Skip to content

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит


Хронический тубулоинтерстициальный нефрит > Клинические протоколы МЗ РК


Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Электрофорез белков мочи (канальцевая протеинурия)
4. УЗИ почек
5. Определение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калий, натрий, кальций, фосфор, парат-гормон.
6. Определение метаболитов фенацетина и тяжелых металлов в моче
7. Проба Зимницкого
8. Бак.посев мочи
9. Расчет СКФ
10. КЩС
11. Экскретируемая фракция натрия (в моче)

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

  1. ФГДС
  2. Сывороточный ферритин
  3. Метгемоглобин, сульфгемоглобин
  4. ЭКГ
  5. КТ почек без контраста при подозрении на некроз сосочков почек
 
Диагностические критерии:
 Жалобы и анамнез: длительный прием смешанных анальгетиков или НПВП (около 3000 таблеток в течение 5 лет), коликообразные боли в поясничной области (при некрозе сосочков), длительное лечение препаратами лития, полиурия или уменьшение диуреза, слабость, недомогание.
 
Физикальное обследование: болезненность при пальпации в области проекции почек, может быть артериальная гипертония.
 
Лабораторные исследования: возможны анемия, гематурия, стерильная лейкоцитурия, канальцевая протеинурия, прогредиентное снижение почечных функций (функции концентрирования и фильтрационной функции), признаки тубулярного ацидоза, гиперкалемия, нефрогенный несахарный диабет (при лечении препаратами лития) и другие электролитные нарушения.
 
Инструментальные исследования:
- УЗИ почек: уменьшение размеров почек, отсутствие конкрементов при наличии почечной колики (некроз сосочков), кисты.
- Биопсия почки: интерстициальный фиброз, атрофия канальцев, папиллярный некроз
 
Показания для консультации специалистов: при обструкции мочевых путей – уролог, при язве желудка – гастроэнтеролог, хирург.

Интерстициальный нефрит - причины, симптомы, диагностика и лечение

Интерстициальный нефрит — это острое или хроническое негнойное воспаление стромы и канальцев почек, обусловленное гиперергической иммунной реакцией. Проявляется болями в пояснице, нарушением диуреза (олигоанурией, полиурией), интоксикационным синдромом. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов мочи, крови, УЗИ почек, определения β2-микроглобулина, гистологического исследования биоптата. Схема лечения сочетает детоксикацию при отравлениях, этиопатогенетическую терапию основного заболевания с назначением иммуносупрессоров, антигистаминных средств, антикоагулянтов, антиагрегантов. В тяжелых случаях требуется проведение ЗПТ, трансплантация почки.

Общие сведения

Особенностью интерстициального нефрита является вовлечение в патологический процесс межуточной ткани, тубулярных структур, кровеносных и лимфатических сосудов без распространения на чашечно-лоханочную систему и грубой гнойной деструкции органа. Поскольку ведущую роль в патогенезе расстройства играет тубулярная дисфункция, в настоящее время заболевание принято называть тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН).

По данным масштабных популяционных исследований, острые варианты интерстициального воспаления составляют до 15-25% всех случаев острого повреждения почек. Распространенность хронических форм заболевания по результатам пункционной нефробиопсии колеблется от 1,8 до 12%. Патология может развиться в любом возрасте, однако чаще наблюдется у 20-50-летних пациентов.

Интерстициальный нефрит

Причины

Поражение ренального канальцевого аппарата и межуточной ткани имеет полиэтиологическую основу, при этом роль отдельных повреждающих факторов отличается в зависимости от характера течения процесса. Основными причинами острого негнойного интерстициального воспаления почек, по наблюдениям специалистов в сфере урологии и нефрологии, являются:

  • Прием нефротоксичных препаратов. Более 75% случаев острого тубулоинтерстициального нефрита развивается у чувствительных пациентов после приема антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС, реже — тиазидных диуретиков, противовирусных средств, анальгетиков, барбитуратов, иммунодепрессантов.
  • Аналогичный эффект могут вызывать вакцины и сыворотки.
  • Системные процессы. У 10-15% больных патологические изменения в интерстициальной ткани и канальцах ассоциированы с аутоиммунными болезнями (синдромом Шегрена, СКВ), саркоидозом, лимфопролиферативными заболеваниями. В эту группу причин также входят случаи метаболических нарушений (гиперурикемии, оксалатемии) и острых токсических нефропатий.
  • Инфекционные агенты. Хотя воспаление носит негнойный характер, у 5-10% пациентов оно возникает на фоне или после перенесенного инфекционного процесса. Интерстициальные формы нефрита могут осложнить течение бруцеллеза, иерсиниоза, цитомегаловирусной инфекции, лептоспироза, риккетсиоза, шистоматоза, токсоплазмоза, других инфекций, сепсиса.
  • Неустановленные факторы. До 10% случаев внезапно развившегося нефрита с поражением интерстиция, канальцев имеют неуточненную этиологию и считаются идиопатическими. У части пациентов острая почечная патология сочетается с клиникой воспаления сосудистой оболочки глаз (синдром тубулоинтерстициального нефрита с увеитом).

Как и острые формы заболевания, хронический тубулоинтерстициальный нефрит может сформироваться на фоне длительного приема нефротоксичных лекарственных средств (в первую очередь НПВС, цитостатиков, солей лития), отравления ядами (солями кадмия, свинца). Патология часто возникает у пациентов с метаболическими расстройствами (подагрой, цистинозом, повышенными уровнями оксалатов, кальция в крови), аллергическими и аутоиммунными болезнями.

Хронический ТИН осложняет течение туберкулеза, заболеваний крови (серповидно-клеточной анемии, синдрома отложения легких цепей). У больных с аутосомно-доминантной тубулоинтерстициальной болезнью негнойный нефрит имеет наследственную основу. При длительной постренальной обструкции мочевыводящих путей (везикоуретеральном рефлюксе, аденоме предстательной железы, мочеточниково-влагалищных свищах и т. п.), атеросклерозе ренальной артерии, гломерулопатиях хроническое интерстициальное воспаление является вторичным.

Патогенез

Механизм развития интерстициального нефрита зависит от характера, интенсивности действия повреждающего фактора. Зачастую воспаление имеет аутоиммунную основу и провоцируется осаждением циркулирующих в крови иммунных комплексов (при лимфопролиферативных процессах, системной красной волчанке, приеме нестероидных противовоспалительных средств) или антител к базальной мембране канальцев (при интоксикации антибиотиками, отторжении трансплантата).

При хронизации процесса важную роль играет патологическая активация макрофагов и T-лимфоцитов, вызывающих протеолиз тубулярных базальных мембран и усиливающих перекисное окисление с образованием свободных радикалов. Иногда канальцевый эпителий повреждается в результате селективной кумуляции и прямого разрушающего действия нефротоксичного вещества, реабсорбируемого из первичной мочи.

Локальное выделение медиаторов воспаления в ответ на действие повреждающего фактора вызывает отек интерстиция и спазм сосудов, который усугубляется их механическим сдавлением. Возникающая ишемия почечной ткани потенцирует дистрофические изменения в клетках, снижает их функциональность, в части случаев провоцирует развитие папиллярного некроза и массивную гематурию.

Из-за повышения давления в канальцах и снижения эффективного плазмотока вторично нарушается фильтрующая способность гломерулярного аппарата, что приводит к почечной недостаточности и увеличению уровня сывороточного креатинина. На фоне отека межуточной ткани и повреждения канальцевого эпителия снижается реабсорбция воды, усиливается мочевыделение.

При остром течении нефрита постепенное уменьшение отека интерстициального вещества сопровождается восстановлением ренального плазмотока, нормализацией скорости клубочковой фильтрации и эффективности канальцевой реабсорбции. Длительное присутствие повреждающих агентов в сочетании со стойкой ишемией стромы на фоне нарушений кровотока влечет за собой необратимые изменения эпителия и замещение функциональной ткани соединительнотканными волокнами.

Склеротические процессы усиливаются за счет стимуляции пролиферации фибробластов и коллагеногенеза активированными лимфоцитами. Существенную роль в возникновении гиперергической воспалительной реакции играет наследственная предрасположенность.

Классификация

При систематизации клинических форм интерстициального нефрита принимают в расчет такие факторы, как наличие предшествующей патологии, остроту возникновения симптоматики, развернутость клинической картины. Если острое межуточное воспаление развивается у ранее здоровых пациентов с интактными почками, процесс считается первичным. При вторичном тубулоинтерстициальном нефрите почечная патология осложняет течение подагры, сахарного диабета, лейкемии и других хронических болезней. Для прогнозирования исхода заболевания и выбора оптимальной терапевтической тактики важно учитывать характер течения воспалительного процесса. Урологи и нефрологи различают две формы интерстициального воспаления:

  • Острый нефрит. Возникает внезапно. Сопровождается значительными морфологическими изменениями стромы, канальцев, зачастую – обратимыми. Гломерулы обычно не повреждаются. Протекает бурно с выраженной клинической симптоматикой тубулярного поражения и вторичного нарушения клубочковой фильтрации. Часто наблюдается быстрое двухстороннее снижение или полное прекращение функции почек. Острые формы межуточного нефрита служат причиной 10-25% острой почечной недостаточности. Несмотря на серьезный прогноз, своевременное назначение адекватной терапии позволяет восстановить функциональные возможности органа.
  • Хронический нефрит. Морфологические изменения развиваются постепенно, преобладают процессы фиброзирования интерстициальной ткани, атрофии канальцевого аппарата с его замещением соединительной тканью и исходом в нефросклероз. Возможна вторичная гломерулопатия. Симптоматика нарастает медленно, при выраженных склеротических процессах является необратимой. У 20-40% пациентов с хронической почечной недостаточностью нарушение фильтрующей функции почек вызвано именно тубулоинтерстициальным нефритом. Прогноз заболевания серьезный, при возникновении ХПН необходимо проведение ЗПТ и пересадка почки.

При остром воспалении оправдано выделение нескольких вариантов заболевания с разной выраженностью симптомов. Для развернутой формы нефрита характерна классическая клиническая картина. Отличительной особенностью тяжелого воспаления является ОПН с анурией, требующая срочного проведения заместительной почечной терапии. При благоприятно протекающем абортивном воспалении отсутствует олигоанурия, преобладает полиурия, концентрационная функция восстанавливается за 1,5-2 месяца. При развитии интерстициального очагового нефрита симптоматика стертая, превалирует нарушение реабсорбции мочи.

Симптомы интерстициального нефрита

Признаки заболевания неспецифичны, сходны с проявлениями других видов нефрологической патологии. Клиника зависит от особенностей развития воспалительного процесса. При остром нефрите и обострении хронического воспаления наблюдаются нарушения общего состояния — головная боль, ознобы, лихорадка до 39-40° С, нарастающая слабость, утомляемость. Возможно повышение артериального давления. В моче появляется кровь.

Пациент жалуется на сильные боли в пояснице, количество мочи резко уменьшается вплоть до анурии, которая впоследствии сменяется полиурией. При прогредиентном заболевании больного беспокоят тупые боли в области поясницы, незначительное снижение объема суточной мочи, папулезная сыпь. Иногда наблюдается субфебрилитет. О возможном снижении фильтрационной способности органа при хроническом варианте нефрита свидетельствует появление симптомов уремической интоксикации — тошноты, рвоты, кожного зуда, сонливости.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии острый интерстициальный нефрит зачастую переходит в хроническую форму. Изменения в почечном интерстиции со временем приводят к снижению количества функционирующих нефронов. Следствием этого является развитие хронической почечной недостаточности, инвалидизирующей пациента и требующей проведения заместительной терапии. Воспалительный процесс может вызвать активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стимулировать повышенный синтез вазоконстрикторных веществ, что проявляется стойкой артериальной гипертензией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Нарушение синтеза эритропоэтинов при хронических нефритах интерстициального типа становится причиной тяжелых анемий.

Диагностика

В связи с неспецифичностью клинической симптоматики при постановке диагноза интерстициального нефрита важно исключить другие причины острой или хронической нефропатии. Как правило, окончательная диагностика заболевания проводится на основании результатов гистологического исследования с учетом вероятных повреждающих факторов. Рекомендованными методами лабораторно-инструментального обследования являются:

  • Общий анализ мочи. Характерна протеинурия — от небольшой и умеренной (суточное выделение с мочой 0,5-2 г белка) до нефротической (более 3,5 г белка /сут). У большинства больных определяется эритроцитурия, лейкоцитурия с наличием эозинофилов и лимфоцитов в моче. Возможна цилиндрурия. В анализе отсутствуют бактерии. Плотность мочи зависит от формы и стадии нефрита.
  • УЗИ почек. Для острого интерстициального процесса типичны нормальные или несколько увеличенные размеры почек, повышение кортикальной эхогенности. При хроническом нефрите органы уменьшены, эхогенность усилена, у некоторых пациентов отмечается деформация контура. Исследование дополняют УЗДГ почек, выявляющим нарушение ренальной гемодинамики.
  • Биохимический анализ крови. Результаты показательны при возникновении почечной недостаточности. Характерными признаками нарушения гломерулярной фильтрации служат повышение сывороточных уровней креатинина, мочевой кислоты, азота. Соответствующие изменения выявляются при проведении нефрологического комплекса и подтверждаются пробой Реберга.
  • Бета-2-микроглобулин. Специфическим маркером нарушения реабсорбции в тубулярном аппарате является повышение экскреции β2-микроглобулина с мочой и снижение его уровня в крови. При межуточном нефрите сывороточная концентрация белка, определенная иммунохемилюминесцентным методом, не превышает 670 нг/мл, а его содержание в моче составляет более 300 мг/л.
  • Пункционная биопсия почек. При остром процессе исследование биоптата позволяет обнаружить отек интерстиция, его инфильтрацию эозинофилами, плазмоцитами, мононуклеарные инфильтраты в перитубулярном пространстве, вакуолизацию канальцевого эпителия. О хроническом нефрите свидетельствует лимфоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев и склероз стромы.

При хроническом интерстициальном воспалении наблюдается значительное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови, при остром варианте нефрита возможна эозинофилия. Соответственно тяжести нарушений могут изменяться показатели электролитного баланса крови: увеличиваться или уменьшаться содержание калия, снижаться концентрации кальция, магния, натрия. При подозрении на возможную связь нефрита с системными заболеваниями дополнительно назначают анализы на выявление волчаночного антикоагулянта, антител к ds-ДНК, рибосомам, гистонам и другим нуклеарным компонентам. Часто определяется повышение уровней иммуноглобулинов — IgG, IgM, IgE.

Дифференциальная диагностика проводится между различными патологическими состояниями, которые осложняются интерстициальным воспалением. Заболевание также дифференцируют с острым, хроническим и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, опухолями почек. Кроме уролога и нефролога больным с подозрением на интерстициальный иммуновоспалительный процесс могут быть показаны консультации ревматолога, аллерголога-иммунолога, токсиколога, инфекциониста, фтизиатра, онколога, онкогематолога.

Лечение интерстициального нефрита

План ведения пациента определяется клинической формой и этиологическим фактором нефрологической патологии. Больных с симптоматикой острого межуточного нефрита экстренно госпитализируют в палату интенсивной терапии урологического или реанимационного отделения. При хроническом течении воспаления рекомендована плановая госпитализация в нефрологический стационар.

Основными терапевтическими задачами являются прекращение поступления и вывод из организма химического вещества, спровоцировавшего токсическое повреждение или гиперергическую иммуновоспалительную реакцию, десенсибилизация, детоксикация, стабилизация основного заболевания при вторичных формах нефрита, коррекция метаболических расстройств. С учетом стадии и течения болезни назначаются:

  • Этиопатогенетическая терапия основного заболевания. Устранение причины, вызвавшей тубулоинтерстициальное воспаление, при отсутствии необратимых изменений канальцев и стромы позволяет быстрее нормализовать реабсорбционную и фильтрующую функции. При острых процессах, спровоцированных токсическими воздействиями, эффективны антидоты, энтеросорбенты, методы экстракорпоральной детоксикации. Грамотное лечение системных процессов направлено на предупреждение раннего развития ХПН.
  • Иммуносупрессоры. При неэффективности детоксикационной терапии интерстициального медикаментозного нефрита, идиопатических формах заболевания, аутоиммунных болезнях часто применяют кортикостероиды в комбинации с антигистаминными средствами. Глюкокортикостероиды уменьшают отек межуточного вещества, ослабляют активность иммунного воспаления, противогистаминные препараты снижают выраженность гиперергического ответ. При дальнейшем нарастании симптоматики назначают цитостатики.
  • Симптоматическое лечение. Поскольку острая почечная дисфункция зачастую сопровождается метаболическими расстройствами, пациентам с тубулоинтерстициальным нефритом показана интенсивная инфузионная терапия. Обычно под контролем диуреза вводят коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты кальция. При аутоиммунных заболеваниях рекомендован прием антикоагулянтов, антиагрегантов.
  • Для купирования возможной артериальной гипертензии используют блокаторы рецепторов ангиотензина.

При нарастании почечной недостаточности для предотвращения тяжелых уремических расстройств проводится заместительная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Больным с исходом хронического воспаления в выраженные склеротические изменения интерстициального вещества, атрофию канальцев и гломерул требуется трансплантация почки.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и назначении адекватной этиотропной терапии полное выздоровление наступает более чем у 50% больных. Прогноз при интерстициальном нефрите благоприятный, если у пациента сохраняются нормальные показатели скорости гломерулярной фильтрации. Для предупреждения развития заболевания необходимо своевременное лечение инфекционных болезней почек, системных поражений соединительной ткани, ограничение приема нефротоксических препаратов (НПВС, антибиотиков из группы тетрациклина, петлевых диуретиков).

Меры индивидуальной профилактики нефрита включают употребление достаточного количества жидкости, отказ от самостоятельного приема лекарственных препаратов, прохождение регулярных медицинских осмотров, особенно при работе с производственными ядами.

Тубулоинтерстициальный нефрит — что это такое, симптомы и лечение

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), также известный как интерстициальный – это воспалительный процесс, который развивается в тканях почек за пределами почечных клубочков. В интерстициальную ткань почек, проникают воспалительные клетки, что приводит к дисфункции мочевыделительных органов.

Причины

Причиной внезапного воспалительного и метаболического поражения интерстициальной ткани, примерно, в 70% случаев, являются лекарственные препараты, которые могут вызвать патологию мочевыделительных органов у людей с повышенной чувствительностью к их действию.

Чаще всего это:

  • Антибиотики.
  • Нестероидные противовоспалительные медикаменты.

Из антибиотиков, в основном: Ампициллин, Метициллин, Пенициллин, Ципрофлоксацин, Эритромицин, Тетрациклин, Цефалоспорины, Рифампицин, Ванкомицин, Сульфаниламиды, Сульфаметоксазол триметоприт.

Из нестероидных противовоспалительных вызвать описываемое заболевание, могут следующие препараты Аспирин, Фенопрофен, Фенилбутазон, Ибупрофен, Индометацин, Напроксен, Пироксикам.

ТИН может быть также вызван противосудорожными лекарствами (например, Фенитоин), диуретиками (Фуросемид).

В 15-20% случаев, поражение ткани чашечно-лоханной системы почек является осложнением при системных инфекциях (например, легионеллез, сальмонеллез, бруцеллез, цитомегаловирус) или других системных заболеваний (саркоидоз). Примерно у 10% пациентов причина неизвестна.

Хронический ТИН чаще всего вызван:

  • Постоянным течением инфекции, распространяющейся со стороны мочевыводящих путей (пиелонефрит)
  • Лекарствами (анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами, средствами, содержащими соли лития)
  • Постоянным воздействием свинца или кадмия (работа в металлургической промышленности)
  • Метаболическими заболеваниями (подагра, заболевания с аномально высоким уровнем кальция или низким содержанием сывороточного калия)
  • Иммунными заболеваниями (синдром Шегрена).

Как часто возникает?

Внезапное воспалительное поражение интерстициальной ткани почек является относительно редким, и подробной информации о частоте заболеваемости нет, известно только что оно составляет около 15% тяжелой острой недостаточности.

Нефрит может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего он проявляется у пожилых людей. Частота хронического интерстициального нефрита также неизвестна, однако, это недомогание является причиной 5-10% случаев почечной недостаточности конечной стадии, требующей неотложного лечения.

Как проявляется?

Наиболее распространенными симптомами болезни являются:

  • Появление лихорадки (от умеренно низкой температуры, до более чем 39°C),
  • Тупые боли в поясничной области.
  • Сыпь на коже в различных местах.
  • Также могут возникнуть боли в суставах. Моча может иметь красный цвет (гематурия), ее объем уменьшаться, что является симптомом, указывающим на развитие острой почечной недостаточности.

    Перманентный тубулоинтерстициальный нефрит может быть бессимптомным в течение многих лет.

    Что делать, если появились признаки болезни?

    В случае аномального анализа мочи, или если у вас возникли симптомы, перечисленные выше, немедленно свяжитесь с вашим врачом. Вы также должны прекратить использовать предписанные ранее медикаментозные средства.

    Как врач определяет диагноз?

    Врач предварительно распознает острый интерстициальный нефрит, основываясь на истории (в которой важна последовательность появления симптомов из-за использования нового лекарства или воздействия токсичных веществ) и физического обследования.

    На основании анализов крови и мочи оценивается степень повреждения почек и существующие нарушения гомеостаза в организме. Увеличение уровней креатинина в сыворотке крови свидетельствует о наличии острой почечной недостаточности. В этом случае необходимо провести соответствующие анализы.

    Для острого интерстициального нефрита, вызванного химическими веществами (чаще всего лекарственными средствами), характерно увеличение процент эозинофилов в крови. При общем анализе мочи при этом заболевании довольно часто наблюдается протеинурия (белок в моче) и увеличение количества эритроцитов и лейкоцитов. В случаях, когда диагноз неясен, проводится биопсия почек.

    При хроническом интерстициальном нефрите врач может диагностировать хроническую недостаточность почек, если симптомы дисфункции мочевыделительных органов проявляются более 3 месяцев. Затем, основываясь на опросе, физическом осмотре, лабораторных и визуальных исследованиях, он распознает метаболическое поражение интерстициальной ткани как причину хронического повреждения почек.

    Варианты лечения

    Следует незамедлительно устранить корень острого межклеточного воспаления почек – прекратить использование препарата или других веществ, которые могут вызвать или усилить системную инфекцию. Следует избегать нефротоксичных препаратов, которые часто вызывают недомогания мочевыделительных органов.

    При данном заболевании нарушается электролит и кислотно-щелочной баланс, поэтому при появлении отеков больным назначаются диуретики, и антигипертензивные препараты, если наблюдается высокое артериальное давление. В большинстве случаев такое лечение приводит к постепенному облегчению симптомов. В тяжелых случаях, особенно при подтверждении диагноза при помощи биопсии почек, применяется краткосрочное иммуносупрессивное лечение глюкокортикостероидами. У некоторых пациентов с острой почечной недостаточностью необходима заместительная терапия – гемодиализ.

    Гемодиализ

    Также при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите необходимо устранить причину: прекратить принимать лекарства, которые вызывают повреждение почек, избегать воздействия токсических веществ, эффективно лечить подагру и другие нарушения обмена веществ или заболевания, которые могут стать причиной данного заболевания.

    Возможно ли полное излечение?

    Большинство пациентов с острым интерстициальным нефритом (около 60%) полностью восстанавливаются, если своевременно удаляется причина болезни.

    В тяжелых случаях развивается почечная недостаточность, и около 10% пациентов постоянно нуждаются в заместительном лечении.

    В случае хронического межклеточного воспаления полное излечение невозможно, а при удалении причины и осуществлении нефропротекторного лечения прогрессирование заболевания почек может быть подавлено или замедлено.

    Что нужно делать после окончания лечения?

    Крайне важно избегать веществ или лекарств, которые ранее вызывали болезнь. При остром ТИС, больной находится под наблюдением специалиста в течение нескольких месяцев. Люди с хроническим поражением чашечно-лоханной почечной ткани должны находиться под периодическим или постоянным наблюдением нефролога.

    Профилактика

    Использование лекарств, особенно антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов, должно быть ограничено. Избегайте воздействия токсичных веществ и использования незаконных «лекарственных» средств, включая растительные препараты без сертификата, выданного официальными государственными учреждениями. Следует отказаться от постоянного злоупотребления болеутоляющими и нестероидными противовоспалительными препаратами, особенно при высоких дозах, а также литиевых препаратов.

    Также необходимо избегать воздействия токсичных веществ, например, свинца и кадмия, и своевременно и эффективно лечить метаболические нарушения и заболевания, вызывающие непрекращающийся тубулоинтерстициальный нефрит.

    Загрузка...

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит - Симптомы

    Хронический лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

    Анальгетическая нефропатия

    Внепочечные симптомы хронического тубулоинтерстициального нефрита (анальгетической нефропатии), в том числе лекарственная аллергическая триада, не характерны для НПВС.

    Целенаправленное обнаружение зависимости от НПВС и ненаркотических анальгетиков позволяет рано распознать анальгетическую нефропатию или даже предупредить её. Группу особо высокого риска составляют пожилые пациенты. Все клинические ориентиры, позволяющие заподозрить хронический анальгетический тубулоинтерстициальный нефрит, объединяются термином «большой анальгетический синдром».

    Относительно ранними клиническими признаками анальгетической нефропатии считают жажду и полиурию. У больных часто наблюдают нарушения закисления мочи, у части из них формируется почечный канальцевый ацидоз, проявляющийся мышечной слабостью, эпизодами судорог, а также нефролитиазом, кальцификацией почечных сосочков и остеодистрофией.

    Большой анальгетический синдром

    Система органов

    Признаки

    ЖКТ Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (особенно с повторными желудочно-кишечными кровотечениями)
    Система крови

    Железодефицитная и макроцитарная анемия

    Лейкопения

    Сердечно-сосудистая система

    Артериальная гипертензия

    Распространённый атеросклероз

    ЦНС

    Мигрени

    Нарушения сна (бессонница)

    Злоупотребление алкоголем, снотворными, наркотиками

    Половая система

    Нарушение либидо

    Бесплодие

    «Общие» признаки

    Преждевременное старение

    Злостное курение

    Особенности личности (ипохондрический тип)

    Больные хроническим анальгетическим тубулоинтерстициальным нефритом подвержены инфекциям мочевых путей, чаше протекающим со стёртой клинической картиной.

    Типичный признак анальгетической нефропатии - артериальная гипертензия, иногда трудно контролируемая. Развиваются вторичные метаболические нарушения: наиболее типична гиперурикемия, также способствующая повышению артериального давления.

    Критерии диагноза анальгетической нефропатии:

    • «Большие».
      • Ежедневный приём анальгетиков в течение более чем 1 года.
      • Уменьшение объёма почек, неровность их контуров, кальцинаты в мозговом веществе при УЗИ или КТ.
    • «Малые».
      • Наличие любого хронического болевого синдрома.
      • Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе.
      • Особенности личности - депрессия, склонность к ипохондрии.
      • Клинические признаки хронического тубулоинтерстициального нефрита.
      • «Стерильная» лейкоцитурия.

    [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит - один из вариантов нефротоксического действия циклоспорина и такролимуса. Характерны артериальная гипертензия и медленно прогрессирующая почечная недостаточность. Риск поражения почечного тубулоинтерстиция при назначении такролимуса меньше, чем циклоспорина.

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдают у пациентов, принимавших китайские травы, в частности сборы, предназначенные для лечения ожирения, а также использующиеся в качестве иммуномодуляторов. У некоторых больных отмечено быстрое развитие терминальной почечной недостаточности. Нарушения функций почек различной тяжести наблюдали у всех пациентов. В диагностике большое значение придают детальному знакомству с анамнезом. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, связанный с употреблением китайских трав, содержащих аристолохиевую кислоту, - относительно новая форма тубулоинтерстициальных нефропатий, характеризующаяся определёнными клиническими особенностями:

    • первым симптомом часто является почечная недостаточность, в том числе выраженная;
    • характерна значительная канальцевая дисфункция;
    • протеинурия, как правило, невелика;
    • артериальное давление часто остаётся нормальным;
    • аристолохиевая кислота обладает канцерогенным действием на мочевые пути.

    [18], [19], [20], [21], [22], [23]

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный экологическими факторами

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдают у 3-20% больных, длительно принимающих препараты лития. Не менее чем у 20% из них развивается нефрогенный несахарный диабет с характерными полидипсией и полиурией.

    При приёме препаратов лития возможно развитие нефротического синдрома, в большинстве случаев регрессирующего при их отмене. Острую почечную недостаточность наблюдают при выраженной интоксикации литием. Течение заболевания относительно доброкачественное: развитие терминальной почечной недостаточности не описано.

    Варианты поражения почек, обусловленного литиевой интоксикацией:

    • хронический тубулоинтерстициальный нефрит;
    • почечный несахарный диабет;
    • почечный канальцевый ацидоз;
    • нефротический синдром;
    • острая почечная недостаточность.

    Выделяют два варианта поражений почечного тубулоинтерстиция, обусловленных свинцовой интоксикацией. Синдром Фанкони, сочетающийся с гиперурикемией и эозинофильными белковыми комплексами в моче, содержащими свинец, чаще наблюдают у детей, в течение короткого времени получивших большие дозы свинца. Признаки поражения почек, как правило, обратимы при устранении контакта со свинцом.

    Длительно существующая интоксикация малыми дозами свинца сопровождается развитием хронического тубулоинтерстициального нефрита. Прогрессирование почечной недостаточности медленное, тубулоинтерстициальный фиброз обычно выражен незначительно.

    Типичные признаки хронического свинцового тубулоинтерстициального нефрита - артериальная гипертензия и нарушения обмена мочевой кислоты. Гиперурикемия часто весьма выражена и сопровождается атаками типичного подагрического артрита («свинцовая» подагра). Увеличена частота рака почек у рабочих, длительно контактировавших со свинцом.

    Для кадмиевого поражения почек характерны признаки выраженной дисфункции канальцев, полиурия. У части больных наблюдают артериальную гипертензию. Нарушения функции почек, как правило, выражены минимально, однако известны случаи терминальной почечной недостаточности.

    Выделяют несколько вариантов радиационной нефропатии. Характерные клинические особенности - возможность возникновения признаков поражения почек спустя длительное время (иногда годы) после воздействия ионизирующего излучения и прогрессирование даже после устранения контакта с ним. Типичный симптом радиационной нефропатии - артериальная гипертензия, как правило, трудно контролируемая, нередко злокачественного течения.

    [24], [25]

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит при системных заболеваниях

    Хронический саркоидный тубулоинтерстициальный нефрит обнаруживают у больных саркоидозом хронического течения с другими внелёгочными симптомами этого заболевания. Признаки неспецифичны, артериальная гипертензия - не обязательный симптомом. Почечная недостаточность при хроническом саркоидном тубулоинтерстициальном нефрите, как правило, выражена умеренно или чаще отсутствует, случаи необратимого ухудшения функции почек крайне редки. Описаны единичные наблюдения рецидива заболевания в почечном трансплантате. У большинства пациентов нарушения кальциевого обмена протекают бессимптомно, однако не менее чем у 5% развиваются нефролитиаз и нефрокальциноз.

    [26], [27], [28], [29], [30]

    Что вызывает хронический тубулоинтерстициальный нефрит?

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный экологическими факторами

    Факторы окружающей среды, в том числе тяжёлые металлы, вызывают развитие хронического тубулоинтерстициального нефрита; наиболее распространены литиевая и свинцовая нефропатии.

    [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

    Литиевая нефропатия

    Развитие интоксикации литием происходит при накоплении солей этого вещества в окружающей среде, однако большинство случаев поражения почек связывают с длительным приёмом литийсодержащих лекарственных препаратов при лечении маниакально-депрессивного психоза.

    Более чем у 50% больных, принимающих литийсодержащие препараты, развивается дистальный почечный канальцевый ацидоз вследствие нарушения секреции протонов в дистальных канальцах под действием лития. Литий непосредственно уменьшает образование циклического АМФ в эпителиоцитах дистальных канальцев, что ведёт к значительному снижению восприимчивости этих клеток к стимуляции антидиуретическим гормоном. Литий обладает прямым токсическим эффектом на клетки канальцев, способствуя их дегидратации. Дополнительный фактор, способствующий повреждению тубулоинтерстиция у пациентов, принимающих препараты лития, - гиперкальциемия.

    Свинцовая нефропатия

    Развитие тубулоинтерстициальных нефропатии характерно для хронической интоксикации свинцом. В настоящее время опасны преимущественно бытовые источники свинца (см. «Образ жизни и хронические заболевания почек»). Поражение почечного тубулоинтерстиция обусловлено воздействием как свинца, так и уратов. Риск свинцовой интоксикации повышен при наличии предрасполагающих факторов, преимущественно метаболических:

    • гипофосфатемии;
    • железодефицитных состояний;
    • избытка витамина D;
    • инсоляции.

    Кадмиевая нефропатия

    Поступление в организм избыточного количества кадмия приводит к развитию хронического тубулоинтерстициального нефрита. Увеличение частоты кадмиевого поражения почек наблюдают при попадании избыточного количества этого элемента в окружающую среду: наиболее крупные вспышки наблюдали в Бельгии и Японии. В настоящее время случаи хронического тубулоинтерстициального нефрита, связанного с интоксикацией кадмием, редки.

    [9], [10], [11], [12]

    Радиационная нефропатия

    Ионизирующее излучение в дозах, превышающих 2000 рад, вызывает развитие радиационного тубулоинтерстициального нефрита. Его наблюдают у больных, страдающих злокачественными опухолями и получающих лучевую терапию, а также у реципиентов трансплантата костного мозга. У последних нефротоксические эффекты ионизирующего излучения развиваются при меньших дозах (1000-1400 рад).

    Ионизирующее излучение поражает преимущественно эндотелиальные клетки почечных клубочков. Гибель эндотелиоцитов в сочетании с внутрикапиллярным тромбозом приводит к выраженной ишемии структур почечного тубулоинтерстиция, сопровождающейся их атрофией. Воспалительные инфильтраты часто отсутствуют, поэтому для обозначения радиационного поражения тубулоинтерстиция почек рекомендуют использовать термин «нефропатия», а не «нефрит». Как правило, развивается тубулоинтерстициальный фиброз.

    К развитию радиационной нефропатии предрасполагает сочетание воздействия ионизирующего излучения с другими факторами, способными вызвать повреждение почечной ткани (некоторые цитостатики, вторичная гиперурикемия у больных со злокачественными опухолями). Уменьшение продолжительности сеансов лучевой терапии и увеличение продолжительности перерывов между ними снижают риск поражения почек.

    Хронический тубулоннтерстициальный нефрит при системных заболеваниях

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит часто развивается при системных заболеваниях (особенно при саркоидозе). Дополнительный фактор, предрасполагающий к развитию поражения почечного тубулоинтерстиция при саркоидозе, - патология кальциевого обмена, обусловленная нарушением трансформации витамина D в активную форму вследствие того, что макрофаги саркоидных гранулём содержат фермент la-гидроксилазу, а не 24-гидроксилазу. Вследствие этого развиваются гиперкальциурия и гиперкальциемия.

    [13], [14], [15]

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит у детей > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

     

    Диагностические критерии


    Жалобы и анамнез: повышение температуры, боли в области поясницы, дизурия, эпизоды макрогематурии, полиурия, слабость, недомогание (В).


    Физикальное обследование: болезненность при пальпации в области проекции почек, артериальная гипертония.


    Лабораторные исследования: бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия (β2 микроглобулин) (А), снижение функции концентрирования, СКФ, анемия (В).


    Инструментальные исследования:

    1. УЗИ почек: врожденные аномалии развития (А).

    2. Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции (А).

    3. Нефросцинтиграфия - очаги поражения паренхимы почек (В).

    4. При неясности диагноза - диагностическая пункционная биопсия почки (С).


    Показания для консультации специалистов: ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов; аллерголога - при проявлениях аллергии; окулиста - для оценки изменений микрососудов; выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др. являются показанием для консультации кардиолога; при признаках системности процесса - ревматолога; при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др. инфекций - инфекциониста.


    Минимум обследования при направлении в стационар:

    1. ОАМ.

    2. ОАК.

    3. Проба Зимницкого.

    4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

    5. УЗИ почек.


    Основные диагностические мероприятия:

    1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

    2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

    3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:


                                   рост, см х коэффициент

    СКФ, мл/мин. = -------------------------------------

                                креатинин крови, мкмоль/л

    Коэффициент:
    - новорожденные - 33-40;

    - препубертатный период - 38-48;

    - постпубертатный период - 48-62.


    4. Определение общего белка, белковых фракций, С-реактивного белка.

    5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

    6. Определение калия/натрия, хлоридов, железа, кальция, магния, фосфора.

    7. Исследование кислотно-основного состояния.

    8. ИФА на внутриутробные, зоонозные инфекции.

    9. Общий анализ мочи.

    10. Определение бета-2- и альфа-1-микроглобулина в моче.

    11. Посев мочи с отбором колоний.

    12. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.

    13. Анализ мочи по Зимницкому.

    14. УЗИ органов брюшной полости.

    15. Допплерометрия сосудов почек.

    16. Соскоб на яйца гельминтов.

    17. Копрограмма.


    Дополнительные диагностические мероприятия:

    1. Исследование кала на скрытую кровь.

    2. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).

    3. ЭКГ, ЭхоКГ.

    4. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, фибринолитическая активность плазмы).

    5. ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E.

    6. Биопсия почки с гистологическим исследованием нефробиоптата.

    Хронический тубулоинтерстициальный нефрит | Abdominal Key

    Как в естественных, так и в трансплантированных почках прогрессирующий фиброз почечного интерстиция является преобладающим конечным общим путем деструкции почек, независимо от этиологии исходного заболевания почек. 8 Фиброзное повреждение не ограничивается накоплением внеклеточного матрикса, но также приводит к последующей потере канальцев и перитубулярных капилляров. Гистопатологически объем интерстициального пространства и снижение плотности эпителиальных клеток канальцев тесно коррелируют с потерей функции почек и позволяют прогнозировать долгосрочные результаты (рис.57,2). Патогенный процесс, ведущий к фиброзу, может быть инициирован множеством поражений, включая хронические тубулярные, клубочковые и сосудистые заболевания. Хемокины и хемоаттрактанты, такие как хемоаттрактантный белок 1 моноцитов (MCP-1), компонент C3 комплемента
    и остеопонтин (OPN), активируют эндотелиальные клетки капилляров, что приводит к повышенной проницаемости капилляров, привлечению лейкоцитов в интерстиций и активации предшественников миофибробластов. Воспалительные макрофаги выделяют различные провоспалительные и профибротические продукты, которые закрепляют травмы и способствуют образованию рубцов.Этот процесс запускает каскад воспалительных и фиброгенных сигналов в интерстиции. Некоторые ключевые молекулы, включая фибриноген, компоненты комплемента C3a и C5a, тканевый активатор плазминогена (tPA) и окисленный альбумин, могут поступать в результате утечки из плазмы, тогда как другие, такие как основной фиброгенный фактор, трансформирующий фактор роста β (TGF-β), соединительная ткань фактор роста ткани (CTGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF), фактор некроза опухоли α (TNF-α), эндотелин-1, ангиотензин-II, фактор роста плаценты и ангиопоэтин-2, по-видимому, продуцируются локально.Вместе эти факторы активируют фибробласты и способствуют их превращению в миофибробласты, положительные по α-SMA. Активированные миофибробласты продуцируют коллаген I, коллаген III, фибронектин и другие матричные белки, которые накапливаются в интерстициальном пространстве. Фиброзный процесс завершается гибелью канальцевых клеток и перитубулярных капилляров, что приводит к удалению всего нефрона (рис. 57.3). 9 , 10 , 11 , 12

    Ключевые механизмы


    Тубулярные эпителиальные клетки


    Почечные канальцы составляют примерно 80% от общего объема почек.Эпителиальные клетки канальцев могут быть повреждены иммунологическими, механическими, химическими, генетическими или ишемическими повреждениями, которые стимулируют синтез воспалительных цитокинов, вызывают функциональные нарушения и / или приводят к некротической или апоптотической гибели клеток. При остром повреждении почек (ОПП) эпителиальные клетки канальцев разрастаются и замещают поврежденные клетки, восстанавливая структуру канальцев. Однако при ХБП полная регенерация канальцев не удается из-за неполной репарации и стойкого воспаления, что приводит к стрессу эндоплазматического ретикулума (ЭР), потере целостности и полярности цитоскелета и дисфункции канальцевого барьера, что в конечном итоге приводит к необратимым атрофическим изменениям.Отказ трубчатой ​​реставрации - критический поворотный момент для ХБП. Атрофия канальцев может привести к появлению интактных атубулярных клубочков, которые являются нефункциональными нефронами. 13 Поврежденные эпителиальные клетки канальцев часто играют прямую роль в воспалении почек, секретируя провоспалительные цитокины и факторы роста, включая TNF-α, MCP-1, TGF-β и RANTES. Производство факторов роста может зависеть от стадии клеточного цикла, поскольку было показано, что острое повреждение почек, вызванное ишемией / реперфузией, приводит к остановке клеточного цикла в фазе G2 / M с последующим высвобождением факторов роста, таких как TGFβ- 1 и CTGF.Эти факторы активируют передачу сигналов N-концевой киназы c-Jun (JNK), которая способствует фиброзу. 14
    Судьба канальцевых эпителиальных клеток является критическим фактором регенерации нефрона, и несколько механизмов могут направлять каждую клетку к гибели в результате некроза или апоптоза, или к выживанию и пролиферации. Апоптоз канальцевых клеток является общим признаком ХЗП и, как известно, запускается TGF-β1, TNF-α, Fas, p53, каспазами, церамидами и активными формами кислорода. Апоптоз также может быть стимулирован подавлением факторов выживания, таких как эпидермальный фактор роста (EGF) и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF).Важным шагом в выживании клеток после повреждения является удаление поврежденных белков и органелл посредством клеточной аутофагии. В этом процессе аутофагосома формируется из мембраны ER, поглощает внутриклеточные отложения и доставляет содержимое в лизосомы для деградации. Имеются данные об усилении аутофагии в закупоренных канальцах и ОПП, что, как считается, способствует выздоровлению; нарушение аутофагии может привести к апоптозу и предотвратить восстановление эпителиальных клеток канальцев. 15 , 16
    Когда повреждение канальцев контролируется, канальцы могут регенерироваться.Происхождение новых эпителиальных клеток канальцев было предметом дискуссий. В настоящее время преобладает мнение, что пролиферации выживших канальцевых клеток достаточно для объяснения выздоровления, без убедительных доказательств того, что почечные и / или внепочечные клетки-предшественники включены. Однако считается, что растворимые факторы, выделяемые клетками костного мозга, облегчают процесс восстановления. 7 , 17 , 18

    Воспалительные клетки


    Инфильтрация интерстиция воспалительными клетками является неотъемлемым компонентом фиброгенного ответа (рис.57,4). Одним из наиболее важных типов воспалительных клеток является макрофаг, который в основном происходит из циркулирующих моноцитов. Резидентные дендритные клетки обладают ограниченной пролиферативной способностью. Макрофаги функционально неоднородны и способны секретировать широкий набор растворимых медиаторов, включая провоспалительные и профибротические цитокины. Воспалительные моноциты подвергаются дифференцировке в ответ на цитокины и обычно становятся поляризованными в один из двух различных фенотипов. 19 , 20 , 21 Этот процесс поляризации был широко исследован на мышах, где классически активированные макрофаги «M1» генерируются под действием интерферона-γ и липополисахарида. Клетки M1 продуцируют провоспалительные цитокины, которые способствуют повреждению тканей. Альтернативно активированные макрофаги «M2» генерируются воздействием интерлейкина-4 (IL-4) и IL-13. Клетки M2 синтезируют противовоспалительные цитокины, которые способствуют восстановлению тканей; однако эта реакция восстановления может также привести к фиброзу.Эти дифференциальные функции в основном были охарактеризованы с помощью исследований in vitro. In vivo фенотипы макрофагов более разнообразны, и макрофаги, по-видимому, меняют фенотипы в ответ на различные стимулы и микросреды. 19 , 21 , 22 Роль лимфоцитов (которые обычно присутствуют и могут даже превосходить количество интерстициальных макрофагов) и резидентных дендритных клеток в почечном фиброзе все еще не ясна. 23 Была выдвинута гипотеза, что хроническое повреждение почек
    может обнажить неоантигены, которые запускают вторичный антиген-управляемый иммунный ответ для распространения повреждения, но эту гипотезу было трудно проверить с помощью экспериментальных моделей.Кандидаты в неоантигены не были идентифицированы, и поэтому эта парадигма остается гипотетической.




    РИСУНОК 57.4. Медиаторы интерстициальных клеток хронического тубулоинтерстициального нефрита (TIN). Интерстициальная гиперцеллюлярность - это особенность хронического ТИН, характеризующаяся наличием двух различных клеточных популяций: лимфогематопоэтических клеток, в частности макрофагов (показанных окрашиванием CD68 на верхнем микрофотографии), которые, как известно, играют важную патогенную роль, и миофибробластов (показаны альфа окрашивание актина гладких мышц на микрофотографии внизу).Ограниченные данные биопсии человека показывают значительную взаимосвязь между плотностью интерстициальных миофибробластов и прогнозом почек. (Верхнее изображение предоставлено Yamaguchi I, Tchao BN, Burger NL, et al. Кадгерин эндотелия сосудов модулирует почечный интерстициальный фиброз. Nephron Exp Nephrol.2011; 120: e20, с разрешения.)


    Миофибробласты


    Интерстициальные миофибробласты играют ключевую роль в развитии почечного фиброза, синтезируя белки внеклеточного матрикса (ВКМ), такие как коллаген I, коллаген III и фибронектин, которые накапливаются в почечном интерстиции.Миофибробласты содержат волокна сократительного стресса и экспрессируют α-SMA (рис. 57.4). Миофибробласты необходимы для заживления ран и ремоделирования тканей. Во время заживления ран они активируются, мигрируют в поврежденной ткани, пролиферируют и секретируют ЕСМ в ответ на воспалительные факторы, такие как TGF-β1. После завершения заживления миофибробласты исчезают в результате апоптоза. Однако при хроническом фиброзе миофибробласты сохраняются и приводят к патологическому ремоделированию тканей, в конечном итоге нарушая функцию органа. 24
    Происхождение почечных интерстициальных миофибробластов является предметом большого интереса и некоторыми противоречиями. Миофибробласты функционально неоднородны, что в некоторой степени зависит от их местного окружения и, возможно, от их происхождения. Большинство миофибробластов, по-видимому, происходят из внутрипочечных клеток, которые могут включать резидентные интерстициальные фибробласты, перициты или периваскулярные клетки в адвентиции артериол и артерий. 3 , 25 Миофибробласты также могут происходить из эпителиально-мезенхимального перехода (EMT) 26 и эндотелиально-мезенхимального перехода (EndMT), 27 , хотя оба эти события, по-видимому, задерживаются до прогрессирующей фазы почечной фиброз при разрушении базальных мембран.Другое происхождение может включать циркулирующие фибробласты или фиброциты костного мозга. Недавние исследования по отслеживанию клеточных клонов у мышей, созданных с помощью генной инженерии, подтверждают мнение, что миофибробласты редко происходят из эпителиальных клеток канальцев или фиброцитов; скорее, они представляют собой трансформированные интерстициальные фибробласты, периваскулярные клетки-предшественники и перициты. 3 TGF-β и CTGF, продуцируемые поврежденными канальцевыми клетками и воспалительными интерстициальными клетками, не только стимулируют пролиферацию фибробластов и трансформацию в миофибробласты, но также вызывают эпигенетические изменения фибробластов, которые влияют на выживаемость клеток.Например, индуцированное TGFβ гиперметилирование RASAL1, ингибитора онкопротеина Ras, приводит к пролонгированной активации фибробластов и фиброзу почек. 28
    Известно, что множественные факторы роста, такие как TGF-β1, PDGF, фактор роста фибробластов 2 и CTGF, стимулируют активацию фибробластов и продукцию внеклеточного матрикса, тогда как фактор роста гепатоцитов и костный морфогенетический белок 7 являются антифиброгенными. В многочисленных исследованиях изучались нижестоящие сигнальные каскады, ведущие к фиброгенезу, которых слишком много, чтобы описывать их здесь. 8 , 11 , 12 , 29 , 30 Считается, что эпигенетические механизмы регуляции, такие как ингибирование метилирования ДНК и контроль стабильности и трансляции мРНК с помощью микроРНК, также играют важную роль в фиброзе почек. 28
    Процессы активации миофибробластов и апоптоза представляют значительный интерес как потенциальные мишени для антифибротической терапии. Ингибирование TGF-β может показаться идеальной стратегией, но комплексное воздействие этого многофункционального фактора роста создает проблемы.Недавние исследования были сосредоточены на его нисходящих внутриклеточных сигналах, таких как SMAD3, который активирует микроРНК-21, стимулируя выработку матрикса и фиброз. 31 Считается, что ренопротекторные эффекты блокады ренин-ангиотензиновой системы (РАС), по крайней мере частично, опосредуются ингибированием TGF-β. Другие стратегии нацеливания на клетки, которые в настоящее время изучаются, направлены на подавление образования рубцовобразующих миофибробластов профибротическими цитокинами, стимулирование апоптоза миофибробластов и / или ингибирование функции миофибробластов (например,g., сокращение клеток или взаимодействия через определенные интегрины). 32 , 33

    Капиллярные изменения, гипоксия и оксидантный стресс


    Почечный интерстиций перфузируется сложной сетью перитубулярных капилляров, которые играют жизненно важную роль в доставке кислорода метаболически активным эпителиальным клеткам канальцев. Эндотелиальные клетки перитубулярных капилляров (ЭК) подвергаются апоптозу во время ХБП, что приводит к потере капилляров и распространению тканевой гипоксии и оксидантного стресса.На основании нескольких исследований на животных моделях и хронических заболеваний почек у человека известно, что перитубулярные капилляры исчезают в связи с прогрессирующим интерстициальным фиброзом и тубулярной атрофией (рис. 57.5). 34 , 35 , 36 , 37 Хотя последовательность событий, связывающих потерю капилляров с фиброзом и нарушением функции канальцев, плохо охарактеризована, было высказано предположение, что интерстициальная гипоксия, вызванная вазоконстрикцией артериол и / или регрессией перитубулярных капилляров является первичным событием при ХБП. 38
    В нормальных условиях ЭК неактивны и медленно вращаются. Стабильность сосуда зависит от взаимодействий между клетками и матрицей, нормальных уровней роста и ангиогенных факторов, а также напряжения сдвига от кровотока. Однако во время повреждения почек напряжение сдвига изменяется, взаимодействия между ЭК, взаимодействия между клетками и матрицей нарушаются, и образуются факторы роста и ангиогенные факторы, включая TGF-β, ангиопоэтин 2 и в некоторых моделях VEGF. 39 Как следствие, ЭК входят в активированное состояние, характеризующееся повышенной проницаемостью, экспрессией молекул адгезии лейкоцитов, высвобождением цитокинов и факторов роста и усилением миграции и пролиферации клеток.Активация ЭК имеет решающее значение для защиты и восстановления организма хозяина, но может привести к дисфункциональным изменениям, включая снижение выработки оксида азота (NO), хроническое провоспалительное состояние и апоптотическую гибель клеток ЭК, ведущую к разрежению капилляров. 40 , 41 Хроническая гипоксия является важным компонентом патогенетического процесса при интерстициальном фиброзе, отчасти потому, что потребность в кислороде фактически увеличивается выше высокого базального уровня во время воспаления и регенерации эпителиальных клеток канальцев.Деформация и потеря перитубулярных капилляров создает порочный каскад с ухудшением гипоксии, распространяющим воспаление и фиброз, с дальнейшей потерей нефронов и снижением функции почек.



    РИСУНОК 57.5. Разрезание интерстициальных капилляров является признаком хронического тубулоинтерстициального нефрита (ТИН). Используя CD31 в качестве маркера эндотелиальных клеток, снижение плотности интерстициальных капиллярных клеток при хроническом ТИН иллюстрируется микрофотографиями.В исследовании биопсии почек человека было показано, что степень потери капилляров коррелирует со снижением скорости клубочковой фильтрации. (Микрофотографии взяты у Ямагути I, Чао Б.Н., Бургера Н.Л. и др. Кадгерин эндотелия сосудов модулирует почечный интерстициальный фиброз. Nephron Exp Nephrol.2011; 120: e20, а график взят из Серона Д., Алексопулоса Э, Рафтери М.Дж. и др. • Число поперечных срезов интерстициальных капилляров, оцененных с помощью моноклональных антител: связь с интерстициальным повреждением • Трансплантат Nephrol Dial.1990; 5: 889, оба с разрешения авторских прав.)


    Накопление матрицы

    Во время фиброза интерстициальное пространство расширяется за счет накопления нативных и новых белков внеклеточного матрикса (ЕСМ). Расширение интерстициального матрикса, по-видимому, является следствием как повышенного синтеза белков матрикса миофибробластами, так и снижения деградации внутриклеточными и внеклеточными протеазами соединительной ткани. Расширенный интерстиций может включать гелеобразную матрицу гликозаминогликанов (гепарансульфат, дерматансульфат, хондроитинсульфат) и гиалуроновой кислоты, ранний каркас, богатый фибронектином, фибриллярную сеть коллагенов (в основном типы I, III и VI) и присутствие множество других белков внеклеточного матрикса (коллагены базальной мембраны IV и V, коллагены VII и XV, тенасцин), ламинин, протеогликаны (аггрекан, версикан, декорин, фибромодулин, бигликан, перлекан) и различные гликопротеины (тромбоспондин, тенасцин, хенсин, витронектин, секретируемый кислый белок, богатый цистеином [SPARC]).В дополнение к их структурным эффектам многие из этих матричных белков вызывают важные эффекты на соседние клетки и молекулы. Например, SPARC может ингибировать клеточную адгезию и пролиферацию, а также стимулировать экспрессию TGF-β и синтез коллагена I и фибронектина. Тромбоспондин также активирует экспрессию TGF-β.


    Нерешенным вопросом является идентичность протеаз, разрушающих матрикс, которые поддерживают статус-кво в нормальных почках, несмотря на продолжающийся синтез коллагена; также неясно, почему эти механизмы нарушаются во время фиброгенеза. 42 Например, в нормальных почках мыши примерно 20% почечного коллагена синтезируется заново в течение 2-недельного периода, но общее содержание коллагена в почках не увеличивается, что указывает на то, что аналогичная скорость разложения коллагена происходит при том же время. 43 Металлопротеиназы (ММП), как известно, важны для деградации внеклеточного матрикса и долгое время считались ведущими кандидатами на гомеостаз почечного матрикса. MMP-2 и MMP-9 в изобилии присутствуют в почках и разрушают коллаген IV.Однако, как это ни парадоксально, ММП-2 и ММП-9 не ослабляют, а ускоряют интерстициальный фиброз в экспериментальных моделях. Сериновые протеазы
    , активатор плазминогена урокиназного типа (uPA), tPA и плазмин были исследованы в качестве альтернативных кандидатов, но было обнаружено, что tPA и плазмин способствуют фиброзу, а uPA не оказывает никакого эффекта, несмотря на то, что ингибитор PAI-1 является ингибитором PAI-1. мощная молекула, способствующая фиброзу. Последний эффект лучше всего можно объяснить способностью PAI усиливать рекрутирование макрофагов и миофибробластов в интерстиции.Рецептор урокиназы (uPAR) ослабляет рекрутирование миофибробластов и фиброз и действует вместе со своим корецепторным белком, связанным с рецептором ЛПНП (LRP), чтобы регулировать пролиферацию фибробластов и передачу сигналов киназы, регулируемой внеклеточными сигналами (ERK). 44 Недавние исследования были сосредоточены на роли корецептора uPAR, uPAR-ассоциированного белка (uPARAP), также известного как рецептор маннозы 2 (Mrc2) и Endo180. Этот рецептор экспрессируется интерстициальными макрофагами и миофибробластами и служит эндоцитарным рецептором коллагена, который доставляет интерстициальный коллаген к лизосомам для разложения катепсинами. 43 Почечный фиброз значительно усиливается у мышей с генетической недостаточностью Mrc2. .

    Интерстициальный нефрит: причины, симптомы и диагностика

    Что такое интерстициальный нефрит?

    Интерстициальный нефрит - заболевание почек, характеризующееся отеком между канальцами почек.

    Основные функции почек - фильтровать кровь и выводить из организма шлаки. Почечные канальцы реабсорбируют воду и важные органические вещества из отфильтрованной крови и выделяют ненужные вещества с мочой для удаления из организма.Набухание этих канальцев может вызвать ряд почечных симптомов от легких до тяжелых.

    Интерстициальный нефрит может быть острым (внезапным) или хроническим (длительным).

    Наиболее частым симптомом интерстициального нефрита является уменьшение количества мочи человека. В некоторых случаях диурез может увеличиваться. Иногда у людей могут отсутствовать симптомы.

    Другие симптомы интерстициального нефрита включают:

    Острый интерстициальный нефрит (ОИН) часто является результатом аллергической реакции.Большинство случаев ОИН возникает из-за плохой реакции на лекарства. Более 100 различных лекарств могут вызвать AIN. Многие из этих препаратов делятся на следующие категории:

    • антибиотики
    • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые часто используются в качестве болеутоляющих средств
    • ингибиторы протонной помпы, которые используются для лечения избытка желудочной кислоты

    Аллергические реакции на лекарства более тяжелы у пожилых людей. В этой группе они также чаще вызывают необратимое повреждение почек.

    Причины неаллергического интерстициального нефрита включают:

    Неаллергический интерстициальный нефрит может быть хроническим или острым. Хронические формы могут длиться несколько месяцев и дольше. Обычно они вызваны хроническими заболеваниями.

    Пожилые люди являются основной группой риска по ОИН. Это потому, что они часто принимают несколько лекарств. Кроме того, они могут запутаться в приеме препаратов в комбинации.

    Другие группы с высоким риском интерстициального нефрита включают тех, кто:

    • хронически употребляет безрецептурные обезболивающие
    • страдает аутоиммунными заболеваниями
    • страдает саркоидозом, воспалительным заболеванием легких

    Если ваш врач подозревает, что ваши почки не функционируют должным образом, он составит подробную историю болезни.Они спросят вас об истории болезни вашей семьи. Они также спросят вас:

    • какие лекарства вы принимаете
    • как часто вы их принимаете
    • как долго вы их принимаете

    Обязательно сообщайте своему врачу обо всех употребляемых наркотиках, включая безрецептурные обезболивающие и пищевые добавки. Эти препараты могут оказывать значительное влияние на почки.

    Ваш врач также послушает ваше сердце и легкие. Жидкость в легких - частый признак почечной недостаточности.Его можно обнаружить по изменению звуков дыхания. Высокое кровяное давление также является потенциальным признаком проблем с почками, а также изменения веса.

    Следующие анализы крови используются для оценки функции почек:

    Другие тесты, которые могут использоваться для выявления проблем с почками, включают:

    Если ваш врач подозревает, что ваши проблемы с почками вызваны побочным эффектом или взаимодействием лекарств, вы можете попросить прекратить прием подозреваемого препарата. Во многих случаях эта мера быстро вернет функцию почек в норму.

    Лечение интерстициального нефрита зависит от причины.

    Когда ОИН вызван лекарственной аллергией, единственным необходимым лечением может быть отмена препарата. В других случаях ОИН можно лечить противовоспалительными препаратами. Быстрое лечение часто приводит к полному выздоровлению.

    Иногда интерстициальный нефрит вызывает необратимое повреждение почек до того, как вам будет поставлен диагноз. Это повреждение также требует лечения. Удаление соли из своего рациона может улучшить удержание воды и высокое кровяное давление.Следование диете с низким содержанием белка также может помочь улучшить функцию почек.

    В тяжелом случае может потребоваться диализ для поддержки функции почек. Людям, страдающим почечной недостаточностью, может потребоваться пересадка.

    Перспективы интерстициального нефрита зависят от того, какой у вас тип и было ли вызвано какое-либо повреждение почек.

    В большинстве случаев вы полностью выздоравливаете, если лечить аллергическую реакцию или основное заболевание и не вызывать необратимого повреждения почек.

    .

    Тубулоинтерстициальные заболевания - знания для студентов-медиков и врачей

    Тубулоинтерстициальные заболевания характеризуются острым или хроническим воспалением почечных канальцев и интерстиция. Острый интерстициальный нефрит обычно вызывается аллергическими реакциями на лекарства, но инфекция или системное заболевание также могут спровоцировать заболевание. Общие причины хронического нефрита включают токсичность лекарств (особенно анальгетиков), нарушение обмена веществ (например, нефропатию мочевой кислоты) и другие основные состояния (например,г., множественная миелома). Типичные симптомы острого и хронического нефрита - безболезненная гематурия (без цилиндров эритроцитов!) И пиурия. В зависимости от основного заболевания нефрит может проявляться дополнительными симптомами, такими как сыпь, артралгии и лихорадка в случае аллергического интерстициального нефрита. Наиболее важными диагностическими методами являются лабораторные анализы (повышенный уровень азота мочевины в крови и креатинина) и общий анализ мочи, хотя в некоторых случаях может быть показана биопсия почки. Лечение обычно состоит из поддерживающих мер и устранения основной причины (например,g., прекращение приема лекарств). Все заболевания, поражающие почечные канальцы, в конечном итоге могут привести к хронической почечной недостаточности.

    .

    Интерстициальный нефрит (туболоинтерстициальный нефрит) | Медицинская онлайн-библиотека

    ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС ПРОДОЛЖИТЬ УЧИТЬСЯ НАЧАТЬ СЕЙЧАС
    • COVID-19
      • Ресурсы по COVID-19
      • Концептуальная карта COVID-19
      • COVID-19 Осложнения
      • Видеокурс по COVID-19
      • Интерактивные досье по COVID-19
      • Студенты: советы по обучению дома
      • Студенты: профессиональные советы преподавателей по сложным темам
      • Учреждения: обеспечение непрерывности медицинского обучения
    • СТУДЕНТОВ
      • Lecturio Medical
      • Lecturio Nursing
      • Медицинский осмотр
      • USMLE Шаг 1
      • USMLE Step 2
      • COMLEX Уровень 1
      • COMLEX Уровень 2
      • MCAT
      • Больше экзаменов
        • MCCQE Часть 1
        • AMC CAT
        • ПЛАБ
      • Медицинские курсы
      • Доврачебный
      • Доклинические исследования по субъектам
      • Доклинические по системам
      • Клинические знания
    • УЧРЕЖДЕНИЙ
      • Медицинские учебные заведения
      • Непрерывность медицинского обучения
      • Переосмысление медицинского образования
      • Инициатива развития (MEDI)
    • О КОМПАНИИ
      • О нас
      • Педагоги
      • Успех обучения
      • Истории успеха
      • Обзоры
      • Пресс
    • ЦЕНА
    .

    Лечение острого тубулоинтерстициального нефрита (пиелита, пиелонефрита) в Фьюджи, Италия

    Поражение почек под действием эндогенных и экзогенных факторов, характеризующееся воспалением тубулоинтерстициальной почечной ткани. Чаще всего возникает как острая аллергическая реакция на лекарство или инфекцию. Пиелонефрит (воспаление почечной лоханки, чашечки и паренхимы) всегда связан с инфекцией, а пиелит (воспаление почечной лоханки) больше не считается отдельным заболеванием.Острая форма часто протекает бессимптомно, есть признаки почечной недостаточности. Могут развиться полиурия и никтурия, лихорадка, крапивница, боль в эпигастрии, потеря веса, двустороннее увеличение почек. Для лечения необходимо выявить причину, ограничить контакт с аллергеном, санировать очаги инфекции, пройти курс кортикостероидов.


    Служба поддержки клиентов

    Не знаете, по каким критериям выбрать курорт или спа-отель?

    Не умеете бронировать?

    Позвоните нам, и наша служба поддержки поможет вам.

    часто задаваемые вопросы

    Починская Марина Руководитель службы поддержки

    Консультация врача

    Бесплатная помощь врача санатория

    Если у вас возникли трудности с выбором санатория или спа-отеля, подходящего для лечения ваших заболеваний, воспользуйтесь бесплатной консультацией санаторно-курортного врача Елены Хорошевой.

    Отправьте свой вопрос здесь

    Хорошева Елена Главный врач sanatoriums.com

    .

    Тубулоинтерстициальный нефрит | определение тубулоинтерстициального нефрита по Медицинскому словарю

    воспаление почек; очаговое или диффузное пролиферативное или деструктивное заболевание, которое может поражать клубочки, канальцы или интерстициальную почечную ткань. Вызывается также болезнью Брайта. Самая обычная форма - гломерулонефрит, то есть воспаление клубочков, которые представляют собой скопления почечных капилляров. Повреждение мембран клубочков приводит к нарушению процесса фильтрации, так что кровь и такие белки, как альбумин, попадают в мочу.В зависимости от вызываемых им симптомов нефрит классифицируется как острый нефрит, хронический нефрит или нефроз (называемый также нефротическим синдромом). Острый нефрит. Это чаще всего происходит у детей и молодых людей и, по-видимому, поражает тех, кто недавно страдал от боли в горле, скарлатины и других инфекций, вызванных стрептококками; считается, что он возникает в результате иммунного ответа со стороны почек. Приступ может протекать бессимптомно, но чаще возникают головные боли, чувство усталости, боли в спине и, возможно, небольшая температура.Моча может выглядеть дымной, кровавой или бордовой. Анализ мочи показывает наличие эритроцитов, альбумина, цилиндров. Еще один симптом - отек лица или лодыжек, который чаще встречается утром, чем вечером. Артериальное давление обычно повышается при остром нефрите, а в тяжелых случаях гипертония может сопровождаться судорогами.

    Лечение состоит в основном из постельного режима и тщательно контролируемой диеты. Пенициллин часто используется, если перенесенная ранее стрептококковая инфекция все еще сохраняется.Восстановление обычно полное. Однако в небольшом проценте случаев острый нефрит невозможно полностью вылечить. Он может на какое-то время утихнуть, а затем снова стать активным, или может перерасти в хронический нефрит. Диализ может быть показан пациентам с перегрузкой жидкостью, невосприимчивыми к диуретикам, или пациентам с клинической уремией.

    Хронический нефрит. Хронический нефрит может сразу же следовать за случаем острого нефрита или может развиться после длительного периода, в течение которого не было никаких симптомов.Многие случаи хронического нефрита возникают у людей, никогда не болевших острой формой заболевания. Симптомы часто непредсказуемы и варьируются от случая к случаю, но почти всегда наблюдается стойкое, прогрессирующее и необратимое поражение почек.

    Хронический нефрит обычно проходит три стадии. На первом этапе, скрытом, есть несколько внешних симптомов. Может быть легкое недомогание, но часто единственным признаком заболевания является наличие альбумина и других аномальных веществ в моче.Если на этой стадии сделать анализ крови, можно обнаружить анемию. На латентной стадии хронического нефрита специального лечения не существует. Пациент может вести нормальный образ жизни, но ему следует избегать чрезмерной усталости и чрезмерного воздействия на организм и придерживаться хорошо сбалансированной диеты.

    За первой стадией может последовать вторая стадия, при которой возникает отек лица, ног или рук. Основное лечение на этом этапе состоит из диеты с низким содержанием белка и натрия и диуретиков. Могут помочь стероидные гормоны.

    На завершающей стадии хронического нефрита находится терминальная стадия почечной недостаточности. Лечение - трансплантация почки и диализ. На любой стадии хронического нефрита особенно важно избегать других инфекций, которые усугубят состояние.

    Не существует известного лекарства от хронического нефрита, хотя развитие болезни может быть отложено, так что пациент может годами жить почти нормальной жизнью. Многим пациентам помогает повторная очистка уремической крови с помощью гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации.

    интерстициальный нефрит нефрит с увеличением интерстициальной ткани и утолщением стенок сосудов и мальпигиевых телец; это может быть связано с чрезмерным употреблением анальгетиков, отравлением ртутью, подагрой или любым другим состоянием.

    лучевой нефрит поражение почек ионизирующим излучением; Симптомы включают повреждение клубочков и канальцев, гипертензию и протеинурию, что иногда приводит к почечной недостаточности. Он может быть острым или хроническим, а некоторые его разновидности не проявляются в течение нескольких лет после облучения.

    трансфузионный нефрит нефропатия после трансфузии от несовместимого донора в результате депонирования гемоглобина гемолизированных эритроцитов в почечных канальцах.

    тубулоинтерстициальный нефрит нефрит почечных канальцев и интерстициальных тканей, обычно возникающий вследствие лекарственной сенсибилизации, системной инфекции, отторжения трансплантата или аутоиммунного заболевания. Характеристики включают лимфоциты в интерстициальном инфильтрате и канальцах, легкую гематурию и пиурию. Острый тубулоинтерстициальный нефрит обычно рассматривается как осложнение инфекции или аллергии. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит - это состояние, когда состояние прогрессирует до интерстициального фиброза с сморщенными почками, пониженной скоростью клубочковой фильтрации и опасностью почечной недостаточности.

    Энциклопедия и словарь Миллера-Кина по медицине, сестринскому делу и смежному здоровью, седьмое издание. © 2003 Saunders, принадлежность Elsevier, Inc. Все права защищены.

    .

    Смотрите также