Skip to content

Ишемическая болезнь почек клинические рекомендации


клинические рекомендации, протоколы лечения » Энцикломедия

Стент для коронарных артерий металлический непокрытый (голометаллический стент) — стент, представляющий собой металлический каркас из биологически инертного материала.

Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.

Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность. Термины «клиническое испытание» и «клиническое исследование» являются синонимами.

Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Острый инфаркт миокарда (ИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии, подтвержденное характерной динамикой уровня биомаркеров в крови.

Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Операция коронарного шунтирования — наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аортокоронарное, маммарокоронарное и другие виды шунтирования.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Стент для коронарных артерий, выделяющий лекарственное средство (СКАВЛС) — стент, из структур которого выделяется антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее замедлению повторного стенозирования.

Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

Чрескожное коронарное вмешательство — восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества ЕОК класс и уровень УУР УДД
1 Выполнено электрокардиографическое исследование С 1
2 Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый IB B 1
3 Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический IB B 1
4 Выполнен анализ крови биохимический по оценке липидного спектра (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, триглицериды) С 1
5 Выполнена эхокардиография IB B 1
6 Выполнено дуплексное сканирование экстракраниальных отделов сонных артерий IIC С 2
7 Выполнен один из неинвазивных нагрузочных тестов для верификации ишемии при условии отсутствия противопоказаний IIb B B 3
8 Проведена терапия ацетилсалициловой кислотой и гиполипидемическими средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов к ангиотензину II IA A 1
9 Назначена терапия бета-адреноблокаторами и/или блокаторами медленных кальциевых каналов и/или органическими нитратами IA A 1
10 Достигнуты рекомендованные целевые уровни Хс-ЛПНП < 1,4 ммоль/л на фоне назначенной терапии HMG CoA редуктазы ингибиторами, если не были достигнуты, то проведена интенсификация терапии (максимально переносимая доза HMG CoA редуктазы ингибиторов, при недостаточном эффекте — добавлен ). При непереносимости статинов назначен IB B 1
11 Своевременно выполнены коронарография и хирургическое лечение (реваскуляризация миокарда при неэффективности оптимальной медикаментозной терапии) С 1
12 Проведен повторный осмотр пациента и оценка эффективности терапии не более чем через 6 мес. от момента постановки диагноза ИБС IIIC С 5

Классы показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)

Класс рекомендаций ЕОК Определение Предлагаемая формулировка
I Доказано или общепризнанно, что диагностическая процедура, вмешательство/лечение являются эффективными и полезными Рекомендовано/показано

II


IIa


IIb 

Противоречивые данные и/или мнения об эффективности/пользе диагностической процедуры, вмешательства, лечения

Большинство данных/мнений в пользу эффективности/пользы диагностической процедуры, вмешательства, лечения

Эффективность/польза диагностической процедуры, вмешательства, лечения установлены менее убедительно

Целесообразно применять

Можно применять

III Данные или единое мнение, что диагностическая процедура, вмешательство, лечение бесполезны / неэффективны, а в ряде случаев могут приносить вред Не рекомендуется применять

Уровни достоверности доказательств согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕОК)

Уровни достоверности доказательств ЕОК
A Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или метаанализов
B Данные получены по результатам одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
C Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований с применением метаанализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом, или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР Расшифровка
A Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

- ГБУ "КОКБ" Курганская областная клиническая больница — Официальный сайт

20 тысяч пациентов

ежегодно доверяют нам заботу о своем здоровье и проходят лечение в стационаре

10 тысяч операций

ежегодно выполняется в КОКБ, многие из которых уникальны

600 пациентов в день

обращаются в областную консультативную поликлинику, прием
проводится по 25 специальностям

1251 сотрудников

сегодня работает в КОКБ, в том числе 188 врачей и 534 средних медицинских работников

6 докторов
медицинских наук

18 кандидатов медицинских наук, 8 заслуженных врачей РФ трудятся сегодня к КОКБ

72,9% врачей

имеют высшую и первую категорию

6 корпусов

больничный городок состоит из 6 корпусов, хозяйственных служб

19 специализированных
отделений

в состав больницы входят 19 отделений на 516 коек

4 сертифицированные
лаборатории

Все виды анализов с использованием современного оборудования

1865 электронных
листков нетрудоспособности

выдано за 2019 год

3 врача

ГБУ «КОКБ» в 2019 году удостоились награды «Лучший врач года»

24 врача

ГБУ «КОКБ» являются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения Курганской области

Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии при хронической болезни почек»

«Утверждено»
18 декабря 2014 г.

Рабочая группа

Кутырина И.М. (председатель

д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник НИО нефрологии научно-исследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», Москва

Швецов М.Ю. (ответственный секретарь)

к.м.н., ведущий научный сотрудник НИО нефрологии научноисследовательского центра ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», Москва

Фомин В.В.

д.м.н., профессор кафедры внутренних, профессиональных заболеваний и пульмонологии медико-профилактического факультета ВПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», Москва

Шестакова М.В.

чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, директор Института диабета заместитель директора ФГБУ "Эндокринологический научный Центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой детской эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета ВПО ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России», Москва

Шутов А.М.

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии и профессиональных болезней медицинского факультета, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Ульяновск

Цыгин А.Н.

д.м.н., профессор, руководитель отделения нефрологии ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН, Москва

Срок пересмотра рекомендаций: 2019 г.

Сокращения

α,β-АБ

альфа- и бета-адреноблокатор

α-АБ

альфа-адреноблокатор

β-АБ

бета-адреноблокатор

АГ

артериальная гипертензия

АД

артериальное давление

АК

антагонист кальция (блокатор кальциевых каналов)

АКд

антагонист кальция дигидропиридинового ряда

АКнд

антагонист кальция недигидропиридинового ряда

АУ

альбуминурия

БРА

блокатор рецепторов ангиотензинаII 1 типа

ДАД

диастолическое артериальное давление

ИАПФ

ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИМТ

индекс массы тела

ИР

ингибитор ренина

НГ

нет градации

НПВП

нестероидные противовоспалительные препараты

ОПП

острое почечное повреждение

ОТ

окружность талии

ПУ

протеинурия

РААС

ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКИ

рандомизированные клинические исследования

САД

систолическое артериальное давление

СКАД

самостоятельный контроль артериального давления пациентом

СКФ

скорость клубочковой фильтрации

СМАД

суточное автоматическое мониторирование артериального давления

СНС

степень ночного снижения АД

СПА

стеноз почечной артерии

ССО

сердечно-сосудистые осложнения

ТПН

терминальная почечная недостаточность

УЗДГ

ультразвуковая допплерография

ХБП

хроническая болезнь почек

ХГН

хронический гломерулонефрит

Резюме рекомендаций

Частота АГ при различных заболеваниях почек. Клиническое и прогностическое значение АГ у пациентов с ХБП

4.1.

Трактовку АГ при ХБП следует проводить с учетом патогенетических особенностей заболевания почек, стадии ХБП и всего комплекса клинических проявлений. Наличие АГ, как правило, свидетельствует о более тяжелом течении нефропатии (НГ).

4.2.

АГ при ХБП следует рассматривать как прогностически неблагоприятный фактор, повышающий риск развития ТПН и сердечно- сосудистых осложнений (1A).

Тактика обследования пациентов с АГ при ХБП

5.1.

Основу диагностики АГ при ХБП составляет измерение АД врачом или другим медицинским работником методом Н.С. Короткова в условиях покоя (НГ).

5.2.

Измерение АД является обязательным исследованием при каждом осмотре пациента с ХБП терапевтом, нефрологом или врачом другой специальности (НГ).

5.3.

Суточное мониторирование АД (СМАД), а также регулярный самостоятельный контроль АД пациентом (СКАД) существенно расширяют возможности диагностики АГ, помогают в оценке эффективности и безопасности антигипертензивной терапии при ХБП и должны по возможности дополнять измерения АД врачом. (НГ).

5.4.

Сочетание ХБП и АГ требует исключения реноваскулярной болезни, которая может быть как первой причиной повышения АД и нарушения функции почек, так и развиваться на фоне уже существующей АГ и ХБП (НГ).

5.5.

Обследование пациента с АГ при ХБП включает комплекс физических, лабораторных и инструментальных методов, который определяется особенностями ХБП и задачами уточнения причин и факторов риска повышения АД, оценки состояния органов-мишеней АГ и риска сердечно-сосудистых осложнений (НГ).

5.6.

Наличие АГ, степень повышения АД и риск ССО отражаются в диагнозе пациента после указания нозологической формы ХБП, ее стадии (Таблица 5) и категории альбуминурии/протеинурии (Таблица 6). Стратификация риска ССО проводится с учетом СКФ и альбуминурии/протеинурии (Рис. 1) (НГ).

Целевое АД у пациентов с АГ при ХБП

6.1.

Определение целевого АД и тактика ведения пациентов с АГ при ХБП должны быть подчинены общим задачам кардио/нефропротекции и индивидуализирована с учетом возраста, нозологической формы ХБП, выраженности альбуминурии/протеинурии, функции почек, наличия сердечно- сосудистых заболеваний и метаболических нарушений (НГ).

6.2.

У больных ХБП без сахарного диабета с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. и добиваться достижения уровня САД < 140 и ДАД < 90 ммрт. ст. (Таблица 11) (1В).

6.3.

У больных ХБП без сахарного диабета с высокой альбуминурией (категория А2) целесообразно начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт. ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт. ст. (2D).

6.4.

У больных ХБП без сахарного диабета с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) целесообразно начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт. ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 ммрт. ст. (2С).

6.5.

У больных ХБП с сахарным диабетом с нормальной или незначительно повышенной альбуминурией (категория А1) рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 85 мм рт. ст. и добиваться достижения уровня САД < 140 и ДАД < 85 ммрт. ст. (1В).

6.6.

У больных ХБП с сахарным диабетом с высокой и очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категории А2 и A3) целесообразно начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт. ст. и добиваться достижения уровня САД < 130 и ДАД < 80 мм рт. ст. (2D).

6.7.

Независимо от этиологии ХБП и уровня альбуминурии / протеинурии не рекомендуется добиваться снижения систолического АД до уровня < 120 мм рт. ст. и диастолического АД до уровня < 70 мм рт. ст. (НГ).

6.8.

Важнейшим условием эффективности и безопасности терапии, снижающей АД, у пациентов с ХБП является регулярный контроль переносимости лечения, стабильности достигнутых результатов, выявление резких колебаний АД, эпизодов ортостатической и ночной гипотензии по данным СКАД, СМАД (по возможности) и измерений АД врачом в ортостатической пробе (НГ).

6.9.

Обеспечение хорошей индивидуальной переносимости антигипертензивной терапии и исключение эпизодов гипотензии у пациентов с ХБП являются приоритетными по отношению к задаче снижения АД до целевого уровня (НГ).

6.10.

При плохой переносимости антигипертензивной терапии у пациентов с ХБП необходима коррекция целевого уровня АД в сторону более высоких значений: если первоначально целевой уровень САД определялся <130 мм рт. ст., то при плохой переносимости он должен быть повышен до 130-139 мм рт. ст.; при плохой переносимости целевого уровня САД <140 мм рт. ст. он должен быть повышен до 140-149 мм рт. ст. (НГ)

6.11.

Достижение целевого уровня АД при ХБП должно проводиться постепенно с регулярным контролем переносимости антигипертензивной терапии, что важно как для повышения безопасности терапии, так и для хорошей приверженности лечению со стороны пациентов (НГ).

Образ жизни и диета больных с АГ при ХБП

7.1.

Диета и коррекция образа жизни являются важной составляющей лечения больных с АГ при ХБП. Хотя при наличии ХБП одних этих методов, как правило, недостаточно для снижения АД до целевого уровня, они необходимы, так как существенно повышают ответ на медикаментозное лечение, уменьшают его объем и повышают безопасность (НГ).

7.2.

Диета больным с АГ при ХБП подбирается с учетом ее особенностей и стадии. Она должна быть, в первую очередь, подчинена задачам нефропротекции, коррекции метаболических и электролитных нарушений, связанных с заболеванием почек (НГ).

7.3.

Всем больным с АГ при ХБП рекомендуется ограничение потребления соли – менее 2 г (< 90 ммоль) натрия (соответствует 5 г хлорида натрия), если нет противопоказаний (1С).

7.4.

Всем больным с АГ при ХБП, за исключением пациентов с нефротическим синдромом, ХБП С5Д и другими состояниями, связанными с задержкой жидкости, целесообразно соблюдение расширенного водного режима – потребление не менее 2 л воды в сутки (2D).

7.5.

Всем взрослым больным с ХБП С3а-5 и детям с ХБП С4-5 (не получающим диализа) с целью нефропротекции, а также для повышения эффективности антигипертензивных препаратов рекомендуется малобелковая диета (0,6-0,8 г/кг) с проведением регулярного контроля питательного статуса и профилактикой синдрома белково-энергетической недостаточности (1С).

7.6.

Всем больным с АГ при ХБП рекомендуется поддерживать индекс массы тела (ИМТ) в пределах 20-25 кг/м2 (1D).

7.7.

Всем больным с АГ при ХБП рекомендуется индивидуальный подбор комплекса лечебной физкультуры с учетом состояния сердечно-сосудистой системы и переносимости. Физические упражнения должны быть равномерно распределены в течение недели, их общая продолжительность должна составлять не менее 3 часов в неделю (1D).

7.8.

Всем больным с АГ при ХБП, подверженным курению, рекомендуется отказ от него – в том числе с целью кардио- и нефропротекции (1D).

7.9.

Потребление алкоголя больным с АГ при ХБП рекомендуется ограничить – не более 20 г чистого этанола в сутки для мужчин и не более 10 г/сут для женщин (1D).

7.10.

Необходимо тщательно изучать фармакологический анамнез больных с АГ при ХБП, по возможности ограничивать или исключать прием препаратов, повышающих АД и неблагоприятно влияющих на почки (анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2) (НГ).

Фармакотерапия АГ при ХБП

8.1.

Выбор препаратов для снижения АД при ХБП определяется, в первую очередь, целями нефро/кардиопротекции и должен проводиться с учетом данных клинических исследований об их влиянии на почечные и сердечно- сосудистые исходы, а также данных о безопасности их применения на данной стадии ХБП (НГ).

8.2.

У пациентов с ХБП без сахарного диабета с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) рекомендуется назначение ингибитора ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (1B).

8.3.

У пациентов с ХБП без сахарного диабета с высокой альбуминурией (категория А2) целесообразно назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (2D).

8.4.

У пациентов с ХБП с сахарным диабетом с очень высокой альбуминурией и/или протеинурией > 0,5 г/сут (категория А3) рекомендуется назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (1B).

8.5.

У пациентов с ХБП с сахарным диабетом с высокой альбуминурией (категория А2) целесообразно назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина II 1 типа (БРА) (2D).

8.6.

Назначение препаратов, подавляющих РАС, пациентам с ХБП С3а-5 связано с повышенным риском осложнений, который нарастает по мере снижения функции почек и у больных пожилого возраста. Лечение данными средствами должно проводиться на фоне тщательного мониторинга уровня креатинина и калия сыворотки. Пациентов необходимо информировать о необходимости во время данного лечения соблюдать адекватный водный режим, исключающий гиповолемию, и ограничивать потребление продуктов, богатых калием, о предупреждать о нежелательности его сочетания с препаратами, ухудшающими почечный кровоток (анальгетики и НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2), противопоказании данных препаратов во время беременности.

8.7.

При стойком (сохраняющемся в течение двух недель) повышении концентрации креатинина сыворотки более чем на 30% от исходного уровня препарат, подавляющий РАС, должен быть отменен и проведено обследование для исключения реноваскулярной болезни (см. рекомендацию 5.4) (НГ).

8.8.

В большинстве случаев АГ при ХБП монотерапия оказывается недостаточной и следует применять комбинированное лечение препаратами, снижающими АД, из разных фармакологических групп. При САД ≥ 160 и/или ДАД ≥100 возможно начинать лечение сразу двумя препаратами. Нередко для достижения целевого уровня АД при ХБП требуется сочетание 3-4 антигипертензивных препаратов с соблюдением мер безопасности, изложенных в пунктах 6.7, 6.8, 6.9 (НГ).

8.9.

У больных с нарушением функции почек меняется фармакокинетика и эффективность многих препаратов, снижающих АД, повышается риск их побочных действий, что необходимо учитывать при выборе лекарств и их доз (НГ).

8.10.

Антигипертензивная терапия у пациентов с АГ при ХБП должна сочетаться с коррекцией нарушений пуринового, липидного, углеводного, фосфорно-кальциевого обмена, анемии в соответствии с общими принципами нефро/кардиопротективной стратегии (НГ).

8.11.

Больные с резистентной АГ нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения причин недостаточного ответа на антигипертензивную терапию и ее коррекции, а также более частом мониторинге основных целевых показателей ХБП и маркеров ССО.

Особенности лечения АГ у больных, получающих заместительную почечную терапию

9.1.

У больных, получающих лечение гемодиализом, необходима максимальная индивидуализация тактики лечения АГ с обеспечением стабильности АД, исключением эпизодов интрадиализной и ортостатической гипотензии (НГ).

9.2.

У больных, получающих лечение гемодиализом, в большинстве случаев целесообразно начинать терапию препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. и добиваться при хорошей переносимости достижения уровня САД < 140, но не ниже 120 и ДАД < 90, но не ниже 70 мм рт. ст. (2D).

9.3.

У больных, получающих лечение перитонеальным диализом, целесообразно начинать терапию препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 140 или ДАД ≥ 90 мм рт. ст. и добиваться при хорошей переносимости достижения уровня САД < 140, но не ниже 120 и ДАД < 90, но не ниже 70 мм рт. ст. (2D).

9.4.

У больных с трансплантированной почкой целесообразно, независимо от уровня альбуминурии / протеинурии, начинать лечение препаратами, снижающими АД, при стойком повышении САД ≥ 130 или ДАД ≥ 80 мм рт. ст. и добиваться при хорошей переносимости достижения уровня САД < 130, но не ниже 120 и ДАД < 80, но не ниже 70 мм рт. ст. (2D)

9.5.

При плохой переносимости указанных целевых значений АД для пациентов с ХБП С5, получающих ЗПТ, склонности к эпизодам гипотензии проводится коррекция тактики лечения в соответствии с п. 6.9-6.10.

9.6.

Для детей и подростков, больных пожилого и старческого возраста, получающих ЗПТ, устанавливаются целевые значения АД в соответствии с теми же принципами, что и для пациентов данных возрастных групп с АГ и ХБП, не получающих ЗПТ (см. главы «Принципы лечения АГ при ХБП у детей и подростков» и «Принципы лечения АГ при ХБП у пациентов пожилого и старческого возраста»).

Принципы лечения АГ при ХБП у детей и подростков

10.1.

У детей и подростков с ХБП рекомендуется начинать лечение препаратами, снижающими АД, при его уровне, стойко превышающим 90-ю перцентиль для соответствующего пола и возраста (1С).

10.2.

При лечении АГ у детей и подростков с ХБП целесообразно добиваться снижения систолического и диастолического АД до уровня ниже 90-й перцентили для соответствующего пола и возраста (2D).

10.3.

Предпочтительной комбинацией для лечения АГ у детей является сочетание ИАПФ и АК (2D).

10.4.

Лечение АГ у младенцев целесообразно начинать с применения амлодипина (2D).

Принципы лечения АГ при ХБП у пациентов пожилого и старческого возраста

11.1.

У пациентов с ХБП пожилого и старческого возраста тактика снижения АД должна быть максимально адаптирована к возрастным особенностям, состоянию сердечно-сосудистой системы, учитывать наличие сопутствующих заболеваний. Оптимальный уровень АД подбирается индивидуально с учетом переносимости лечения (НГ).

11.2.

Пациентам с впервые выявленной АГ при ХБП в пожилом возрасте, моложе 80 лет рекомендуется начинать ее лечение при стойком повышении САД до уровня ≥ 160 мм рт. ст. и поддерживать его в пределах 140-149 мм рт. ст. (1С).

11.3.

Пациентам с впервые выявленной АГ при ХБП в пожилом возрасте, моложе 80 лет с очень высокой альбуминурией или выраженной протеинурией (категория А3) целесообразно начинать ее лечение при стойком повышении САД в пределах 140-159 мм рт. ст. и поддерживать его в пределах 120-139 мм рт. ст. под строгим контролем безопасности терапии и при условии хорошей переносимости (2D).

11.4.

Пациентам с впервые выявленной АГ при ХБП в возрасте ≥ 80 лет целесообразно начинать ее лечение при стойком повышении САД до уровня ≥ 160 ммрт. ст. и поддерживать его в пределах 140-149 мм рт. ст. под строгим контролем безопасности терапии и при условии хорошей переносимости (2D).

11.5.

Диастолическое АД у пациентов пожилого и старческого возраста с АГ при ХБП рекомендуется во всех случаях снижать до уровня ниже 90 мм рт. ст., кроме больных сахарным диабетом, у которых рекомендуется поддерживать ДАД на уровне ниже 85 мм рт. ст. (1С).

11.6.

Лечение АГ при ХБП у пациентов пожилого и старческого возраста следует начинать с небольших доз с постепенным их увеличением под тщательным контролем, учитывая очень высокий риск водно-электролитных нарушений (в том числе дегидратации, гипер- и гипокалиемии), острого нарушения функции почек, ортостатической гипотензии, нежелательных лекарственных взаимодействий (НГ).

11.7.

Пациентам с АГ и ХБП с подобранной и хорошо переносимой антигипертензивной терапией с наступлением пожилого возраста целесообразно ее продолжать в прежнем объеме, поддерживая АД на привычном для пациента уровне с более тщательным контролем переносимости (2Д).

Хроническая болезнь почек, клинические рекомендации, лечение

На приеме у врача пациентка сообщила: «Мне поставили диагноз «хроническая болезнь почек». Никогда о подобном не слышала, счи­тала, что есть конкретные почечные болезни. Толком не объясняют, заставляют делать много­численные анализы Может, вы объясните, что это за недуг?»

Что такое хроническая болезнь почек (ХБП)?

У многих это и впрямь вызы­вает недоумение. Есть кон­кретные болезни со своими названиями: «пиелонефрит», «гпомерулонефрит», «диабе­тическая нефропатия», а что такое ХБП? Многим знакомо понятие «почечная недоста­точность», сейчас оно не­сколько устарело и под ним понимают «продвинутые», далеко зашедшие стадии ХБП. Зачем меняли?

Потому что под почечной недоста­точностью стали понимать клинически явные стадии, когда уже поздно что-то де­лать. Ранние стадии с мини­мальными лабораторными сдвигами прежде просто просматривались, врачи ма­хали рукой: «Для вашего воз­раста все прилично!», а вме­шиваться в течение болезни надо было именно тогда.

Поэтому хроническая болезнь почек это признаки любых почечных недугов: изменения в анализах мочи, на УЗИ или выявленные дру­гими методами обследова­ния и регистрирующиеся не менее 3 месяцев подряд. Есть, правда, и исключения: необратимые изменения почки (например, сморщен­ная почка на УЗИ) достаточно констатировать однократно.

К ХБП приводят самые раз­ные болезни и собственно почек, и всего организма, тот же диабет, например. Сложные отношения у ХБП с гипертонией. Как тяжело текущая гипертония может приводить к ХБП, так и само заболевание почек вызывает развитие почечной (сим­птоматической) гипертонии. Кстати, диагноз ХБП никогда не введено такое поня­тие? Чтобы повысить внима­тельность врачей.

Далеко не каждое заболевание почек будет прогрессировать. Но может? Может. Так вот, эти три буквы в диагнозе за­ставляют врача регулярно наблюдать за больным, про­водить необходимые анали­зы, а с определенной стадии проводить профилактику, чтобы не допустить дальней­шего ухудшения. Таким об­разом, даже одиночная киста почки приведет к постановке дополнительного диагноза «ХБП», но, вполне возможно, дальше 1-й стадии никогда не продвинется.

Как классифицируется тяжесть ХБП?

Всего суще­ствует пять стадий. Делят их по скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая рассчитывается по креати­нину крови, а также величине суточной протеинурии. Это минимум анализов, которые должны повторять больному.

Анализ крови на креатинин. В простейшем случае врач рас­считывает СКФ по стандарт­ной формуле. Но есть случаи (очень полные, очень исто­щенные люди, потерявшие конечность, парализованные, беременные, то есть с нестан­дартной массой), когда лучше всего выполнить так называе­мую пробу Реберга.

Для этого надо собрать за сутки мочу, на следующее утро измерить ее объем, написать рост, вес больного, продолжительность сбора и, прежде чем отливать в баночку, обязательно взбол­тать суточную дозу. Отнести баночку не в общую, а в био­химическую лабораторию, где у вас в то же утро возьмут кровь на креатинин. Это пря­мой метод расчета, позволя­ющий определить, сколько креатинина из крови филь­труется в мочу.

Анализ той же суточной мочи сдайте на определение протеинурии (микроальбу­минурии), то есть количество белка, теряемого за сутки. Мочу обязательно взбалты­вать и в этом случае, а то весь белок оседает на дно.

Диагностика и лечение ХБП

На первых стадиях хронической болезни почек важно установить и лечить основное заболевание. Сто­ит знать факторы риска раз­вития и прогрессирования недуга. Это пожилой возраст, семейный анамнез болез­ней почек и, как ни странно, низкий вес при рождении. Часто ли врачи задают такой вопрос пожилым людям? А ведь, несмотря на то, что не­доношенный малыш выжил и успешно вырос, почки его так и остались более уязвимы­ми.

Вне зависимости, какое заболевание почек послужи­ло первопричиной болезни, нарушение липидного обме­на, плохой контроль сахара при диабете, продолжающе­еся курение могут способ­ствовать прогрессированию болезни от стадии к стадии.

Хочу обратить внимание пациентов, что степень компенса­ции углеводного обмена при диабете оценивают не по ра­зовым цифрам глюкозы, а по так называемому (пикирован­ному (гликозилированному) гемоглобину, обозначающе­муся как НbA1с (у здоровых норма менее 6%).

Контроль артериального давления, лекарственные препараты

Очень важен контроль артериального давления. Целевой уровень АД для больных должен быть ниже 140/90 мм рт. ст., а лучше менее 130/80 мм рт. ст. Уже со стадии 3 (СКФ 45- 60) обязателен прием препаратов из группы так называемых ингибиторов АПФ, например, фозиноприла (фозикард, моноприл) по 10-20 мг 1-2 раза в день. Или препарата из другой группы валсартан -по 16- 32 мг 1 раз в день. С них же начинают лечение гипертонии, если она есть.

Но даже если у больного давление в норме или даже пониженное, один из этих препаратов назначают, но в маленькой дозе, которая не будет снижать уровень давления, а позже медленно попытаются увеличивать.

Эти препараты позволяют отсрочить как минимум на несколько лет наступление последней, диализной стадии болезни, если, конечно, их вовремя назначили. Сочетать препараты из этих двух групп между собой нельзя!

С этой же стадии начинают предпринимать все более активные меры как по защите почки (ренопротекция), так и cердца (кардиопротекция). Казалось бы, где один орган, а где другой! Однако было доказано, что при относительно небольшом снижении СКФ первым страдает сердце. У таких больных надо активно выявлять ишемическую болезнь сердца. Часто в этих случаях она течет скрыто, нужно проводить пробы с физической нагрузкой, по показаниям коронарографию. А при клубочковой фильтрации 45 мл/мин. и ниже, увы, начинает постепенно расти не только сердечная, но и почечная смертность.

Какие еще общие и медикаментозные меры надо предпринимать?

  1. Ограничение животного белка (0,8 1,0 г на кг массы тела в сутки), при СКФ менее 30 -не более 40 г в сутки. Одним из обоснований для строгого ограничения животного белка при 4-й стадии ХБП является накопление в крови так называемых «азо­тистых шлаков, продуктов распада белка. У здоровых людей они спокойно выво­дятся с мочой, у больных накапливаются, отравляя организм. Так что, соблюдая малобелковую диету, мы в меру сил боремся с послед­ствиями, но не влияем на саму болезнь почек.
  2. При малобелковой диете на 4-й стадии обязательно добавляют так называемые кетоаналоги аминокислот (кетостерил) 4-8 таблеток 3 раза в день (только при условии соблюдения малобелковой диеты). Они доставляют организму не­обходимые питательные ве­щества, которых он лишен при столь жесткой диете. Выдают их часто бесплатно по рецепту нефролога.
  3. Коррекция дислипидемии определить уро­вень общего холестерина, липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плот­ности (ЛПВП), триглице­ридов. Норма холестерина для таких больных не бо­лее 4,5 ммоль/л, ЛПНП не выше 2,5 ммоль/л, а часто требуется снижение до 1,8-2,1 ммоль/л, триглице­риды ниже 1,8 ммоль/л, ЛПВП должны быть выше 1,2 ммоль/л. Необходим прием статинов, из которых сейчас самым активным считается розувастатин, в среднем 10 мг в сутки.
  4. Избегать применения нефротоксических средств (антибиотики из группы аминогликозидов на­пример гентамицина, нестероидные противовос­палительные препараты любые, от диклофенака до мелоксикама, включая без преувеличения не один де­сяток названий).
  5. Осторожность при прове­дении рентгеноконтрастных процедур.
  6. Коррекция почечной ане­мии. Конечно, она может но­сить любой характер, быть железо-, либо B12-дефицитной. Но чаще всего она вызвана нарушением синтеза в почках вещества, необхо­димого для кроветворения. Именно поэтому препара­тами рекомбинантного че­ловеческого эритропоэтина ее и лечат, это инъекции. Без доказанного дефицита, вслепую препараты железа и витаминов применяться не должны. Целевой уро­вень гемоглобина 100-110 г/л, до нормы его под­нимать не нужно.

К 4-й стадии явными уже становятся нарушения ка­лиевого и кальциево-фос­форного обмена. Помимо креатинина крови и расчета СКФ, определения суточ­ной потери белка, контроля липидов, АД, гликирован- ного гемоглобина и выявле­ния анемии на этой стадии становятся необходимыми новые анализы: на калий, натрий, кальций общий ионизированный, фосфор, паратгормон (ПТГ), вита­мин D. Стоит также сделать обзорный снимок кистей, рук и таза с целью выявить на них кальцинированные сосуды.

  1. Коррекция калия. Увы, в народе бытует заблужде­ние, что калий полезен всег­да, люди забывают, что все хорошо в меру. «Мера» ка­лия (норма) 3,5-5 ммоль/л, повышение до 6 считается легким и требует только ди­еты. Более всего калия со­держится в сухофруктах и быстро приготовленной (за­печенной, чипсы) картошке. Но немало в любых свежих фруктах (особенно в бана­нах), овощах (выделю по­мидоры), в йогурте. Именно это и приходится ограничи­вать. Уровень калия выше 6,5-7,0 считается тяжелым, требуется экстренный ге­модиализ!
  2. Корректировать фос­форно-кальциевый обмен очень важно, так как это расстройство не только не проходит, но и прогрес­сирует при гемодиализе влияя как на самочувствие, так и на прогноз жизни. Но задача эта сложная, так как оценивают минимум 3 по­казателя кальций, фосфор и паратгормон.

Дополнительные клинические рекомендации

Часто их из­менения разнонаправлены, и препараты приходится подбирать к конкретной си­туации. Кроме того, многие необходимые в этой си­туации лекарства (рена­гель, ренвела, мимпара, земплар) очень дороги и выдаются обычно нефро­логами по мере необходи­мости. Общими мерами являются низкофосфорная диета (ограничение моло­ка, печени, бобовых, рыбы).

Пытаются связать «съе­денный» фосфор в просве­те желудка: если кальций нормальный или снижен, лучшим является примене­ние карбоната кальция, при высоком кальции в ход идут дорогие ренагель или рен­вела. Применяются также препараты витамина D (под контролем уровней кальция и фосфора) сначала обыч­ные, затем их «активные формы» альфа D3-тева, ван-альфа, рокальтрол, остеотриол, а позже и те препараты, которые я упо­минала выше.

Диализ показан при сни­жении СКФ ниже 15 мл/мин., то есть на 5-й ста­дии, при тяжелой гиперкалиемии. Однако уже на 4-й стадии советую готовиться к нему, встать на учет у не­фролога, сформировать так называемую артерио-ве­нозную фистулу тот сосу­дистый доступ из артерии и вены на предплечье, через которые будут брать кровь для «очистки* и вводить уже очищенную.

Почему это надо делать заранее? Дело в том, что на 4-й стадии поч­ка уже очень больна, и при любом случайном заболе­вании, гриппе, например, применении нефротоксичных лекарств почечная функция может ухудшиться до 5-й стадии, что называ­ется, скачком.

Надо знать цифры собственной скорости клу­бочковой фильтрации и при применении любых лекарств по любому пово­ду смотреть в инструкции, требуется ли коррекция дозы и возможно ли вообще их использовать. В некото­рых случаях это жизненно важно!

К сожалению, нет единого лекарства «от почек» ни медикамента, ни травки. Почка сложный орган, она не только выводит жидкость и соли, она еще и отвечает за кроветворение, АД, за обмен кальция и фосфора. Поэтому таких больных с диагнозом «Хроническая болезнь почек» так сложно вести, приходится вместе с ними отслеживать каждый аспект их состоя­ния.

Зато если начать это делать вовремя, то можно рассчитывать на успех. Народные целители рекомендуют лечить больные почки багульником болотным, а также любистоком лекарственным. Нужно помнить, что плохая работа почек провоцирует развитие подагры. Черника благоприятно воздействует на почки. Подробности здесь. Дисбактериоз кишечника провоцирует заболевания почек. Об этом узнаете из этой статьи.

Автор: Александра Поскребышева, доцент, кандидат медицинских наук

Загрузка...

% PDF-1.6 % 2874 0 объект > endobj xref 2874 52 0000000016 00000 н. 0000012261 00000 п. 0000012390 00000 п. 0000012523 00000 п. 0000013033 00000 п. 0000013104 00000 п. 0000013178 00000 п. 0000013222 00000 п. 0000013318 00000 п. 0000013406 00000 п. 0000013476 00000 п. 0000013526 00000 п. 0000016521 00000 п. 0000019228 00000 п. 0000022318 00000 п. 0000025463 00000 п. 0000025894 00000 п. 0000026284 00000 п. 0000026756 00000 п. 0000027038 00000 п. 0000027263 00000 п. 0000027333 00000 п. 0000027519 00000 п. 0000027731 00000 н. 0000027946 00000 н. 0000028022 00000 п. 0000028106 00000 п. 0000028322 00000 п. 0000030974 00000 п. 0000035676 00000 п. 0000036188 00000 п. 0000036345 00000 п. 0000036557 00000 п. 0000036790 00000 н. 0000037002 00000 п. 0000037091 00000 п. 0000041490 00000 п. 0001977333 00000 п. 0001981758 00000 н. 0001981883 00000 п. 0001982011 00000 н. 0001982093 00000 п. 0001982416 00000 п. 0001985087 00000 п. 0001985488 00000 н. 0001988880 00000 п. 0001989013 00000 п. 0001989146 00000 n 0001989279 00000 н. 0001991329 00000 н. 0000012055 00000 п. 0000001370 00000 н. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 2925 0 объект > поток x | xSU: IB & ͥW -AE [ ТНХР -7DJI5` 妨 4) 8R 宂 e-36- "0Ea> 3> g49Is 䬽 ֻ.

.

% PDF-1.4 % 1 0 obj >>> endobj 2 0 obj > поток 2020-01-29T21: 41: 51-08: 002020-01-29T21: 41: 56-08: 002020-01-29T21: 41: 56-08: 00Adobe InDesign CS6 (Macintosh) uuid: ff7f3d2f-1d75-cb44- aad9-31ecddef093axmp.did: 09801174072068118083AFB1D7D2102Fxmp.id: DE957DC09F2068118083C70C9369912Dproof: pdfxmp.iid: DC957DC09F2068118083C70C9369912Dxmp.did: C19603AA1220681180838F372DEA6985xmp.did: 09801174072068118083AFB1D7D2102Fdefault

  • convertedfrom применение / х-InDesign к применению / pdfAdobe InDesign CS6 (Macintosh) / 2020-01-29T21: 41: 51-08: 00
  • application / pdf Библиотека Adobe PDF 10.0,1 Ложь конечный поток endobj 5 0 obj > endobj 3 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 объект > endobj 13 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 14 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 15 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Тип / Страница >> endobj 16 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 17 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI] / Properties> / Shading> / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> endobj 18 0 объект > / ExtGState> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC / ImageI] / Properties> / Shading> / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Тип / Страница >> endobj 42 0 объект [45 0 R 46 0 R 47 0 R 48 0 R 49 0 R 50 0 R 51 0 R 52 0 R] endobj 43 0 объект > поток HW [o \ ~? ڢ Kqxgai`4 @ SJ ծ d; s] i> Uz g \ oe-o KÏv) K / J 8 |, v9 \ {9 ɓg_. ׿} ~! S9 | Q | . = r ~ # rw q / pflysuw {ys} y n ܳ ij / n> R] 燻? WvJtwWf [.. &} x} wu {_W7? _ ~ | ߾٧% W_pTX5 ߒ1 wŧny

    .

    % PDF-1.4 % 498 0 объект > endobj xref 498 53 0000000016 00000 н. 0000001955 00000 н. 0000002114 00000 п. 0000002709 00000 н. 0000003484 00000 н. 0000003598 00000 н. 0000003710 00000 н. 0000003799 00000 н. 0000004384 00000 п. 0000005039 00000 н. 0000005163 00000 п. 0000008380 00000 н. 0000011668 00000 п. 0000014525 00000 п. 0000018199 00000 п. 0000021810 00000 п. 0000022274 00000 п. 0000022705 00000 п. 0000023229 00000 н. 0000026956 00000 п. 0000027494 00000 п. 0000027890 00000 н. 0000028327 00000 п. 0000028760 00000 п. 0000028922 00000 п. 0000029338 00000 п. 0000029830 00000 н. 0000030389 00000 п. 0000034357 00000 п. 0000037099 00000 п. 0000040407 00000 п. 0000045361 00000 п. 0000049554 00000 п. 0000049663 00000 п. 0000049760 00000 п. 0000049909 00000 н. 0000053566 00000 п. 0000055387 00000 п. 0000055734 00000 п. 0000056121 00000 п. 0000087290 00000 н. 0000087565 00000 п. 0000088021 00000 п. 0000092131 00000 п. 0000092170 00000 п. 0000092919 00000 п. 0000092997 00000 п. 0000093312 00000 п. 0000098261 00000 п. 0000179143 00000 н. 0000244564 00000 н. 0000001766 00000 н. 0000001384 00000 н. трейлер ] / Назад 1581006 / XRefStm 1766 >> startxref 0 %% EOF 550 0 объект > поток hb``b``; ʀ

    .

    Новые рекомендации по лечению диабета при заболеваниях почек

    Для вас Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология Ревматология Трансплантация Урология Студенты-медики Медсестры Фармацевтов Жители Сегодня на Medscape Издание: АНГЛИЙСКИЙ .

    Анемия при хронической болезни почек

    На этой странице:

    Что такое анемия?

    Анемия - это состояние, при котором в вашей крови уровень эритроцитов или гемоглобина ниже нормы. Гемоглобин - это богатый железом белок, который позволяет эритроцитам переносить кислород из легких во все остальные части тела. При меньшем количестве эритроцитов или гемоглобина ваши ткани и органы, такие как сердце и мозг, могут не получать достаточно кислорода для нормальной работы.

    Как анемия связана с хронической болезнью почек?

    Анемия - частое осложнение хронической болезни почек (ХБП). ХБП означает, что ваши почки повреждены и не могут фильтровать кровь должным образом. Это повреждение может привести к скоплению шлаков и жидкости в вашем теле. ХБП также может вызывать другие проблемы со здоровьем.

    Анемия встречается реже при раннем заболевании почек и часто ухудшается по мере прогрессирования заболевания почек и большей потери функции почек.

    Есть ли у анемии при ХБП другое название?

    Анемия при ХБП также называется почечной анемией.

    Насколько распространена анемия при ХБП?

    Анемия часто встречается у людей с ХБП, особенно у людей с более поздними стадиями заболевания почек. Более 37 миллионов взрослых американцев могут иметь ХБП, 1 , и, по оценкам, более 1 из каждых 7 человек с заболеванием почек страдает анемией. 2

    Большинство людей с почечной недостаточностью, когда поражение почек настолько развито, что менее 15 процентов почек работают нормально, также страдают анемией. 3

    У кого выше вероятность развития анемии при ХБП?

    Риск развития анемии увеличивается по мере обострения заболевания почек.

    Люди с ХБП, у которых также есть диабет, более подвержены риску анемии, имеют тенденцию к более раннему развитию анемии и часто имеют более тяжелую анемию, чем люди с ХБП, у которых нет диабета. 4 Люди старше 60 лет также более подвержены анемии при ХБП. 5

    Каковы осложнения анемии у человека с ХБП?

    У людей с ХБП тяжелая анемия может увеличить вероятность развития проблем с сердцем, потому что сердце получает меньше кислорода, чем обычно, и усерднее работает, чтобы перекачивать достаточное количество красных кровяных телец в органы и ткани.Люди с ХБП и анемией также могут подвергаться повышенному риску осложнений из-за инсульта.

    Каковы симптомы анемии у человека с ХБП?

    Анемия, связанная с ХБП, обычно развивается медленно и может вызывать незначительные симптомы или вообще не вызывать их на ранних стадиях заболевания почек.

    Симптомы анемии при ХБП могут включать

    • Усталость или усталость
    • одышка
    • необычно бледная кожа
    • слабость
    • ломота в теле
    • боль в груди
    • головокружение
    • обморок
    • быстрое или нерегулярное сердцебиение
    • головные боли
    • проблемы со сном
    • проблемы концентрации
    Усталость может быть признаком анемии.Поговорите со своим лечащим врачом, если вы чувствуете необычную усталость или у вас есть другие симптомы анемии.

    Немедленно обратитесь за помощью

    Если боль в груди не проходит, обратитесь за неотложной медицинской помощью по телефону 911.

    Если у вас затрудненное дыхание или одышка, немедленно обратитесь за медицинской помощью.

    Что вызывает анемию при ХБП?

    Анемия у людей с ХБП часто имеет несколько причин.

    Когда ваши почки повреждены, они вырабатывают меньше эритропоэтина (EPO), гормона, который сигнализирует вашему костному мозгу - губчатой ​​ткани в большинстве ваших костей - вырабатывать красные кровяные тельца.При меньшем количестве ЭПО ваше тело производит меньше красных кровяных телец, и меньше кислорода доставляется вашим органам и тканям.

    Помимо того, что ваше тело вырабатывает меньше эритроцитов, эритроциты людей с анемией и ХБП, как правило, живут в кровотоке более короткое время, чем обычно, в результате чего клетки крови умирают быстрее, чем их можно заменить.

    Люди с анемией и ХБП могут иметь низкий уровень питательных веществ, таких как железо, витамин B12 и фолиевая кислота, которые необходимы для выработки здоровых эритроцитов.

    Другие причины анемии, связанные с ХБП, включают

    • кровопотеря, особенно если вы лечитесь диализом по поводу почечной недостаточности
    • заражение
    • воспаление
    • недоедание, состояние, которое возникает, когда организм не получает достаточного количества питательных веществ

    Как медицинские работники диагностируют анемию при ХБП?

    Медицинские работники используют вашу историю болезни, медицинский осмотр и анализы крови для диагностики анемии при ХБП.

    История болезни

    Ваш лечащий врач запишет вашу историю болезни и может спросить о

    • ваши симптомы
    • текущие и прошлые медицинские состояния
    • лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта
    • история вашей семьи

    Физический осмотр

    Во время медицинского осмотра ваш лечащий врач может

    • проверьте артериальное давление
    • проверьте свой пульс
    • обследовать свое тело, в том числе проверить изменение цвета кожи, сыпи или синяков

    Анализы крови

    Медицинские работники используют анализы крови для выявления признаков анемии или других проблем со здоровьем.Ваш лечащий врач возьмет у вас образец крови и отправит его в лабораторию для анализа.

    Анализ крови

    позволяет проверить многие части и особенности вашей крови, в том числе анализ

    • количество эритроцитов
    • средний размер эритроцитов
    • количество гемоглобина в крови и красных кровяных тельцах
    • Количество развивающихся красных кровяных телец, называемых ретикулоцитами, в вашей крови

    Некоторые из этих анализов крови и другие могут быть объединены в тест, который называется полным анализом крови или CBC.

    Ваш лечащий врач может также использовать анализы крови, чтобы проверить количество железа в крови, которое хранится в вашем организме. Эти тесты могут измерить

    • ферритин, белок, хранящий железо в клетках вашего тела
    • трансферрин, белок в крови, несущий железо

    Медицинские работники также иногда используют анализы крови для проверки на низкий уровень фолиевой кислоты и витамина B12.

    Если результаты анализа крови предполагают, что у вас анемия, но причина неизвестна, ваш лечащий врач может провести дополнительные тесты для поиска причины или направить вас к гематологу, специалисту в области здравоохранения, который занимается лечением заболеваний крови.

    Как медицинские работники лечат анемию при ХБП?

    Медицинские работники сначала лечат любые основные состояния, которые могут вызывать анемию, такие как дефицит железа или витаминов. Если у вас легкая анемия и у вас мало симптомов, возможно, сначала вам не понадобится лечение.

    Лечение анемии может облегчить симптомы и улучшить качество жизни.

    Ваш лечащий врач может направить вас к гематологу или нефрологу, специалисту в области здравоохранения, который лечит людей с проблемами почек или связанными с ними заболеваниями.

    Утюг

    Если в вашем организме недостаточно железа, ваш лечащий врач может прописать добавки железа в виде таблеток или внутривенной (IV) инфузии. Если вы находитесь на диализе, вам могут назначить внутривенное введение препаратов железа во время диализного лечения. Добавки железа помогают организму вырабатывать здоровые эритроциты.

    Витамины

    Ваш лечащий врач может попросить вас принимать витаминные добавки, такие как витамин B12 или фолиевая кислота, которые необходимы для выработки здоровых клеток крови, если вашему организму не хватает этих витаминов.

    Лекарства

    Ваш лечащий врач может прописать вам средство, стимулирующее эритропоэз (ЭСС), для лечения вашей анемии. ESAs посылают сигнал в ваш костный мозг, чтобы произвести больше эритроцитов.

    Если вы находитесь на гемодиализе, вам могут вводить внутривенно или подкожно ЭСС во время диализа. Если вы находитесь на перитонеальном диализе или не получаете диализ, ваш лечащий врач может назначить ЭСС в виде уколов и может научить вас делать эти уколы дома.

    Ваш лечащий врач может прописать вам добавки железа, которые помогут улучшить работу ЭСС или уменьшить количество необходимых вам ЭСС.

    ЭСС могут облегчить симптомы и помочь избежать переливания крови, но такое лечение подходит не всем с ХБП и анемией. Поговорите со своим лечащим врачом о рисках и преимуществах ЭСС, а также о том, подходит ли вам лекарство.

    Переливания крови

    В некоторых случаях медицинские работники могут использовать переливание крови для лечения тяжелой анемии при ХБП.Переливание крови может быстро увеличить количество эритроцитов в организме и временно облегчить симптомы анемии.

    Медицинские работники могут ограничивать или избегать переливания крови, поскольку они могут иногда приводить к другим проблемам со здоровьем, включая

    • со временем в организме могут вырабатываться антитела, которые повреждают или разрушают клетки донорской крови и могут отсрочить или снизить вероятность трансплантации почки в будущем
    • Железо из переливаемых эритроцитов может накапливаться в организме и повреждать органы, что называется перегрузкой железом или гемохроматозом
    Поговорите со своим лечащим врачом о вариантах лечения, а также о преимуществах и рисках каждого лечения.

    Могу ли я предотвратить анемию при ХБП?

    Возможно, вы не сможете предотвратить анемию, но лечение болезни почек может помочь отсрочить развитие анемии или предотвратить ее ухудшение.

    Как еда, диета и питание влияют на анемию при ХБП?

    Возможно, вам придется изменить свой рацион, чтобы справиться с анемией и ХБП. Вместе со своим лечащим врачом или зарегистрированным диетологом разработайте план питания, который включает в себя продукты, которые вам нравятся, при сохранении здоровья почек и управлении анемией.

    Если вашему организму не хватает железа, витамина B12 или фолиевой кислоты, ваш лечащий врач или диетолог может посоветовать вам добавить в свой рацион больше продуктов с этими питательными веществами. Однако некоторые из этих продуктов содержат большое количество белка, натрия или фосфора, которые людям с ХБП может потребоваться ограничить. Поговорите со своим врачом или диетологом, прежде чем вносить какие-либо изменения в свой рацион.

    Клинические испытания анемии при ХБП

    NIDDK проводит и поддерживает клинические испытания при многих заболеваниях и состояниях, включая заболевания почек.Испытания направлены на поиск новых способов предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний и улучшения качества жизни.

    Какие клинические испытания анемии при ХБП?

    Клинические испытания - и другие виды клинических исследований - являются частью медицинских исследований, в которых участвуют такие люди, как вы. Когда вы добровольно принимаете участие в клиническом исследовании, вы помогаете медицинским работникам и исследователям больше узнать о болезнях и улучшаете медицинское обслуживание людей в будущем.

    Исследователи изучают многие аспекты анемии при ХБП, например

    • взаимосвязь между микробиомом кишечника и анемией при ХБП
    • новых метода лечения анемии у людей с CKD
    • Повышение безопасности и эффективности лечения анемии у людей с ХБП
    • оптимальный целевой уровень гемоглобина для людей с ХБП

    Узнайте, подходят ли вам клинические исследования.

    Посмотрите видеоролик, в котором директор NIDDK доктор Гриффин П. Роджерс объясняет важность участия в клинических испытаниях.

    Какие клинические исследования анемии при ХБП ищут участников?

    Вы можете просмотреть отфильтрованный список клинических исследований анемии при ХБП, открытых и набираемых на
    www.ClinicalTrials.gov. Вы можете расширить или сузить список, включив в него клинические исследования, проведенные отраслью, университетами и отдельными лицами; однако NIH не рассматривает эти исследования и не может гарантировать их безопасность.Прежде чем участвовать в клиническом исследовании, всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом.

    Список литературы

    [1] Хроническая болезнь почек в США, 2019 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Министерство здравоохранения и социальных служб США, Центры по контролю и профилактике заболеваний; 2019. По состоянию на 6 июля 2020 г. www.cdc.gov/kidneydisease/pdf/2019_National-Chronic-Kidney-Disease-Fact-Sheet.pdf (PDF, 1,55 МБ)

    [2] Штауфер М.Э., Фан Т. Распространенность анемии при хронической болезни почек в США. PLoS One. 2014; 9 (1): e84943. DOI: 10.1371 / journal.pone.0084943. Опубликовано 2 января 2014 г. Проверено 6 июля 2020 г. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3879360

    [3] Babitt JL, Lin HY. Механизмы анемии при ХБП. Журнал Американского общества нефрологов. 2012; 23 (10): 1631–1634. DOI: 10.1681 / ASN.2011111078

    [4] Fishbane S, Spinowitz B. Обновленная информация об анемии при ESRD и ранних стадиях CKD: Core curriculum 2018. American Journal of Kidney Diseases. 2018; 71 (3): 423–435. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2017.09.026

    [5] Лерма Э.В. Анемия при хронических заболеваниях и почечной недостаточности. Medscape. Обновлено 27 ноября 2018 г. Проверено 6 июля 2020 г. https://emedicine.medscape.com/article/1389854-overview

    .

    Испытание на ИШЕМИЮ-Хроническое заболевание почек - Просмотр полного текста

    Целью исследования ИШЕМИЯ-ХБП является определение наилучшей стратегии лечения пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (SIHD), по крайней мере, индуцибельной ишемией средней степени и хронической болезнью почек на поздних стадиях ( ХБП; расчетная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] <30 мл / мин / 1,73 м² или на диализе). Это многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 777 рандомизированных участников с запущенной ХБП. Участников случайным образом распределили на рутинную инвазивную стратегию (INV) с катетеризацией сердца (катетеризация) с последующей реваскуляризацией (если возможно) плюс оптимальная медикаментозная терапия (OMT) или консервативная стратегия (CON) OMT, с катетеризацией и реваскуляризацией, предназначенной для те, кто не справляется с ОМТ.Испытание разработано таким образом, чтобы оно проходило параллельно с основным испытанием ISCHEMIA в качестве сопутствующего испытания.

    КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ

    A. Основная цель. Основная цель исследования ISCHEMIA-CKD состоит в том, чтобы определить, снизит ли инвазивная стратегия катетеризации сердца с последующей оптимальной реваскуляризацией, в дополнение к OMT, первичную комбинированную конечную точку смерти или нефатального инфаркта миокарда у участников с SIHD и распространенной ХБП по сравнению с средний период наблюдения составляет приблизительно 2,8 года по сравнению с исходной консервативной стратегией только ОМТ с катетеризацией, предназначенной для тех, кто не прошел ОМТ.Первичной конечной точкой является время до централизованного вынесения решения о смерти или нефатальном инфаркте миокарда (ИМ).

    B. Второстепенные цели. Основное: сравнить инцидент, состоящий из смерти, нефатального ИМ, реанимационной остановки сердца или госпитализации по поводу нестабильной стенокардии или сердечной недостаточности, а также симптомов стенокардии и качества жизни, по оценке Сиэтлского вопросника по стенокардии, между стратегиями INV и CON. . Другие второстепенные цели включают в себя: сравнение частоты совокупного риска смерти, нефатального ИМ, госпитализации по поводу нестабильной стенокардии, госпитализации по поводу сердечной недостаточности, реанимационной остановки сердца или инсульта; смесь смерти, нефатального ИМ или инсульта; составные конечные точки, включающие сердечно-сосудистую смерть; составные конечные точки, включающие другие определения ИМ, как это определено в Хартии клинических событий; отдельные компоненты первичных и основных вторичных конечных точек; инсульт и использование ресурсов здравоохранения, затраты и рентабельность.

    Основной вторичной целью исследования ISCHEMIA-CKD является сравнение результатов качества жизни (QOL) - симптомов, функционирования и благополучия пациентов - между теми, которые были назначены для инвазивной стратегии по сравнению с консервативной стратегией. В протоколе частота стенокардии и качество жизни, связанное с конкретным заболеванием, измеренные с помощью Сиэтлского вопросника по ангинозам (SAQ), шкалы частоты стенокардии и качества жизни, соответственно, описаны как инструменты, которые будут использоваться для проведения этой сравнительной оценки.Недавняя работа показала, что можно объединить информацию из оценок отдельных областей в SAQ в новую сводную оценку, которая объединяет информацию из шкал SAQ частоты стенокардии, физических ограничений и качества жизни в единую общую оценку. Преимущества использования сводной оценки в качестве первичной меры воздействия на качество жизни терапии заключаются в сравнении одной первичной конечной точки, а не двух или трех (устранение опасений, которые могут возникнуть у некоторых по поводу множественных сравнений) и более интуитивной целостной (ориентированной на пациента) интерпретации результаты эффективности.Помня об этих преимуществах, руководство ISCHEMIA согласилось с тем, что итоговая оценка SAQ будет обозначена в качестве основного способа анализа и интерпретации этой вторичной конечной точки, а индивидуальные оценки SAQ будут использоваться во вторичной, пояснительной и описательной роли. Анализ ключевой подгруппы будет заключаться в стратификации результатов среди пациентов с ежедневной / еженедельной стенокардией (исходный показатель SAQ частоты стенокардии ≤60), ежемесячной стенокардией (оценка частоты стенокардии по SAQ 61-99) и отсутствием стенокардии (оценка частоты стенокардии по SAQ = 100).

    Состояние: коронарное заболевание. Процедура: катетеризация сердца. Фаза: фаза III. Состояние: сердечно-сосудистые заболевания.

    СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

    Среди пациентов с запущенной ХБП сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти, что в 15–30 раз выше, чем скорректированный по возрасту коэффициент смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции.Прогнозируемая 4-летняя смертность составляет> 50% у пациентов с запущенной ХБП и хуже, чем у пациентов из общей популяции, страдающих раком, сердечной недостаточностью, инсультом или инфарктом миокарда. У участников с запущенной ХБП вероятность смерти в 5-10 раз выше, чем у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН). Несмотря на это, ~ 80% исследований современной ишемической болезни сердца (ИБП) исключают участников с запущенной ХБП. Таким образом, большинство методов лечения, направленных на снижение сердечно-сосудистых событий при запущенной ХБП, экстраполированы на когорты без прогрессирующей ХБП.Пациенты с запущенной ХБП и сердечно-сосудистыми заболеваниями не получают достаточного лечения, реже используют статины и методы реваскуляризации, и оптимальный подход к лечению этих пациентов неизвестен. Участники с запущенной ХБП заметно недопредставлены в современных исследованиях, сравнивающих реваскуляризацию с медикаментозной терапией у пациентов с SIHD, таких как исследование 2-го исследования диабета с обходной ангиопластикой и реваскуляризацией (BARI 2D) или исследование клинических результатов с использованием реваскуляризации и агрессивной оценки лекарств (COURAGE), что делает любые оценка эффективности реваскуляризации плюс медикаментозная терапия vs.Только начальная медикаментозная терапия в этой когорте проблематична.

    Участники с запущенной ХБП имеют повышенный риск осложнений назначенной инвазивной процедуры, особенно острого повреждения почек (ОПП), вызванного контрастированием, диализа, сильного кровотечения и краткосрочного риска смерти. Однако в медицинской литературе существуют разногласия относительно заболеваемости (от <1% до> 30%), эффективного лечения (гидратация физиологического раствора, N-ацетилцистеин или бикарбонат натрия) и прогноза ОПП, индуцированного контрастом (<0.От 5% до> 5%, требующих диализа). Кроме того, несмотря на то, что индуцированная контрастом ОПН была связана с увеличением краткосрочной смертности, остаточное искажение данных в этих исследованиях затрудняет интерпретацию. Более того, неизвестно, компенсируются ли эти краткосрочные повышенные риски долгосрочными выгодами. Ограниченные обсервационные исследования в когорте пациентов с ХБП предполагают преимущество реваскуляризации в отношении долгосрочной выживаемости по сравнению с одной медикаментозной терапией, несмотря на повышение краткосрочных рисков. Однако медикаментозная терапия в этих испытаниях не была оптимизирована, стенты с лекарственным покрытием использовались редко, и, несомненно, существует неотъемлемая систематическая ошибка отбора и установления результатов наблюдательных исследований.Вышесказанное привело к клиническому уравновешиванию лечения этих пациентов, при этом частота реваскуляризации составляет всего около 10-45%. Результаты ИШЕМИИ-ХБП будут иметь большое значение для рекомендаций, политики здравоохранения и клинической практики.

    .

    Смотрите также