Skip to content

Дифференциальная диагностика пиелонефрита


что нужно для постановки диагноза?

Пиелонефрит – широко распространенное заболевание, которое не так просто диагностировать. Его легко спутать с аппендицитом или острым холециститом, а также с некоторыми инфекционными заболеваниями (грипп, сепсис и т.д.). Дифференциальная диагностика пиелонефрита позволяет выявить заболевание еще на ранних стадиях, а, значит, начать лечение в кратчайшие сроки.

Что такое пиелонефрит?

Пиелонефрит – урологическое заболевание. Этот воспалительный процесс поражает чашечно-лоханочную систему почки. Выделяют три стадии течение заболевания: острую, хроническую и хроническую с обострением. Острая стадия бывает двух видов: острый серозный пиелонефрит и гнойный. Пиелонефрит – самое распространенное заболевание почек. Наиболее подвержены ему девочки и молодые девушки.

Существуют несколько причин развития заболевания и перехода его в хроническую стадию:

  1. Запущенные заболевания мочевыводящих путей: нефроптоз, мочекаменная болезнь, аденома простаты и т.д.
  2. Осложнения после острого пиелонефрита или неправильного его лечения
  3. Размножение бактерий, которые находились в почках долгое время в пассивном состоянии и активизировались при снижении иммунитета
  4. Сопутствующие хронические заболевания: ожирение, диабет, болезни ЖКТ
  5. Состояние иммунодефицита
  6. Цистит, беременность.

Виды заболевания и их квалификация

Пиелонефрит классифицируют по разным признакам.

  1. По месту образования: односторонний и двусторонний
  2. По патогенезу: первичный и вторичный
  3. По наличию осложнения: осложненный и неосложненный

4. Другие формы: пиелонефрит старческого возраста, детский пиелонефрит, калькулезный, родовой и послеродовой, пиелонефрит на фоне поражении спинного мозга и сахарного диабета.

Осложненная стадия заболевания выражается в тяжелом поражении почек, возможно возникновение абсцесса, увеличение почек или образование газа в почках. Все осложнения можно выявить при компьютерной томографии. Хроническое течение болезни наступает после острой стадии или после неоднократной инфекции почек. Диагноз пиелонефрит – весьма серьезное заболевание, для его подтверждения нужны тщательная проверка и обширные исследования.

Симптоматика заболевания на разных стадиях

Хроническое течение болезни может годами не иметь четких симптомов. Ее проявление зависит от стадии воспалительного процесса и его активности. При начальной стадии латентного пиелонефрита клинические симптомы могут вовсе отсутствовать, лишь при анализе крови можно обнаружить незначительное увеличение количества лейкоцитов. Активные лейкоциты говорят в пользу полиенефрита. У детей могут наблюдаться болезненные ощущения при мочеиспускании, небольшое увеличение температуры тела и быстрая утомляемость. Эти симптомы не так-то просто обнаружить. Другие признаки болезни: слабость и недомогание, головная боль в утреннее время, озноб, тупая боль в поясничном отделе, бледность кожи.

В более поздних стадиях заболевания все симптомы только возрастают. Во рту наблюдается неприятный вкус, особенно утром, начинаются нарушения стула, увеличивается метеоризм. Плохая работа почек приводит к сухости во рту, постоянной жажде. Кожа приобретает желтоватый оттенок. Возможно появление анемии и артериальной гипертензии, также появляется отдышка.

Как диагностировать болезнь?

При пиелонефрите диагностика часто занимает немало времени. Главную роль в правильной и своевременной диагностике играет полный анамнез. Для постановки диагноза нужно выяснить, перенес ли больной в детстве заболевания почек или мочевых путей. Для женщин важно, был ли перенесен цистит или острый пиелонефрит во время беременности. У мужчин большую роль играют травмы позвоночника, заболевания мочеполовой системы и мочеиспускательного канала. Также важны факторы, располагающие к возникновению болезни: сахарный диабет, аденома простаты, нефроптоз и другие.

При вызове скорой медицинской помощи нужно рассказать врачу обо всех симптомах и жалобах, даже о тех, которые кажутся незначительными. Диагностировать пиелонефрит помогут рентген, радиоизотопные методы и лабораторные исследования. Также важна ультразвуковая диагностика.

Общего анализа мочи бывает недостаточно для установления правильного диагноза. Поможет лейкоцитурия по методу Каковского – Аддиса, которая устанавливает содержание лейкоцитов в суточной моче. При подозрении на пиелонефрит всем пациентам дают больничный лист.

Формирование диагноза будет быстрее, если провести рентгенологическое исследование. Здесь важны следующие симптомы: изменение в размере и контурах почек, симптом Ходсона, изменение формы чашечно-лоханочной системы.

Также при подозрении на пиелонефрит нужна урография. Экскреторное исследование является главным методом в рентгенодиагностике этого заболевания. При хроническом течении болезни будет выражена асимметрия почек и снижение их функции. Также проявляются разные деформации чашечек. Сложные вопросы в постановке диагноза также поможет решить лучевая диагностика острого пиелонефрита.

Особенности дифференциальной диагностики

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита сложна тем, что болезнь необходимо дифференцировать от туберкулеза почек и многих других похожих по симптомам заболеваний. При исследовании мочи нужно обращать внимание на следующие факторы:

  1. Изменения осадка мочи могут отсутствовать в течение первых дней болезни при гематогенном пиелонефрите
  2. В моче могут определиться патологические элементы, если больной страдает острогнойным заболеванием. Также это может быть вызвано локализацией другого воспалительного процесса.

Диф диагностика направлена на различие пиелонефрита от инфекционных заболеваний, отличить его можно по отсутствию локальных проявлений болезни (это касается малярии, сепсиса или брюшного тифа).

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является острой вирусной болезнью, сопровождающейся широкой интоксикацией, поражением почек и лихорадкой. Дифференцировать ГЛПС от пиелонефрита поможет исследование нижних мочевых путей и предстательной железы.

Хроническую форму течения болезни нужно дифференцировать с амилоидозом почек, гипертонической болезнью, с хроническим гломерулонефритом. Амилоидоз почек легко спутать с латентной формой пиелонефрита. Однако при амилоидозе нет активных лейкоцитов, бактериурии, рентген в пределах нормы, лейкоцитурия отсутствует. Если после всех вышеприведенных исследований не удается поставить диагноз со стопроцентной уверенностью, стоит прибегнуть в пункционной биопсии почек.

Способы лечения пиелонефрита

Лечение хронического пиелонефрита состоит из трех частей, для полного устранения заболевания нужен комплексный подход:

  1. Устранение причины, вызвавшей пассаж мочи и почечное кровообращение
  2. Снятие симптомов после выбора антибактериальных средств и химиопрепаратов. Они назначаются лишь после исследования антибиограммы
  3. Улучшение работы иммунной системы организма.

Улучшить отток мочи можно с помощью хирургического вмешательства, это может быть удаление камней в почках, пластика мочеиспускательного канала, удаление аденомы простаты и т.д. Часто такая операция приводится в состоянии быстрой и стойкой ремиссии.

Антибиотики и химические антибактериальные лекарства назначаются после исследования микрофлоры мочи пациента. При хроническом течении заболевания лечение должно быть систематическим и длительным – не менее 1 года. Антибактериальные препараты назначаются курсами, в перерывах между которыми нужно принимать клюквенный морс, настой из трав, натрия бензонат и метионин.

Полезно санаторно-курортное лечение. Воды с небольшим количеством минералов помогают усилить диурез и вывести продукты воспаления из почек и мочевых путей. В условиях отдыха и правильного питания улучшается работа почек, печени, мочеполовой системы и всего организма в целом, что благотворно сказывается на лечении хронического пиелонефрита.

Пиелонефрит и беременность

Это заболевание часто диагностируют во время беременности. Как рожают с диагнозом пиелонефрит? Чаще всего симптомы начинают проявляться к 22-24 неделе. При хронической форме беременная может не придать значения своим ощущениям: боли в пояснице, слабости, утомляемости. При острой форме все симптомы усиливаются, появляется высокая температура, озноб, тошнота и рвота. Не всегда можно сразу понять разницу между острым пиелонефритом и ИМВП (инфекцией мочевыводящих путей), так как этим заболеваниям часто подвержены именно беременные женщины, а их симптомы схожи.

Заболевание следует диагностировать как можно раньше, так как оно опасно угрозой выкидыша, преждевременными родами, инфицированием плода и другими последствиями. Дифференциальный диагноз пиелонефрита не является приговором для беременной женщины, даже на поздних сроках заболевание успешно лечится. Также пиелонефрит не является противопоказанием к естественным родам.

Диета при пиелонефрите

Об опасности некоторых продуктов, что приводят к заболеваниям почек, говорится в видео:

При острой стадии заболевания необходимо увеличить количество выпиваемой жидкости до 2 литров в сутки для взрослого человека. Категорически запрещается жирная, печеная, острая, соленая пища, а также сдоба. Нельзя употреблять несвежие продукты. Также противопоказаны мясные бульоны, любая тяжелая пища и продукты – аллергены. Но главное – это снизить потребление соли до 5 г в сутки, а по возможности вообще отказаться от ее употребления.

Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита

Как диагностируют хронический пиелонефрит?

Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского - Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное изучение парциальных функций почек.

 

Исследование мочевого осадка по методу Каковского - Аддиса

Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества выделяемых за сутки форменных элементов было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Позднее этот метод был применен Аддисом (Addis, 1948) для диагностики различных заболеваний почек.

 

Исследование мочи по методу Каковского-Аддиса производят следующим образом.

 

Мочу собирают утром за 10 предшествовавших часов. У женщин мочу берут катетером. Мочу тщательно размешивают, измеряют ее объем и берут 1/6 часовой порции мочи для центрифугирования. После центрифугирования отсасывают верхний слой мочи. В пробирке оставляют 0,5 мл мочи вместе с осадком. В слое, не содержащем осадка, определяют количество белка по Стольникову, белок высчитывают в граммах в суточном количестве мочи. Осадок взбалтывают и переносят пипеткой в счетную камеру, где и производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Лейкоциты и эритроциты подсчитывают в 15 больших квадратах и умножают на 1 000 000. Цилиндры подсчитывают в 150 больших квадратах и умножают на 100 000. Найденное количество форменных элементов выражается в миллионах в суточном количестве мочи.

В норме в суточном количестве мочи обнаруживается до 2 000 000 лейкоцитов, до 1 000 000 эритроцитов и до 100 000 цилиндров, белка не обнаруживается.

Для хронического пиелонефрита при исследовании по методу Каковского - Аддиса характерны наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. При хроническом гломерулонефрите и артериолосклерозе почек эти отношения между лейкоцитами и эритроцитами изменяются в противоположном направлении.

 

Важно отметить, что значительное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи при хроническом пиелонефрите, иногда до 30 000 000- 40 000 000 и более при исследовании по Каковскому - Аддису, может наблюдаться при небольшом количестве лейкоцитов, обнаруживаемом при обычном исследовании утренней порции мочи.

 

Исследование осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину

Для диагностики хронического пиелонефрита в 1951 г. Штернгеймер и Мелбин (Sternheimer, Malbin) предложили исследовать осадок мочи с помощью специальной окраски. При отсутствии инфекции мочевого тракта протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в темно-голубой цвет, ядра - в красный. У больных хроническим пиелонефритом в моче обнаруживаются особые лейкоциты, характеризующиеся бледно-голубой окраской и варьирующие по величине и форме. Эти клетки Штернгеймер и Мелбин считают патогномоничными для хронического пиелонефрита.

Позднее Пуарье и Джексон (Poirier, Jackson, 1957) провели сравнительное изучение гистологических препаратов, полученных с помощью прижизненной биопсии почек (производимой через прокол кожи в области почек), и осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину. Была отмечена полная корреляция между признаками воспаления в паренхиме почек и наличием в осадке мочи слабо окрашенных клеток. По мнению Пуарье и Джексона, эти клетки являются признаком активного воспаления.

При хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни с явлениями артериолосклероза почек в осадке мочи бледных лейкоцитов обнаружено не было.

Рис. 1. Осадок мочи при хроническом пиелонефрите
(окраска по Штернгеймеру - Мелбину)

 

На рисунке видны бледные лейкоциты на фоне обычно интенсивно окрашенных лейкоцитов в осадке мочи у больной с хроническим пиелонефритом.

 

Таким образом, если исследования по методике Каковского-Аддиса дают представление главным образом о количественной стороне выделения лейкоцитов, то по методике Штернгеймера-Мелбина устанавливаются характер лейкоцитов, наличие или отсутствие инфекции в мочевом тракте. Присутствие бледно окрашенных лейкоцитов в осадке мочи указывает на инфекцию мочевого тракта и делает вероятным диагноз хронического пиелонефрита. Отсутствие их даже при наличии пиурии делает диагноз хронического пиелонефрита маловероятным и указывает на невоспалительное происхождение лейкоцитов.

 

Методика Штернгеймера — Мелбина в некоторых случаях дает возможность наблюдать броуновское движение гранул в лейкоцитах. Это движение характерно для тех заболеваний почек, которые сопровождаются резким снижением концентрационной функции, в частности для хронического пиелонефрита. Поэтому броуновское движение гранул лейкоцитов чаще и наблюдается при этом заболевании.

 

Рентгеноурографическое исследование

 

Для диагностики хронического пиелонефрита применяют внутривенную и ретроградную пиелографию, а также комбинированное исследование в виде внутривенной или ретроградной пиелографии одновременно с пневморенографией.

 

Для хронического пиелонефрита характерны изменения полостей почек, лоханок и чашечек в виде той или иной степени их деформации: расширения лоханок, уплощения, уменьшения, расширения чашечек и особенно сужения их шеек. Могут наблюдаться изменения мочеточников с картиной дистонии и атонии.

 

В более ранние периоды развития хронического пиелонефрита на серийных урограммах или ретроградных пиелограммах удается обнаружить локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и нарушение ритмической деятельности мочевыводящих путей. При далеко зашедшем сморщивающем процессе происходит неравномерное уменьшение величины обеих почек, отмечаются неровность их контуров и неравномерное выделение контрастных веществ почками.

 

При вторично сморщенных почках в результате хронического гломерулонефрита и первично сморщенных почках в результате артериолосклероза при гипертонической болезни хотя и наблюдается уменьшение размеров почек, но, как правило, более равномерное с обеих сторон. Поверхность почек не имеет выраженной бугристости, в то время как для хронического двустороннего пиелонефрита особенно характерно неравномерное уменьшение двух почек.

 

Существенно важным для дифференциальной диагностики является и тот факт, что пиелонефритическое сморщивание сочетается с деформацией полостей почек, т. е. с деформацией лоханок, сужением шеек чашечек и деформацией их; последние нередко определяются у края почек в связи с атрофией паренхимы (см. рис.).

Рис. 2. Одновременная ретроградная пиелография и пневморенография при двустороннем
пиелонефритическом сморщивании почек.
Значительное уменьшение размеров почек
с атрофией почечной паренхимы
(особенно справа).
Расширение лоханок, резкое сужение шеек чашечек и деформация их полостей.

 

При хроническом гломерулонефрите и нефросклерозе полости почек изменяются мало. В случаях врожденной гипоплазии или аплазии почек наряду с уменьшением почек наблюдаются соответственно малые размеры лоханок и чашечек, что имеет существенное значение для дифференциации с хроническим пиелонефритом при одностороннем процессе.

 

Некоторые авторы подчеркивают последнее время значение метода контрастной ангиографии для диагностики хронического пиелонефрита.

 

Бактериологические исследования

 

Для диагностики хронического пиелонефрита могут иметь значение и бактериологические исследования, при которых обнаруживается различная микрофлора. Однако эти находки не всегда должны расцениваться как имеющие патогенетическое и диагностическое значение, так как у здоровых лиц из мочи высеваются различные микробы. Преимущественное значение в отношении инфекции почек, как указывают многие авторы, принадлежит кишечной палочке и энтерококку, которые не обнаруживаются у здоровых людей. Однако патогенное значение в ряде случаев могут иметь и стафилококки и вульгарный протей. У больных хроническим пиелонефритом в моче часто обнаруживаются кишечная палочка и гемолитический стафилококк, чаще всего микрофлора мочи при хроническом пиелонефрите носит смешанный характер.

 

Бактериологические исследования могут иметь значение и для дифференциации хронического пиелонефрита с туберкулезом почек, который, как правило, сопровождается упорной пиурией асептического характера или наличием туберкулезных палочек.

 

Необходимо указать, что исследование мочевого осадка по Каковскому — Аддису, а также посевы мочи, имеющие большое значение для диагностики хронического пиелонефрита, не дают представления об односторонности или двусторонности поражения. Для выявления одностороннего хронического пиелонефрита, помимо рентгеноурографии, рекомендуется производить катетеризацию мочеточников и исследовать содержание белка и форменных элементов в осадке (нахождение эритроцитов и небольшого количества белка в этих условиях не имеет существенного значения, так как может быть связано с травматизацией мочеточников), а также раздельные посевы мочи из двух мочеточников (почек).

 

Биопсия почек.

 

Для диагностики хронического пиелонефрита используют также метод прижизненной ренальной биопсии.

 

Функциональные исследования почек.

Для постановки диагноза хронического пиелонефрита могут иметь значение раздельные исследования функции двух почек при собирании мочи с помощью мочеточниковых катетеров.

Наиболее ценным в этом отношении могли бы быть исследования коэффициентов очищения. Однако при этом способе трудно получить точную характеристику состояния почечного кровообращения и фильтрации, так как введение мочеточниковых катетеров вызывает рефлекторное торможение диуреза.

 

Более тонким методом является исследование концентрационных индексов различных веществ при собирании мочи с помощью мочеточниковых катетеров раздельно из двух почек.

 

Исследование концентрационных индексов креатинина правой и левой почки производится следующим образом: натощак после введения мочеточниковых катетеров собирают мочу раздельно из правой и левой почки. В это же время берут кровь из вены. В крови и в каждой порции мочи определяют концентрацию креатинина для правой и левой почки. Наиболее низкий индекс принимается за 100 и высчитывается отношение более высокого индекса концентрации к более низкому в процентах.

 

Особенно большое значение для диагноза хронического пиелонефрита могут иметь данные о преимущественном и раннем нарушении функции периферического отдела канальцев по сравнению с другими отделами почек. В ряде случаев хронического пиелонефрита это легко выявляется с помощью концентрационных проб и проявляется гипостенурией, а также выраженной полиурией.

 

Однако в ранние периоды развития хронического пиелонефрита снижение концентрационной способности почек выявляется только при пробе с питуитрином. Поэтому для диагностики хронического пиелонефрита особенно большое значение приобретают данные об отсутствии способности почек повышать удельный вес мочи в ответ на введение питуитрина (по сравнению с пробой на сухоядение).

 

В более поздней стадии развития пиелонефрита, при вовлечении в процесс не только дистального (в частности, петли Генле), но и проксимального отдела канальцев, не наблюдается выраженной разницы в результатах пробы с питуитрином и пробы с сухоядением, т. е. наблюдается гипостенурия при той и другой пробе.

 

У больных с хроническим пиелонефритом после введения питуитрина наблюдаются значительно более низкие показатели удельного веса мочи, чем при сухоядении. При пиелонефритических сморщенных почках, особенно при двустороннем процессе, наблюдался низкий удельный вес мочи (1006-1008) как при сухоядении, так и при нагрузке питуитрином.

У лиц, страдающих гипертонической болезнью, и при сухоядении, и после нагрузки питуитрином наблюдается приблизительно одинаковый максимальный удельный вес мочи.

Большое значение для диагноза и дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита имеет суммарное исследование функции почек с помощью метода коэффициентов очищения.

В периоды скрытого течения хронического пиелонефрита исследования функции почек с помощью метода коэффициентов очищения позволяют получить наиболее важные данные для диагностики. Особенно большое значение при дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и нефросклероза фильтрационной фракции ФФ (т. е. отношение фильтрации к коэффициенту очищения диодраста или парааминогиппуровой кислоты), которая при пиелонефрите не меняется, но может снижаться при гломерулонефрите (за счет снижения фильтрации) и, как правило, повышается при гипертонической болезни (за счет повышения тонуса или за счет артериолосклероза преимущественно отводящих артериол почек).

 

Эти данные могут быть использованы в целях ранней диагностики хронического пиелонефрита, так как при развитии выраженной гипертонии в случаях далеко зашедшего хронического гломерулонефрита или хронического пиелонефрита в связи с повышением тонуса или гиалинозом отводящих артериол почек может наблюдаться повышение фильтрационной фракции.

Метод коэффициентов очищения приобретает особенно большое значение при применении его в комплексе с другими методами и при одновременном исследовании ряда парциальных функций почек. При дифференциальной диагностике хронического пиелонефрита может быть полезна следующая схема.

Схема для дифференциальной диагностики хронического пиелонефрита

Общие симптомы

Хронический пиелонефрит

Хронический гломерулонефрит

Артериолосклероз почек при гипертонической болезни

Лихорадка В 1/3-1/2 случаев, чаще субфебрильного типа Редко, субфебрильного типа Редко, субфебрильного типа
Лейкоцитоз, ускорение РОЭ и анемия В 1/3 случаев, часто при наличии уремии РОЭ ускорена при нефротическом компоненте Лейкоцитоз ианемия при уремии
Боли в пояснице Редко, часто в анамнезе В анамнезе редко Нет
Отеки Нет Часто При развитии сердечной недостаточности
Гипертония Около 60% случев В 60% Во всех случаях
Дизуретические явления В 1/3-1/4 случаев Нет Нет
Изменение мочи. Протеинурия В 1/3 случаев, чаще не выше 1% Всегда, чаще более 1 % Имеется, при злокачественном течении - выше 1%
Гематурия Микрогематурия в 1/3 случаев Выражена в большинстве случаев Микрогематурия в большинстве случаев
Циурия В 1/2 случаев Редко Не характерна
Цилиндрурия Не выражена Выражена Не выражена
Осадок мочи по Каковскому - Аддису Преобладание лейкоцитов над эритроцитами Преобладание эритроцитов над лейкоцитами Преобладание эритроцитов над лейкоцитами
Посев мочи Чаще всего обнаруживаются кишечная палочка и энтерококки Отрицательный или обнаруживаются сапрофиты Отрицательный или обнаруживаются сапрофиты
Рентгеноурографические исследования Деформация полостей почек, дистония мочеточников Полости почек и мочеточники нормальны Полости почек и мочеточники нормальны

Функция почек

     
Полиурия Часто В поздней стадии В поздней стадии
Гипостенурия Часто В поздней стадии В поздней стадии
Преимущественное снижение концентрационной способности в ответ на питуитрин в сравнении с пробой на сухоядени Часто Нет Нет
Фильтрация Нормальна или умерено снижена Снижена Часто нормальна
Фильтрационная фракция Нормальна или умерено снижена В ранних периодах снижена Повышена
Почечный кровоток Снижается приемущественно в поздних стадиях Умерено снижен Значительно снижен
Максимальная канальцевая секреция Часто снижена Часто снижена Снижена только при уменьшении кровотока
Раздельная функция двух почек Значительная разница Незначительная разница Незначительная разница

 

7.1.3. Хронический пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение. Клиническое течение хронического пиелонефрита отличается упорным течением и склонностью к обострениям. В фазе ремиссии симптомы болезни отсутствуют. При активном воспалении налицо картина острого пиелонефрита со всеми присущими ему симптомами. Обострению хронического пиелонефрита могут способствовать охлаждение и изменение климатических условий проживания, повышенные физические и даже психические нагрузки и нарушение уродинамики.

По мере развития болезни и усугубления морфологических изменений в почке становится возможным появление клинических симптомов и вне обострения болезни. Их можно разделить на общие и местные. К местным относятся ощущение тяжести или тупой боли в поясничной области и помутнение мочи. Среди общих симптомов выделяется все более заметная для больного слабость и утомляемость, головная боль, сухость во рту, снижение работоспособности, эпизодическое возникновение субфебрилитета, побледнение кожного покрова, уменьшение относительной плотности мочи.

С течением времени функционирующая паренхима почки замещается соединительной тканью, и это становится условием сморщивания почки. В случае двусторонней локализации патологического процесса нарушается суммарная функция почек и, в конце концов, больные погибают от уремии.

По активности воспалительного процесса в почке хронический пиелонефрит подразделяют на три фазы: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса и фазу ремиссии. Каждая из этих фаз характеризуется выраженностью клинических симптомов болезни и лабораторными показателями. При латентной фазе воспаления клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче большого количества лейкоцитов с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует о наличии пиелонефрита. При активной фазе хронического пиелонефрита наблюдается субфебрилитет, а иногда и более высокая температура тела, недомогание, повышенная утомляемость, боли в поясничной области, ознобы, лейкоцитурия свыше 25 000 в 1 мл мочи, бактериурия свыше 100 000 и более в 1 мл мочи, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина, повышение в крови количества средних молекул в два-три раза, увеличение СОЭ. Фазу ремиссии иногда называют фазой клинического выздоровления, при которой жалобы отсутствуют, а лабораторные показатели находятся в пределах нормы. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита по данным НИИ урологии Минздрава России приведена в табл. 7.2.

Таблица 7.2. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита

Диагностика. Почти у половины больных хронический пиелонефрит протекает без выраженных урологических симптомов. В подобных случаях для правильной диагностики болезни особую значимость приобретает тщательно собранный анамнез, позволяющий установить наличие первичных болезней или аномалий мочеполовых органов, гнойных очагов в организме или недавно перенесенных острых инфекционных болезней.

Среди всех лабораторных исследований, направленных на выявление хронического пиелонефрита, приоритет отдается анализам мочи. Если обычная микроскопия ее осадка не выявляет повышенного количества лейкоцитов, то необходимо выполнение исследований для обнаружения скрытой лейкоцитурии: проба Каковского-Аддиса (количество лейкоцитов в суточной моче), проба Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), проба Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл свежевыпущенной мочи). Не менее существенно для выявления хронического пиелонефрита и определение степени бактериурии. Присутствие в 1 мл мочи не менее 105колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов подтверждает пиелонефрит.

При бессимптомном течении хронического пиелонефрита для его выявления по специальным показаниям могут применяться провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Обоснование наличия хронического пиелонефрита будет более убедительным, если после провокации обнаружится лейкоцитурия. Некоторую диагностическую ценность имеют снижение относительной плотности мочи, уменьшение скорости канальцевой секреции и реабсорбции, поскольку при хроническом пиелонефрите прежде всего нарушается функция канальцев.

До сих пор не описаны рентгенологические симптомы, характерные для начального этапа развития хронического пиелонефрита. При длительно существующем хроническом пиелонефрите на обзорной урограмме можно отметить уменьшение размеров и повышение плотности тени почки, вызванные рубцовыми изменениями ее паренхимы.

Как и при ряде других заболеваний, при пиелонефрите в почке одновременно происходят два процесса: разрушение и рубцевание. В зависимости от преобладания одного из процессов на выделительных урограммах чашки могут быть раздвинуты, а шейки их сужены (преобладание процессов инфильтрации), или наоборот - чашки приобретают булавовидную форму и сближаются (преобладание процессов рубцевания). На отсроченных урограммах можно видеть задержку выведения рентгеноконтрастного вещества из больной почки.

Если на выделительной урограмме пациента с хроническим пиелонефритом соединить чашки больной почки, то может получиться ломаная линия, между тем как в норме она должна быть выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Это симптом Ходсона, который обнаруживают примерно у каждого третьего больного с хроническим пиелонефритом.

Уменьшение количества функционирующей паренхимы у больных с хроническим пиелонефритом можно оценить по процентному отношению площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Если этот показатель выше 40 %, значит, есть основание говорить о хроническом пиелонефрите.

Характерные артериографические признаки хронического пиелонефрита - уменьшение числа и даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий, уменьшение длины и коническое сужение к пери ферии крупных сегментарных артерий, которые «теряют» свои ветви («обгорелое дерево»). По мере усугубления процесса сморщивания почки тень ее на нефрограмме становится меньше, снижается и количество сосудов почки (рис. 7.4).

Радионуклидная диагностика не дает точного ответа на вопрос о наличии или отсутствии хронического пиелонефрита. В то же время радиоренография позволяет оценить секреторную функцию канальцев и функцию выведения мочи каждой почкой отдельно и охарактеризовать эти процессы в динамике наблюдения за больным. При сцинтиграфии иногда выявляется дефект накопления радиофармпрепарата соответственно локализации рубцово-склеротических изменений в почке. В последнем случае необходима дифференциальная диагностика с новообразованием почки.

Рис. 7.4. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Сморщивание правой почки

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломерулонефритом, амилоидозом почки.

При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашек, изменение ренальнокортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах - уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева».

Хронический гломерулонефрит отличается от хронического пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки.

Лечение должно предусматривать:

- устранение причин, вызывающих нарушение оттока мочи или почечного кровообращения;

- проведение этиотропной антибактериальной терапии;

- назначение иммунокорригирующих средств.

Для восстановления оттока мочи проводят оперативные вмешательства в зависимости от «первичного» заболевания - нефролитиаза, ДГПЖ, нефроптоза, гидронефроза и др.

Антибиотики и химиотерапевтические средства назначают с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Для лечения применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, а также химиопрепараты. Дозы препаратов и длительность лечения больных с хроническим пиелонефритом зависят от фазы активности воспалительного процесса и функционального состояния почки. Один из принципов лечения больных с хроническим пиелонефритом - частая смена антибактериальных средств из-за быстрого развития устойчивости к ним возбудителей заболевания.

Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания и становится неблагоприятным при развитии хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии.

9.1.1. Острый пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение. Острый пиелонефрит - это инфек-ционно-воспалительное заболевание, протекающее с яркой симптоматикой. Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очагов инфекции в других органах (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза).

Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите на первый план выступают местные обструктивные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: повышение температуры, сопровождающееся ознобом, боли в соответствующей поясничной области и дизурические явления.

Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, повышение температуры с ознобом и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна и зависит от тяжести воспалительного процесса в почке.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда с быстрым развитием уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С и выше. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот, и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2 °С и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием карбункула почки.

Местные симптомы острого пиелонефрита - боли в поясничной области и дизурические явления - имеют различную степень выраженности в зависимости от характера и тяжести заболевания. Боли в поясничной области в той или иной форме присутствуют практически у каждого больного. Они могут быть разными: от выраженных, в виде почечной колики, до ощущения тяжести в зоне, ограниченной треугольником позвоночник-место прикрепления нижнего ребра-условная линия на уровне самой нижней точки изгиба (дуги) ребра. Для этих болей типично отсутствие связи с движением, положением тела, однако они усиливаются при глубоком вдохе, сотрясении тела и при поколачива-нии в зоне почек. Вначале боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и расположение. Лишь спустя 2-3 дня они локализуются в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в соответствующее подреберье, в паховую область, половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении ногой. У части пациентов в первые дни развития пиелонефрита болевой синдром может быть выражен слабо или вообще

отсутствовать и появиться через 3-5 дней. Отмечается болезненность при по-колачивании по поясничной области - так называемый положительный симптом Пастернацкого. Характерна болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки. Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. В данных случаях дифференциальный диагноз особенно затруднен, если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Диагностика. Обследование больных пиелонефритом включает сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, после чего переходят к специальным методам диагностики.

При лабораторном исследовании в анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30-40 тыс.) со значительным нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч. Однако четкая зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдается не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, иногда отмечается лейкопения.

Характерными признаками острого пиелонефрита при исследовании осадка мочи являются протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактери-урия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Ложная протеинурия при воспалительном процессе в почке обусловлена распадом при попадании в мочу форменных элементов крови и в большинстве случаев не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-1,0 г/л). Она представлена преимущественно альбуминами, реже гаммаглобулинами. Лейкоцитурия (пиурия) - наиболее характерный признак пиелонефрита. Она часто достигает значительной выраженности (лейкоциты покрывают все поле зрения либо обнаруживаются скоплениями) и может отсутствовать лишь при локализации воспалительного процесса только в корковом веществе почки или при обтурации мочеточника. При пиелонефрите может наблюдаться эритроцитурия (микрогематурия), реже - макрогематурия (при некрозе почечных сосочков, калькулезном пиелонефрите). Тяжелое течение заболевания сопровождается цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры). Бактериурия обнаруживается в большинстве случаев, однако, как и лейкоцитурия, носит интермиттирующий характер, поэтому важны повторные исследования мочи на микрофлору. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение лишь наличие истинной бактериурии, подразумевающей присутствие не менее 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.

Посев мочи и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производят до начала, в процессе и после окончания лечения больного. При неосложненном остром пиелонефрите контрольный посев мочи выполняют на 4-й день и через 10 дней после окончания терапии антибиотиками, при

осложненном пиелонефрите - соответственно на 5-7-й день и через 4-6 недель. Такое бактериологическое исследование необходимо для выявления устойчивых форм микроорганизмов и коррекции антибиотикотерапии в процессе лечения, а также для определения рецидива инфекции после проведенного курса терапии.

Посев крови с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам показан больным с клинической картиной сепсиса. В целом бактериемия выявляется примерно в 20 % всех случаев острого пиелонефрита.

Повышение уровня креатинина и мочевины в сыворотке является признаком почечной недостаточности. Уровень креатинина и мочевины в сыворотке крови следует определять до проведения исследований с внутривенным введением рентгеноконтрастных препаратов. Повышение содержания в крови мочевины, креатинина как следствие нарушения функции почек возможно при тяжелом гнойном пиелонефрите с выраженной интоксикацией или двустороннем процессе. В данных случаях нередко наблюдается поражение печени и развитие гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, дезинтоксикационной, пигментной (с наличием желтухи), протромбинообра-зовательной и других ее функций.

УЗИ почек обладает высокой точностью в выявлении размеров почки, неоднородности ее структуры, деформации чашечно-лоханочной системы, наличия пионефроза и состояния околопочечной жировой клетчатки. Снижение подвижности почки в сочетании с ее увеличением - важнейший ультразвуковой признак острого пиелонефрита, а расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует в пользу обструктивного (вторичного) характера заболевания.

С помощью сонографии обнаруживаются очаговые изменения (как правило, гипоэхогенные участки) в паренхиме почки и в паранефрии, возникающие в результате их гнойного поражения.

Обзорная и экскреторная урография позволяет установить причину и уровень обструкции мочевых путей. В первые 3-4 суток острый пиелонефрит может не сопровождаться лейкоцитурией. В таких случаях особенно затруднена диагностика первичного пиелонефрита, так как признаки нарушения оттока мочи из почки отсутствуют. У таких больных экскреторная урография с выполнением снимков на вдохе и выдохе на одной пленке имеет большую диагностическую ценность: она позволяет выявить ограничение подвижности почки на стороне поражения.

КТ является наиболее современным и информативным диагностическим методом исследования гнойно-воспалительных заболеваний почек. КТ позволяет определить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, обнаружить очаги деструкции почечной паренхимы. Диагностическая ценность этого метода обусловлена высокой разрешающей способностью и возможностью четко дифференцировать нормальные ткани от патологически измененных. Результаты КТ облегчают хирургу выбор оптимального доступа для открытого или чрескожного вмешательства, в частности при карбункуле почки или пери-нефральном абсцессе.

При подозрении на ПМР (например, у больных с нейрогенным мочевым пузырем или детей) целесообразно выполнение микционной цистографии.

Дифференциальная диагностика. Острый пиелонефрит необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими с симптомами общей интоксикации, высокой температурой тела, тяжелым общим состоянием. Может наблюдаться картина острого живота с перитонеальными симптомами и локальными болями, симулирующими острый аппендицит, холецистит, панкреатит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и другие острые заболевания органов брюшной полости. Острый пиелонефрит, сопровождаемый сильной головной болью и менингеальными симптомами, иногда ошибочно расценивается как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др.), что нередко дает повод к ошибочной госпитализации таких больных в инфекционную больницу. При латентном течении острого пиелонефрита возникают трудности в дифференциальной диагностике с острым или хроническим гломерулонефритом, проявляющимся только изолированным мочевым синдромом.

Лечение. Острый пиелонефрит требует лечения в условиях стационара. При выявлении обструктивного характера заболевания в первую очередь необходимо обеспечить адекватный отток мочи из пораженной почки. Восстановить проходимость мочеточника можно путем его катетеризации (рис. 21, см. цв. вклейку) или стентирования (рис. 22, см. цв. вклейку). При невозможности проведения катетера по мочеточнику выше места его обструкции следует выполнить чрескожную пункционную нефростомию. Дальнейшее лечение заключается в назначении антибактериальной и симптоматической терапии, соблюдении постельного режима, применении нестероидных противовоспалительных препаратов и употреблении большого количества жидкости.

Эмпирическая антибактериальная терапия должна включать парентеральное введение препаратов широкого спектра действия, преимущественно влияющих на грамотрицательную флору (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды). В дальнейшем производится коррекция лечения с учетом результатов посевов мочи и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Курс лечения для острого неосложненного пиелонефрита составляет 7-14 дней.

Хинолоны и фторхинолоны. Препараты данной группы нашли широкое применение в лечении инфекций почек и мочевых путей. Нефторированные хи-нолоны (пипемидовая, оксолиновая, налидиксовая кислоты) обладают более низкой микробиологической активностью по сравнению с фторхинолонами, что ограничивает их применение. Наиболее рациональными для эмпирической терапии пиелонефрита являются современные фторированные хиноло-ны: левофлоксацин (по 500 мг 1 раз в день), ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день), офлоксацин (по 200 мг 2 раза в день) и др. Они характеризуются широким антимикробным спектром и высокой активностью в отношении основных возбудителей пиелонефрита. Фторхинолоны обладают хорошей биодоступностью, обеспечивают высокие бактерицидные концентрации в моче и в паренхиме почек.

Цефалоспорины - один из наиболее обширных классов антибиотиков, характеризующихся высокой эффективностью и низкой токсичностью. При не-осложненном пиелонефрите легкого течения достаточно применять перораль-ные формы цефалоспоринов: цефуроксим аксетил (по 500 мг 2 раза в день),

цефиксим (по 400 мг 1 раз в день). Для терапии осложненных инфекций мочевых путей используют парентеральные формы (цефуроксим, цефотаксим, це-фепим, цефтриаксон).

Аминогликозиды (гентамицин, амикацин, неомицин, тобрамицин) активны в отношении большинства возбудителей пиелонефрита, однако в клинической практике их следует использовать с осторожностью, как правило, в условиях стационара. Препараты данной группы обладают потенциальной ото- и нефро-токсичностью.

Карбапенемы (имипенем, меропенем) рассматриваются как препараты резерва при неэффективности антибиотиков первой линии.

Одним из важных компонентов лечения является терапия, направленная на повышение иммунитета и улучшение общего состояния организма. Среди им-муномодуляторов применяют вобэнзим, лавомакс, препараты эхинацеи (имму-нал и др.).

Комплексное лечение как острого, так и хронического пиелонефрита включает назначение фитоуросептиков, оказывающих мочегонное, антибактериальное, противовоспалительное, вяжущее и тонизирующее действие (лист брусники, толокнянки, трава зверобоя, почечный чай, почки березы, ягоды можжевельника и др.).

Как правило, острый пиелонефрит при своевременно начатом лечении протекает благоприятно. Через 3-5 дней снижается температура, уменьшаются проявления интоксикации и боли в поясничной области, улучшается картина крови. В течение 7-10 дней бактериурия и лейкоцитурия практически ликвидируются. Абсолютное выздоровление наступает через 3-4 недели.

Прогноз. Острый серозный пиелонефрит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Успешность лечения определяется своевременно назначенной антибактериальной терапией и обеспечением адекватного оттока мочи из почки при обструктивной форме заболевания. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и преждевременно оконченное лечение; резистентность микрофлоры к противомикробным препаратам; наличие тяжелой сопутствующей патологии, ослабляющей защитные силы организма, и др. В таких случаях пиелонефрит приобретает хроническое течение с последующим развитием хронической почечной недостаточности. При гнойных формах заболевания прогноз неблагоприятный и зависит от своевременности выполненного оперативного вмешательства.

После излечения острого пиелонефрита необходимы диспансерное наблюдение и назначение при необходимости противорецидивного лечения. Это связано с опасностью перехода заболевания в хроническую форму, что наблюдается в 20-25 % случаев.

Дифференциальная диагностика

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей часто сопутству­ют пиелонефритам, но возможны случаи их изолированного протекания. При инфекционных заболеваниях нижних мочевых путей не нарушает­ся концентрационная способность почек, не образуются лейкоцитарные цилиндры. Наиболее информативна двусторонняя катетеризация моче­точников с раздельным забором материала, но инвазивность метода не позволяет использовать его широко.

Синдром артериальной гипертензии. При наличии синдрома артериальной гипертензии хронический пиелонефрит следует отличать от гипертони­ческой болезни, вазоренальной и других форм артериальной гипертен­зии. Внимание следует обращать на молодой возраст больных, наличие в анамнезе указаний на циститы, обнаружение конкрементов. Решающее значение имеют данные рентгенологических исследований, позволяющих выявить деформации чашечно-лоханочной системы почек.

Изолированная лейкоцитурия — повод для исключения туберкулёза почек. Необходим посев мочи на специальные среды для выявления микобакте-рий туберкулёза.

Боли в пояснице часто ошибочно принимаются как врачом, так и больным за проявление остеохондроза позвоночника.

Повышение температуры тела — неспецифический симптом, сопровожда­ющий множество заболеваний. Однако уже на первых шагах диагности­ческого поиска пиелонефрит проявляется изменениями в анализах мочи.

Диспепсические явления. В дебюте острого пиелонефрита возможны диспепсические явления, сходные с таковыми при пищевых токсикоинфекциях.

В стадии ХПН нозологический диагноз затруднителен. Не стоит надеяться на выявление патогномоничных признаков при УЗИ и рентгенологиче­ском исследовании почек. Изменения в мочевом осадке значительно бед­нее, чем в отсутствие ХПН. Однако бактериурия по-прежнему возможна.

Хронический гломерулонефрит характеризуется двусторонним поражением, в осадке мочи среди лейкоцитов преобладают лимфоциты. При бактерио­логическом исследовании мочи возбудитель не выявляют.

Очаговое образование в почке — повод для дифференциальной диагностики с абсцессом, кистой и опухолью почки. Дифференциальная диагности­ка затруднена, если при экскреторной урографии выявляют признаки, аналогичные таковым при опухоли почки («ампутация» чашечек, де­формация чашечно-лоханочной системы). Для уточнения применяют КГ или ангиографию.

Лечение

Залог успеха — коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофия предстательной железы, дивертикул мочевого пузыря, врождённые аномалии почечных лоханок и мочеточника, камни). Если коррекция невозможна, подбирают режим химиопрофилактики. Основа лече­ния — антибактериальная терапия.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ГРУППЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

• /З-Лактамные антибиотики активны в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков и грамположительных палочек.

— Первое поколение: бензилпенициллин по 2—2,5 млн ЕД*4 раза в сутки внутримышечно.

— Второе поколение: оксациллин по 3—4 г/сут внутримышечно. Мети-циллин не нашёл широкого применения в нефрологии вследствие раз­вития на фоне его приёма интерстициального нефрита.

— Третье поколение: ампициллин 2 г/сут внутримышечно или перораль-но. Существуют комбинированные препараты с включением в состав ингибиторов /3-лактамаз: сультамициллин (амоксициллин + сульбак-там), амоксициллин + клавулановая кислота.

— Четвёртое поколение: антипсевдомонадные пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин).

Цефалоспорины (оказывают бактерицидное действие).

— Первое поколение (цефалексин, цефазолин, цефрадин). Препараты этой группы были разработаны для лечения стафилококковых ин­фекций. Они эффективны в отношении грамположительной и неэф­фективны в отношении грамотрицательной патогенной микрофлоры. Препараты назначают по 1—2 г/сут при 4-кратном введении.

— Второе поколение (цефамандол, цефотиам, цефуроксим). Эти препа­раты более активны в отношении не только грамположительных, но и грамотрицательных бактерий.

— Третье поколение (цефоперазон, цефотаксим, цефтриаксон, цефта-зидим). Назначают по 1—2 г 1 раз в сутки. Активны в отношении большинства представителей грамположительной и особенно грам­отрицательной микрофлоры, за исключением энтерококков. Актив­ностью в отношении синегаойной палочки обладает цефтазидим.

— Четвёртое поколение. Цефпиром активен в отношении грамположи­тельных и грамотрицательных бактерий, синегнойной палочки; устой­чив к /3-лактамазе.

Аминогликозиды оказывают выраженное действие на грамотрицательные бактерии, их считают наиболее эффективными при лечении внутриболь-ничных инфекций. В нефрологии обычно применяют гентамицин, ами-кацин. Гентамицин назначают в дозе 1—2 мг/кг/сут, обычно в 3 приёма, однако возможно введение до 4-5 мг/кг/сут 1 раз в сутки. Следует помнить о нефро- и ототоксичности аминогликозидов (особенно амикацина).

Ванкомицин назначают в дозе 2 г/сут. Он активен в отношении грамотри­цательных и грамположительных микроорганизмов. Как и аминогликози­ды, ванкомицин обладает нефро- и ототоксичностью.

Хлорамфеникол назначают по 0,5 г 4 раза в сутки перорально. Парентеральное введение менее эффективно. У одного из 25 ООО пациентов разви­вается апластическая анемия.

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) имеют широкий спектр антимикробного действия. Назначают в дозе 400—500 мг 2 раза в сутки.

Макролиды (например, эритромицин) оказывают бактериостатическое действие. Их используют как резервные препараты для воздействия на грамположительные кокки. В отношении грамотрицательной микро­флоры макролиды практически неэффективны. Эритромицин назначают по 0,5 г 4 раза в сутки. Препараты нового поколения макролидов (азитромицин, рокситромицин) дают выраженный эффект при хламидийных и микоплазменных инфекциях мочеполовых путей.

Производные 8-оксихинолина (нитроксолин) эффективны в основном в отношении грамотрицательной микрофлоры. Их назначают в дозе 0,1 г 4 раза в сутки в течение 10—14 дней.

Налидиксовая кислота утратила свои позиции в связи с развитием резистентности к ней ряда бактерий.

Сульфаниламиды. Ко-тримоксазол (бисептол-480) имеет широкий спектр действия. Назначают по 2 таблетки 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. Препарат не применяют у беременных, а также при непереносимости сульфаниламидных препаратов.

Нитрофураны (фуразидин) находят применение в основном при бере­менности и для профилактики инфекций мочевых путей (см. ниже). Фуразидин назначают по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 4 дней, а затем ещё 10 дней по 0,1 г 3 раза в сутки.

ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

До начала антибактериального лечения следует провести бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам.

Escherichia coli обычно чувствительна к аминогликозидам, ко-тримок-сазолу, фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения; в по­следние годы всё чаще регистрируют резистентность Escherichia coli к ампициллину. Также применяют нитрофураны и сульфаниламиды. Обычно достаточно 14-дневного курса лечения.

— В лечении пиелонефритов, вызванных представителями грамотрицатель­ной микрофлоры (Klebsiella, Serratia), важное место занимают аминогли­козиды, цефалоспорины второго и третьего поколения, фторхинолоны, карбапенемы.

— Бактерии рода Proteus чувствительны к аминогликозидам, ампициллину, оксациллину, ко-тримоксазолу и нитрофуранам.

— При инфицировании энтерококком показано сочетание ампициллина с гентамицином. Препараты резерва — ванкомицин, левомицетин. Цефало­спорины неэффективны!

— При лечении стафилококковых инфекций рационально использовать пенициллины в сочетании с ингибиторами /3-лактамаз: сультамицил-лин, амоксициллин + клавулановая кислота. Метициллинорезистент­ные штаммы стафилококка чувствительны к ванкомицину.

— Сложным остаётся на сегодняшний день лечение псевдомонадных ин­фекций. Как правило, необходимо сочетание 2—3 антипсевдомонадных антибиотиков, к которым относят препараты четвёртого поколения пе-нициллинов (азлоциллин, мезлоциллин), третьего поколения цефалоспо-ринов (цефтазидим), гентамицин и ципрофлоксацин.

Если пиелонефрит возник в рамках госпитальной инфекции (особенно у боль­ного с постоянным катетером), до получения результатов бактериологиче­ского исследования обычно назначают фторхинолоны, а при подозрении на госпитальный уросепсис — либо имипенем, либо бензилпенициллин с гентамицином, либо цефалоспорин с гентамицином. Развитие уросепсиса более вероятно при остром, а не хроническом пиелонефрите.

При инфицировании почечной ткани большое значение имеет накопление нужной концентрации препарата в почках, в то время как при инфек­ции нижних мочевых путей — концентрация препарата в моче. Если для санации нижних мочевых путей в большинстве случаев достаточно 5—7-дневного курса антибиотиков, то при инфекции верхних мочевых путей необходимо длительное антибактериальное лечение. При рецидивах показано непрерывное (до 6—8 нед) лечение.

• Водный режим. Наилучший водный режим при антибактериальной тера­пии пиелонефрита предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение мочи в объёме 1,5 л/сут. В этом случае противобактериальные средства достигают адекватной концентрации в моче; умеренный диурез не уменьшает их эффективности, в отличие от чрезмерного.

• рН мочи. При назначении антибактериальных средств следует контро­лировать рН мочи. При кислой реакции мочи (рН 5,0—6,0) наиболее эффективны пенициллины, тетрациклины, нитрофураны, налидиксовая кислота, нитроксолин; при щелочной (рН 7,0—8,5) — аминогликозиды, эритромицин, цефалоридин. Левомицетин эффективен при любой ре­акции мочи. Подкисляют мочу мясная пища, аскорбиновая кислота, метионин, цитрусовые, ощелачивают — растительная пища, гидрокар­бонат натрия.

Не следует сочетать бактерицидные препараты (например, пеницилли­ны, цефалоспорины) с бактериостатическими (тетрациклины, макроли­ды) вследствие ослабления антибактериального действия.

При нарушении функций почек необходимо обратить внимание на нефро-токсичность антибиотика. Практически не оказывают нефротоксического действия оксациллин, эритромицин, левомицетин. Незначительной нефро-токсичностью обладают ампициллин, нитрофураны, налидиксовая кис­лота — в условиях ХПН их дозу следует снизить на 1/3. Нефротоксичны аминогликозиды, цепорин. Их следует избегать при ХПН. Цефалоспо­рин третьего поколения цефоперазон при ХПН назначают без коррек­ции дозы. Нефротоксичность препаратов усиливается при дегидратации, а также при одновременном приёме диуретиков.

При беременности антибактериальная терапия должна быть безопасной для плода. В I триместре беременности применяют бензилпенициллин, оксациллин, ампициллин, фурадонин. Со II триместра возможно приме­нение цефалоспоринов, эритромицина, нитроксолина. Эффекты фторхи-нолонов и нового поколения макролидов (азитромицина, рокситромицина) при беременности изучены мало. Абсолютно противопоказаны беременным стрептомицин (нефро- и ототоксический эффекты), левомицетин (миелотоксический эффект), тетрациклины (гепатотоксический эффект, наруше­ние формирования костной системы и зубов). Противопоказаны сульфани­ламиды, так как на фоне их применения отмечены агранулоцитоз, гемоли­тическая желтуха у плода, врождённые уродства.

У кормящих женщин в грудном молоке в невысокой концентрации на­капливаются пенициллины, цефалоспорины, фурадонин. Эритромицин накапливается в молоке в концентрациях, в 20 раз превышающих со­держание его в сыворотке крови матери. При лактации противопоказано применение аминогликозидов, левомицетина, тетрациклинов, сульфани­ламидов, ко-тримоксазола.

Бессимптомная бактериурия, подтверждённая двумя последовательными по­севами мочи, по мнению большинства исследователей, — показание к антибактериальной терапии препаратами, к которым установлена чув­ствительность in vitro. Большинству больных достаточно 7-дневного курса. В группе повышенного риска (после трансплантации почек, при нейтро-пениях) лечение проводят в течение 4—6 нед.

Критерии эффективности антибактериального лечения — клинические (нор­мализация температуры тела, исчезновение болевых и дизурических яв­лений, ликвидация лейкоцитурии) и бактериологические (отрицательные результаты бактериологического исследования мочи после лечения). При полном отсутствии положительной динамики клинических симптомов в течение 3 дней антибиотик подлежит замене. При сохранении бактери-урии антибактериальную терапию продолжают со сменой антибиотика.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Оперативное лечение

При остром пиелонефрите проводят декапсуляцию почки, нефростомию, дренирование околопочечного пространства. При хроническом пиелонефрите оперативное вмешательство преследует цель восстановления уродинамики (при аденоме предстательной железы, мочекаменной болезни и др.).

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите вне обострения и при отсутствии почечной недостаточности в Трускавце, Ессенту­ках, Железноводске, Саирме.

Гемодиализ

Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности (см. также главу 37 «Хроническая почечная недостаточность»).

Течение и прогноз

Рецидивы заболевания свидетельствуют о недолеченой инфекции верхних отделов мочевых путей — как правило, на фоне урологического заболевания. Повторы заболевания (как и рецидивы) означают новое обострение пиелонефрита, однако они связаны с реинфицированием нижних мочевых путей, по­этому отличаются от рецидивов сменой возбудителя. Прогноз зависит от дли­тельности заболевания, одно- или двустороннего поражения почек, глубины их

Профилактика

• Важны своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих антибактериальных препаратов. Необходима коррекция нарушений уродинамики. Важно периодически исследовать функцию ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.

• Очень важны соблюдение асептики и обработка дезинфицирующими растворами мочевых катетеров, однако часто даже при соблюдении этих условий мочевая инфекция персистирует, вплоть до удаления катетера.

• При частых рецидивах у женщин после исключения урологической патологии пользу может принести длительное применение антибактериальных средств в низких дозах (например, бисептола-480 по 1 таблетке в день или фурадонина по 50 мг/сут). Разумеется, переход на режим про­филактических доз возможен только после проведения рациональной антибиотикотерапии в обычных дозах. В некоторых случаях хороший эффект даёт приём фурадонина по 50—100 мг после полового акта.

• У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита. Следует учитывать, что в ткань предстательной железы может проникнуть только жирорастворимый препарат, например фторхинолоны, несколько хуже — ко-тримоксазол (бисептол).

• У всех беременных в I триместре необходимо проведение бактериоло­гического исследования мочи. При выявлении бактериурии назначают антибактериальную терапию пенициллинами или нитрофуранами. В даль­нейшем исследование мочи проводят ежемесячно до родов.

• Распространена методика противорецидивной терапии, основанная на повторении курсов сочетанной антибактериальной (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дней, следующих за применением антибак­териального средства). Предполагают смену антибактериального препа­рата каждый месяц. Среди фитопрепаратов наиболее распространены клюквенный морс, отвар травы медвежьего ушка, полевого хвоща, по­чечного чая, листьев берёзы, брусники, плодов можжевельника, цветков василька. Следует предостеречь от бездумного шаблонного применения схемы без учёта урологической ситуации и определения возбудителя.

• Разработана вакцина для профилактики инфекций мочеполового тракта, вызванных Escherichia coli. Вакцина индуцирует образование AT к детер­минантам жгутиков, обеспечивающих фиксацию к уроэпителию.

повреждения, вида микрофлоры и её чувствительности к антибактериальным средствам, реактивности макроорганизма. Полное выздоровление при хрони­ческом пиелонефрите возможно только при ранней диагностике, длительном и упорном лечении. Даже при нормализации анализов мочи и отсутствии клинических симптомов инфекция длительное время может существовать в интерстициальной ткани почки и вызывать периодические обострения. Сопутствующая артериальная гипертензия делает прогноз менее благопри­ятным. Инфицирование мочевых путей во время беременности сопряжено с увеличением вероятности преждевременных родов и повышенным риском смерти новорождённого.

Гнойный пиелонефрит: причины, симптомы, диагностика, лечение

Лечение гнойного пиелонефрита в большинстве случаев требует хирургического вмешательства, кроме тех, которые возникают, когда содержимое гнойной капсулы прорывается в почечную лоханку, затем гной выводится наружу с мочой через мочевыводящие пути. После операции возникает необходимость прибегнуть к антибактериальной терапии и снять интоксикацию организма.

Лекарства

К препаратам для лечения гнойного пиелонефрита относятся антибиотики, которые назначают после определения чувствительности к нему бактерий.Это могут быть антибиотики группы аминопенициллина, которые хорошо переносятся пациентами: амоксициллин и пенициллин; цефалоспориновые препараты широкого спектра действия: цефтазидим, еврозидим, фортазим, бестум; аминогликозид - амикацин, гентамицин; фторхинолоны - левофлонсацин, флобоцин, офлоксацин.

Амоксициллин - выпускается в таблетках, суспензиях, растворе для приема внутрь, сухом веществе для приготовления инъекций. Доза назначается индивидуально: детям до 2 лет 20 мг на килограмм веса в 3 приема, 2-5 лет - 0.125 г, 5-10 лет - 0,25 г с одинаковой периодичностью, старше 10 лет и взрослые - 0,5 г 3 раза в сутки. Возможные побочные реакции: крапивница, ринит, конъюнктивит. Не рекомендуется для приема людям с гиперчувствительностью к препарату, с осторожностью относитесь к лечению беременных.

Цефтазидим - антибактериальный препарат, форма выпуска - раствор для внутривенных и внутримышечных инъекций. При заболеваниях почек начальная доза составляет 1 г, но после операции ее можно увеличить наполовину и контролировать так, чтобы концентрация препарата в сыворотке крови не превышала 40 мг / л.Интервал между инъекциями должен составлять 10-12 часов. Препарат может вызывать аллергические реакции, головокружение, головную боль, тошноту, диарею, колит. Противопоказан при почечной недостаточности, в первом триместре беременности, новорожденным до двух месяцев, повышенной чувствительности к пенициллинам.

Гентамицин - выпускается в виде раствора для инъекций. Суточная доза для взрослых составляет 3-5 мг на кг на 2-4 инъекции, детям после двух лет рекомендуется такая же доза 2-3 раза в сутки. Лечение препаратом может вызвать аллергию, сонливость, тошноту, изменение показателей, характеризующих печень.С осторожностью назначают младенцам и недоношенным детям.

Офлоксацин - таблетки, действует на грамотрицательные бактерии. Прием осуществляется по 0,3-0,4 г 2 раза в сутки, курс лечения 7-10 дней. Не назначают при эпилепсии, беременным и кормящим женщинам, детям до 15 лет. Переносимость лекарств хорошая, редко - аллергия, тошнота, беспокойство, головные боли.

Хирургия

Хирургическое лечение гнойного пиелонефрита практически неизбежно. Последовательность действий хирурга следующая: рассекается фиброзная капсула, в которой находится почка, при этом становятся видны гнойные полости.Абсцессы вырезают, очищают и дезинфицируют антисептическими средствами, захватывая окружающие ткани. После этого в полость и забрюшинное пространство ставится дренаж, чтобы удалить гной, который появляется в процессе заживления. Его образцы проверяют на чувствительность к бактерицидным препаратам и таким образом находят подходящий антибиотик для лечения. Для отвода мочи устанавливается специальная трубка - нефростома, после выздоровления свищ заживает. Одновременно с вскрытием абсцесса можно удалить камень при мочекаменной болезни.Современные методики позволяют избежать полостного хирургического вмешательства, как альтернатива - чрескожная пункция с дренированием.

Период выздоровления после операции по поводу гнойного пиелонефрита

Период выздоровления после гнойного пиелонефрита длится не менее двух недель. Сразу после операции используются терапевтические методы лечения для восстановления нормального функционирования органа. К ним относятся антибактериальные, противовоспалительные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, а также антиоксидантную терапию: витамины A, E, C, b-каротин, ликопин.И прибегают к инфузионной терапии - капельным вливаниям (внутривенно или подкожно) лекарств и биологических жидкостей для восстановления водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса в организме.

.

Пиелонефрит - WikEM

Фон

Определения

  • ИМП = значительная бактериурия при наличии симптомов

Мочеполовая инфекция

(1) Мочевыделительная система человека: (2) почка; (3) почечная лоханка; (4) мочеточник; (5) мочевой пузырь (6) уретра.
Дополнительные структуры: (7) надпочечник; (8) почечная артерия и вена; (9) нижняя полая вена; (10) брюшная аорта; (11) общая подвздошная артерия и вена; (12) печень; (13) толстый кишечник; (14) таз.

«ИМП» часто относится конкретно к острому циститу, но может также использоваться как общий термин для всех инфекций мочевыводящих путей; используйте локальную диагностику.

  • Почечный / периренальный
  • мочеточниковый
  • Мочевой пузырь
  • Уретра / периуретра

Клинические характеристики

Диаграмма, показывающая типичное место боли [1]
  • Пиело = симптомы цистита И лихорадка / озноб / тошнота / рвота
    • Только CVAT может указывать на боль при цистите
    • CVAT - это только результат физикального обследования, который увеличивает вероятность ИМП

Осложнения

  • Острый бактериальный нефрит
    • КТ показывает нечеткие очаги с пониженной плотностью
  • Почечные / перинефрические абсцессы
    • Признак / симптомы, похожие на пиелоид (лихорадка, CVAT, дизурия)
    • Возникает при восходящей инфекции непроходимым пиело
    • Связано с DM и почечными камнями
    • Также возникает из-за бактериемии при гематогенном посеве (Staph)
  • Эмфизематозный пиелонефрит
    • Редкая газообразующая инфекция почти всегда встречается у пациентов с СД и обструкцией.
      • Пациенты выглядят токсичными и септическими; Может потребоваться нефрэктомия

Дифференциальный диагноз

Майор

Боль в боку

  • Сосудистый
  • Почечная
  • Мочеточник
  • Мочевой пузырь
  • GI
  • Гинекологический
  • ГУ
  • Другое

Дизурия

Оценка

Ультразвуковое исследование почек показало острый пиелонефрит с повышенной корковой эхогенностью и нечеткими очертаниями верхнего полюса. [2]

Обследование

Посев крови НЕ показан (микроорганизмы в культуре крови соответствовали микроорганизмам в культуре мочи в 97% случаев)

Диагноз

Менеджмент

Антибиотики

Лечение нацелено на E. coli, Enterococcus, Klebsiella, Proteus mirabilis, S. saprophyticus

Амбулаторно

Рассмотрите возможность введения одной дозы цефтриаксона 1 г внутривенно или гентамицина 7 мг / кг внутривенно, если региональная чувствительность к ТМП / СМК или фторхинолонам <80%

Стационары для взрослых
Детские стационары

Распоряжение

  • Разряд
    • Рассмотреть, если молодой, в остальном здоровый, переносящий PO
  • Рассмотреть возможность госпитализации, если: [7]
    • Пожилые (> 60)
    • Почечный камень
    • Препятствие
    • Недавняя госпитализация / инструменты
    • DM
    • С ослабленным иммунитетом
    • Неспособен терпеть PO
    • Беременность
    • Единственная почка или другая анатомическая аномалия

Расположение

  • Принимать всех пациенток во втором триместре беременности с помощью OBGYN проконсультироваться
  • Консультация уролога при стационарном лечении педиатрических больных из-за риска урологического рубцевания
  • Рассмотреть возможность проведения расширенной визуализации, чтобы исключить абсцесс мочекаменной болезни, если пациенту не удалось 3 дня лечения

Особые группы населения

Пожилые

  • Пожилые пациенты с пиелонефритом: у 20% имеются первичные респираторные или желудочно-кишечные симптомы.Также у 33% нет лихорадки. [8]

См. Также

Список литературы

  1. ↑ Общие клинические и лабораторные характеристики острого пиелонефрита при инфекциях мочевыводящих путей ". Netterimages.com. Проверено 14 июля 2019 г.
  2. ↑ Материал изначально скопирован с: Hansen, Kristoffer; Нильсен, Майкл; Эверцен, Кэролайн (2015). «Ультрасонография почек: обзор изображений». Диагностика. 6 (1): 2. DOI: 10.3390 / Diagnostics6010002. ISSN 2075-4418. PMC 4808817. PMID 26838799.(CC-BY 4.0)
  3. ↑ Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. Международные клинические рекомендации по лечению острого неосложненного цистита и пиелонефрита у женщин. Клинические инфекционные болезни. 2011; 52 (5): e103-e120. DOI: 10.1093 / cid / ciq257
  4. ↑ Колган Р., Уильямс М. Диагностика и лечение острого неосложненного цистита. Я семейный врач. 1 октября 2011 г .; 84 (7): 771-6.
  5. ↑ Острый пиелонефрит у взрослых. Джонсон-младший и Руссо Т.А. Медицинский журнал Новой Англии, 2018 г .; 378: 48-59.
  6. ↑ Sandberg T. et al. Ципрофлоксацин в течение 7 дней по сравнению с 14 днями у женщин с острым пиелонефритом: рандомизированное открытое и двойное слепое плацебо-контролируемое испытание не меньшей эффективности. Ланцет. 2012 4 августа; 380 (9840): 484-90.
  7. ↑ Norris DL, Young JD. ИМП. EM Clin N Am. 2008; 26: 413-30.
  8. ↑ Norris DL, Young JD. ИМП. EM Clin N Am. 2008; 26: 413-30.
.

Какие существуют дифференциальные диагнозы острого пиелонефрита?

Для тебя Новости и перспективы Наркотики и болезни CME и образование Академия видео Взаимодействие с другими людьми Специальность: Мультиспециальность Аллергия и иммунология Анестезиология Бизнес медицины Кардиология Критический уход Дерматология Диабет и эндокринология Неотложная медицинская помощь Семейная медицина Гастроэнтерология Общая хирургия Гематология - Онкология ВИЧ / СПИД Госпитальная медицина Инфекционные заболевания Медицина внутренних органов Мультиспециальность Нефрология Неврология Акушерство / гинекология и женское здоровье Онкология Офтальмология Ортопедия Патология и лабораторная медицина Педиатрия Пластическая хирургия Психиатрия Здравоохранение Легочная медицина Радиология.

Хронический пиелонефрит - Симптомы, диагностика и лечение

Чаще всего вызывается хроническим пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Диагноз является клиническим и подтверждается исследованиями изображений. Обычно биопсия не проводится.

Специального лечения не существует, так как повреждение необратимо.

Может привести к терминальной стадии почечной недостаточности.

Пиелонефрит - от греческого «пиело» (таз), «нефрос» (почка) и «итис» (воспаление) - относится к воспалению почек, которое может быть острым, рецидивирующим или хроническим.Хронический пиелонефрит представляет собой сложное заболевание почек, характеризующееся хроническим тубулоинтерстициальным воспалением и глубоким сегментарным кортикальным рубцеванием почек и булавами в чашечках таза по мере того, как сосочки втягиваются в рубцы. Это важная причина терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН). Термин хронический пиелонефрит иногда используется как синоним интерстициального нефрита, рефлюксной нефропатии и хронического атрофического пиелонефрита и включает относительно редкие, но тяжелые варианты, такие как ксантогранулематозный пиелонефрит (XGP) и эмфизематозный пиелонефрит (EPN).[1] Хуанг Дж. Дж., Цзэн Ц. С.. Эмфизематозный пиелонефрит: клинико-лучевая классификация, лечение, прогноз и патогенез. Arch Intern Med. 2000, 27 марта; 160 (6): 797-805. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10737279?tool=bestpractice.com

.

Острый пиелонефрит - симптомы, диагностика и лечение

Общие признаки и симптомы включают острую лихорадку, озноб, сильную боль в спине или боках, тошноту и рвоту, а также болезненность реберно-позвоночного угла.

Анализ мочи и посев мочи подтверждают диагноз пиелонефрита. Посевы мочи, полученные до лечения, выявляют бактерии, чаще всего Escherichia coli .

Путь и выбор эмпирических антибиотиков зависят от тяжести заболевания и предполагаемой чувствительности бактерий до получения результатов посева.

Осложнения чаще всего возникают в результате несоответствующего (неправильное лекарство или неправильная доза) использования антибиотиков или устойчивости к антибиотикам, что приводит к рецидивирующей или прогрессирующей инфекции.

Другими частыми причинами осложнений являются неадекватное лечение анатомических аномалий (например, камни в почках или непроходимость), препятствующие удалению бактерий.

Пиелонефрит, от греческого «пиело» (таз), «нефрос» (почка) и «-ит» (воспаление), описывает тяжелое инфекционно-воспалительное заболевание почечной паренхимы, чашечек и таза, которое может быть острым. рецидивирующий или хронический.Острые инфекции могут быть вызваны кишечными бактериями (например, Escherichia coli ), которые поднимаются из нижних отделов мочевыводящих путей или гематогенно распространяются в почки. Большинство эпизодов неосложнены и излечиваются без остаточного поражения почек. Осложненные инфекции могут возникать в результате основных медицинских проблем (например, сахарного диабета, ВИЧ), анатомических аномалий мочеполовой системы, непроходимости (например, доброкачественной гипертрофии простаты, камней) и / или патогенов с множественной лекарственной устойчивостью. Инфекция мочевыводящих путей или ИМП - это неспецифический термин, обозначающий инфекцию в любом месте мочевыводящих путей, от уретры до мочевого пузыря, от мочеточников до почек.Пиелонефрит относится к инфекциям почек.

Инфекции мочевыводящих путей у детей - это специальная тема, которая здесь не рассматривается; см. тему BMJ Best Practice: Инфекции мочевыводящих путей у детей.

.

Инфекции мочевыводящих путей - знания для студентов-медиков и врачей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) - это инфекции системы мочевыводящих путей (мочевого пузыря, уретры, почек), которые обычно вызываются бактериями, особенно кишечной палочкой. Женщины подвержены высокому риску заражения ИМП из-за более короткой уретры и близости анальной и генитальной областей. Другие факторы риска включают половой акт, постоянные мочевые катетеры, беременность и аномалии мочевыводящих путей.Клинические данные зависят от того, какая часть мочевыводящих путей поражена. ИМП нижних отделов мочеиспускания проявляются дизурией, надлобковой болью, позывами к мочеиспусканию и учащением мочеиспускания, тогда как ИМП верхних отделов дополнительно проявляются лихорадкой и болью в боку. Диагноз обычно ставится на основании клинических данных и может быть подтвержден обнаружением пиурии, бактериурии и положительных результатов анализа мочи на лейкоцитарную эстеразу и нитриты. Пациентам с осложненным циститом может потребоваться дополнительная оценка с помощью посева мочи и / или визуализации. Лечение также зависит от того, какая часть мочевыводящих путей поражена.Эмпирическая антибактериальная терапия первой линии при неосложненных ИМП включает амбулаторную терапию пероральным триметоприм-сульфаметоксазолом, нитрофурантоином или фосфомицином на срок до 7 дней. При осложненных ИМП антибиотикотерапию следует продлить на 7–14 дней. Беременных женщин с циститом следует обследовать и лечить при положительном результате бессимптомной бактериурии.

.

Смотрите также