Skip to content

Гистологическая характеристика аномальной почки


Аномалии развития почек - причины, симптомы, диагностика и лечение

Аномалии развития почек – внутриутробное нарушение формирования почек, обусловленное генетическими мутациями и воздействием тератогенных факторов на плод в первом триместре беременности. Проявляются болями в поясничной области, приступами почечной колики, повышением температуры, общей слабостью, изменениями в моче и крови. Диагностируются при помощи УЗИ с допплерографией, экскреторной урографии, КТ, МРТ, лабораторных анализов и иных методик. Лечение аномалий развития почек включает уросептики, антибиотики, гипотензивные препараты. По показаниям проводится удаление добавочной почки, удаление кисты и другие операции.

Общие сведения

Аномалии развития почек – самые распространенные пороки развития. На их долю приходится 30-40% всех врожденных аномалий. Наиболее часто встречается удвоение почек и поликистоз, последний нередко сопровождается кистозной дисплазией соседних органов. Имеются гендерные различия по некоторым порокам. Так, варианты аплазии чаще встречаются у мальчиков, а удвоение почек – в два раза чаще у девочек. Прогноз при данной патологии в большинстве случаев достаточно благоприятный за исключением тяжелых сочетанных пороков и двухсторонних аномалий. Актуальность пороков мочевыделительной системы в педиатрии определяется их весомой долей в структуре всех врожденных заболеваний и важностью фильтрационной функции почек, потеря которых требует трансплантации органа со всеми ее сложностями.

Аномалии развития почек

Причины и классификация аномалий развития почек

Как и любые пороки, аномалии развития почек формируются внутриутробно вследствие неправильной закладки, дифференцировки тканей и персистенции клеток эмбриональных структур. Патологии могут возникать в результате воздействия на плод вредных факторов: лекарственных препаратов (антибиотиков, ингибиторов АПФ), радиации, инфекционных агентов. Если причиной является генетическая поломка, аномалии развития почек сочетаются с пороками другой локализации, образуя различные синдромы. В зависимости от того, какой именно процесс нарушается, речь может идти о дисплазии, дистопии и других аномалиях.

Аномалии развития почек делятся на аномалии количества, структуры, положения и аномалии сосудов. Аномалии количества включают одно- и двустороннюю агенезию и аплазию почки, а также удвоение и третью добавочную почку. Аномалии структуры иначе называются дисплазиями и представляют собой неправильное развитие почечной ткани. К ним относятся все кистозные образования. Аномалии положения могут выражаться в дистопии, то есть расположении органа в нетипичном месте, обычно ниже поясничной области. Такие аномалии развития почек часто сочетается с другими пороками мочеполовой системы.

Симптомы аномалий развития почек

Неправильно развитая или расположенная почка клинически ничем не проявляет себя, патология часто обнаруживается случайно. Двусторонние пороки обычно заметны в короткие сроки после рождения из-за недостаточной функции органа. Наиболее грубые аномалии развития почек (агенезия) даже в одностороннем варианте часто приводят к летальному исходу в первые месяцы и годы жизни не только по причине выраженной почечной недостаточности, но и потому, что почти всегда сопровождаются пороками развития скелета и различных органов.

Гипоплазия, добавочная почка, удвоение и поликистоз почек могут проявляться симптомами пиелонефрита, который возникает в результате нарушения оттока мочи. Ребёнок жалуется на боли в поясничной области, может наблюдаться повышение температуры и признаки интоксикации. Аномалии развития почек часто сопровождаются артериальной гипертензией, поскольку почки участвуют в регуляции артериального давления (ренин-ангиотензиновая система). Одним из клинических признаков добавочной почки является недержание мочи. Также возможны приступы почечной колики. Пациент или его родители могут предъявлять жалобы на изменения в моче: появление крови, мутная моча, моча цвета «мясных помоев».

Диагностика аномалий развития почек

Пренатальная диагностика многих аномалий развития почек возможна с 13-17 недели беременности, когда можно заподозрить порок по отсутствию закладки в месте расположения почки либо заметить отсутствие мочевого пузыря, что также является косвенным признаком аномалий почек. Клиническая диагностика осуществляется при наличии симптомов со стороны мочевыделительной системы. В этом случае педиатр назначает анализы мочи и крови, чтобы оценить функцию почек и выявить признаки воспаления. Также можно обнаружить возбудителя вторичного пиелонефрита для проведения прицельной антибиотикотерапии.

Аномалии развития почек подтверждаются при помощи инструментальных методов обследования. Проводится УЗИ-диагностика, которая выявляет аномалии количества, положения и позволяет заподозрить дисплазии почек. Экскреторная урография оценивает мочевыделительную функцию, строение чашечно-лоханочной системы и может указать на признаки гидронефроза, а также количественные аномалии. Допплерография показывает состояние сосудов почек, поскольку их неправильное развитие также встречается. Кроме того, проводится КТ и МРТ при неоднозначных результатах УЗИ и при подозрении на поликистоз.

Лечение, прогноз и профилактика аномалий развития почек

При отсутствии клинических признаков лечение не требуется. Консервативная терапия включает антибиотики для лечения инфекционного поражения почек, гипотензивные препараты, уросептики. Хирургическое вмешательство показано при выраженном стенозе чашечно-лоханочной системы, дистопии и любых других аномалиях развития почек в случае, если методы консервативной терапии оказываются неэффективными. Проводится удаление добавочной или удвоенной почки, стентирование сосудов и почечных лоханок. Удаление кист не требует оперативного вмешательства с использованием открытого доступа, содержимое эвакуируется путём прокола в процессе эндоскопической операции.

Прогноз при аномалиях развития почек чаще благоприятный. Как уже было сказано, функции мочевыделительной системы часто остаются в норме. Медикаментозное и оперативное лечение также быстро приводят к улучшению состояния ребёнка. Исключение составляют грубые сочетанные пороки и двусторонние аномалии, при которых может потребоваться трансплантация почки и регулярный гемодиализ. Профилактика аномалий развития почек проводится во время беременности. Необходимо соблюдение диеты, исключение вредных привычек и коррекция соматического статуса.

виды, причины, симптомы и лечение

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Аномалия почек или порок развития – общее понятие, под которое попадают различные заболевания.

Состояния при которых в органах мочевыделительной системы диагностируются патологические, количественные или дисплейные изменения.

Под понятие «аномалия» попадают различные изменения в структурном строении органов, чаще всего подобные изменения носят врождённый характер.

Содержание статьи

Общая информация

Заподозрить наличие у плода патологических изменений в процессе формирования парных органов можно еще на внутриутробном этапе развития. При проведении планового УЗИ на 13–15 неделе заметно наличие аномалий. В этот период женщина еще может прервать беременность.

Некоторые пороки сочетаются друг с другом, что негативным образом сказывается на состоянии плода и его развитии. В таком случае ребенок признается нежизнеспособным.

Если аномалии по тем или иным причинам были выявлены после рождения, то опасными считаются, если носят двухсторонний характер или сочетаются с другими пороками.

Если оценивать патогенез, то подобные состояния диагностируются у новорожденных в 30–40% случаев. Речь идет о доле аномалий почек, среди других врожденных пороках развития.

В педиатрии подобные изменения в строении органов считаются одними из самых распространенных. Поэтому их актуальность неоспорима.

Но если говорить об аномалиях мочевыделительной системы в целом, то они редко приводят к летальному исходу, только если был нарушен процесс фильтрации крови. При этом нарушения оказывают влияние на работу всего организма.

Причины возникновения

Существует несколько факторов, способных оказать влияние на процесс формирования почек, к таковым можно отнести:

  1. Инфекционные или воспалительные заболевания, которые мать перенесла в 1 триместре беременности.
  2. Системные заболевания (с поражением мочевыделительной системы или сырца), диагностированные у женщины в период беременности.
  3. Прием антибактериальных препаратов или ингибиторов АТФ.
  4. Неправильный образ жизни, наличие вредных привычек: курение, употребление алкоголя или наркотиков в период беременности.

Все это может оказать влияние на процесс эмбрионального формирования плода. Но если пороки сочетаются между собой, то причиной их возникновения считают генетические изменения.

Привести к появлению генетических изменений могут различные факторы, начиная с кровосмешения и заканчивая резус-конфликтной беременностью.

Обратить внимание стоит и на наследственный фактор, но подобная взаимосвязь в этом случае считается не решающей, а предрасполагающей. То есть если в семье есть люди с пороками развития органов мочевыделительной системы, то существует риск появления подобных аномалий у плода.

Но точно определить по каким причинам возникли пороки сможет только консультация с генетиком, проведение тщательного анализа заболеваний семьи и сбор необходимой информации.

Классификация и виды

Существует различные пороки почек, их существует несколько видов. Подобная классификация необходима для постановки диагноза и проведения качественной терапии.

Сращивание

Порок, при котором, оба органа соединены в одно целое, но при этом имеют собственные сосуды и отходы в мочеточники. Чаще подобная патология диагностируется у мальчиков, от общей массы детей, рожденных с аномалиями почек, составляет 14%.

Сращение сопровождается рядом характерных признаков и нередко имеет другие (сопутствующие) изменения в работе или состоянии парных органов.

К характерным признакам можно отнести:

  • боль в области поясничного отдела позвоночника;
  • нарушение оттока мочи;
  • специфические признаки пиелонефрита или гидронефроза.

Возникновение симптоматики обусловлено наличие другого заболевания, нефропатия при сращении развивается с:

Лечение заболевания проводится исключительно оперативным путем. Медикаментозная терапия при таком пороке развития выполняет вспомогательную функцию и направлена на устранение неприятных симптомов.

Мелкокистоз или поликистоз по инфантильному типу

Тяжелая патология, которая сочетается с поражением печени и желчных протоков. Дети, рождение с подобным пороком развития нежизнеспособны.

Если проводить вскрытие или делать УЗИ, то почки будут напоминать губку с мелкими порами. ИХ поверхность, структурные ткани и клубочковые, заменены кистозными образованиями.

Выполнять фильтрационную функцию органы не могут. В сочетании с поражением печени и при условии, что патологические изменения затронули оба органа сразу, ребенок или плод признается врачами неспособным к жизни.

Крупнокистоз по-взрослому образованию

При подобных патологических изменениях на поверхности органов обнаруживаются крупного размера кисты.

Они соединены здоровой тканью, почки могут функционировать, выполнять свою работу не в полном объёме.

Нередко порок р сочетается с поликистозом печени или поджелудочной железы. Наследуется по доминантному признаку.

Кисты имеют крупный размер, но наполнены прозрачным содержимым, в их полостях скапливается жидкость. В отсутствии адекватной терапии образования могут гноиться, вскрываться, перерождаться в абсцесс.

Дисплазия

Если не сочетается с другими патологическими изменения в тканях, то тяжелым пороком не считается, но в сочетании с гиперплазией и двухсторонним поражением значительно снижает жизнеспособность ребенка.

Патологические изменения затрагивают непосредственно ткани почек, при микроскопическом исследовании в них можно обнаружить частички хрящевой ткани, клубочковой, эмбриональной, нефробластомы.

Нередко наблюдается и стеноз (сужение) мочеточника, что затрудняет отток мочи.

Гипоплазия

Это врожденное уменьшение массы и размера органов, то есть, они плохо развиты и не соответствуют размерам плода или младенца.

Гипоплазия может носить односторонний или двухсторонний характер, при одностороннем типе течения у детей наблюдается викарная гипертрофия нормальной (здоровой) почки.

Аномалии количества

Агенезия — полное отсутствие 1 или 2 почек сразу. При этом изменения затрагивают и лицо ребенка: его нос широкий, надлобные доли выступают вперед, ушные раковины расположены низко. Рожденные с такой аномалией младенцы нежизнеспособны.

Аплазия односторонняя –младенец рождается с 1 парным органом, при этом у него отсутствует и 1 мочеточник, нередко и семявыводящий канал с этой же стороны. На жизнеспособность ребенка такая патология тяжелого влияния не оказывает.

Добавочная почка – наличие 3 органа, который имеет свое кровоснабжение, мочеточник, соединенный с мочевым пузырём. Третья почка располагается значительно ниже, она полностью функциональна, осуществляет свою работу, но зачастую имеет меньший размер.

Мочеточник при таком пороке может быть соединен с влагалищем или прямой кишкой, поэтому при мочеиспусканиях хорошо заметны «подсекания» мочи. Других жалоб не имеется, аномалия диагностируется случайно.

Удвоение почки — один из органов значительно увеличен в размерах, при этом хорошо заметна как верхняя, так и нижняя доля, разделение проходит по рубцу.

Другие пороки и аномалии

К таковым можно отнести изменения в расположении органов, то есть дистопия, она бывает:

  1. Подвздошная — с расположением органа в подводящей ямке, при условии, что сосуды отходят от общей артерии.
  2. Тазовая – орган располагается в малом тазу, между мочевым пузырем и прямой кишкой. Подобное расположение нарушает работу, как мочевого пузыря, так и прямой кишки.
  3. Торакальная – редкий порок развития, при котором почка располагается в грудной клетке, преимущественно с левой стороны.
  4. Перекрестная – когда 2 органа расположены в одной стороне и полностью функционируют.

Симптомы проявления

Существует несколько специфических признаков, которые помогают выявить наличие пороков развития или заподозрить определенные изменения в строении почек.

К специфической симптоматике можно отнести:

  • нарушение оттока мочи;
  • появление первых признаков пиелонефрита;
  • изменения в составе крови и мочи;
  • повышение уровня АД.

Многое зависит от того, какой именно прок наблюдается у младенца, если речь идет об измененном положении почки, то симптоматика может отсутствовать полностью.

Некоторые из аномалий развиваются настолько медленно, что первые признаки наличия изменений начинают беспокоить человека уже в довольно зрелом возрасте.

Стадии развития

На начальном этапе патологическая симптоматика отсутствует полностью. Ребенка ничего не беспокоит, родители самостоятельно не могут определить наличие порока развития, поэтому не подозревают о его существовании.

Позже, если состояние прогрессирует, нарушается отток мочи. Застой жидкости приводит к появлению признаков пиелонефрита: повышается температура тела, беспокоит боль в области поясницы, изменяется объем выделяемой мочи.

При более тяжелых аномалиях наблюдается: гематурия, протеинурия, задержка жидкости, повышение уровня АД, отечность тканей. Младенец плохо ест и развивается с отставанием.

Если пороки носят генетический характер и сочетают с другими изменения в организме, то велик риск поражения легких, головного мозга. Жизнеспособность младенца снижается, ему необходима трансплантация.

Методы терапии

Существует несколько вариантов воздействия на врожденные аномалии, в некоторых случаях, целесообразно применение медикаментозной терапии, в других же исправить ситуацию может только операция.

Медикаментозная терапия

Сращивание почек – если протекает без ярко выраженных признаков, то специфической терапии не требует. Пациент остается под наблюдением уролога, при выявлении камней или пиелонефрита проводиться адекватная терапия.

Поликистоз по-взрослому типу – медикаментозная терапия не эффективна, в силу понятных причин (рассосать кисты не представляется возможным)

Гипоплазия – медикаментозная терапия направлена на улучшение функции здоровой почки, разрабатывается в индивидуальном порядке, в силу сложности порока.

Проведение течения медикаментами допустимо только в том случае если 1 орган имеет нормальный размер и функционирует в полную силу.

Аплазия односторонняя – подразумевает соблюдение диеты и питьевого режима. Приема специфических препаратов не требуется.

Хирургическое вмешательство

При сращении, в случае если один из органов частично или полностью прекращает функционировать, проводят его удаление.

При поликистозе по-взрослому типу проводят пункцию со вскрытием полости кисты и удалением содержимого. Секрет при подозрении на онкологию может быть направлен на гистологическое исследование:

  1. Дисплазия – медикаментозное лечение не проводится в силу неэффективности, требуется срочная трансплантация, в период ожидания проводится гемодиализ.
  2. Гипоплазия – при появлении первых признаков пиелонефрита или сильном повышение уровня АД допустимо проведение нефроэктомии.
  3. Добавочная почка – при наличии необходимости орган удаляют, решение принимается в индивидуальном порядке, поскольку нефроэктомия – это сложная операция, взвешиваются дополнительные риски и вероятность развития осложнений.
  4. Тазовая дистопия – требуется удаление органа, поскольку он нарушает работу кишечника и мочевого пузыря, а также приводит к появлению неприятной симптоматики.

Народная медицина

При наличии у плода или младенца пороков подобная терапия не проводится в силу нулевой эффективности.

Осложнения и последствия

Аномалии редко приводят к тяжелым осложнениям, если они не сочетают с другими пороками. Изменения различного характера могут привести:

  • к отставанию ребенка в развитии;
  • к почечной недостаточности;
  • к развитию хронического пиелонефрита;
  • к нарушению оттока мочи;
  • к частым бактериальным или воспалительным заболеваниям.

Впрочем, последствия возникают только в том случае, если родители отказываются от терапии или операции. Если своевременно провести медикаментозное или хирургическое лечение, то риск развития тяжелых осложнений крайне невысок.

Профилактические меры

В рамках профилактических процедур стоит:

  • правильно питаться в период беременности;
  • регулярно посещать гинеколога и делать УЗИ;
  • не принимать антибактериальные препараты в качестве профилактики и без назначения врача;
  • избегать инфекционных и воспалительных заболеваний;
  • вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек.

К сожалению, современная медицина не может повлиять на генетический уровень развития плода, по этой причине при выявлении аномалий стоит проконсультироваться с генетиком. Сдать кровь на скрининг-тест и повторно сделать УЗИ.

Пороки развития почек в педиатрии встречаются весьма часто, но не стоит считать, что ребенок с подобным диагнозом – это инвалид с вероятностью в 100%.

Современная медицина позволяет с помощью различных методов избавить малыша от патологии. Это позволит ему в дальнейшем вести нормальный образ жизни, развиваться и ничем не отличаться (в плане физического развития) от сверстников.

Аномалии расположения и формы почек | EUROLAB

Дистопия почки - это врожденное ненормальное ее положение. Причиной этого порока является нарушение эмбриональной миграции и ротации почки из таза в поясничную область. Процесс поворота на 90° начинает происходить после того, как почка поднялась выше бифуркации аорты, поэтому прекращение миграции на ранних этапах всегда сочетается с неполной ротацией. Чем ниже расположена почка, тем больше нарушен процесс ее ротации. При этом почечный синус и лоханка обращены вперед или латерально. Процесс поворота почки может быть неполным, даже когда почка расположена на своем месте. В зависимости от уровня, на котором прекратилась миграция почки вверх, выделяют тазовую, подвздошную и поясничную дистопию. Торакальная дистопия - особый случай, возникает при избыточной миграции почки в полость грудной клетки на фоне врожденной диафрагмальной грыжи, слева в 2 раза чаще, чем справа. Дистопия почки может быть одно- и двусторонней. Дистопия почки без смещения на противоположную сторону называется гомолатеральной. Гораздо реже во время миграции в поясничную область почка смещается на противоположную сторону, и тогда развивается перекрестная (гетеролатеральная) дистопия.

Клиническое значение гомолатеральной дистопии почек определяется ее видом. Наибольшее клиническое значение имеет тазовая дистопия. Данное обстоятельство обусловлено давлением почки на соседние органы (подвздошные сосуды, тазовое симпатическое нервное сплетение, прямую кишку, мочевой пузырь, матку), и поэтому клинические проявления могут возникать даже при отсутствии патологического процесса в аномальной почке. Кроме того, дисто-пированную почку нередко принимают за объемное образование, хирургическое вмешательство при этом имеет свои особенности и трудности. Известны наблюдения тазовой дистопии единственной почки и даже трагические случаи удаления такой почки, принятой за опухоль. Клинически подвздошная и поясничная дистопии не так значимы. Гораздо большее значение имеет грудная дистопия, поскольку нередко аномальную почку принимают за абсцесс, опухоль, осумкованный плеврит. Современные диагностические методы (УЗИ с допплерографией, изотопная ренография, МСКТ, МРТ) позволяют достаточно четко определить вид дистопии, оценить состояние кровообращения, уродинамики, взаимоотношения с соседними органами и выбрать наиболее оптимальный вид лечения.

Перекрестная (гетеролатеральная) дистопия характеризуется смещением одной или обеих почек на противоположную сторону, поэтому она может быть односторонней и двусторонней. Перекрестная (гетеролатеральная) дистопия возникает после того, как почка сместилась вверх выше бифуркации аорты. При этом виде аномалий почка является анатомически и функционально самостоятельным органом, полностью закончившим свое развитие, поскольку каждый проток метанефроса внедряется в свою метанефрогенную бластему. Очень часто перекрестную (гетеролатеральная) и асимметричную дистопию (L-образные, S-образные) ошибочно объединяют в одну группу. Отличие состоит в том, что при асси-метричной дистопии оба протока метанефроса внедряются в одну Метанефрогенную бластему, часто приводя к общему корковому слою и фиброзной капсуле. Дистопия при сращенных почках всегда вторична, поскольку эти почки не в состоянии осуществить движение вверх в процессе развития.

Сращение почек - это аномалия, для которой характерно соединение двух противоположных почек в один орган. Происходит это по причине слияния двух метанефрогенных бластем на самом раннем этапе эмбрионального развития - до начала миграции почек из каудальных отделов зародыша. В результате нарушаются процессы миграции почки в поясничную область и ее ротации. Поэтому сросшиеся почки всегда дистопированы. Врастание же протоков метанефроса происходит без нарушений, поэтому гистологическое строение почек не нарушено, а мочеточники всегда впадают в мочевой пузырь в типичном месте.

Сращение может быть односторонним - I-образная почка и двусторонним - подковообразная, галетообразная или комообразная, L-образная почки. S-образная почка, по нашему мнению, также относится к одностороннему сращению почек.

Двустороннее сращение почек может быть симметричным (каждая из почек расположена гомолатерально) или асимметричным (одна из почек расположена гетеролатерально).

При симметричном сращении почки могут соединяться своими нижними полюсами, редко - верхними, образуя так называемую подковообразную почку, или всей поверхностью почки, создавая галетообразную или комообразную почку.

Подковообразная почка в 90 % наблюдений срастается нижними сегментами, а в 10 % - верхними. Подковообразная почка всегда имеет аномальное кровоснабжение. Необычно строение почечных чашечек: верхняя группа развита больше, нижняя недоразвита.

Заболевания в подковообразной почке возникают гораздо чаще, чем в нормальной почке - от 75 до 80 % наблюдений. Наиболее часто возникает гидронефроз - 41,7%, мочекаменная болезнь - 23,6%, пиелонефрит - 19,4%, артериальная гипертензия 15,2%. При выявлении гидронефроза пластическую операцию сочетают с резекцией перешейка. При выявлении камней в почках используются все современные методы лечения, включающие дистанционную и контактную литотрипсию, а также открытые оперативные пособия. Однако доля последних в структуре хирургического лечения из года в год уменьшается в связи с появлением малоинвазивных методик. Лечение пиелонефрита направлено на восстановление уродинамики и назначение патогенетической терапии.

Галетообразная или комообразная почка имеет общее корковое вещество и фиброзную капсулу, крайне редкий порок развития встречается 1 раз на 26 000 вскрытий. Располагается на уроне L3-4гомолатерально или гетеролатерально. Лоханки всегда расположены кпереди.

В клинической практике комообразная почка может быть ошибочно принята за опухоль забрюшинного пространства и удалена.

Асимметричное сращение характеризуется расположением одной из почек гетеролатерально. Происходит это по двум причинам: сращение метанефрогенных бластем со смещением одной на противоположную сторону или врастание протоков метанефроса в одну метанефрогенную бластему и редукцию гомолатеральной бластемы.

L-образная почка возникает при сращении нижнего полюса одной почки и верхнего полюса другой, а также поперечном расположении одной из них. S-образная почка образуется при соединении нижнего полюса одной с верхним полюсом другой и вертикальном их расположении. При S-образной почке чашечки одной половины почки обращены латерально, второй - медиально. В случае, если эмбриональная ротация завершена и чашечки обеих почек направлены в одну сторону, такую почку называют I-образной. Таким образом, I- и S-образную почки можно отнести к одностороннему сращению почек.

Дистопия почки - причины, симптомы, диагностика и лечение

Дистопия почки – это врожденное нарушение топографии почки, при котором орган может быть расположен низко, смещен в полость таза, крестцово-подвздошную область, грудную клетку и т. д. Могут отмечаться боли в пояснице или животе, дизурические и пищеварительные расстройства, а также развиваться мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гидронефроз. Патология диагностируется с помощью УЗИ почек, экскреторной урографии, ангиографии. Лечение дистопии почки требуется при развитии осложнений. При воспалительных процессах назначается антибактериальная терапия, при нефролитиазе осуществляется удаление камней.

Общие сведения

Дистопию почки в клинической урологии относят к врожденным аномалиям. Патология составляет около 2,8% от общего количества пороков развития почек. Та или иная форма дистопии почки встречается у 1 из 800-1000 новорожденных. Дистопия правой почки встречается в популяции чаще, чем левой, и составляет 58,3% от общего количества случаев данной аномалии против 33,1% соответственно. Двусторонняя дистопия наблюдается в 8,4% случаев.

Дистопия почки

Причины

Дистопия почки является результатом задержки перемещения и ротации почки из тазовой области в поясничную в процессе эмбриогенеза. Изначально у плода почки закладываются в малом тазу и по мере развития перемещаются вверх, занимая свое нормальное анатомическое положение в поясничной области на уровне XI-XII грудного – I-III поясничных позвонков по обе стороны от позвоночного столба. Под воздействием неблагоприятных условий миграция и ротация почки может быть нарушена; в этом случае ребенок рождается с аномальной топографией почек или дистопией. В отличие от нефроптоза, при дистопии почка фиксирована и лишена мобильности.

Классификация

Аномальное расположение почек может быть двусторонним или односторонним. Если отсутствует смещение почки на противоположную сторону, то говорят о гомолатеральной дистопии. Реже встречается перекрестная (гетеролатеральная) аномалия, характеризующаяся миграцией одной или двух дистопированных почек на противоположную сторону. При перекрестной дистопии может наблюдаться слияние двух почек.

По месту расположения почки выделяют несколько видов дистопии:

  1. поясничную
  2. тазовую
  3. подвздошную
  4. субдиафрагмальную (торакальную).

В основе классификации лежит уровень отхождения почечных артерий от ствола аорты, который в норме должен соответствовать I поясничному позвонку.

При поясничной дистопии почки (66,8%) наблюдается отхождение почечных артерий на участке от II-III поясничных позвонков до бифуркации аорты. При этом почка располагается несколько ниже нормального анатомического уровня. Обычно такая почка обращена вперед лоханкой, пальпируется в области подреберья и может быть принята за нефроптоз или опухоль.

Подвздошная дистопия (11,9%) характеризуется отхождением аномального количества почечных артерий от общей подвздошной и расположением почки в подвздошной ямке. Пальпторно такая почка иногда ошибочно принимается за кисту яичника или объемное образование брюшной полости.

В случае тазовой дистопии (21,3%) почечные артерии ответвляются от внутренней подвздошной, в связи с чем почка оказывается расположенной между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин или прямой кишкой и маткой у женщин. Мочеточник у такой дистопированной почки всегда укорочен. Смещенная в полость таза почка ошибочно может приниматься за гематометру, воспалительно измененный придаток при аднексите, внематочную беременность.

Субдиафрагмальная (торакальная, внутригрудная) дистопия почки отмечается при отхождении почечных артерий на уровне тела XII грудного позвонка. При этом почка располагается высоко, иногда в грудной полости. Сосуды и мочеточник у торакальной почки значительно длиннее обычных. Торакальная дистопия почки может быть принята за кисту средостения или легкого, опухолевое образование, абсцесс, осумкованный плеврит.

КТ-урография. Тазовая дистопия левой почки (другой пациент).

Симптомы дистопии почки

Клиническая картина определяется анатомической формой аномалии. Поясничная дистопия почки может быть бессимптомной или проявляться незначительными тупыми болями в пояснице. При подвздошной дистопии частыми жалобами служат боли в животе и подвздошной области, которые у женщин обостряются в период менструации. Болевые ощущения связаны с давлением, которое оказывает дистопированная почка на нервные сплетения и соседние органы. В связи с этим также возможно развитие уродинамических нарушений – затруднение оттока мочи. При сдавлении какого-либо отдела кишечника могут отмечаться метеоризм, запоры, тошнота, гастралгия, рвота.

Тазовая дистопия почки сопровождается болями в прямой кишке и в области придатков у женщин, альгодисменореей, диспареунией. Боль при тазовом расположении почки иногда может симулировать клинику острой хирургической патологии. При компрессии мочевого пузыря и прямой кишки отмечаются запоры, учащенное и болезненное мочеиспускание. Внутригрудная дистопия почки может провоцировать появление болей за грудиной, обычно связанных с приемом пищи. Торакальная дистопия почки часто сочетается с врожденной диафрагмальной грыжей.

Осложнения

Тазовая дистопия может вызывать токсикозы беременности и осложнять течение произвольных родов. Кроме того, растущая матка еще больше смещает дистопированную почку, вызывая характерную клиническую симптоматику. Перекрестная дистопия нередко сопровождается развитием хронической почечной недостаточности, а в случае сужения почечных сосудов – стойкой нефрогенной артериальной гипертензией уже в молодом возрасте.

Дистопированные почки подвержены развитию заболеваний (гидронефроза, нефролитиаза, пиелонефрита, туберкулеза), что связано с наличием добавочных почечных сосудов, затрудненным оттоком мочи и уростазом. При проведении различных оперативных вмешательств на брюшной или грудной полости аномально расположенная почка может быть случайно повреждена. В этом случае требуется ушивание поврежденных сосудов, паренхимы или лоханки почки, а при невозможности сохранения органа - выполнение нефрэктомии.

Диагностика

При подвздошной и поясничной дистопии почка может пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Тазовая дистопия может быть выявлена в ходе ректального (у мужчин) или бимануального гинекологического (у женщин) исследования. При пальцевом ректальном или влагалищном обследовании дистопированная почка пальпируется в виде плотного малоподвижного образования, расположенного рядом с прямой кишкой или задним сводом влагалища.

Торакальная дистопия диагностируется при проведении профилактической флюорографии или обзорной рентгенографии грудной клетки. Дистопированная почка чаще определяется как плотная округлая тень в заднем средостении над диафрагмой. Для правильной диагностики патологии и определения формы заболевания применяются визуализирующие урологические методы – УЗИ почек, ретроградная и экскреторная урография, радиоизотопная ренография (сцинтиграфия), почечная ангиография, МРТ, МСКТ почек.

МРТ ОБП и забрюшинного пространства. Тазовая перекрестная дистопия левой почки

УЗИ почек позволяет определить отсутствие почки на своем анатомическом месте и дифференцировать дистопию с нефроптозом. Экскреторная урография, как правило, точно выявляет аномальную локализацию почки, степень ее ротации и ограниченную подвижность. При резком снижении функции почек выполняется ретроградная пиелография. В ходе почечной ангиографии устанавливается уровень отхождения почечных артерий от ствола аорты. Дифференциальную диагностику аномалии проводят с нефроптозом, опухолями почки, кишечника, придатков.

Лечение дистопии почек

Лечение патологии по возможности консервативное, направленное на ликвидацию инфекционного процесса, профилактику образования конкрементов или их выведение. В случае развития пиелонефрита проводится курсовое лечение антибактериальными препаратами, сульфаниламидами, нитрофуранами, средствами, улучшающими почечный кровоток.

Дистопия почки, осложненная калькулезом или гидронефрозом, может потребовать хирургического удаления камней из почек (пиелолитотомии, нефролитотомии, нефролитотрипсии и др.). При гибели аномально расположенной почки показана нефрэктомия. Хирургическое перемещение почки представляет значительные трудности в связи с рассыпным типом кровоснабжения и малым калибром сосудов.

Прогноз и профилактика

Пациенты с диагностированной дистопией почки подлежат наблюдению врача-уролога. Дальнейший прогноз определяется наличием осложнений - гидронефроза, пиелонефрита, вазоренальной гипертензии, новообразований. Тазовая дистопия почки не может являться противопоказанием для беременности, однако нередко служит причиной осложнений, ведущих к гибели плода. Поэтому беременные с дистопией почки с ранних сроков должны наблюдаться акушером-гинекологом и урологом. Профилактические мероприятия не разработаны.

Эмбриональные аспекты врожденных аномалий почек и мочевых путей (cakut-синдром)

Васильев А.О., Говоров А.В., Пушкарь Д.Ю.

Кафедра урологии ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России, Россия, Москва

Адрес: 127206, Москва, ул. Вучетича д. 21, корп. 2, тел. 8(495)6113129 Эл.почта: [email protected], [email protected], [email protected]

Введение. Спектр врожденных аномалий почек и мочевых путей чрезвычайно широк и варьирует от легких и бессимптомных пороков, таких как удвоение мочеточника до тяжелых, подчас не совместимых с жизнью, таких как двусторонняя почечная агенезия или дисплазия. В результате тесной эмбриогенетической связи мочевой и половой систем человека аномалии развития органов мочевой системы (ОМС) в 33% случаев связаны с пороками развития половых органов, что в дальнейшем может приводить к развитию бесплодия. В общем числе поражений аномалии развития ОМС составляют в среднем 25% от общего числа всех генетических пороков, диагностируемых внутриутробно [1]. Врожденные пороки развития (ВПР) мочеполовой системы одна из самых многочисленных групп врожденных аномалий, включающих поражение почек, мочеточников, мочевого пузыря, уретры, а также мужских и женских гениталий.

О возможности одновременного развития врожденнойаномалии по чек и нижних мочевых путейбыло сообщено в руководстве Пытеля А .Я. и Голигорского С.Д. [2]. В 1998 году E. Yerkes и H. Nishimura был предложен термин CAKUT (congenital anomalies of the kidney and urinary tract) – врожденные аномалии почки и мочевого тракта. В своем исследовании авторы описали влияние ангиотензина в формировании врожденных аномалийпочек и мочевого тракта у мышей и у человека [3]. В настоящее время на долю CAKUT-синдрома приходится около 30% всех аномалий развития ОМС и до 50% всех случаев пальпируемой абдоминальной массы у новорожденных [4, 5]. Частота данного синдрома составляет 1 случай на 500 новорожденных [6].

CAKUT может быть как составнойчастью различных мультиорганных г енетических синдромов, так и самостоятельным поражением. В составе других генетических синдромов CAKUT описан приблизительно при 500 мультиорганных синдромах, как например, синдром почечного кистоза и сахарного диабета [7]. По данным Renkema K.Y. и соавт. до 10% изолированных форм CAKUT-синдрома могут быть сопряжены с наследственным фактором. В большинстве случаев семейных форм у ближайших родственников состояние протекает бессимптомно [8]. К синдрому CAKUT относят почечную дисплазию с/без гипоплазии, обструкцию мочевого тракта и пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) (Таблица 1).

К основным причинам развития CAKUT-синдрома относят одновременную мутацию генов PAX2 и EMX2. Исследования показали отсутствие подобной мутации генов у здоровых эмбрионов мышей и у человека, причем у людей оба гена находятся на хромосоме 10 q и их мутация сопровождается полнойд еструкцией хромосомы [9]. Изучив роль PАХ2 в развитии ОМС, Chuary Ya. пришел к выводу, что отрицательное влияние на нефрогенез оказывает взаимоотношение исследуемого гена с такими транскрипционными факторами, как Gdnt, Ret, SHH, Wnt4, Fgt [10].

Таблица 1. Структура CAKUT-синдрома

Почка Мочевые пути
Агенезия почки Агенезия – отсутствие треугольника мочевого пузыря
Дисплазия почки (в том числе кистозная и мультикистозная) Стеноз прилоханочного отдела мочеточника
Гипоплазия почки Мегауретер
Удвоение собирательной системы Задний клапан уретры
Подковообразная почка Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Для полного понимания причин возникновения врожденных аномалий развития мы считаем целесообразным кратко изложить основные этапы эмбриогенеза ОМС [11].

Внутриутробное развитие человека продолжается в среднем 280 суток, в течение которых принято выделять три периода: начальный (1-я нед.), зародышевый (2-8-я нед.), плодный (с 9-й нед. развития до рождения). К концу зародышевого периода завершается закладка основных эмбриональных зачатков тканей и органов. В процессе эмбриогенеза человека последовательно закладываются три парных выделительных органа: передняя почка или предпочка (pronephros), первичная почка (mesonephros) и постоянная (окончательная) почка (metanephros).

Предпочка образуется из передних 8-10 сегментных ножек (нефротомов) мезодермы и состоит из эпителиальных трубочек, один конец которых слепо замкнут, а другой конец обращен в сторону сомитов, где канальцы, объединяясь, формируют мезонефральный (Вольфов) проток. У зародыша человека предпочка не функционирует в качестве мочеобразующего органа и вскоре после закладки подвергается обратному развитию. Мезонефральный проток сохраняется и растет в каудальном направлении.

Первичная почка формируется из большего числа нефротомов (до 25), расположенных в области туловища зародыша. С течением времени сегментные ножки отделяются от сомитов и спланхнотома и превращаются в слепые канальцы первичной почки. Канальцы растут по направлению к мезонефральному протоку и одним концом сливаются с ним. Навстречу к другому концу канальца первичной почки растут сосуды от аорты, которые распадаются на капиллярные клубочки. Каналец своим слепым концом обрастает капиллярный клубочек, образуя капсулу клубочка. Капиллярные клубочки и капсулы вместе формируют почечные тельца. Возникший при развитии предпочки мезонефральный проток открывается в заднюю кишку

Закладка окончательной почки происходит на 2-м мес. внутриутробного развития, но окончательное ее развитие завершается лишь после рождения ребенка. Эта почка образуется из двух источников мезонефрального протока и нефрогенной ткани. Последняя представляет собой не разделенные на сегментные ножки участки мезодермы в каудальной части зародыша. Мезонефральный проток растет по направлению к нефрогенному зачатку, и из него в дальнейшем формируются мочеточник, почечная лоханка с почечными чашками, а от последних возникают выросты, превращающиеся в собирательные протоки и трубочки. Эти трубочки играют роль индуктора при развитии канальцев в нефрогенном зачатке. Из последнего образуются скопления клеток, которые превращаются в замкнутые пузырьки. Разрастаясь в длину, пузырьки превращаются в слепые почечные канальцы, которые в процессе роста S-образно изгибаются. При взаимодействии стенки канальца, прилежащей к слепому выросту собирательной трубочки, происходит объединение их просветов. Противоположный слепой конец почечного канальца приобретает вид двуслойной чаши, в углубление которой врастает клубочек артериальных капилляров. Здесь формируется сосудистый клубочек почки, который вместе с капсулой образует почечное тельце. Образовавшись, окончательная почка начинает быстро расти и с 3-го мес. оказывается лежащей выше первичной почки, которая во второй половине беременности атрофируется.

Воздействие неблагоприятных факторов на организм беременной женщины в зародышевый период (с 4 по 8 нед.) может привести к агенезии почек и мочеточников, эктопии устья мочеточника, образованию дополнительного мочеточника со слепым концом или слабо развитой почкой.

Воздействие различных неблагоприятных факторов на 9-12 нед. развития может привести к формированию ретрокавального, ретроилиакального мочеточника, гетеролокальной дистопии почек и мочеточников, эктопии устья мочеточников, формированию сужений или клапанов различных отделов мочеточников, недостаточности складок слизистой устья мочеточников, врожденному недоразвитию или отсутствию мышечного слоя, высокому отхождению мочеточника от почечной лоханки.

В плодный период (с 13-й недели) возможно формирование извилистости мочеточника, его изгибов, укорочения, удлинения, дисбаланса сократительной функции, врожденной недостаточности иннервационного аппарата и дисплазии мочеточника [12].

Онтогенетические механизмы, лежащие в основе этиологии аномалий развития и CAKUT-синдрома являются многофакторными. Многие из них были получены путем вскрытия человеческих эмбрионов, другие – в эксперименте на животных. Подробная их характеристика представлена на рисунке 1 [5].

Рис.1. Онтогенетические основы формирования CAKUT-синдрома. Пунктирной стрелкой указана перекрестная аномалия.

Материалы и методы. Были проанализированы источники в англоязычной литературе, поиск которых проводили по базам данных Cochrane Library's, Medline (Pubmed, BioMedNet), Scopus и Biosis, используя ключевые слова «аномалии развития», «врожденные пороки развития», «CAKUT», «эмбриогенез органов мочевыой системы».

Обсуждение. Проявление врожденных пороков ОМС, в том числе CAKUT-синдрома, достаточно полно отражено в мировой литературе, однако данным аномалиям характерны особенности, которые до конца не изучены. Например, такие аномалии как стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), атрезия и мультикистозная дисплазия почки чаще всего являются односторонними; пренатальный гидронефроз новорожденных, связанный с ПМР и первичным мегауретером в подавляющем большинстве находят у мужчин [13, 14]. Некоторые из описанных аномалий часто развиваются одновременно [15]. Например, гипоплазия и дисплазия часто сопровождаются ПМР или стенозом ЛМС, атрезией ипсилатеральной или контралатеральной почки.

Самым распространенной врожденной аномалией ОМС является удвоение мочеточника, которое может быть полным и неполным. Неполное удвоение часто протекает вместе с раздвоением чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Большинство случаев протекает бессимптомно, однако риск инфицирования верхних мочевых путей возрастает в 20 раз [16]. Atwell J.D. и соавт. при обследовании 30 детей с неполным удвоением мочеточника пришли к выводу, что данная аномалия носит аутосомно-доминантный тип наследования, поскольку до 66% родственников первой степени родства имели такое же поражение [17].

Обструкция ЛМС является наиболее частой причиной антенатального гидронефроза и встречается с частотой 1 на 1000-1500 новорожденных [18]. Из всех известных причин развития данной аномалии большинством авторов высказывается предположение, что неполная мускуляризация мочеточника и чрезмерный апоптоз гладкомышечных клеток являются основными [19, 20].

В случае сращения нижних полюсов почек происходит образование подковообразной почки, расположенной в большинстве случаев ниже, чем обычно. В редких случаях наличие подковообразной почки связано с обструкцией ЛМС и инфицированием мочевых путей, гематурией и пальпируемой абдоминальной массой. Одним из наилучших вариантов лечения данной аномалии является трансперитонеальная лапароскопическая пиелопластика, позволяющая детально рассмотреть ЧЛС почки и наличие аномалий почечных сосудов [21].

Клапан задней уретры считается наиболее распространенной причиной обструкции нижних мочевых путей у новорожденных и эмбрионов мужского пола [22]. С данным пороком развития часто описывают синдром сливового живота, который по частоте встречаемости составляет 3,8 на 100 000 новорожденных мужского пола и характеризуется врождѐнным отсутствием, недостаточностью или гипоплазией мышц брюшной стенки в сочетании с мегацистисом, расширением мочеточников и простатического отдела уретры, а также двусторонним крипторхизмом. Одними из возможных методов лечения в данной ситуации является выполнение пузырно-амниотического шунтирования или выполнение везикоцентеза после рождения. Отличительной особенностью является характерный морщинистый вид передней брюшной стенки после операции, давший название этому синдрому [23, 24].

В большинстве случаев проявление обструктивной почечной дисплазии (в частности, мегацистис) может быть обнаружено при УЗИ плода, тогда как расширение мочеточника, чашечек или лоханки может быть заподозрено только при тщательном обследовании. Гистологическая картина может быть различной в зависимости от срока внутриутробной обструкции и включает сжатое мозговое вещество в результате избыточного гидростатического давления, создаваемого накопленной мочой в области малого таза [25]. К наиболее распространенным и изученным синдромам почечной дисплазии (группа цилиопатий) относят синдром Меккеля-Грубера, синдром Жубера, синдром короткого ребра, синдром Барде-Бидля, синдром асплении или полисплении и VACTER-L.

Синдром Меккеля-Грубера был впервые описан немецким биологом F. Meckel в 1822 году. Частота проявления у новорождѐнных составляет 1:9000. Синдром, как правило, приводит к летальному исходу в раннем детстве из-за тяжелой патологии почек и центральной нервной системы и характеризуется сочетанием поликистоза почек, аномалии развития центральной нервной системы (затылочное энцефалоцеле), фиброзных изменений печени и полидактилии [26] Синдром является генетически гетерогенным, аутосомно-рецессивным заболеванием. В настоящее время известно около 10 генов, мутации которых могут приводить к развитию синдрома, среди которых MKS1, TMEM216, TMEM67 и др.

Синдром Жубера редкая аутосомно-рецессивная патология, характеризующаяся полным отсутствием или недоразвитием червя мозжечка, умственной отсталостью, дистрофией сетчатки, глазной колобомой, нистагмом, полидактилией, кистозной почечной дисплазией и врожденным фиброзом печени. Синдром впервые описала M. Joubert в 1969 г. при обследовании четырех новорожденных в одной французско-канадской семье. Распространенность заболевания почек (кистозная почечная дисплазия и тубулоинтерстициальный нефрит) при синдроме Жубера и связанных с ними нарушений составляет в среднем 30% [27].

Синдром короткого ребра – генетическая патология, также относящаяся к группе цилиопатий и характеризующаяся наличием коротких рѐбер, укороченных конечностей, полидактилии и смертностью в раннем возрасте вследствие дыхательной недостаточности. Традиционно различают четыре подтипа этого синдрома: синдром Салдино — Нунана, синдром Маевского (Majewski syndrome), синдром Верма — Наумова (Verma-Naumoff syndrome) и синдром Бимер — Лангера (Beemer-Langer syndrome) [28]. Гистологическая картина почек схожа с таковой при синдромах Меккеля-Грубера и Жубера. Большинство генов, ассоциированных с синдромом короткого ребра, контролируют процесс интрафлагеллярного транспорта. Наиболее изучены мутации в гене NEK1 и TTC21B [29, 30].

Синдром Барде—Бидля является генетически гетерогенным заболеванием и встречается с частотой 1:120000 новорожденных. Характеризуется наличием как минимум четырѐх из шести первичных симптомов — ожирения, деградации сетчатки глаза, полидактилии, поликистоза почек, гипогонадизма и замедления умственного развития. К вторичными симптомам могут быть отнесены диабет, фиброз печени, атаксия, различные расстройства речи, асимметрия висцеральных органов, патология зубов, аносмия и потеря слуха. Известно 18 генов, мутации которых могут приводить к развитию синдрома [31].

В 1959 г. Ivemark B.L. и соавт. был описан вариант почечно-печеночноподжелудочной дисплазии в сочетании с аспленией [32]. В настоящее время в литературе отражено не более 10 сообщений, описывающих детей с данным аутосомно-рецессивным синдромом, характуризующимся мультикистозной дисплазией почки, печени и поджелудочной железы, недоразвитием легких, пороками сердца и в большинстве случаев приводящих к ранней младенческой смертности. На молекулярном уровне изучены два гена, мутация которых приводит к развитию данного состояния: NPNP3 и NEK8. Макроскопически отчетливо видна мультикистозная дисплазия почки [33].

Ассоциация VACTER-L — группа сочетанных аномалий развития, название которой составлено из первых букв пороков, входящих в состав синдрома [34]:

  • V (Vertebral anomalies) — аномалии позвоночника, А (Anal аtresia) — атрезия ануса,
  • С (Cardiovascular anomalies) — дефекты перегородок и другие пороки сердца,
  • ТЕ (Tracheo-esophageal fistula) — трахеопищеводный свищ с атрезией пищевода,
  • R (Renal defects) — аномалии почек, такие как агенезия, дисплазия, гидронефроз; единственная пупочная артерия.
  • L (Limb defects) — дефекты лучевой кости — гипоплазия I пальца или лучевой кости, преаксиальная полидактилия и синдактилия. Большинством автором отмечается, что для постановки диагноза необходимо сочетание хотя бы трех из перечисленных симптомов. Описанное поражение встречается с частотой 1 на 10000—40000 новорожденных [14]

Выводы. Врожденные аномалии почек и мочевых путей группа состояний с различной степенью тяжести, многие из которых требуют междисциплинарного подхода для точной диагностики и улучшения последующего лечения. Учитывая, что многие из описанных врожденных аномалий являются наследственными, достижения в пренатальной диагностике, фетальной хирургии, а также целенаправленной терапии позволят улучшить прогноз и качество жизни новорожденных.

Литература

1. dos Santos Junior, A.C. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract: an embryogenetic review / A.C. dos Santos Junior, D.M. de Miranda, Silva A.C. e Simões // Birth Defects Res C Embryo Today. – 2014, Vol. 102, №4 – P. 374-381.

2. Пытель, А.Я. Избранные главы урологии и нефрологии. Часть 1 / А.Я. Пытель, С.Д. Голигорский. Л.: Медицина, 1968. 312 с..

3. Yerkes, E. Role of angiotensin in the congenital anomalies of the kidney and urinary tract in the mouse and the human / E. Yerkes, H. Nishimura, Y. Miyazaki // Kidney Int. – 1998; Vol. 67, P. 75–77.

4. Toka, H.R. Congenital Anomalies of Kidney and Urinary Tract / H.R. Toka, O. Toka, A. Hariri, H.T. Nguyen // Samin Nephril. – 2010, Vol. 30, №4 – P. 374– 386.

5. Pope, J.C. IV. How they begin and how they end classic and new theories for the development and deterioration of congenital anomalies of the kidney and urinary tract, CAKUT / J.C. Pope IV, J.W. Brock III, M.C. Adams // JASN. – 1999, Vol. 10, №9 – P. 2018–2028.

6. Loane, M. EUROCAT statistical monitoring: identification and investigation of ten year trends of congenital anomalies in Europe / M. Loane, H. Dolk, A. Kelly // Birth defects Res A Clin Mol Teratol. – 2011, Vol. 91, №1 – P. 31-43.

7. Эрман, М.В. Нефрология детского возраста / М.В. Эрман. СанктПетербург: СпецЛит, 2010. 683 с.

8. Renkema, K.Y. EUCAKUT consortium/Novel perspectives for investigating congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) / K.Y. Renkema, P.J. Winyard, I.N. Skovorodkin // Nephrol. Dial. Transplant. – 2011, Vol. 26, №12 – P. 3843–3851.

9. Boualia, SK. Vesicoureter Reflux and Other Urinary Tract Malformation in Mice Compaund / S.K. Boualia, Y. Gartan, I. Murawski // PRoS One. – 2011, Vol. 6, №6 –P. 215–224.

10. Chuary, Ya. The role of PAX2 is regulation of kidney development and kidney diseases / Ya Chuary, // Ya Chion. – 2011, Vol. 33, №3 – P. 231– 238.

11. Афанасьев, Ю.И. Гистология, эмбриология, цитология. 6-е издание / Ю.И. Афанасьев, Н.А. Юрина. – М.: ГЭОТАР-Медиa, 2012. – 800 с.

12. Zwolińska, D. Genetics of congenital anomalies of the kidney and urinary tract / D. Zwolińska, D. Polak-Jonkisz, I. Makulska // Postepy Hig Med Dosw. – 2011, Vol. 15, №65 – P. 829-837.

13. Uehling, D.T. Urologic implications of the VATER association / D.T. Uehling, E. Gilbert, R. Chesney // J Urol. – 1983, Vol. 129, P. 352–354.

14. Solomon, B.D. VACTERL/VATER association / B.D. Solomon // Orphanet J Rare Dis. – 2011, Vol. 6, P. 6.

15. Atiyeh, B. Contralateral renal abnormalities in multicyctic-dysplastic kidney disease / B. Atiyeh, D. Husmann, M. Baum // J Pediatr. – 1992, Vol. 121, P. 6567.

16. Decter, R. Renal duplication and fusion anomalies / R. Decter // Pediatr Clin North Am. – 1997, Vol. 44, P. 1323–1341.

17. Atwell, J.D. Familial incidence of bifid and double ureters / J.D. Atwell, P.L. Cook, C. Howell // Arch Dis Child. – 1974, Vol. 49, P. 390–393.

18. Williams, B. Pathophysiology and treatment of ureteropelvic junction obstruction / B. Williams, B. Tareen, M.I. Resnick // Curr Urol Rep. – 2007, Vol. 8, P. 111–117.

19. Aoki, Y. Id2 haploinsufficiency in mice leads to congenital hydronephrosis resembling that in humans / Y. Aoki, S. Mori, K. Kitajima // Genes Cells. – 2004, Vol. 9, P. 1287–1296.

20. Kajbafzadeh, A.M. Smooth muscle cell apoptosis and defective neural development in congenital ureteropelvic junction obstruction / A.M. Kajbafzadeh, S. Payabvash, A.H. Salmasi // J Urol. – 2006, Vol. 176, P. 718–723.

21. Blanc, T. Laparoscopic pyeloplasty in children with horseshoe kidney / T. Blanc, E. Koulouris, N. Botto // J Urol. – 2014, Vol. 191, P. 1097–1103.

22. Quintero, R.A. In utero management of fetal lower urinary tract obstruction with a novel shunt: a landmark development in fetal therapy / R.A. Quintero, L.A. Gomez, L.A. Castro, C. Bermudez // J Matern Fetal Neonatal Med. – 2010, Vol. 23, P. 806–812.

23. Tonni, G. Prune-belly syndrome: case series and review of the literatura regarding early prenatal diagnosis, epidemiology, genetic factors, treatment, and prognosis / G. Tonni, V. Ida, V. Alessandro, M.P. Bonasoni // Fetal Pediatr Pathol. – 2013, Vol. 31, P. 13–24.

24. Granberg, C.F. Genetic basis of prune belly syndrome: Screening for HNF1β gene / C.F. Granberg, S.M. Harrison, D. Dajusta // J Urol. – 2012,Vol. 187, P. 272–278.

25. Yosypiv, I.V. Congenital anomalies of the kidney and urinary tract: a genetic disorder? / I.V. Yosypiv // Int J Nephrol. – 2012, Vol. 90, P. 83-90.

26. Opitz, J.M. Annals of morphology. Meckel on developmental pathology / J.M. Opitz, R. Schultka, L. Göbbel // Am J Med Genet. – 2006, Vol. 140A, P. 115– 128.

27. Joubert, M. Familial agenesis of the cerebellar vermis. A syndrome of episodic apnea, abnormal eye movements, ataxia, and retardation / M. Joubert, E. JeanJacques, J.P. Robb, F. Anderman // Neurology. – 1969, Vol. 19, P. 813–825.

28. Dagoneau, N. DYNC2h2 mutations cause asphyxiating thoracic dystrophy and short rib-polydactyly syndrome, type III / N. Dagoneau, M. Goulet, D. Geneviève, Y. Sznajer, J. Martinovic, S. Smithson, C. Huber, G. Baujat, E. Flori, L. Tecco, D. Cavalcanti, A.L. Delezoide, V. Serre, M. Le Merrer, A. Munnich, V. CormierDaire // Am J Hum Genet. – 2009, Vol . 84, №5 – P. 706-711

29. Thiel, C. NEK1 mutations cause short-rib polydactyly syndrome type Majewski / Thiel, A. Giessl //Am J Hum Genet. – 2011, Vol. 88, P. 106–114.

30. Davis, E.E. TTC21B contributes both causal and modifying alleles across the ciliopathy spectrum / E.E. Davis, Q. Zhang, Q. Liu // Nat Genet. – 2011, Vol. 43, P. 189–196.

31. Green, J.S. The cardinal manifestations of Bardet–Biedl syndrome, a form of Laurence–Moon–Biedl syndrome / J.S. Green, P.S. Parfrey, J.D. Harnett // N Eng J Med. – 1989, Vol. 321, P. 1002–1009.

32. Ivemark, B.L. Familial dysplasia of kidneys, liver and pancreas: a probably genetically determined syndrome / B.L. Ivemark, V. Oldfelt, R. Zetterstrom // Acta Paediatr. – 1959, Vol. 48, P. 1–11.

33. Frank, V. Mutations in NEK8 link multiple organ dysplasia with altered Hippo signaling and increased c-MYC expression / V. Frank, S. Habbig, M.P. Bartram // Hum Molec Genet. – 2013, Vol. 22, P. 2177–2185.

34. Uehling, D.T. Urologic implications of the VATER association / D.T. Uehling, E. Gilbert, R. Chesney // J Urol. – 1983, Vol. 129, P. 352–354.

Аномалии структуры почек

Дисплазия почки характеризуется уменьшением ее размеров с одновременным нарушением развития сосудов, паренхимы, чашечно-лоханочной системы и снижением почечной функции. Данная аномалия возникает в результате недостаточной индукции протока метанефроса на дифференцировку метанефрогенной бластемы после их слияния. Крайне редко такая аномалия бывает двусторонней и сопровождается выраженной почечной недостаточностью.

Клинические проявления дисплазии почки возникают в результате присоединения хронического пиелонефрита и развития артериальной гипертензии. Дифференциально-диагностические трудности возникают при отличии дисплазии от гипоплазии и сморщенной почки. В постановке диагноза помогают лучевые методы, прежде всего мультиспиральная КТ с контрастированием (рис. 5.18), статическая и динамическая нефросцинтиграфия.

Рис. 5.18. Мультиспиральная КТ. Дисплазия левой почки (стрелка)

Наиболее часто встречающимися пороками развития структуры паренхимы почки являются кортикальные кистозные поражения (мультикистоз, поликистоз и солитарная киста почки). Данные аномалии объединяет механизм нарушения их морфогенеза, который заключается в диссонансе соединения первичных канальцев метанефрогенной бластемы с протоком метанефроса. Отличаются же они сроками нарушения такого слияния в период эмбриональной дифференцировки, что и определяет выраженность структурных изменений в паренхиме почки и степень ее функциональной недостаточности. Наиболее выраженные несовместимые с ее функцией изменения паренхимы наблюдаются при мультикистозе почки.

Мультикистозная почка - редкая аномалия, характеризующаяся множественными кистами разной формы и величины, занимающими всю паренхиму, с отсутствием ее нормальной ткани и недоразвитием мочеточника. Межкистозные пространства представлены соединительной и фиброзной тканью. Мультикистозная почка образуется вследствие нарушения соединения протока метанефроса с метанефрогенной бластемой и отсутствия закладки экскреторного при сохранении секреторного аппарата постоянной почки на ранних этапах ее эмбриогенеза. Моча, образуясь, скапливается в канальцах и, не имея выхода, растягивает их, превращая в кисты. Содержимым кист обычно бывает прозрачная жидкость, отдаленно напоминающая мочу. К моменту рождения функция такой почки отсутствует.

Как правило, мультикистоз почки - односторонний процесс, нередко сочетающийся с пороками развития контрлатеральной почки и мочеточника. Двусторонний мультикистоз несовместим с жизнью.

До присоединения инфекции односторонняя мультикистозная почка клинически не проявляется и может быть случайной находкой при диспансерном обследовании. Диагноз устанавливается с помощью сонографии и рентгенорадионуклидных методов исследования с раздельным определением функции почек. В отличие от поликистоза, мультикистоз всегда односторонний процесс с отсутствием функции пораженного органа.

Лечение оперативное, заключающееся в нефрэктомии.

Поликистоз почек - порок развития, характеризующийся замещением почечной паренхимы множественными кистами различной величины. Это тяжелый двусторонний процесс, к нему часто присоединяются хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия и нарастающая хроническая почечная недостаточность.

Поликистоз встречается достаточно часто - 1 случай на 400 аутопсий. У трети больных выявляются кисты в печени, однако они немногочисленны и не нарушают функцию органа.

В патогенетическом и клиническом отношении данная аномалия подразделяется на поликистоз почек у детей и у взрослых. Для поликистоза детского возраста характерен аутосомно-рецессивный единый тип передачи заболевания, для поликистоза взрослых - аутосомно-доминантный. Данная аномалия у детей протекает тяжело, большинство из них не доживают до взрослого возраста. Поликистоз у взрослых имеет более благоприятное течение, проявляясь в молодом или среднем возрасте, и на протяжении многих лет носит компенсированный характер. Средняя продолжительность жизни составляет 45-50 лет.

Макроскопически почки увеличены в размерах за счет множества кист разного диаметра, количество функционирующей паренхимы минимально (рис. 44, см. цв. вклейку). Рост кист вызывает ишемию неизмененных почечных канальцев и гибель почечной ткани. Этому процессу способствуют присоединяющийся хронический пиелонефрит и нефросклероз.

Пациенты жалуются на боли в животе и поясничной области, слабость, утомляемость, жажду, сухость во рту, головную боль, что связано с хронической почечной недостаточностью и повышением артериального давления.

Пальпаторно легко определяются значительно увеличенные плотные бугристые почки. Другими осложнениями поликистоза являются макрогематурия, нагноение и малигнизация кист.

В анализах крови отмечаются анемия, повышение уровня креатинина и мочевины. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и рентгенорадионуклидных методов исследования. Характерными признаками являются увеличенные в размерах почки, сплошь представленные разной величины кистами, сдавливание лоханки и чашечек, шейки которых удлинены, определяется медиальная девиация мочеточника (рис. 5.19- 5.21).

Рис. 5.19. Сонограмма. Поликистоз почек

Рис. 5.20. Экскреторная урограмма. Поликистоз почек

Рис. 5.21. КТ. Поликистоз почек

Консервативное лечение поликистоза заключается в симптоматической и гипотензивной терапии. Больные находятся под диспансерным наблюдением у уролога и нефролога. Оперативное лечение показано при развитии осложнений: нагноении кист или малигнизации. С учетом двустороннего процесса оно должно носить органосохраняющий характер. В плановом порядке может быть выполнена чрескожная пункция кист, а также иссечение их лапароскопическим или открытым доступом. При выраженной хронической почечной недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почки.

Солитарная киста почки. Порок развития носит наиболее благоприятное течение и характеризуется образованием одной или нескольких кист, локализованных в кортикальном слое почки. Данная аномалия одинаково часто встречается у лиц обоего пола и наблюдается преимущественно после 40 лет.

Солитарные кисты могут быть простые идермоидные. Солитарная простая киста может быть не тольковрожденной, но иприобретенной. Врожденная простая киста развивается из зародышевых собирательных канальцев, утративших связь с мочевыми путями. Патогенез ее образования включает нарушение дренажной деятельности канальцев с последующим развитием ретенционного процесса и ишемии почечной ткани. Внутренний слой кисты представлен однослойным плоским эпителием. Содержимое ее чаще серозное, в 5 % случаев геморрагическое. Кровоизлияние в кисту является одним из признаков ее малигнизации.

Простая киста обычно бывает одиночной (солитарной), хотя встречаютсямножественные, многокамерные, в том числедвусторонние кисты. Величина их колеблется от 2 см в диаметре до гигантских образований объемом более 1 л. Наиболее часто кисты локализуются в одном из полюсов почки.

Дермоидные кисты почек встречаются крайне редко. Они могут содержать жир, волосы, зубы и кости, которые выявляются при рентгенологическом исследовании.

Простые кисты небольших размеров бессимптомны и являются случайной находкой при обследовании. Клинические проявления начинаются по мере увеличения размеров кисты, и связаны они прежде всего с ее осложнениями, такими как сдавливание чашечно-лоханочной системы, мочеточника, сосудов почки, нагноение, кровоизлияние и малигнизация. Может иметь место разрыв крупной кисты почки.

Крупные солитарные кисты почек пальпируются в виде упругого, гладкого, подвижного безболезненного образования. Характерным сонографическим признаком кисты является наличие гипоэхогенной однородной, с четкими контурами, округлой жидкой среды в кортикальной зоне почки (рис. 5.22).

Рис. 5.22. Сонограмма. Киста (1) почки (2)

На экскреторных урограммах, мультиспиральной КТ с контрастированием и МРТ почка увеличена в размерах за счет округлого тонкостенного гомогенного жидкостного образования, в той или иной степени деформирующего чашечно-лоханочную систему и вызывающего девиацию мочеточника (рис. 5.23). Лоханка сдавлена, чашечки оттеснены, раздвинуты, при обструкции шейки чашечки возникает гидрокаликс. Данные исследования позволяют также выявить аномалии сосудов почки и наличие других ее заболеваний (рис. 5.24).

Рис. 5.23. КТ. Солитарная киста нижнего полюса правой почки

Рис. 5.24. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Множественный сегментарный тип почечных артерий (1), киста (2) и опухоль (3) почки

На селективной почечной артериограмме в месте расположения кисты определяется слабоконтрастная бессосудистая тень округлого образования (рис. 5.25). Статическая нефросцинтиграфия выявляет округлый дефект накопления радиофармпрепарата.

Рис. 5.25. Селективная почечная артериограмма. Солитарная киста нижнего полюса левой почки (стрелка)

Дифференциальный диагноз проводится с мультикистозом, поликистозом, гидронефрозом и, особенно, новообразованиями почки.

Показаниями к оперативному лечению являются размер кисты более 3 см и наличие ее осложнений. Наиболее простым методом является чрескожная пункция кисты под ультразвуковым наведением с аспирацией ее содержимого, которое подлежит цитологическому исследованию. При необходимости выполняют кистографию. После эвакуации содержимого в полость кисты вводят склерозирующие вещества (этиловый спирт). Метод дает высокий процент рецидивов, так как сохраняются оболочки кисты, способные продуцировать жидкость.

В настоящее время основным методом лечения является лапароскопическое или ретроперитонеоскопическое иссечение кисты. Открытое оперативное вмешательство - люмботомию - применяют редко (рис. 66, см. цв. вклейку). Она показана, когда киста достигает огромных размеров, имеет мультифокальный характер с атрофией почечной паренхимы, а также при наличии ее малигнизации. В таких случаях выполняют резекцию почки или нефрэктомию.

Парапельвикальная киста - это киста, расположенная в области почечного синуса, ворот почки. Стенка кисты тесно прилежит к сосудам почки и лоханке, но не сообщается с ней. Причиной ее образования является недоразвитие лимфатических сосудов почечного синуса в период новорожденности.

Клинические проявления парапельвикальной кисты обусловлены ее расположением, то есть давлением на лоханку и сосудистую ножку почки. У больных возникают болевые ощущения. Могут наблюдаться гематурия и артериальная гипертензия.

Диагностика такая же, как при солитарных кистах почек. Дифференциальная диагностика проводится с расширением лоханки при гидронефрозе, для чего используются УЗИ и рентгенологические методы с контрастированием мочевыводящих путей.

Необходимость в лечении возникает при значительном увеличении кисты в размере и развитии осложнений. Технические сложности при ее иссечении связаны с близостью лоханки и почечных сосудов.

Дивертикул чашечки или лоханки представляет собой округлое одиночное сообщающееся с ними жидкостное образование, выстланное уротелием. Оно напоминает простую кисту почки и ранее неправильно называлось чашечной или лоханочной кистой. Принципиальным отличием дивертикула от солитарной кисты является соединение его узким перешейком с полостной системой почки, что характеризует данное образование как истинный дивертикул чашечки или лоханки. Диагноз устанавливается на основании экскреторной урографии и мультиспиральной КТ с контрастированием (рис. 5.26).

Рис. 5.26. Мультиспиральная КТ с контрастированием. Дивертикул чашечки левой почки (стрелка)

В некоторых случаях может быть выполнена ретроградная уретеропиелография или чрескожная дивертикулография. На основании данных методов отчетливо устанавливается сообщение дивертикула с чашечно-лоханочной системой почки.

Оперативное лечение показано при больших размерах дивертикула и возникающих в связи с этим осложнениях. Оно заключается в резекции почки с иссечением дивертикула.

Чашечно-медуллярные аномалии. Губчатая почка - очень редкий порок развития, характеризующийся кистозным расширением дистальной части собирательных трубочек. Поражение преимущественно двустороннее, диффузное, однако процесс может ограничиваться и частью почки. Губчатая почка чаще встречается у мальчиков и имеет благоприятное течение, практически не нарушая функцию почек.

Болезнь может протекать бессимптомно на протяжении длительного периода, иногда возникают боли в поясничной области. Клинические проявления наблюдаются только при присоединении осложнений (инфекция, микро- и макрогематурия, нефрокальциноз, камнеобразование). Функциональное состояние почек долгое время остается нормальным.

Диагностируют губчатую почку рентгенологическими методами. На обзорных и экскреторных урограммах нередко обнаруживается нефрокальциноз - характерное скопление кальцинатов и/или фиксированных мелких конкрементов в области почечных пирамид, которые, как слепок, подчеркивают их контур. В мозговом веществе соответственно пирамидам выявляется большое количество мелких кист. Часть из них выступает в просвет чашечек, напоминая виноградную гроздь.

Дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего, с туберкулезом почек.

Больные с неосложненной губчатой почкой в лечении не нуждаются. Оперативное лечение показано при развитии осложнений: камнеобразования, гематурии.

Мегакаликс (мегакаликоз) - врожденное необструктивное расширение чашечки, являющееся результатом медуллярной дисплазии. Расширение всех групп чашечек носит название полимегакаликс(мегаполикаликоз).

Рис. 5.27. Экскреторная урограмма. Мегаполикаликоз слева

При мегакаликсе размеры почки нормальные, поверхность ее гладкая. Кортикальный слой обычных размеров и строения, мозговое вещество недоразвито и истончено. Сосочки уплощены, дифференцируются плохо. Расширенные чашечки могут переходить непосредственно в лоханку, которая, в отличие от случая гидронефроза, сохраняет нормальные размеры. Пиелоуретеральный сегмент сформирован обычно, мочеточник не сужен. При неосложненном течении функция почки не нарушена. Расширение чашечек обусловлено не обструкцией их шеек, как это бывает при наличии в этой области камня или синдроме Фрейли (сдавливание шейки чашечки сегментарным артериальным стволом), а носит врожденный необструктивный характер.

Для диагностики применяют УЗИ, рентгенологические методы с контрастированием мочевых путей. На экскреторных урограммах определяется расширение всех групп чашечек с отсутствием эктазии лоханки (рис. 5.27).

Мегаполикаликоз, в отличие от гидронефроза, в неосложненных случаях не требует оперативной коррекции.

Почки: структура, функции и заболевания

Почки - это пара бобовидных органов, присутствующих у всех позвоночных. Они удаляют продукты жизнедеятельности из организма, поддерживают сбалансированный уровень электролитов и регулируют кровяное давление.

Почки - одни из самых важных органов. Древние египтяне перед бальзамированием тела оставляли на месте только мозг и почки, предполагая, что они имеют более высокую ценность.

В этой статье мы рассмотрим структуру и функцию почек, болезни, которые влияют на них, и способы сохранения здоровья почек.

Поделиться на PinterestПочки, помимо других функций, играют роль в поддержании баланса жидкостей в организме и регулировании артериального давления.

Почки находятся в задней части брюшной полости, по одной с каждой стороны позвоночника.

Правая почка обычно немного меньше и ниже левой, чтобы освободить место для печени.

Каждая почка весит 125–170 г (г) у мужчин и 115–155 г у женщин.

Каждую почку окружает плотная фиброзная почечная капсула.Кроме того, два слоя жира служат защитой. Надпочечники лежат поверх почек.

Внутри почек находится несколько долей пирамидальной формы. Каждый состоит из внешней коры почек и внутреннего мозгового вещества почек. Между этими секциями текут нефроны. Это структуры почек, вырабатывающие мочу.

Кровь попадает в почки по почечным артериям и выходит по почечным венам. Почки - это относительно небольшие органы, но они получают 20–25 процентов продукции сердца.

Каждая почка выводит мочу через трубку, называемую мочеточником, которая ведет к мочевому пузырю.

Основная роль почек - поддержание гомеостаза. Это означает, что они управляют уровнем жидкости, балансом электролитов и другими факторами, которые поддерживают постоянную и комфортную внутреннюю среду тела.

Они выполняют широкий спектр функций.

Выведение отходов

Почки выводят ряд продуктов жизнедеятельности и выводят их с мочой. Два основных соединения, которые удаляют почки:

  • мочевина, образующаяся в результате расщепления белков
  • мочевая кислота от расщепления нуклеиновых кислот

Реабсорбция питательных веществ

Поделиться на Pinterest Функции почек включают удаление отходов, реабсорбцию питательных веществ , и поддержание баланса pH.

Почки реабсорбируют питательные вещества из крови и доставляют их туда, где они лучше всего поддерживают здоровье.

Они также реабсорбируют другие продукты, чтобы поддерживать гомеостаз.

Реабсорбированные продукты включают:

  • глюкоза
  • аминокислоты
  • бикарбонат
  • натрий
  • вода
  • фосфат
  • хлорид, натрий, магний и ионы калия

Поддержание pH

У людей приемлемый pH уровень между 7.38 и 7.42. Ниже этой границы организм переходит в состояние ацидемии, а выше - в состояние алкалиемии.

За пределами этого диапазона белки и ферменты разрушаются и больше не могут функционировать. В крайнем случае это может привести к летальному исходу.

Почки и легкие помогают поддерживать стабильный уровень pH в организме человека. Легкие достигают этого, уменьшая концентрацию углекислого газа.

Почки регулируют уровень pH посредством двух процессов:

  • Реабсорбция и регенерация бикарбоната из мочи : Бикарбонат помогает нейтрализовать кислоты.Почки могут либо удерживать его, если pH допустим, либо выделять его, если уровень кислоты повышается.
  • Выделение ионов водорода и фиксированных кислот: Фиксированные или нелетучие кислоты - это любые кислоты, которые не образуются в результате воздействия диоксида углерода. Они возникают в результате неполного метаболизма углеводов, жиров и белков. Они включают молочную кислоту, серную кислоту и фосфорную кислоту.

Регулировка осмоляльности

Осмоляльность - это мера электролитно-водного баланса организма, или соотношение между жидкостью и минералами в организме.Обезвоживание - основная причина дисбаланса электролитов.

Если осмоляльность в плазме крови повышается, гипоталамус в мозге отвечает, передавая сообщение гипофизу. Это, в свою очередь, высвобождает антидиуретический гормон (АДГ).

В ответ на АДГ почки совершают ряд изменений, в том числе:

  • увеличение концентрации мочи
  • увеличение реабсорбции воды
  • повторное открытие участков собирательного канала, в которые вода не может попасть в нормальных условиях, позволяя воде возвращаться в тело
  • удерживание мочевины в мозговом веществе почек, а не ее выделение, поскольку она втягивает воду

Регулирование кровяного давления

Почки регулируют кровяное давление, когда это необходимо, но они несут ответственность за более медленную регулировку.

Они регулируют долговременное давление в артериях, вызывая изменения в жидкости вне клеток. Медицинский термин для этой жидкости - внеклеточная жидкость.

Эти изменения жидкости происходят после высвобождения сосудосуживающего средства, называемого ангиотензином II. Вазоконстрикторы - это гормоны, вызывающие сужение кровеносных сосудов.

Они работают с другими функциями, увеличивая абсорбцию почками хлорида натрия или соли. Это эффективно увеличивает размер отделения внеклеточной жидкости и повышает кровяное давление.

Все, что влияет на кровяное давление, может со временем повредить почки, включая чрезмерное употребление алкоголя, курение и ожирение.

Секреция активных соединений

Почки выделяют ряд важных соединений, в том числе:

  • Эритропоэтин : контролирует эритропоэз или выработку красных кровяных телец. Печень также производит эритропоэтин, но почки являются его основными продуцентами у взрослых.
  • Ренин : Это помогает контролировать расширение артерий и объем плазмы крови, лимфы и межклеточной жидкости.Лимфа - это жидкость, которая содержит лейкоциты, которые поддерживают иммунную активность, а межклеточная жидкость является основным компонентом внеклеточной жидкости.
  • Кальцитриол : это гормонально активный метаболит витамина D. Он увеличивает как количество кальция, которое может абсорбировать кишечник, так и реабсорбцию фосфата в почках.

Почки поражают ряд заболеваний.

Экологические или медицинские факторы могут привести к заболеванию почек, а у некоторых людей с рождения могут вызывать функциональные и структурные проблемы.

Диабетическая нефропатия

У людей с диабетической нефропатией повреждение капилляров почек происходит в результате длительного диабета.

Симптомы проявляются только через несколько лет после начала развития повреждения.

К ним относятся:

Камни в почках

Камни могут образовываться в виде твердых отложений минералов в почках.

Они могут вызвать сильную боль и могут повлиять на функцию почек, если заблокируют мочеточник.

Инфекции почек

Обычно они возникают из-за бактерий в мочевом пузыре, которые передаются в почки.

Симптомы включают боль в пояснице, болезненное мочеиспускание и иногда лихорадку. Изменения в моче могут включать присутствие крови, помутнение и другой запах.

Инфекции почек чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, а также у беременных женщин. Инфекция часто хорошо поддается лечению антибиотиками.

Почечная недостаточность

У людей с почечной недостаточностью почки не могут эффективно отфильтровывать продукты жизнедеятельности из крови.

Если травма вызывает почечную недостаточность, например, чрезмерное употребление лекарств, состояние часто обратимо при лечении.

Однако, если причиной является заболевание, почечная недостаточность часто не имеет полного излечения.

Гидронефроз почек

Это означает «вода в почках».

Обычно возникает, когда препятствие для выхода мочи из почки вызывает сильную боль.

Со временем почка может атрофироваться или сморщиться.

Удвоение мочеточника

Между почкой и мочевым пузырем могут образовываться два мочеточника, а не один.Есть несколько осложнений, но это может увеличить риск инфекций мочевыводящих путей и, у женщин, недержания мочи.

Дублированный мочеточник встречается примерно у 1 процента людей.

Интерстициальный нефрит

Реакция на лекарства или бактерии может вызвать воспаление внутренних пространств почек.

Лечение обычно включает устранение причины воспаления или изменение курса лечения.

Опухоль почки

Они могут быть доброкачественными или злокачественными. Доброкачественные опухоли не распространяются и не поражают ткани, но злокачественные опухоли могут быть агрессивными.

Наиболее распространенным злокачественным раком почки является почечно-клеточная карцинома.

Нефротический синдром

Повреждение функции почек вызывает повышение уровня белка в моче. Это приводит к нехватке белка по всему телу, что втягивает воду в ткани.

Симптомы включают:

Изменения мочеиспускания и боли в пояснице, особенно с одной стороны, могут быть признаками проблем с почками.

Некоторые из наиболее частых причин повреждения почек включают:

  • Анальгетики : Использование обезболивающих в течение длительного периода времени может привести к хроническому анальгетическому нефриту.Примеры включают аспирин, ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
  • IgA нефропатия : также известная как болезнь Бергера, это происходит, когда антитела иммуноглобина A (IgA) накапливаются в почках. IgA составляет жизненно важную часть иммунной системы, но его накопление может быть вредным. Заболевание прогрессирует медленно, иногда до 20 лет. Симптомы включают боль в животе, сыпь и артрит. Это может привести к почечной недостаточности.
  • Литий : врачи назначают литий для лечения шизофрении и биполярного расстройства.Однако при длительном применении литий может вызвать нефропатию. Несмотря на риск, человек может избежать негативного воздействия лития при тщательном медицинском наблюдении.
  • Химиотерапевтические агенты : Наиболее распространенным типом проблемы с почками у людей, больных раком, является острое повреждение почек. Это может быть связано с сильной рвотой и диареей, которые являются частыми побочными эффектами химиотерапии.
  • Алкоголь : Алкоголь изменяет способность почек фильтровать кровь. Он также обезвоживает организм, затрудняя восстановление внутреннего баланса почек, и повышает кровяное давление, что также может мешать работе почек.

В случае тяжелого поражения почек альтернативой может быть диализ. Он используется только при терминальной стадии почечной недостаточности, когда от 85 до 90 процентов функции почек теряется.

Диализ почек направлен на выполнение некоторых функций здоровой почки.

К ним относятся:

  • удаление отходов, излишков соли и воды
  • поддержание правильного уровня химических веществ в крови, включая натрий, бикарбонат и калий
  • поддержание артериального давления

Два наиболее распространенных типа почечный диализ:

Гемодиализ : Искусственная почка, или гемодиализатор, удаляет отходы, дополнительные жидкости и химические вещества.Лечащий врач создает точку входа в тело, соединяя артерию и вену под кожей, чтобы создать более крупный кровеносный сосуд.

Кровь попадает в гемодиализатор, получает лечение, а затем возвращается в организм. Обычно это делается 3-4 раза в неделю. Более регулярный диализ дает более положительный эффект.

Перитонеальный диализ : Врач вводит стерильный раствор, содержащий глюкозу, в брюшную полость вокруг кишечника. Это брюшина, и ее окружает защитная мембрана.

Перитонеальная мембрана фильтрует продукты жизнедеятельности, когда избыток жидкости попадает в брюшную полость.

При непрерывном перитонеальном диализе жидкость выводится через катетер. Человек сбрасывает эти жидкости 4–5 раз в день. При автоматическом перитонеальном диализе этот процесс происходит во времени.

Ниже приведены рекомендации по поддержанию здоровья почек и предотвращению заболеваний почек:

  • Соблюдайте сбалансированную диету. : Многие проблемы с почками возникают в результате высокого кровяного давления и диабета.В результате соблюдение здорового питания может предотвратить несколько распространенных причин заболевания почек. Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI) рекомендует диету DASH для поддержания здорового артериального давления.
  • Делайте достаточно упражнений : упражнения в течение 30 минут каждый день могут снизить риск высокого кровяного давления и ожирения, которые оказывают давление на здоровье почек.
  • Пейте много воды : Потребление жидкости важно, особенно воды. От 6 до 8 чашек в день могут помочь улучшить и сохранить здоровье почек.
  • Добавки : Будьте осторожны при приеме добавок, поскольку не все пищевые добавки и витамины полезны. Некоторые из них могут повредить почки, если человек примет слишком много.
  • Соль : Ограничьте потребление натрия до 2300 миллиграммов (мг) натрия каждый день.
  • Алкоголь : Употребление более одного напитка в день может нанести вред почкам и нарушить функцию почек.
  • Курение : Табачный дым ограничивает кровеносные сосуды. Без адекватного кровоснабжения почки не смогут нормально работать.
  • Лекарства, отпускаемые без рецепта : лекарство небезвредно просто потому, что человеку не нужен рецепт, чтобы получить его. Чрезмерное употребление безрецептурных препаратов, таких как ибупрофен и напроксен, может повредить почки.
  • Скрининг : Любой человек с высоким кровяным давлением или диабетом должен регулярно обследовать почек, чтобы выявить любые возможные проблемы со здоровьем.
  • Диабет и болезни сердца : Следование рекомендациям врача по лечению этих состояний может помочь защитить почки в долгосрочной перспективе.
  • Сон и контроль стресса : Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) рекомендует спать от 7 до 8 часов каждую ночь и искать занятия для снижения стресса.

Поддержание почек в рабочем состоянии необходимо для общего состояния здоровья.

.

Клинические и демографические характеристики пациентов с хронической болезнью почек в специализированном учреждении в Гане

Клинико-демографическая характеристика больных хронической болезнью почек в высшее учебное заведение в Гане

Yaw Ampem Amoako 1, & , Dennis Odai Laryea 2 , George Bedu-Addo 1 , Henry Andoh 1 , Yaw Asante Awuku 3

1 Департамент медицины, Учебная больница Komfo Anokye, Кумаси, Гана, 2 Отдел общественного здравоохранения, Учебная больница Komfo Anokye, Кумаси, Гана, 3 Центральная региональная больница, Кейп-Кост, Гана

и Автор, ответственный за переписку
Яу Ампем Амоако, отделение медицины, Учебная больница Komfo Anokye, Кумаси, Гана

Введение: Хроническая болезнь почек (ХБП) стала проблемой общественного здравоохранения в странах по всему миру.Стоимость лечения CKD огромна и недоступна. большинству пациентов в развивающихся странах. Мало данных по характеристикам пациентов с ХБП из Ганы на презентации.

Методы: Это было проспективное поперечное исследование пациентов с ХБП во время их первого визита в почечную клинику третичного госпиталя почечной службы для взрослых. После получения информированного согласия анкета использовалась для сбора демографических, антропометрических и клинических данных пациентов.Также были собраны и проанализированы лабораторные данные пациентов.

Результатов: Большинство (64,5%) из 203 участников были мужчинами. Большинству из них было меньше 60 лет, и около одной трети были безработными. Во всех возрастных группах заболевание 5-й стадии было наиболее частым проявлением; однако только 4,3% могли позволить себе начать гемодиализ. Среднее количество сеансов диализа составило 12,4 (диапазон 6-18). Хронический гломерулонефрит (33%), артериальная гипертензия (21,2%) и сахарный диабет (22.2%) были признаны ведущими причинами ХБП. Общие осложнения ХБП при поступлении включали анемию (86,7%), отек легких (31%), высокое кровяное давление (55%) и инфекцию.

Вывод: Следует поощрять раннее выявление ХБП и принятие мер по замедлению прогрессирования заболевания. Необходимо сделать заместительную почечную терапию все более доступной и доступной для пациентов.

Почки играют центральную роль в гомеостазе жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса у человека.При хронической болезни почек (ХБП) необратимое повреждение приводит к неспособности почек выполнять свои жизненно важные гомеостатические, выделительные и синтетические функции. ХБП - это наличие поражения почек, проявляющееся аномальной экскрецией альбумина или снижением функции почек, которое длится более трех месяцев, что определяется количественно измеренной или оцененной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) [1]. Прогрессирующее заболевание почек обычно приводит к общей конечной точке - терминальной стадии болезни почек (ESKD) - сморщенной фиброзной почке.Стоимость услуг по замене почек при ЕСКД огромна. В Великобритании и Италии на долю населения с ESKD 0,02–0,06% приходится примерно 0,7–1,8% бюджета здравоохранения [1]. В США расходы на ЕСКД в 2010 г. оценивались в 28 млрд долларов США [2]. ХБП поражает от 5 до 15% взрослого населения развитого мира [3-5]. В Африке ХБП поражает около 10,4% некоторых групп населения [6, 7], что делает ее серьезной проблемой для общественного здравоохранения. Было установлено, что на него приходится 8–10% и 5% госпитализаций в Нигерии [8, 9] и Гане [10] соответственно.Факторы риска ХБП изобилуют населением Африки к югу от Сахары. Осафо [11] и его коллеги обнаружили, что в амбулаторных условиях Ганы распространенность среди гипертоников составляет 46,9%, что аналогично результатам более раннего обзора данных аутопсии [12]. В Буркина-Фасо [13] у 44% госпитализированных гипертоников была хроническая почечная недостаточность. Хронический гломерулонефрит остается важной причиной ХБП в тропической Африке [9,14-16]. Сахарный диабет и ВИЧ-инфекция - другие важные составляющие бремени ХБП [9,15].Национальные институты здравоохранения [17] рекомендовали направлять пациентов с хронической прогрессирующей почечной недостаточностью в многопрофильную преддиализную группу, чтобы свести к минимуму заболеваемость пациентов и обеспечить плавный переход к диализной терапии. В клинике перед диализом работает многопрофильная команда, в которую входят нефрологи, медсестры перед диализом, диетологи и социальные работники. Компоненты преддиализной программы включают: усилия по задержке прогрессирования ХБП посредством контроля гипертонии и гипергликемии; информирование пациентов о ХБП, методах диализа и диетических вмешательствах; коррекция метаболических нарушений; установка постоянного диализного доступа; и своевременное начало амбулаторного диализа [17].Своевременное направление на преддиализную программу было связано со снижением риска неблагоприятных исходов для пациентов во время начала диализа [18,19]. Пациенты, направляемые в многопрофильные преддиализные бригады, лучше питаются, демонстрируют лучшие метаболические профили, с меньшей вероятностью нуждаются в установке центрального венозного катетера и требуют меньшего количества срочных запусков диализа и количества дней госпитализации во время начала диализа по сравнению с пациентами, которые получают стандартное лечение. забота [17,19].Пациенты с поздними стадиями ХБП с большей вероятностью будут иметь осложнения, требующие экстренного вмешательства и госпитализации. Пациенты с ХБП в развивающихся странах, как правило, имеют тяжелую болезнь и осложнения. Это ложится огромным бременем на систему здравоохранения и небольшое количество квалифицированного персонала, работающего в ней. Хотя ХБП остается важной причиной заболеваемости и смертности в нашей больнице, данные о характеристиках пациентов и связанных с ними факторах при первоначальной оценке нефрологической бригадой ограничены.Мы решили определить модель и клиническую картину ХБП в учебной больнице Komfo Anokye (KATH) в течение одного года.

Это проспективное перекрестное исследование проводилось в течение 1 года с июня 2011 года по май 2012 года в учебной больнице Komfo Anokye (KATH). KATH, вторая по величине больница в Гане, расположена в Кумаси и обслуживает пациентов в средней и северной зонах страны.Существуют клинические услуги как для взрослых, так и для детей почек. Гемодиализ является основным методом заместительной почечной терапии (ЗПТ). В исследуемую популяцию входили все пациенты с ХБП, обращающиеся за услугами в клинику почек KATH. В исследование были включены новые пациенты с ХБП от 18 лет и старше. Информированное согласие было получено от всех участников исследования или их законных представителей до включения в исследование. Каждому пациенту вводили анкету для получения демографических, антропометрических данных и истории болезни.Также были записаны клинические обследования и лабораторные данные. Рост измеряли, когда пациент стоял босиком на плоской поверхности. Артериальное давление измеряли с помощью автоматического монитора артериального давления IntellisenseTM M3 (Omron Healthcare Europe BV, Нидерланды). Пульсовое давление рассчитывали как разницу между систолическим и диастолическим артериальным давлением. Образец мочи в среднем потоке анализировали на протеинурию с помощью тест-полоски (DIRUI Industrial Co. Ltd, Changuchun, Jilin 130012 P.R. China) и степень протеинурии, классифицируемой как нормальная, легкая или тяжелая. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза было проведено для оценки структуры почек. Уровень гемоглобина (Hb) и индексы Hb измеряли в гематологической лаборатории KATH с помощью автоматического анализатора (Sysmex KS-21N, Sysmex Corp., Япония). Функциональные пробы печени (LFT), азот мочевины крови (BUN) и уровни креатинина в сыворотке (на основе модифицированного метода Яффе) измерялись в биохимической лаборатории KATH с помощью автоанализатора (BT 3000 PLUS, Biotecnica Instruments S.p.a, Рим, Италия). Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) рассчитывалась с использованием уравнения модификации диеты при почечной недостаточности (MDRD-4) с указанием стадии ХБП.

Этическое заявление: Этическое одобрение исследования было получено от Комитета по публикациям и этике исследований на людях (CHRPE) Школы медицинских наук, Университета науки и технологий Кваме Нкрума и учебной больницы Komfo Anokye. Определение терминов: ХБП определяли как наличие поражения почек, проявляющееся аномальной экскрецией альбумина или снижением функции почек, количественно определяемое измеренной или расчетной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ), которая сохраняется более трех месяцев.В отсутствие предшествующих данных по рСКФ или маркерам поражения почек, хронический характер заболевания был сделан на основании клинического предположения о заболевании почек в течение> 3 месяцев. Протеинурия определялась как нормальная (отрицательный результат на тест-полоске мочи), легкая (показания на тест-полоске мочи или 1+) или тяжелая (показания на тест-полоске больше или равны 2+). Гипертензия определялась как наличие постоянно повышенного систолического артериального давления ≥ 140 мм рт.Сахарный диабет (СД) определялся как случайный уровень глюкозы в крови 11,1 ммоль / л или выше и / или уровень глюкозы в крови натощак 7,0 ммоль / л или выше и / или использование инсулина или перорального гипогликемического средства. Анемия определялась как уровень гемоглобина (Hb). Анализ данных: Данные были введены в Microsoft Excel 2007 и проанализированы с помощью Epi Info версии 7.1.2.0. Диаграммы были созданы с помощью Microsoft Excel.

Всего для исследования было набрано 203 участника.Базовый представлены демографические характеристики участников в таблице 1 . Мужчины составляли большинство (64,5%) и большинство пациентов (87,7%) получил некоторое формальное образование. Средний возраст составил 43,86 17,84 (от 18 до 85) лет. Большинство участников были менее 60 лет. Среднее систолическое и диастолическое артериальное давление составило 167,9 39,9 (диапазон 100-290) и 101,8 24,4 (диапазон 60-170) мм рт. ст. соответственно. Среднее артериальное давление (САД) 124.6 30,7 (диапазон 70 - 240) мм рт. Средняя сыворотка креатинин составил 1325 (диапазон 136 - 3939) мкмоль / л ( Рисунок 1 ). У большинства (79,8%) пациентов была 5 стадия ХБП, на которую приходилась 4 стадия. примерно 6%. Во всех возрастных группах у большинства пациентов была ХБП 5 стадии. в Рисунок 1 . Только 7 (4,3%) из 162 пациентов стадии 5 могли позволить себе гемодиализ. Среди этой группы пациентов среднее количество сеансов составило 12,4 (диапазон 6-18).Самый обычный клиническими признаками были отек (88,7%), протеинурия (86,7%) и повышенное содержание крови. давление (85,7%). Около 68% имели олигурию и бледность наблюдалась у 83,2% респондентов. ( Таблица 2 ). Первичная этиология заболевания почек Хронический гломерулонефрит был причиной ХБП у 33,0% респондентов, в то время как Гипертония составляла 21,2% случаев. ВИЧ-ассоциированная нефропатия и диабет mellitus были выявлены как основная причина у 4,4% и 22 случаев.2% случаев соответственно. Первичную этиологию установить не удалось примерно в 12,3% случаев. разное выявлены волчаночный нефрит (1,0%), аутосомно-доминантная поликистозная почка. Заболевание (1,0%) и обструктивная уропатия (4,4%) (рис. 2 , Стол 3 ). Распространенность анемии в этой когорте составила 86,7% с микроцитарной гипохромностью. анемия (58,6%) является преобладающей гематологической находкой. Примерно пятьдесят пять процентов (55%) госпитализированных пациентов имели повышенное артериальное давление при обращении.Отек легких и энцефалопатия наблюдались у 31% и 8,4% пациентов. соответственно. Перикардит, гастрит и инфекции мочевыводящих путей были другими. Выявлены осложнения ХБП.

В этой когорте преобладали мужчины (64,5% против 35,5%), и это сопоставимо с аналогичными исследованиями, проведенными в Испании [20] и Соединенных Штатах Америки [21], которые также сообщили о преобладании мужчин (60,9% против 39%). .1%) и (61,2% против 38,8%) соответственно у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Исследования в Гане [15] и Нигерии [22] также сообщают о преобладании мужчин (55% против 45%) и (65,3% против 34,7%) соответственно. Преобладание мужчин может быть отражением того факта, что ХБП и ее факторы риска, такие как гипертония и курение, чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Различия в поведении мужчин и женщин в отношении обращения за здоровьем также могут играть роль в наблюдаемых различиях в распространенности ХБП у обоих полов.Средний возраст пациентов составил 43,9–17,8 лет, пиковый возраст - 40–49 лет. 82,3% были в возрасте до 60 лет, экономически активной возрастной группы. Это похоже на результаты, полученные в Нигерии [9,22] и других развивающихся странах [15,23], но контрастирует с результатами, полученными в развитых странах [24,25], как показано в Таблице 4 .

Несколько факторов могут объяснить более молодой возраст пациентов с ХБП в развивающихся странах. Инфекции / инвазии широко распространены, и они способствуют развитию хронического гломерулонефрита, который является основной причиной ХБП в развивающихся странах [26].Кроме того, неадекватное лечение или контроль таких причин ХБП, как гипертония и сахарный диабет, также могут способствовать. Второй наиболее частой причиной ХБП в тропиках является гипертензия [26], а гипертония имеет тенденцию протекать более агрессивно у чернокожих [27]. Диабетическая нефропатия возникает в более молодом возрасте и более агрессивна у чернокожих, чем у представителей европеоидной расы [28]. Распространенность нефропатии, связанной с ВИЧ, также высока в развивающихся странах [29]. Первичный диагноз почек не удалось установить у 12 пациентов.3% случаев. Для тех, кому было известно о первичном заболевании почек, наиболее вероятной причиной был хронический гломерулонефрит (33,0%), за которым следовали сахарный диабет (22,2%) и гипертония (21,2%). Несколько исследований, проведенных в Гане [11,12,15] и Нигерии [9], выявили хронический гломерулонефрит и гипертонию как наиболее частые причины ХБП. То же самое и в других развивающихся странах [23]. В развитых странах сахарный диабет является наиболее частой причиной ХБП [25]. Что касается других развивающихся стран [22], большинство (85.8%) пациентов в этом исследовании имели запущенную ХБП (стадии 4 и 5), в отличие от ситуации в развитых странах. Такое позднее представление может быть частично связано с низкой частотой выявления и лечения / контроля факторов риска ХБП, таких как гипертония и сахарный диабет [12,30]. Высокий уровень безработицы (37,9%) в этой группе пациентов может быть значительным фактором плохого контроля артериального давления и позднего обращения за медицинской помощью, наблюдаемых в настоящем исследовании. Другие причины позднего выступления могут включать высокую стоимость медицинских услуг, а также использование альтернативных методов лечения, таких как спиритуалисты и традиционные целители.В некоторых сообществах пациенты с общим отеком тела, как в случае с ХЗП, рассматриваются как люди, находящиеся под проклятием, и поэтому их отправляют к духовным целителям для отмены заклинания. Такие культурные нормы также могут способствовать позднему обращению пациентов. Отсутствие регулярных программ скрининга на ХБП, неадекватное образование по ХБП и неадекватные услуги нефрологии также могут способствовать позднему обращению таких пациентов. Поздняя презентация в сочетании с высокой распространенностью среди экономически активной возрастной группы имеет тревожные последствия для социально-экономического благополучия отдельных семей и страны в целом.Почечная заместительная терапия (ЗПТ), доступная в исследовательском центре, ограничена гемодиализом. Здесь нет возможностей для перитонеального диализа или трансплантации почек, а количество квалифицированного персонала невелико. ЗПТ недоступна для большинства пациентов с запущенной ХБП. Система государственного медицинского страхования ограничивает покрытие только пациентами с острым повреждением почек. В настоящем исследовании только 4,3% пациентов с ХБП 5 стадии смогли начать гемодиализ (ГД). Среднее количество сеансов до остановки (по стоимости) составило 12.4 (диапазон 6-18). В предыдущем отчете нашего центра [15], 50% из 40 пациентов, начавших лечение ГД, смогли позволить себе 20 сеансов до прекращения. В Ибадане, Нигерия, 70% пациентов не могли позволить себе более 3 сеансов поддерживающего гемодиализа [31]. Тот факт, что заместительная почечная терапия недоступна для большинства пациентов, нуждающихся в таких услугах, делает целесообразным проведение вмешательств для предотвращения развития ТХПН в группах риска. Существует острая необходимость в том, чтобы сделать заместительную почечную терапию доступной и доступной для пациентов с ХБП, чтобы снизить влияние болезни на общество.Для решения этой проблемы может потребоваться партнерство государственного и частного секторов, поскольку это требует огромных затрат для отдельных пациентов и их семей. В этом исследовании часто встречались осложнения хронической болезни почек. Анемия присутствовала у 86,7% пациентов. У большинства (58,6%) была микроцитарная гипохромная анемия. Однако высокая распространенность анемии согласуется с результатами других африканских исследований [32,33]; Преобладающей гематологической находкой в ​​этих исследованиях была нормоцитарная нормохромная анемия.В рамках настоящего исследования исследований железа не проводилось. Однако известно, что кишечные инвазии распространены в исследуемой области, и это может частично объяснить наблюдаемую картину крови. Также могут способствовать желудочно-кишечная кровопотеря, гемолиз в анамнезе и гиперпаратиреоз. Анемия вносит значительный вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при ХБП, поскольку снижение уровня гемоглобина связано с гипертрофией левого желудочка, увеличением частоты и продолжительности госпитализации и снижением качества жизни [34].Высокая распространенность анемии еще больше увеличивает стоимость лечения. Эритропоэтин, необходимый для лечения анемии ХБП, доступен, но дорог, поэтому большинство пациентов не могут позволить себе использовать его надлежащим образом. Среди участников исследования были зарегистрированы высокие средние систолическое и диастолическое артериальное давление. Это имеет значение для снижения частоты сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку есть доказательства того, что контроль артериального давления снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХБП [35]. Контроль артериального давления также был связан с ослаблением скорости снижения СКФ у пациентов с протеинурией [35].В руководствах по лечению артериальной гипертензии у пациентов с ХЗП рекомендуется фармакологическая терапия и изменение образа жизни, которые позволят достичь целевого артериального давления ниже 130/80 мм рт. Ст. [36]. Этого целевого артериального давления часто бывает трудно достичь [37]. В настоящем исследовании у 55% ​​пациентов было повышенное артериальное давление при оценке. Адекватный контроль артериального давления у чернокожих имеет решающее значение, поскольку у них есть 5-кратный риск прогрессирования от ХБП до ТПН по сравнению с белыми [20,27].

У пациентов, обращающихся за медицинской помощью в учебную больницу Komfo Anokye, часто встречаются запущенные стадии хронического заболевания почек.Хотя большинство пострадавших относятся к экономически активным возрастным группам, более трети пациентов не имеют работы. Хронический гломерулонефрит (33,0%), гипертония (21,2%) и сахарный диабет (22,2%) являются частыми причинами хронической болезни почек. Менее распространенная этиология включает аутосомно-доминантную поликистозную болезнь почек, серповидно-клеточную нефропатию и обструктивную уропатию. У большинства пациентов имеется ассоциированная анемия. Неконтролируемая гипертензия, отек легких и анемия были частыми осложнениями при первоначальной оценке пациентов с ХБП.Лишь ограниченная часть пациентов может позволить себе гемодиализ. Важно внедрить соответствующие программы скрининга, чтобы помочь раннему выявлению ХБП в группах риска. Раннее выявление и агрессивный контроль факторов риска развития ХБП необходимы для предотвращения и уменьшения опасности ХБП в условиях ограниченных ресурсов, где услуги по заместительной почечной терапии не широко доступны или недоступны для большинства пациентов, нуждающихся в таких услугах.

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

YAA, DOL и GBA разработали и разработали исследование. YAA и HA собраны данные. YAA, DOL и YAAw провели анализ данных. ЯА и ДОЛ написал рукопись. Все авторы просмотрели и одобрили окончательная рукопись.

Авторы хотели бы поблагодарить пациентов и персонал почечного отделения учебной больницы Komfo Anokye, которые участвовали в исследовании.

Таблица 1 : Демографические характеристики респондентов

Таблица 2 : Клинические особенности пациентов с хронической болезнью почек при поступлении

Таблица 3 : Осложнения хронической болезни почек при поступлении

Таблица 4 : Сравнение настоящего исследования с данными из развивающихся и развитых стран

Рисунок 1 : Распределение хронической болезни почек в разных возрастных группах

Рисунок 2 : Этиология хронической болезни почек в Кумаси, Гана

  1. К / DOQI.Руководство по клинической практике хронической почечной недостаточности болезнь: оценка, классификация и стратификация. Am J Kidney Dis. 2002 г. Фев; 39 (2 Приложение 1): S1-266. PubMed | Google Scholar

  2. Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ. Прогноз числа пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности в США к 2010 г. J Am Soc Nephrol. 2001 Dec; 12 (12): 2753-8. PubMed | Google Scholar

  3. Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, Dunstan DW, Welborn TA, et al.Распространенность поражения почек у взрослых австралийцев: Исследование почек AusDiab. J Am Soc Nephrol. 2003 июл; 14 (7 приложение 2): S131-8. PubMed | Google Ученый

  4. Chen N, Wang W, Huang Y, Shen P, Pei D, Yu H и др. Сообщество исследование субъектов с ХБП и связанных с ними факторов риска. Пересадка нефрола Dial. 2009 июл; 24 (7): 2117-23. PubMed | Google Ученый

  5. Coresh J, Selvin E, Stevens LA, Manzi J, Kusek JW и др. al.Распространенность хронической болезни почек в США. JAMA. 2007 ноябрь 7; 298 (17): 2038-47. PubMed | Google Ученый

  6. Sumaili EK, Krzesinski JM, Zinga CV, Cohen EP, Delanaye P, et al. Распространенность хронической болезни почек в Киншасе: результаты пилотного проекта исследование из Демократической Республики Конго. Пересадка нефрола Dial. 2009 г. Ян; 24 (1): 117-22. PubMed | Google Ученый

  7. Afolabi MO, Abioye-Kuteyi AE, Arogundade FA, Bello IS.Распространенность хронической болезни почек в нигерийской популяции семейной практики. Семейная практика в Южной Африке. 2009; 51 (2): 132-137. PubMed | Google Scholar

  8. Adetuyibi A, Akisanya JB, Onadeko BO. Анализ причин смерти в медицинских палатах больницы Университетского колледжа, Ибадан, за 14-летний период. Труды Королевского общества тропической медицины и гигиены. 1976; 70 (5-6): 466-73. PubMed | Google Scholar

  9. Akinsola W, Odesanmi WO, Ogunniyi JO, Ladipo GO.Заболевания, вызывающие хроническую почечную недостаточность у нигерийцев - проспективное исследование 100 случаев. Afr J Med Med Sci. 1989 июн; 18 (2): 131-7. PubMed | Google Scholar

  10. Plange-Rhule J, Phillips R, Acheampong JW, Saggar-Malik AK, et al. Гипертония и почечная недостаточность в Кумаси, Гана. Дж. Хум Гипертенс, 1999. Ян; 13 (1): 37-40. PubMed | Google Ученый

  11. Osafo C, Mate-Kole M, Affram K, Adu D. Распространенность хронической болезни почек у пациентов с гипертонией в Гане.Почечная недостаточность. 2011; 33 (4): 388-392. PubMed | Google Scholar

  12. Mate - Kole M, Affram K, Lee SJ, Howie AJ, Michael J, Adu D. Гипертония и терминальная почечная недостаточность в тропической Африке. J. Hum Hypertens, 1993; 7 (5): 443-446. PubMed | Google Scholar

  13. Lengani A, Laville M, Serme D, Fauvel JP, Ouandaogo BJ, Zech P. Почечная недостаточность при артериальной гипертензии в Черной Африке. Presse Med. 1994 30 апреля - 7 мая; 23 (17): 788-92. PubMed | Google Scholar

  14. Ojo OS, Akinsola AA, Nwosu SO, Odesanmi WO. Патологические основы хронической почечной недостаточности у нигерийцев; Исследование вскрытия. Trop Geogr Med. 1992 Jan; 44 (1-2): 42-6. PubMed | Google Scholar

  15. Эган Б.А., Амоако-Атта К., Канкам Калифорния, Нсиа-Асаре А. Выживаемость гемодиализных пациентов в Кумаси, Гана: сводка сорока пациентов, начавших лечение гемодиализом в новом отделении гемодиализа.Hemodial Int. 2009 окт; 13 (4): 467-71. PubMed | Google Scholar

  16. Osman EM, Abboud OI, Danielson BG. Хроническая почечная недостаточность в Хартуме, Судан. Ups J Med Sci. 1987; 92 (1): 65-73. PubMed | Google Scholar

  17. Группа конференции по развитию консенсуса. Заболеваемость и смертность при почечном диализе: заявление конференции NIH Consensus. Ann Intern Med. 1 июля 1994 г .; 121 (1): 62-70. PubMed | Google Scholar

  18. Биник Ю.М., Devins GM, Barre PE, Guttmann RD, Hollomby DJ, Mandin H, Paul LC, Hons RB, Burgess ED.Живи и учись: обучение пациентов отсрочивает необходимость в назначении заместительной почечной терапии при терминальной стадии почечной недостаточности. J Nerv Ment Dis. 1993 июнь; 181 (6): 371-6. PubMed | Google Scholar

  19. Ifudu O, Dawood M, Homel P, Friedman EA. Повышенная заболеваемость у пациентов, начинающих терапию уремией без предварительной консультации со стороны нефролога. Am J Kidney Dis. 1996 декабрь; 28 (6): 841-5. PubMed | Google Scholar

  20. Goicoechea M, De- Vinuesa SG, Gomez-Campdera F, Luno J.Прогностические факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Kidney Int Suppl. 2005 Янв; (93): S35-8. PubMed | Google Scholar

  21. Agarwal R, Light RP. Детерминанты и прогностическое значение электрокардиографических критериев гипертрофии левого желудочка при хронической болезни почек. Clin J Am Soc Nephrol. 2011 Март; 6 (3): 528-36. PubMed | Google Scholar

  22. Ulasi II, Ijoma CK. Масштабы хронической болезни почек в Нигерии: ситуация в учебной больнице на юго-востоке Нигерии.J Trop Med. 2010 июн; 2010: 501957. PubMed | Google Ученый

  23. Барсум RS. Хроническая болезнь почек в развивающихся странах. N Engl J Med. 2006 9 марта; 354 (10): 997-9. PubMed | Google Scholar

  24. K / DOQI. Руководство по клинической практике по артериальной гипертензии и гипотензивным средствам при хронической болезни почек. Am J Kidney Dis. 2004 May; 43 (5 Приложение 1): S1-290. PubMed | Google Scholar

  25. Excell L, McDonald S.Метод и место проведения диализа с. 25-33. Отчет реестра ANZDATA за 2004 год. Регистр диализа и трансплантологии Австралии и Новой Зеландии, Аделаида, Южная Австралия. PubMed | Google Scholar

  26. Найкер С. Терминальная стадия почечной недостаточности в странах к югу от Сахары и в Южной Африке. Kidney Int Suppl. 2003 Feb; 83: S119-22. PubMed | Google Scholar

  27. Гиббс CR, Биверс Д.Г., Губа GYH. Ведение гипертонической болезни у чернокожих пациентов.Q J Med. 1999; 92 (4): 187-92. PubMed | Google Scholar

  28. Young BA, Katon WJ, Von Korff M, et al. Расовые и этнические различия в распространенности микроальбуминурии в популяции диабетиков: исследование путей развития. J Am Soc Nephrol. 2005; 16 (1): 219-228. PubMed | Google Scholar

  29. Sarfo FS, Keegan R, Appiah L, Shakoor S, Phillips R, Норман Б., Харди Ю. и др. Высокая распространенность почечной дисфункции и ассоциации с риском смерти среди ВИЧ-инфицированных жителей Ганы.J Infect. 2013 июл; 67 (1): 43-50. PubMed | Google Ученый

  30. Cappuccio FP, Micah FB, Emmett L, Kerry SM, Antwi S, и другие. Распространенность, выявление, лечение и контроль гипертонии в Ашанти, Западная Африка. Гипертония. 2004 Май; 43 (5): 1017-22. PubMed | Google Ученый

  31. Айо А. Проблемы гемодиализа в лечении хронической почечной недостаточности в Ибадане. Arch Ibadan Med.2001; 2: 14-16. PubMed | Google Scholar

  32. Akinsola A, Durosinmi MO, Akinola NO. Гематологический профиль нигерийцев с хронической почечной недостаточностью. Afr J Med Med Sci. 2000 Мар; 29 (1): 13-6. PubMed | Google Scholar

  33. Oluboyede OA, Williams AI. Ферритин сыворотки и другие показатели железа у взрослых нигерийцев с хронической почечной недостаточностью - обзор лечения анемии. Afr J Med Med Sci. 1995 сентябрь; 24 (3): 231-7. PubMed | Google Scholar

  34. Коллинз А.Дж., Ли С., Питер В., Эббен Дж., Робертс Т., Дженни ЗМА, Мэннинг В.Смерть, госпитализация и экономические ассоциации среди пациентов, перенесших гемодиализ, со значением гематокрита 36-39%. J Am Soc Nephrol. 2001 ноя; 12 (11): 2465-73. PubMed | Google Scholar

  35. Walker WG, Neaton JD, Cutler JA, Newwirth R, Cohen JD. Изменение функции почек у участников исследования множественных факторов риска с гипертонией; Расовые и лечебные эффекты; Исследовательская группа MRFIT. JAMA. 1992 Dec; 268 (21): 3085-91. PubMed | Google Scholar

  36. Райт Дж. Т. младший, Бакрис Дж., Грин Т., Агодоа Л. Я., Аппель Л. Дж., Чарльстон Дж. И др.Эффект снижения артериального давления и гипотензивного Класс препаратов при прогрессировании гипертонической болезни почек: результаты AASK испытание. JAMA. 2002 ноя; 288 (19): 2421-31. PubMed | Google Ученый

  37. Campese VM, Mitra N, Sandee D. Гипертония при почечной паренхиматозной болезни: почему она так устойчива к лечению? Kidney Int. 2006 Mar; 69 (6): 967-73. PubMed | Google Scholar

.

Диагностическая оценка почек и мочевыводящих путей

Последнее обновление: 30 ноября 2020 г.

Резюме

Заболевания почек и мочевыводящих путей могут проявляться множеством симптомов. Помимо боли в боку или паху, отраженная боль может возникать и в других частях тела, что затрудняет диагностику. Следовательно, острая боль в животе требует рассмотрения почек и мочевыводящих путей. Большинство хронических заболеваний почек протекают бессимптомно и выявляются только при отклонении от нормы в анализе мочи (эритроциты, белок) или патологических изменениях параметров функции почек (повышенный креатинин сыворотки, азот мочевины крови).Ультразвук может использоваться для быстрой оценки состояния почек и мочевыводящих путей и имеет решающее значение при диагностике обструкции мочевыводящих путей и задержки мочи.

Физикальное обследование

Острый аппендицит следует отличать от правосторонней почечной колики! Аппендицит часто проявляется тошнотой, лихорадкой и болью у Макберни!

Терминология

Ссылки: [1]

Общий анализ мочи

  • Общий анализ мочи
  • Щуп для измерения мочи
  • Осадок мочи
    • Клетки
      • Эритроциты
      • Лейкоциты
      • Акантоциты
      • Цилиндры мочевыводящих путей
        Трубчатые образования, сформированные в дистальных извитых канальцах и собирательном канальце почек
        • Гиалиновые слепки: неспецифическая находка; также встречается у здоровых людей, часто после физических упражнений
          • Структура: состоит из мукопротеиновой матрицы белков Тамма-Хорсфалла.
          • Микроскопия: гомогенная, прозрачная и эозинофильная
        • Зернистые цилиндры: вызванные дегенерацией клеток в цилиндрах RBC или WBC
        • Восковые цилиндры: представляют собой дальнейшую дегенерацию зернистых цилиндров
          • Указывают на почечный застой и тяжелое заболевание почек
          • неспецифично и могут наблюдаться как при острых, так и при хронических заболеваниях почек
          • Состав: дегенеративный гранулированный литье
          • Микроскопия: однородные, острые вмятины; края, которые кажутся более четкими и темными по цвету
        • Цилиндры эпителиальных клеток почечных канальцев; : указание на гломерулонефрит или интерстициальный нефрит; изредка встречается у здоровых людей
          • Структура: состоит из сгруппированных эпителиальных клеток канальцев
          • Микроскопия: трубчатые цилиндры; может содержать несколько слоев ячеек; иногда трудно отличить от слепков лейкоцитов
        • Цепочки лейкоцитов: явное указание на пиелонефрит; однако также может наблюдаться при гломерулонефрите или интерстициальном нефрите
        • Слепки красных кровяных телец; : признак гломерулонефрита
          • Структура: накопленные эритроциты в матрице мукопротеинов
          • Микроскопия: скопление эритроцитов двояковогнутой формы с темным гемоглобином.
        • Широкие слепки: обычно наблюдаются при запущенной хронической болезни почек; образуется в расширенных канальцах с низким потоком

.

Диагностическая дилемма медуллярной губчатой ​​почки

Диагностика МСК увеличивается

Урологи и нефрологи, специализирующиеся на лечении камней в почках, по-видимому, сталкиваются с пациентами с медуллярной губчатой ​​почкой (MSK) гораздо чаще, чем можно было бы предположить, учитывая тот факт, что этим заболеванием страдает менее 0,5–1% населения в целом.

Одно из возможных объяснений - высокая частота камней у таких пациентов, почти 70%. Камни привлекают к себе внимание. Несмотря на это, количество направлений в MSK, похоже, постоянно увеличивается, что не соответствует распространенности заболевания.

Другое объяснение состоит в том, что мы можем видеть больше благодаря значительным улучшениям в компьютерных томографах и эндоскопическом оборудовании, которое мы используем для удаления камней.

КТ-сканирование тонких срезов последнего поколения позволяет выделить крошечные камни размером до миллиметра. Между тем, современные гибкие эндоскопы не только визуализируют каждую щель почечной собирательной системы, но и могут делать это в высоком разрешении.Следовательно, мы можем идентифицировать ранее нераспознанные вариации во внешнем виде камнеобразующих почек, особый интерес здесь представляют нефрокальциноз на КТ и тубулярная закупорка при эндоскопии.

Но диагностические возможности могут развиваться быстрее, чем наша способность понимать значение того, что мы видим. В результате можно ошибочно классифицировать пациентов как пациентов с MSK, если правильный диагноз является другим более частым признаком, например, нефрокальцинозом или закупоркой канальцев.

Например, хирург-уролог, выполняющий уретероскопию с помощью современного цифрового инструмента с высоким разрешением, замечает «сотни крошечных камней», «аномальную папиллярную архитектуру» или «камни, расположенные под уротелием» и приступает к маркировке пациента с помощью MSK.Или у пациента с урологическими симптомами, такими как почечная колика , рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или микрогематурия, проводится компьютерная томография, показывающая «нефрокальциноз», и он помечен как имеющий MSK.

В обоих случаях истинная вероятность наличия MSK, по данным недавнего небольшого исследования , к составляет только 4/15 (25%), но врачи обычно не знают о различиях между MSK, нефрокальцинозом и закупоркой канальцев, потому что они это новые области знаний, которые не получили широкого распространения.

Эта статья - один из способов, с помощью которого мы надеемся сделать диагностику MSK, уникального и сложного нарушения развития почек, более понятным для врачей и их пациентов.

Что такое МСК?

Наше коллективное понимание развития и патофизиологии MSK довольно скудно, хотя G. Lenarduzzi впервые описал его в 1939 году.

Дело МСК

Точные механизмы, которые производят MSK, неизвестны.Считается, что это результат аномального развития почек в утробе матери. В частности, ученые считают, что зачаток мочеточника, который дает начало мочеточникам, ненормально взаимодействует с тканью метанефрической бластемы эмбриона, которая будет производить большую часть вещества почек.

По всей видимости, это заболевание имеет генетический компонент. Последние данные свидетельствуют о том, что около половины пациентов с диагнозом MSK будут иметь по крайней мере одного родственника с той или иной степенью аналогичного заболевания.Такой вид семейной кластеризации может свидетельствовать об аутосомно-доминантной экспрессии гена или о действиях нескольких генов, создающих такое впечатление. Обзор по вышеуказанной ссылке - отличное недавнее рассмотрение вопроса развития и генетики, которое мы настоятельно рекомендуем.

Анатомия MSK

MSK, как следует из названия, характеризуется губчатыми полостями в одной или обеих почках (, рисунок 1, ).

Рисунок 1 - Нормальная почка (слева) по сравнению с почкой MSK (справа).

Более конкретно, расширения происходят во внутренних медуллярных (прекалицериновых) собирательных протоках. Эти собирательные каналы являются конечной областью нефронов, отдельных функциональных единиц почек. Внутренние мозговые собирательные каналы (IMCD) выполняют работу по доставке мочи в протоки все большего размера (протоки Беллини), по которым моча выводится из почки. почечный сосочек в малые чашечки (, рис. 2, ), которые соединяются с почечной лоханкой, а оттуда - в мочеточник с мочевым пузырем.

Один из способов представить себе IMCD - это совокупность потоков, сливающихся и образующих реку (проток Беллини), которая ведет к дельте (малая чашечка), затем к озеру (большая чашечка) и, в конечном итоге, к океану (почечная лоханка) ( Рисунок 2 ).

Рисунок 2 - Анатомическое изображение почки и собирательной системы

IMCD не визуализируются в Рисунок 2 , но если вы отсканируете вниз до Рисунок 3, чуть ниже нескольких человеческих нефронов, которые были микродиссектированы из почки MSK, покажет, что с ними действительно не так.

В MSK некоторые IMCD заметно расширены и имеют выпячивания (кисты): слепых мешочков, которые начинаются в просвете IMCD, но никуда не ведут - например, коридор, отгороженный стеной с одного конца . Именно в концах этих коридоров можно найти свободно плавающие камни и, вероятно, неприятности. Другие IMCD не расширены и не имеют кистозных выпячиваний.

Рисунок 3 - Микродиссекция полных нефронов по МСК. Присутствует нерегулярное расширение IMCD.Присутствуют кистозные выпадения разного размера. Тупики очевидны. Именно в этих кистах обнаруживаются крошечные камни.

Помимо дилатации IMCD и кист, почки MSK имеют две другие аномалии, которые указывают на это как специфическое заболевание . Те IMCD, которые не являются расширенными и не кистозными, имеют многослойную эпителиальную выстилку, тогда как нормальная недилатированная выстилка IMCD имеет толщину в один слой клеток. Интерстициальные клетки почечного сосочка - клетки между канальцами и сосудами - более многочисленны, чем в нормальных почках, и имеют незрелый вид, очень похожий на почки плода.

Почему образуются камни в МСК

В другом месте на этом сайте мы указывали, что пересыщение - это сила, источник энергии, направленный на формирование твердых фаз, таких как каменные кристаллы . Кинетические замедлители в моче, которые включают цитрат, препятствуют кристаллизации, но никогда не могут предотвратить ее: перенасыщенный раствор в конечном итоге распадется на две фазы, кристаллы и остаточный раствор точно в точке растворимости, лишенный дополнительной свободной энергии.

Застойный поток в результате расширенного MSK IMCD, и особенно статические условия в заполненных жидкостью кистах с слепыми концами, являются вероятной причиной образования тех бесчисленных крошечных камней, которые в конечном итоге заполняют «губки» массами кристаллов. Неизвестно, как у пациентов с MSK образуются более крупные камни, достаточно большие, чтобы блокировать мочеточник. Это неправда, что у пациентов с MSK наблюдается чрезвычайно высокое перенасыщение мочи или другие физиологические отклонения, такие как гиперкальциурия и гипоцитратурия. Возможно, крошечные камни каким-то образом покидают кисты и попадают в мочу, где действуют как центры зародышеобразования.

Прочие ассоциации

Другие общие ассоциации с MSK включают инфекцию мочевыводящих путей, микроскопическую и макрогематурию, а также нарушение функции почек. Возможно, застойный кровоток при расширенном IMCD и особенно кистах предрасполагает к инфекции. Но поскольку сосочки имеют другие аномалии, кажется вероятным, что эти внутренние аномалии сами по себе должны быть клинически важными, и для решения этой проблемы необходимо провести дополнительную работу.

Проведение диагностики MSK

Конечно, когда мы говорим о том, что не так с почками MSK и как это влияет на людей, мы основываем все на знании того, что у данного пациента есть MSK. Если у вас есть почка от такого пациента и вы можете показать расширенный IMCD, кисты, трехслойный эпителий IMCD и аномальные интерстициальные клетки, диагноз определен. Но что мы можем сделать, когда имеем дело с пациентом?

Радиологические исследования
Внутривенная урография

Исторически диагноз MSK ставился при внутривенной урографии (ВВУ).Вводится рентгеноконтраст и периодически проводится рентгенография почек, мочеточника и мочевого пузыря, поскольку контраст абсорбируется, а затем выводится почками через мочевыводящие пути.

Изображение с задержкой фазы важно для диагностики. Это когда контрастный материал заполняет массы расширенных IMCD и кист, которые составляют губку.

Масса расширенного IMCD, заполненного контрастным веществом, вызывает характерный «папиллярный румянец», который выглядит как пламя на внешних краях сосочков.Когда он особенно велик, он может имитировать букет цветов, окружающих систему сбора.

Рисунок 4 - Изображение внутривенного ультразвукового исследования костномозговой губчатой ​​почки. Стрелкой обозначен сосочковый румянец в массе расширенного пространства ИМКН.

КТ и другие методы визуализации

За последние 10-15 лет КТ без контрастирования заменили ВВУ в качестве метода визуализации для камнеобразователей. Хотя эти сканы более чувствительны при обнаружении мелких камней, отсутствие контраста ограничивает возможность точной диагностики MSK и вызывает опасения по поводу возможности заниженного диагноза этого заболевания.

КТ имеет возможность поставить этот диагноз, когда вводится контраст и выполняется урография КТ ; хотя это не используется в качестве первого выбора для визуализации камней и обычно применяется при определенных показаниях, таких как гематурия и беспокойство по поводу травм мочевыводящих путей.

Рисунок 5 - Демонстрация папиллярного румянца (маленькие стрелки) на КТ урографии у пациента с костномозговой губкой почки.

Было исследовано также использование других методов визуализации, хотя они оказались неоптимальными с точки зрения их диагностических возможностей. Ультразвук имеет низкую чувствительность для обнаружения расширения собирательных протоков, а МРТ может дать подробную анатомию почек, но не может обнаружить камни или кальциноз.

Эндоскопия высокого разрешения

Современные эндоскопы высокого разрешения позволили исследователям во время эндоскопии почек проводить наблюдения, коррелируя внешний вид почечных сосочков и собирательной системы с специфическими типами заболеваний и метаболических нарушений, связанных с камнеобразованием. Поскольку эндоскопия в настоящее время выполняется как распространенный и часто предпочтительный способ лечения камней, этот вид детального изображения почек будет все больше и больше доступен в ходе регулярного ухода за пациентом и позволит врачам диагностировать точные виды нарушений в почки камнеобразователей.

Медуллярная губчатая почка, в частности, имеет совершенно уникальный внешний вид, в отличие от любого другого типа заболеваний, связанных с камнями, что делает эндоскопию особенно сложной диагностической процедурой.Подробные анатомические описания двенадцати таких пациентов, у каждого из которых были доказательства MSK при биопсии, были недавно описаны Evan et al.

Папиллярные аномалии при эндоскопии

У камнеобразователей сосочки часто кажутся ненормальными, концепция, заслуживающая отдельного упоминания, и которую мы можем здесь лишь кратко резюмировать.

Табличка

Почечный сосочек - это анатомическая субъединица почки, где IMCD сливаются вместе в терминальные протоки Беллини, которые впадают в малую чашечку.Как правило, он должен иметь вид холма или горы с гладкими стенками без большого количества кальцификации (зубного налета) по его поверхности. Ссылка на подробный пост доктора Эндрю Эвана о зубном налете.

Рис. 6 - Здоровый на вид почечный сосочек с минимальным количеством бляшки Рэндалла (стрелка).

Заглушка для воздуховодов

Другая распространенная аномалия, выявленная во многих сосочках во время эндоскопии, - это закупоренных протоков .Физиологические механизмы этого процесса в настоящее время неясны; , однако, мы считаем, что это отражение травмы, с которой начинается потенциально катастрофическая цепь событий для камнеобразователей.

Рисунок 7 - Аномальный сосочек у пациента с тяжелой закупоркой протока. Отложения желтых минералов (стрелки) выступают из расширенных протоков Беллини.

Наши нынешние предположения состоят в том, что, как только кристаллы начинают формироваться в протоке, они повреждают клетки слизистой оболочки, и проток теряет способность производить кислую мочу.Это, в свою очередь, повышает местный уровень pH и приводит к увеличению количества отложений минерального фосфата кальция, чему способствует высокий pH.

Непонятно, с чего начинается этот процесс. Поскольку эти протоки содержат жидкость, которая по составу очень близка к конечной моче, мы подозреваем, что это сильное перенасыщение по фосфату кальция. Это происходит у пациентов с высоким уровнем экскреции кальция с мочой (гиперкальциурия) и более высоким уровнем pH мочи - выше 6,2. У таких пациентов часто образуется камней с высоким содержанием фосфата кальция , и закупорка сильно связана с образованием таких камней.

Залежи полезных ископаемых впоследствии разрастаются, и мы полагаем, что они могут даже служить очагом образования камней. Соответствующие сосочки могут выглядеть заметно ненормально, а расширенные протоки легко заметны. Остатки расширенных протоков, оставшиеся после выплевывания минерала или его хирургического удаления (, рис. 8), показывают расширение без минеральной пробки.

Рисунок 8 - Признаки аномально расширенных протоков (наконечники стрелок) на поверхности сосочка.

MSK

Результаты исследования в MSK в некотором смысле сопоставимы с закупоркой протоков; однако, скорее, чем сосочки, имеющие один или несколько ненормально расширенных протоков, весь сосочек заметно ненормален.

Следовательно, сосочки типа MSK и вилочного типа выглядят заметно по-разному.

Сосочки MSK чрезмерно округлые, увеличенные и вздутые ( Рис. 9).

Рисунок 9 - Папиллум у пациента с костномозговой губкой почки. Сосочки округлые, увеличенные, вздутые. Кончики сосочков притуплены. Никакой другой вид папиллярного заболевания не проявляется таким образом, что, следовательно, является патогномоничным для MSK. На панели а звездочкой показаны расширенные отверстия протоков Беллини; стрелки показывают желтый налет - закупорка IMCD полностью отделена от камней, заполняющих расширенный IMCD, стрелки показывают следы белого налета.На панели b показан вздутый сосочек с затупленным концом, окруженный камнями чашечки.

В большинстве таких случаев эти изменения наблюдаются диффузно по каждой почке, хотя сегментарная губка результатов присутствует у меньшинства пациентов.

Различия во внешнем виде хорошо продемонстрированы в посте доктора Эвана и следующем видео. При протоковой закупорке основная структура сосочка не повреждена, хотя видно много протоковых пробок. Обратите внимание на то, как заглушки прилегают к просвету.

С другой стороны, в MSK папиллярная архитектура имеет уникальный волнистый вид с сильно расширенными протоками и свободно подвижными камнями внутри них. Следующее видео снято пациентом с MSK. Проток Беллини сильно расширен, и множество крошечных камней, которые свободно плавают, выходят из него во время визуализации, когда отверстие увеличивается с помощью лазера. Вы можете видеть, как камни подпрыгивают внутри канала из-за движения ирригационной жидкости.

Ясно, что ни один сосочек не является «нормальным», и можно представить себе тенденцию ошибочно диагностировать пациента с закупоркой как пациента MSK, если только эти два паттерна четко не присутствуют в сознании одного.

Сами отложения в протоках - важная подсказка. При всех закупорочных заболеваниях, кроме цистинурии, проточные минеральные пробки фиксируются внутри протоков, потому что кристаллы прикрепляются к клеткам выстилки и часто разрушают их. По мере разрушения подкладочных клеток кристаллы прикрепляются к базальным мембранам, коллагеновой оболочке, на которой когда-то росли подкладочные клетки.Воспаление следует за такой травмой с рубцеванием и потерей сегментов канальцев. Поэтому отложения никогда не всплывают из расширенного протока, за исключением цистинурии и MSK. Цистинурия обычно диагностируется непосредственно на основании анализа камней и анализа мочи на цистин.

Возможно, из-за того, что крошечные камни в MSK не прикрепляются к эпителию IMCD, нет никаких доказательств повреждения или воспаления клеток, что резко контрастирует со всеми заболеваниями закупорки. Даже при цистинурии повреждение происходит не из-за свободно плавающих дистальных цистиновых пробок, а из-за пробок из фосфата кальция, которые образуются в IMCD .

Камни могут вызывать боль в MSK, несмотря на отсутствие обструкции мочеточника, воспаления и повреждения клеток. Возможно, что причиной может быть расширение расширенных протоков массой крошечных камней. Следовательно, лазерное снятие крышек было постулировано как потенциальный вариант лечения при болезненных состояниях: при закупорке и MSK.

Видео может не облегчить всем визуализацию камней и полостей МСК. На 4 фотографиях ниже для ясности показано то же самое.

Рисунок 10 (a-d) - Пример лазерного снятия кровли губчатой ​​полости, заполненной свободно плавающими камнями. Сильно расширенные протоки Беллини MSK видны на Панели а; белые крапинки у отметки «9 часов» - крошечные камни в расширенных IMCD или кистах. На панели b показано волокно с гольмиевым лазером, используемое для вскрытия расширенных IMCD или кист. На панели c показаны массы крошечных камней, свободных в расширенном IMCD или кистах, которые всплывают, когда поверхность прорезается лазером.На панели d видна остаточная полость из губки, свободная от камней.

Нефрокальциноз и MSK

Строго говоря, нефрокальциноз относится к наличию отложений кальция в ткани почек. Конечно, это включает закупорку протоков и массу крошечных микрокаменек внутри полостей, образованных многочисленными расширенными IMCD в MSK. Однако слово «нефрокальциноз» также используется в качестве радиологического диагноза, который является гораздо менее конкретным.

Ограничения радиологии

Когда радиологи говорят о нефрокальцинозе, они могут иметь в виду большое количество кальцификатов в собирательной системе или почечной ткани, поскольку они не могут надежно отличить кальцификаты ткани от камней.Когда урологи говорят о нефрокальцинозе, наблюдаемом во время эндоскопии с высоким разрешением, они могут указать, относится ли он к кальцификации тканей, камням или обоим, и сохранят термин для этого компонента, возникающего в результате кальцификации тканей.

MSK - одно из нескольких болезненных состояний, которые обычно связаны с обширным нефрокальцинозом, наблюдаемым радиологами. Другими распространенными состояниями являются камни, вызванные почечным канальцевым ацидозом и первичным гиперпаратиреозом. Формирующие кальций-фосфатные камни без каких-либо системных заболеваний также могут производить достаточное количество комбинаций закупорки протоков и камней, что позволяет диагностировать нефрокальциноз радиологически.

В недавнем исследовании 67 пациентов с идиопатическим образованием кальциевых камней, перенесших чрескожную нефролитотомию, частота нефрокальциноза варьировала от 18 до 71% в зависимости от типа ассоциированного камня.

Рисунок 11 - Рентгенограмма пациента с поражением левой почки по методу MSK. Наблюдается обширный нефрокальциноз.

Так как рентгенограммы не могут надежно отличить кальцификаты тканей от камней, прилегающих к тканям, само слово «нефрокальциноз» требует нового определения.

В частности, ситуация с диагностикой MSK ухудшилась из-за изменений рентгенологической техники. Когда ВВУ была методом первой линии визуализации камней, урографическая фазовая визуализация с контрастированием дала дополнительные ключи к разгадке MSK - папиллярный румянец, показанный в предыдущем разделе.

В настоящее время, поскольку обычно выполняется однократная неконтрастная серия КТ, эффект папиллярного покраснения невозможно увидеть, и диагностика MSK должна больше полагаться на наличие и характер самого нефрокальциноза, что не очень характерно для MSK.Это означает, что диагностика МСК по радиологии стала недостоверной.

Сила эндоскопии

Дифференциация нефрокальциноза от камней

Во время эндоскопических процедур можно непосредственно идентифицировать и различать камни и кальцификаты тканей. Например, на изображениях ниже некоторые кальцификаты идентифицированы как камни. Другими были отложения кальция в тканях, такие как закупорка или обширный налет.

Это привело к мысли, что почки должны считаться нефрокальцинозными только после , подтвержденного визуально при эндоскопии.

Рисунок 12 (A-C) - Признаки увеличения степени нефрокальциноза, подтвержденные визуально во время чрескожной нефролитотомии. На каждом изображении нефростомическая трубка (без кальцификации) обозначена стрелкой. Остальные изображения имеют увеличивающуюся степень кальцификации (ярко-белый) в почке. Не обращая внимания на нефростомическую трубку, можно четко оценить минимальную, но очень существующую степень дополнительной яркости (кальцификации) на панели A, умеренную степень на панели B и высокую степень на панели C.

Диагностика МСК

Конечно, в MSK все проблемы нефрокальциноза усугубляются. Камни и минералы тканей легко ошибочно принимают друг за друга при компьютерной томографии, и «MSK» ставится на ярлык пациентам, у которых его нет. Эндоскопия легко идентифицирует необычную форму сосочков и расширенные губки, что позволяет правильно диагностировать пациентов с MSK.

Советы по диагностике MSK

1) Подтверждение с помощью гибкой эндоскопии почек может поставить окончательный диагноз у пациентов с подозрением на MSK и может быть диагностическим, а также потенциально терапевтическим с точки зрения удаления камня.

2) Рассмотрите возможность визуализации на урографической фазе с помощью ВВУ или ГТЕ, чтобы подтвердить подозрение MSK в тех случаях, когда эндоскопия почек клинически не показана.

3) MSK не следует путать с закупоркой протока, поскольку это разные клинические проявления.

4) Нефрокальциноз встречается чаще, чем предполагалось ранее, и не обязательно указывает на системное заболевание или специфическое нарушение развития, характерное для MSK.

Последнее слово о лечении

MSK - истинное заболевание, заслуживающее большего внимания и исследований, направленных на выяснение его этиологии и оптимизацию стратегий лечения.Поскольку диагностика с помощью компьютерной томографии ненадежна, это состояние легко переоценить, что приводит к множеству путаницы, клинической и исследовательской.

Диагнозы, альтернативные MSK, такие как тяжелая закупорка протоков, не являются доброкачественными и требуют собственного лечения, чтобы предотвратить прогрессирование. Очень часто пациенты с закупоркой имеют множественные и серьезные нарушения химического состава мочи, которые можно лечить с помощью диеты и лекарств. Поэтому правильная классификация пациентов особенно важна, поскольку различные болезненные состояния могут потребовать уникальных стратегий лечения.

В случае постановки точного диагноза MSK следует избегать тенденции отказываться от лечения и сдаваться перед проблемами, присущими этому заболеванию. Фактически, это пациенты, для которых оценка метаболизма и попытки предотвращения образования камней наиболее важны.

Более того, то, что многие из этих пациентов имеют тенденцию к обширному нефрокальцинозу при визуализации, не означает, что они также не могут образовывать симптоматические камни в собирательной системе. Фактически, для таких пациентов клинический анамнез особенно важен, так как визуализация новых камней на фоне обширного нефрокальциноза может быть довольно сложной задачей.

Часто, когда есть высокий индекс подозрения, основанный на клинических факторах, оптимальным подходом является уретероскопия, поскольку она может быть как диагностической, так и терапевтической.

При этом должны быть установлены реалистичные хирургические цели. Удаление всех камней из таких почек редко бывает возможным, хотя снятие крыши с карманов, ближайших к системе сбора или самых больших на компьютерной томографии, - хорошее место для начала.

MSK - сложное и малоизученное заболевание, которое может проявляться у разных пациентов однозначно.В этом отношении то, что работает для одного человека, может не подходить для другого, и поэтому стратегии лечения должны быть организованы на индивидуальной основе.

.

Модель поражения почек на грызунах, индуцированная цисплатином: характеристики и проблемы

Цисплатин - противоопухолевое лекарственное средство, используемое при лечении широкого спектра злокачественных новообразований. Однако его основным ограничивающим дозу побочным эффектом является повреждение почек, что является серьезной клинической проблемой. Чтобы помочь понять механизмы, участвующие в развитии повреждения почек, была разработана модель цисплатина на грызунах. Учитывая сложный патогенез поражения почек, который включает как локальные события в почках, так и взаимосвязанные и взаимозависимые системные эффекты в организме, модель цисплатина на грызунах незаменима в исследовании основных механизмов и потенциальных стратегий лечения как острого, так и хронического повреждения почек.Модель грызуна цисплатина пользуется большой популярностью и пользуется популярностью благодаря своей простоте. Он имеет много общего с нефротоксичностью человеческого цисплатина, о которых упоминается в статье. Несмотря на простоту и широкую применимость, существуют ловушки, которые необходимо учитывать при использовании модели цисплатина. Настоящая статья направлена ​​на то, чтобы дать краткое представление о сложных характеристиках модели цисплатина на грызунах и гетерогенности схем дозирования цисплатина, а также обрисовать факторы, которые могут серьезно повлиять на результаты модели и исследования.Также упоминаются проблемы для будущих исследований.

1. Введение

Цисплатин - противоопухолевое лекарство, используемое при лечении широкого спектра злокачественных новообразований (головы и шеи, легких, семенников, яичников и груди). Он имеет ограниченное использование в клинической практике из-за его побочных эффектов, особенно нефротоксичности. В настоящее время у 20–30% пациентов после лечения цисплатином развивается острое повреждение почек (ОПП), несмотря на улучшения в терапии [1]. Пациенты, у которых развивается ОПН, имеют повышенный риск смерти и более склонны к развитию хронического повреждения почек (ХПН) [2].

Чтобы помочь понять сложные механизмы, участвующие в развитии повреждения почек, была разработана модель цисплатина на грызунах, которая широко используется для исследования метаболизма цисплатина и молекулярных механизмов нефротоксичности цисплатина [3, 4], а также для тестирования новых поколений химиотерапевтических препаратов на основе платины. или дополнительные терапии [5, 6] или другие потенциальные агенты [7] или стратегии для предотвращения или лечения AKI (например, стволовые клетки) [8].

Цисплатиновая модель грызунов была признана простой и воспроизводимой моделью с высокой клинической значимостью [9].В прошлом его в основном использовали для исследования острой нефротоксичности. Исследование развития CKI не привлекало внимания, хотя было известно, что цисплатин может оказывать долгосрочное влияние на структуру и функцию почек крысы после однократного [10–12] или многократного [13–15] введения. В связи с недавним признанием того факта, что повторное лечение цисплатином у людей часто связано с почечным интерстициальным фиброзом, приводящим к CKI [16], и того факта, что CKI может развиваться без обнаружения [2, 17], разработка лучших моделей цисплатина у мышей была создана. предложена с целью повышения вероятности выявления новых терапевтических мишеней для лечения повреждения почек, вызванного цисплатином [18].

В частности, критике подверглась и модель цисплатинового грызуна. Поскольку он не смог перенести стратегии лечения ОПН на людей [19], было высказано мнение, что он не имеет сходства с ОПН человека в некоторых аспектах, таких как морфологические изменения в почках [20] или режим дозирования цисплатина [19]. Таким образом, важно отметить, что модель цисплатина имеет ограничения. Основным недостатком модели, особенно мышиной модели цисплатина, является то, что она не стандартизирована. Это означает, что почти каждая лаборатория использует собственный протокол.Следовательно, протоколы исследований значительно различаются (т.е. от низких нефротоксичных до чрезвычайно высоких летальных доз цисплатина). Таким образом, использование широкого разнообразия протоколов вызывает трудности при сравнении результатов и создании обоснованных терапевтических стратегий. Кроме того, это также вызывает сомнения в полезности модели и серьезном этическом соображении при исследованиях на животных. Как показано в статье, грызуны, особенно мыши, слишком часто подвергаются серьезным страданиям.А именно, в зависимости от режима дозирования цисплатина (протокол цисплатина) у грызунов может развиваться не только нефротоксичность разной степени тяжести, но и внепочечная токсичность или даже системная токсичность. Таким образом, как по этическим, так и по научным причинам краткое понимание сложных характеристик модели в отношении режима дозирования цисплатина является более чем необходимым. Хотя уже было опубликовано много отличных статей о модели цисплатина на грызунах [9, 18, 21], ни одна из них не суммировала сложность ее характеристик и не обсуждала влияние режима дозирования цисплатина на результаты или исход исследования.

Таким образом, первая цель данной статьи - кратко обобщить различные протоколы цисплатина, чтобы продемонстрировать, что вариации в протоколах цисплатина существенно влияют не только на результаты, но и на саму модель, а в некоторых случаях могут даже затруднять сравнение и интерпретацию результатов. . Вторая цель - указать факторы, которые могут существенно повлиять на модель, результат исследования и, следовательно, на достоверность результатов. Третья цель - указать на этические и научные проблемы и выявить проблемы, которые необходимо решить в будущих исследованиях.

2. Нефротоксичность цисплатина у грызунов

Экспериментальная нефротоксичность, вызванная цисплатином, впервые была описана в 1971 г. [22]. С тех пор были опубликованы многочисленные исследования. За последние годы исследователи продемонстрировали, что нефротоксичность цисплатина является дозозависимой и кумулятивной. Нефротоксичность может быть вызвана однократным или многократным применением цисплатина. В зависимости от дозировки, частоты введения цисплатина и кумулятивной дозы цисплатина у животных может развиться острое (раннее) и хроническое (запущенное) повреждение почек разной степени тяжести.У грызунов цисплатин обычно вводят внутрибрюшинно (внутрибрюшинно) и реже внутривенно (в / в) или подкожно (п / к).

Чтобы лучше понять различия между протоколами цисплатина (однократная / многодозовая терапия, низкая / высокая нефротоксическая доза и летальная доза), кратко изложены основные знания о фармакокинетике и основных механизмах нефротоксичности цисплатина. Однако больше информации о патогенезе нефротоксичности цисплатина можно найти во многих замечательных статьях [23–28].

2.1. Поглощение и выведение цисплатина

Цисплатин - водорастворимый препарат с низким молекулярным весом. После однократного внутрибрюшинного введения цисплатин попадает в системный кровоток, где он необратимо связывается с белками плазмы с образованием неактивных комплексов, которые считаются метаболически инактивированными [29]. Несвязанный цисплатин очень быстро распределяется почти по всем органам. В течение 1 часа уровень цисплатина в плазме значительно снижается. Цисплатин выводится преимущественно почками, гораздо меньше - желчью (1.2%) [30] и кишечная экскреция [31]. Кинетика распада цисплатина носит двухфазный характер. Концентрация цисплатина в почках очень быстро снижается после первоначального накопления препарата (в течение 15 мин), но затем снова увеличивается и достигает второго пика через 48–72 ч после однократного введения цисплатина [32]. После этого она очень медленно уменьшается [33]. Значительные уровни препарата были обнаружены в почках в течение 1 месяца [11, 33] или даже 3 месяцев после приема однократной нефротоксической дозы цисплатина [33].Около 43-50% препарата выводится с мочой в первые 24 часа [23, 30], 60-76% в первые 48 часов [23, 34] и около 91% через 72 часа после однократного введения цисплатина. (доза 4-10 мг / кг) [35]. Через 72 часа после введения цисплатина самая высокая концентрация цисплатина была обнаружена в митохондриях (37%), затем следовали цитозоль (27%), ядра (22%) и микросомы (14%) [32]. Используя методологию визуализации, было показано, что цисплатин накапливается в основном во внутренней коре и кортикомедуллярном соединении почки крысы, где находятся проксимальные и дистальные канальцы (доза: 5 мг / кг; время наблюдения: день 5).При использовании летальной дозы (16 мг / кг) цисплатин был обнаружен также в почечных колонках (время наблюдения: день 3), в то время как в мозговом веществе (расположение петли Хенли и собирательный каналец) уровни цисплатина были самыми низкими, несмотря на дозы [36]. Кроме того, было обнаружено, что внутрибрюшинное введение цисплатина имеет резервуарный эффект, который продлевает период полужизни цисплатина в сыворотке по сравнению с внутривенным путем [37].

Кроме того, были изучены накопление и выведение цисплатина после лечения несколькими дозами.Было обнаружено, что после многократного повторного введения цисплатина (внутрибрюшинно; 5 циклов по 16 мг / м 2 ; прошедшее время между каждым циклом составляло 21 день) относительная концентрация цисплатина в почках снижалась между первым и вторым циклами; со второго по пятый цикл он оставался практически постоянным, а после пятого цикла значительно увеличился [33]. Аналогичным образом, другая исследовательская группа наблюдала, что многократное повторное введение цисплатина приводило к снижению почечного клиренса и увеличению накопления цисплатина в почках при каждом цикле (в / в; 3 цикла по 5 мг / кг, 21-дневный период вымывания между каждым циклом), предполагая длительный период полувыведения цисплатина и коллапс механизмов выведения / детоксикации [29].

2.2. Патогенез нефротоксичности цисплатина

У грызунов цисплатин проникает в эпителиальные клетки почек из клубочкового фильтрата в основном за счет активного транспорта, опосредованного переносчиком меди 1 (Ctr1) [38], переносчиком органических катионов 2 (OCT 2) [39, 40] , экструзия множества лекарств и токсинов 1 (MATE1) [41], и в меньшей степени за счет пассивной диффузии (пиноцитоз) [36]. У грызунов Ctr1 в основном локализован на базолатеральной стороне как проксимальных, так и дистальных канальцев [38], OCT 2 высоко экспрессируется на базолатеральной мембране проксимальных канальцев [39, 40], а MATE1 локализован на мембране щеточной каймы проксимальных канальцев. канальцев [41], в то время как пассивная диффузия (пиноцитоз) происходит через клеточную мембрану (липидные рафты) на апикальной мембране эпителиальных клеток проксимального канальца [36].

В эпителиальных клетках почек цисплатин подвергается метаболической активации с образованием высокореактивной молекулы, которая влияет на клеточную антиоксидантную систему (окислительный и нитрозативный статус) [4] (демонстрируется снижением уровня супероксиддисмутазы (SOD), каталазы (CAT), глутатионпероксидазы (GPx). ) активность и снижение уровней глутатиона (GSH), дисульфида глутатиона (GSSG) и никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФН)) и взаимодействует с различными клеточными компонентами и макромолекулами, вызывая функциональное и структурное повреждение белков (демонстрируется образованием карбонила и снижением P-SH-сульфгидрильных белков), липидов (повышенное содержание малонового диальдегида (MDA), 4-гидроксиноненаль- (4-HNE-) окислительное повреждение) [42] и клеточных органеллах, таких как митохондрии [42–44] и эндоплазматический ретикулум.В эпителиальных клетках канальцев запускаются многие молекулярные пути. Нефротоксичность цисплатина приводит к изменению количества и размера лизосом и митохондрий [10], нарушению целостности цитоскелета и полярности клеток, потере щеточной каймы [10, 44], неправильной локализации мембранных белков, таких как натрий / калиевая АТФаза, снижается количество водных каналов аквапоринов (AQP2 и AQP3 в собирательном канале и AQP1 в проксимальном нефроне и почечной микрососудистой сети) [45], которые ответственны за нарушение концентрации в моче [46].В зависимости от дозировки цисплатин может приводить к повреждению или гибели клеток, то есть к аутофагии, апоптозу и некрозу [47, 48]. В ответ на цисплатин повышается регуляция ряда цитокинов; различные рецепторы и различные популяции лейкоцитов либо увеличиваются, либо активируются, что приводит к воспалению. Воспаление почечного интерстиция также способствует повреждению [49]. Локально секретируемые цитокины привлекают циркулирующие лейкоциты в почечную ткань. Накопление эритроцитов, закупорка лейкоцитов, повышенная проницаемость капилляров и утечка воды из плазмы в почечный интерстиций влияют на функцию почек и приводят к нарушению реабсорбционной способности проксимальных и дистальных канальцев, обратимым изменениям почечного кровотока и повышению сопротивления сосудов почек (снижение фильтрации Давление из-за сужения сосудов афферентных артериол наблюдалось через 2-3 дня после введения цисплатина крысам в дозе 5 мг / кг, внутрибрюшинно [49, 50].Цисплатин оказывает прямое воздействие на сосудистую сеть и клубочки у грызунов. Сообщалось о повреждении сосудов почек через 1 день после введения цисплатина [51, 52]. Структурные изменения перитубулярного микроциркуляторного русла были замечены под электронной микроскопией в виде набухания эндотелиальных клеток, вакуолизации цитоплазмы, ядерной дегенерации и отслоения [53]. Повреждение проксимальных и дистальных канальцев снижает реабсорбционную способность канальцевых клеток, что приводит к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [54–56], полиурии (снижение реабсорбции в канальцах из-за снижения экспрессии водных каналов вдоль нефрона, я.например, аквапорины) [36, 57, 58], выраженный дефект концентрирующей способности мочи, повышенное выведение белков [36, 54, 55, 57, 58], глюкозурия (потеря глюкозы с мочой) [55], повышенное выведение магний (Mg) [55], натрий (Na) [57] , снижают клиренс креатинина (Cr) [55], повышают выработку перекиси водорода и снижают антиоксидантную способность [54]. Обширные морфологические повреждения и функциональные нарушения в конечном итоге приводят к неспособности почек выводить азотистые отходы из крови.В результате азот мочевины крови (АМК) и мочевая кислота накапливаются в крови (т.е. азотемия означает повышенный уровень азотистых продуктов жизнедеятельности в крови, а гиперурикемия означает избыток мочевой кислоты в крови) [59]. Наиболее распространенными метаболитами, используемыми в качестве биомаркеров для диагностики нефротоксичности у грызунов, являются АМК и сывороточный Cr, в то время как измерение СКФ проводится реже по техническим причинам. Классические измерения СКФ включают повторный забор крови и / или непрерывный отбор проб мочи в течение длительного периода времени (5-24 часа), тогда как новый метод СКФ включает имплантацию чрескожного устройства [60].

2.3. Молекулярные механизмы и воспаление

С использованием технологии микрочипов [61–63] было продемонстрировано, что цисплатин влияет на многочисленные гены, которые участвуют в различных функциях в почках, таких как биохимические пути, связанные с биосинтезом креатинина, осморегуляция, передача сигналов киназ, клеточная гены, связанные с циклом, почечные переносчики, повреждение почек, регенеративные реакции, изменения экспрессии генов, связанные с метаболизмом лекарств, детоксикацией и лекарственной устойчивостью. Исследователи также направили свой интерес на изучение связанных со временем изменений в паттернах экспрессии генов почек и показали, что существует широкое взаимодействие между многочисленными генами, экспрессия которых не только зависит от дозировки цисплатина, но также сильно варьируется с течением времени. AKI [61, 64].

В последние два десятилетия экспериментальные модели продемонстрировали, что нефротоксичность цисплатина связана с воспалением и окислительным стрессом. Были проведены многочисленные исследования для оценки роли различных иммунных клеток и воспалительных молекул / медиаторов в нефротоксичности цисплатина. Было получено множество информации, и возникло множество противоречий. Тем не менее, для выяснения роли воспалительных клеток в патогенезе нефротоксичности цисплатина были использованы различные методы, т.е.е. ингибирование определенного типа клеток с использованием ингибиторов или антител, создание мутировавших мышей со специфической делецией гена, адоптивный перенос конкретного типа воспалительных клеток мутировавшим мышам или комбинация всех упомянутых методов. Исследования показывают, что ингибирование макрофагов [52], нейтрофилов [65–67] или ядерных клеток-киллеров [68] не влияет на нефротоксичность цисплатина, в то время как ингибирование нейтрофилов и ядерных клеток-киллеров приводит к снижению острой нефротоксичности [67]. Делеция либо общих Т-клеток [69, 70], либо CD4 + или CD8 + Т-клеток [69] или тучных клеток (

.

Обновление согласованных рекомендаций ASCCP по скрининговым тестам на аномалии шейки матки и гистологии шейки матки

BARBARA S. APGAR, MD, MS; АНН Л. КИТТЕНДОРФ, доктор медицины; КЭТРИНА М. БЕТТЧЕР, доктор медицины; ДЖИН ВОНГ, доктор медицины; и АМАНДА Дж. КАУФМАН, доктор медицины, Медицинский центр Мичиганского университета, Анн-Арбор, Мичиган

Am Fam Physician. 15 июля 2009 г .; 80 (2): 147-155.

Связанные редакционные

Информация для пациентов: см. Соответствующие раздаточные материалы по тестированию на ВПЧ и Папаниколау, написанные авторами этой статьи.

Новые данные появились после публикации согласованного руководства Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки в 2001 г. по лечению аномальных цитологических и гистологических исследований шейки матки. Руководящие принципы 2006 года включают рекомендации для особых групп населения (например, подростков и беременных женщин). Тестирование на вирус папилломы человека теперь включено в ведение атипичной цитологии желез, для последующего наблюдения после лечения цервикальной интраэпителиальной неоплазии и в сочетании с цитологическим скринингом у женщин 30 лет и старше.Предпочтительным лечением атипичных плоскоклеточных клеток неопределенного значения у взрослых женщин является рефлекторное тестирование ДНК вируса папилломы человека. Кольпоскопия рекомендуется взрослым женщинам с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени, атипичными железистыми клетками, интраэпителиальной неоплазией высокой степени и атипическими плоскоклеточными клетками - не может исключить интраэпителиальную неоплазию высокой степени. Интраэпителиальная неоплазия шейки матки 1 степени можно лечить консервативно у взрослых женщин, но рекомендуется лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки 2 и 3 степени.Немедленное лечение - вариант для взрослых женщин, но не для подростков с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени. Рекомендуется консервативное лечение подростков с любым цитологическим или гистологическим диагнозом, за исключением специфической цервикальной интраэпителиальной неоплазии 3 степени и аденокарциномы in situ. Кольпоскопия предпочтительна для беременных с плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени и плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени, но оценка первого может быть отложена не ранее чем через шесть недель после родов.Лечение во время беременности недопустимо, если не выявлена ​​инвазивная карцинома.

С момента публикации консенсусных рекомендаций Американского общества кольпоскопии и патологии шейки матки (ASCCP) в 2001 г. по лечению аномальных цитологических и гистологических исследований шейки матки 3,4 появились новые данные. В обновленных руководящих принципах, опубликованных в октябре 2007 г., больше внимания уделяется тестированию на вирус папилломы человека (ВПЧ) высокого риска 5–8. Новые алгоритмы ориентированы на особые группы населения (например, подростков и беременных женщин).6,8 Женщины с иммунодефицитом больше не классифицируются отдельно. Обновлено управление патологическими цитологическими и гистологическими данными. Алгоритмы управления и информацию о силе рекомендаций и качестве доказательств можно найти на сайте http://www.asccp.org и в публикациях, в которых представлены обновленные рекомендации.5–8 Цитологическая и гистологическая терминология описана в Таблице 1,5– 8, а дополнительная терминология, используемая в рекомендациях согласованного руководства, определена в таблице 2.5–8

Просмотр / печать таблицы

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Уровень доказательности Список литературы

Кольпоскопия - это рекомендуемый метод лечения ВПЧ-положительного АСС -US, ASC-H, HSIL и LSIL у взрослых женщин.

C

5, 6

Предпочтительным лечением ASC-US у взрослых женщин является рефлекторное тестирование ДНК ВПЧ.

C

5, 6

Кольпоскопия с забором эндоцервикального материала рекомендуется всем женщинам с AGC и AIS. Рефлекторное тестирование ДНК ВПЧ или повторная цитология неприемлемы для первоначальной сортировки AGC и AIS.

C

5, 6

Тестирование ДНК ВПЧ через 12 месяцев или повторная цитология через шесть и 12 месяцев рекомендуется взрослым женщинам с CIN 1, предшествующим ASC-US, ASC-H, или LSIL.

C

6, 7

Немедленное иссечение («увидеть и лечить») вместо кольпоскопии допустимо для взрослых женщин с HSIL, но недопустимо для подростков.

C

5–8

Кольпоскопическая биопсия поражений, подозрительных на рак, или CIN 2,3 предпочтительнее у беременных женщин, но допустима биопсия других поражений. Эндоцервикальный кюретаж недопустим.

C

5, 6

СОРТИРОВКА: КЛЮЧЕВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ
Клиническая рекомендация Уровень доказательности Ссылки

Кольпоскопия является рекомендуемым методом ведения HPV ДНК-положительные ASC-US, ASC-H, HSIL и LSIL у взрослых женщин.

C

5, 6

Предпочтительным лечением ASC-US у взрослых женщин является рефлекторное тестирование ДНК ВПЧ.

C

5, 6

Кольпоскопия с забором эндоцервикального материала рекомендуется всем женщинам с AGC и AIS. Рефлекторное тестирование ДНК ВПЧ или повторная цитология неприемлемы для первоначальной сортировки AGC и AIS.

C

5, 6

Тестирование ДНК ВПЧ через 12 месяцев или повторная цитология через шесть и 12 месяцев рекомендуется взрослым женщинам с CIN 1, предшествующим ASC-US, ASC-H, или LSIL.

C

6, 7

Немедленное иссечение («увидеть и лечить») вместо кольпоскопии допустимо для взрослых женщин с HSIL, но недопустимо для подростков.

C

5–8

Кольпоскопическая биопсия поражений, подозрительных на рак, или CIN 2,3 предпочтительнее у беременных женщин, но допустима биопсия других поражений. Эндоцервикальный кюретаж недопустим.

C

5, 6

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 1
Цитологические и гистологические термины шейки матки
2400

4 9003

9003

4

03 Гистология

Цитология

ASC-900

Атипичные плоскоклеточные клетки неопределенного значения

ASC-H

Атипичные плоскоклеточные клетки - не могут исключить HSIL

LSIL

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени злокачественности

900 HSIL

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени

AGC

Атипичные железистые клетки

AIS

КИН 1 9000 3

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, 1 степень

CIN 2

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени

CIN 3

Цервикальная 3

Цервикальная неоплазия 9003

AIS

Аденокарцинома in situ

Таблица 1
Цитологические и гистологические термины шейки матки
поражение 9 0003 931

4 Аденокарцинома in situ

Цитология

ASC-US

Плоскоклеточные клетки

с неопределенным значением

Aty

ASC-H

Атипичные плоскоклеточные клетки - нельзя исключить HSIL

LSIL

Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени

HSIL

HSIL

AGC

Атипичные железистые клетки

AIS

Аденокарцинома in situ

Гистология

Гистология

Гистология

Гистология

, 1 степень

CIN 2

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени

CIN 3

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3-й степени

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 2
Терминология, используемая в рекомендациях консенсуса ASCCP
Срок Описание

Терминология, используемая для рекомендаций

Приемлемо

Один из нескольких вариантов, когда данные показывают, что другой подход лучше или когда нет данных в пользу какого-либо одного варианта

Предпочтительно

Лучший вариант (или один из лучших), когда несколько вариантов доступны

Рекомендуется

Хорошие данные для поддержки использования, когда доступен только один вариант

Неприемлемо

Хорошие данные против использования

Определение терминов

Девушка-подросток

20 лет и моложе (от 13 до 21 года рождения)

Диагностическая эксцизионная процедура

Получение гистологического образца зоны трансформации и эндоцервикального канала с помощью лазера или холода. нож конизирующий или петлевой электрохирургический отл. изония или конизация

Эндоцервикальная оценка

Оценка эндоцервикального канала на неоплазию с помощью кольпоскопии или эндоцервикального анализа

Взятие эндоцервикального образца

Цервикальный образец

цитощетка или эндоцервикальная кюретка

Взятие пробы эндометрия

Получение образца для гистологической оценки путем биопсии эндометрия, дилатации и кюретажа или гистероскопии

HPV37 900 Ref. ДНК-тест (Hybrid Capture 2), одобренный U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для типов ВПЧ высокого риска

Удовлетворительная кольпоскопия

Видны края любого видимого поражения и весь чешуйчато-столбчатый переход

Таблица 2
Терминология, используемая в рекомендациях руководящего принципа консенсуса ASCCP
Срок действия Описание

Терминология, используемая для рекомендаций

Допустимо

.

Смотрите также