швов, а область покрыта повязкой.

    Как происходит обмен CAPD?

    Обмен

    CAPD должен производиться в хорошо освещенном помещении. В комнате не должно быть домашних животных, перхоти, сильного ветра или вентиляторов. Они могут увеличить риск заражения.

    • Соберите все необходимое. Поместите следующие расходные материалы на чистый стол рядом с местом, где вы будете проводить обмен CAPD:
      • Мешок для диализата и мешок для отходов
      • Y-образная трубка
      • Подставка для внутривенных вливаний (используется для подвешивания диализирующего мешка)
      • Перчатки медицинские одноразовые
      • Медицинская маска для ношения на лице во время CAPD
      • Зажимы для труб
      • Новый пластиковый шприц без иглы (при необходимости)
    • Вымойте руки водой с мылом. Потрите руки с мылом не менее 15 секунд перед тем, как ополоснуть их. Вытрите руки чистым полотенцем или бумажным полотенцем. Не прикасайтесь к трубке или катетеру, не вымыв руки и не надев перчатки. Держите ногти короткими и чистыми.
    • Наденьте перчатки и маску. Наденьте маску так, чтобы она закрывала рот и нос. Не прикасайтесь ни к чему, кроме катетера и принадлежностей, после того, как надели перчатки.
    • Промойте трубку. Промойте трубки диализирующим раствором перед заменой, чтобы предотвратить инфекции.Подключите нижний конец Y-образной трубки к катетеру, а два других конца трубки подключите к пакету для диализата и мешку для отходов. Зажмите трубку, прикрепленную к катетеру, который входит в брюшную полость. Это закроет трубку, и диализат еще не попадет в брюшную полость. Позвольте 100 миллилитрам (мл) свежего диализата вытечь из мешка и по трубке в мешок для отходов. После слива 100 мл диализата зажмите трубку, идущую к мешку для отходов.
    • Дайте диализирующему раствору течь в брюшную полость. Повесьте сумку на уровне выше живота. Снимите зажим с трубки, прикрепленной к катетеру, который входит в брюшную полость. Дайте остальному диализату стечь в брюшную полость. Это должно занять не более 10 минут. Пока диализат вливается, вы можете лечь, сесть или встать. После того, как весь диализат окажется в брюшной полости, вымойте руки и наденьте новые перчатки. Отсоедините катетер от трубки. Зажмите катетер. Оставьте диализат в брюшной полости на 3-5 часов.
    • Слейте диализат из брюшной полости в мешок для отходов.
      • По истечении времени выдержки выполните следующие действия: вымойте руки и наденьте маску. Убедитесь, что необходимые вам расходные материалы легко достать и использовать. Снова подсоедините Y-образную трубку к катетеру. Сделайте это так же, как вы вводили диализат в брюшную полость. Зажмите трубку, идущую к диализатному мешку, так, чтобы она закрылась. Повесьте сумку ниже вашего живота. Снимите зажимы с трубки, ведущей к мешку для отходов.Дайте диализату стечь из брюшной полости в мешок для отходов.
      • Если диализат плохо вытекает, измените положение тела. Если это не улучшает отток диализата, отсоедините конец трубки, прикрепленной к катетеру. С помощью шприца аккуратно откачайте диализат из брюшной полости. Для слива диализата из брюшной полости должно потребоваться менее 45 минут. Стекающий диализат должен быть прозрачным. После слива всего диализата закройте мешок для отходов и утилизируйте его, как указано.Мойте руки.

    Что такое автоматический перитонеальный диализ?

    Автоматический перитонеальный диализ (APD) - это тип диализа, в котором используется аппарат, называемый циклер. Он помещает диализат в брюшную полость и сливает его после завершения обмена. Вы можете сделать 1 обмен, который позволит диализирующему раствору оставаться в вашей брюшной полости в течение дня. Ночью вы можете подсоединить катетер к циклеру, чтобы слить его. Обмены перитонеального диализа также будут выполняться во время сна.Если вы спите от 8 до 9 часов, аппарат может сделать от 3 до 5 обменов за это время. С APD вам не нужно останавливать то, что вы делаете в течение дня, чтобы совершить обмен. Обратитесь к своему врачу за дополнительной информацией о APD.

    Нужно ли мне соблюдать специальную диету?

    • Придется ограничить фосфор и натрий (соль). В зависимости от уровня в крови вам может потребоваться уменьшить или увеличить калий. Вам также понадобится дополнительный белок, потому что белок теряется в результате обмена.Диализат содержит сахар, из-за которого вы можете набрать вес. Ваш диетолог может посоветовать вам уменьшить количество калорий, которые вы употребляете каждый день, если вы набираете вес.
    • Вам также может потребоваться ограничить количество жидкости, если ваше тело задерживает (задерживает) жидкость. Ваш лечащий врач скажет вам, сколько жидкости нужно пить каждый день. Запишите, сколько жидкости вы пьете каждый день. Измеряйте количество мочи, которое вы выделяете каждый раз, когда идете в туалет. Ваш лечащий врач может попросить вас взвешиваться каждый день.Покажите эту информацию своему врачу при повторных посещениях. Он скажет вам, слишком много или слишком мало жидкости в вашем теле, и что делать, чтобы это исправить.

    Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

    • Гной или жидкость вытекает из места выхода.
    • Диализат, вытекающий из брюшной полости, выглядит мутным.
    • Место выхода больше, чем было раньше.
    • Диализат не вытекает из брюшной полости во время обмена, даже после того, как вы изменили положение и использовали шприц.
    • У вас жар или озноб.
    • У вас тупая боль в животе во время диализного обмена.
    • С тех пор, как вы начали проводить обмен CAPD, на вашем животе выросла новая шишка.
    • Место выхода катетера красное, болезненное или болезненное.
    • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

    Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью или позвонить по номеру 911?

    • У вас запор.
    • У вас боли в животе и рвота.
    • У вас проблемы с дыханием, когда вы делаете обмен.
    • В вашем катетере есть трещина или отверстие, либо он частично или полностью вышел из брюшной полости.

    Соглашение об уходе

    У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер.Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

    © Copyright IBM Corporation 2018 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

    , защищенной авторским правом. Дополнительная информация

    Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

    Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

    .

    Что такое диализ? (с иллюстрациями)

    Диализ - это медицинский процесс, посредством которого кровь человека очищается от токсинов, которые обычно выводятся почками. Обычно он используется, когда почки человека перестают функционировать должным образом. Это может быть результатом врожденного заболевания почек, длительного диабета, высокого кровяного давления или других состояний.

    Аппарат для гемодиализа очищает кровь человека, когда его или ее почки не могут нормально функционировать.

    Диализ может быть временным или постоянным, в зависимости от человека. Если пациент ожидает пересадки почки, процедура может быть временной. Однако, если пациент не является подходящим кандидатом на трансплантацию или трансплантат не облегчит его состояние, диализ может быть рутиной на всю жизнь.

    Специалисты по диализу проводят пациентам два вида диализа: гемодиализ и перитонеальный диализ.

    Используются два основных вида диализа: перитонеальный и гемодиализ. Первый тип может быть проведен пациентом дома самостоятельно или с помощником. Он использует перитонеальную мембрану тела внутри брюшной полости, чтобы влить раствор на основе глюкозы в брюшную полость. Раствор остается в брюшной полости около двух часов, а затем его сливают.

    Диализ очищает кровь человека от токсинов, когда почки не могут этого сделать.

    Для этой процедуры хирург должен поместить трубку с титановой пробкой в ​​брюшную полость пациента.Пациент также должен быть обучен выполнению процедуры. Абсолютное внимание следует уделять стерильным процедурам, иначе может возникнуть перитонит. Это особенно опасно для пациентов, чья иммунная система уже может быть ослаблена или подавлена.

    Пациентам, находящимся на диализе, следует избегать употребления чрезмерного количества воды, поскольку это может продлить процедуру и вызвать осложнения.

    Гемодиализ - это, вероятно, процедура, с которой знакомо большинство людей. Эта процедура проводится в больнице или диализном центре. Пациента через венозную трубку подключают к аппарату, который циркулирует его кровь через машину, через полупроницаемые фильтры, выводящие токсины из крови. Обычно процедура занимает от трех до четырех часов.

    Пациентам на диализе обычно назначают разжижающие кровь препараты, чтобы предотвратить образование тромбов в аппарате для гемодиализа.

    Хотя диализ может быть процедурой спасения жизни, он не идеален. Пациенты должны придерживаться специальной диеты, которая содержит больше белка и меньше фосфора и калия, поскольку эти минералы имеют тенденцию быстро накапливаться в крови. Они также должны ограничить потребление жидкости, поскольку диализ удаляет только определенное количество воды из тела пациента. Инфекция также является вездесущим призраком, поскольку для любой процедуры в организме должна быть создана постоянная точка доступа.

    При длительном заболевании почек может потребоваться диализ. .

    Смотрите также