Skip to content

Диагностика надпочечниковая недостаточность


Надпочечниковая недостаточность - причины, симптомы, диагностика и лечение

Надпочечниковая недостаточность – заболевание, возникающее вследствие недостаточной гормональной секреции коры надпочечников (первичная) или регулирующей их гипоталамо-гипофизарной системы (вторичная надпочечниковая недостаточность). Проявляется характерной бронзовой пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек, резкой слабостью, рвотой, поносами, склонностью к обморокам. Ведет к расстройству водно-электролитного обмена и нарушению сердечной деятельности. Лечение надпочечниковой недостаточности включает устранение ее причин, заместительную терапию кортикостероидными препаратами, симптоматическую терапию.

Общие сведения

Надпочечниковая недостаточность – заболевание, возникающее вследствие недостаточной гормональной секреции коры надпочечников (первичная) или регулирующей их гипоталамо-гипофизарной системы (вторичная надпочечниковая недостаточность). Проявляется характерной бронзовой пигментацией кожных покровов и слизистых оболочек, резкой слабостью, рвотой, поносами, склонностью к обморокам. Ведет к расстройству водно-электролитного обмена и нарушению сердечной деятельности. Крайним проявлением надпочечниковой недостаточности является надпочечниковый криз.

Корковое вещество надпочечников вырабатывает глюкокортикостероидные (кортизол и кортикостерон) и минералокортикоидные (альдостерон) гормоны, регулирующие основные виды обмена в тканях (белковый, углеводный, водно-солевой) и адаптационные процессы организма. Секреторная регуляция деятельности коры надпочечников осуществляется гипофизом и гипоталамусом посредством секреции гормонов АКТГ и кортиколиберина.

Надпочечниковая недостаточность объединяет различные этиологические и патогенетические варианты гипокортицизма - состояния, развивающегося в результате гипофункции коры надпочечников и дефицита вырабатываемых ею гормонов.

Надпочечниковая недостаточность

Классификация надпочечниковой недостаточности

Недостаточность коры надпочечников может носить острое и хроническое течение.

Острая форма надпочечниковой недостаточности проявляется развитием тяжелого состояния - аддисонического криза, обычно представляющего собой декомпенсацию хронической формы заболевания. Течение хронической формы надпочечниковой недостаточности может быть компенсированным, субкомпенсированным или декомпенсированный.

Согласно начальному нарушению гормональной функции хроническую надпочечниковую недостаточность разделяют на первичную и центральную (вторичную и третичную).

Первичная недостаточность коры надпочечников (1-НН, первичный гипокортицизм, аддисонова или бронзовая болезнь) развивается в результате двустороннего поражения самих надпочечников, встречается более чем в 90% случаев, не зависимо от пола, чаще в зрелом и пожилом возрасте.

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность встречаются гораздо реже и возникают вследствие недостатка секреции АКТГ гипофизом или кортиколиберина гипоталамусом, приводящих к атрофии коры надпочечников.

Причины надпочечниковой недостаточности

Первичная надпочечниковая недостаточность развивается при поражении 85-90% ткани надпочечников.

В 98% случаев причиной первичного гипокортицизма служит идиопатическая (аутоиммунная) атрофия коркового слоя надпочечников. При этом по неизвестным причинам в организме образуются аутоиммунные антитела к ферменту 21-гидроксилазе, разрушающие здоровые ткани и клетки надпочечников. Также у 60% пациентов с первичной идиопатической формой надпочечниковой недостаточности отмечаются аутоиммунные поражения других органов, чаще – аутоиммунный тиреоидит. Туберкулезное поражение надпочечников встречается у 1-2% пациентов и в большинстве случаев сочетается с туберкулезом легких.

Редкое генетическое заболевание – адренолейкодистрофия служит причиной первичной надпочечниковой недостаточности в 1-2% случаев. В результате генетического дефекта Х-хромосомы возникает недостаток фермента, расщепляющего жирные кислоты. Преимущественное накопление жирных кислот в тканях нервной системы и коры надпочечников вызывает их дистрофические изменения.

Крайне редко к развитию первичной надпочечниковой недостаточности приводят коагулопатии, опухолевые метастазы в надпочечники (чаще из легкого или молочной железы), двусторонний инфаркт надпочечников, ВИЧ-ассоциированные инфекции, двустороннее удаление надпочечника.

Предрасполагают к развитию атрофии коры надпочечников тяжелые нагноительные заболевания, сифилис, грибковые поражения и амилоидоз надпочечников, злокачественные опухоли, пороки сердца, использование некоторых лекарственных препаратов (антикоагулянтов, блокаторов стероидгенеза, кетоконазола, хлодитана, спиронолактона, барбитуратов) и т. д.

Вторичная надпочечниковая недостаточность вызывается деструктивными или опухолевыми процессами гипоталамо-гипофизарной области, приводящими к нарушению кортикотропной функции, в результате:

  • опухолей гипоталамуса и гипофиза: краниофарингиомы, аденомы и др.;
  • сосудистых заболеваний: кровоизлияния в гипоталамус или гипофиз, аневризма сонной артерии;
  • гранулематозных процессов в области гипоталамуса или гипофиза: сифилис, саркоидоз, гранулематозный или аутоиммунный гипофизит;
  • деструктивнотравматических вмешательств: лучевая терапия гипоталамуса и гипофиза, операции, длительное лечение глюкокортикоидами и т. д.

Первичный гипокортицизм сопровождается снижением секреции гормонов коры надпочечников (кортизола и альдоатерона), что приводит к нарушению обмена веществ и баланса воды и солей в организме. При дефиците альдостерона развивается прогрессирующее обезвоживание, обусловленное потерей натрия и задержкой калия (гиперкалиемия) в организме. Водно-электролитные расстройства вызывают нарушения со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем.

Уменьшение уровня кортизола снижает синтез гликогена, приводя к развитию гипогликемии. В условиях дефицита кортизола гипофиз начинает повышенно вырабатывать АКТГ и меланоцитостимулирующий гормон, вызывающий усиление пигментации кожи и слизистых. Различные физиологические стрессы (травмы, инфекции, декомпенсация сопутствующих заболеваний) вызывают прогрессирование первичной надпочечниковой недостаточности.

Вторичный гипокортицизм характеризуется только дефицитом кортизола (в результате недостатка АКТГ) и сохранением продукции альдостерона. Поэтому вторичная надпочечниковая недостаточность, по сравнению с первичной, протекает относительно легко.

Симптомы надпочечниковой недостаточности

Ведущим критерием первичной хронической надпочечниковой недостаточности является гиперпигментация кожных покровов и слизистых оболочек, интенсивность которой зависит от давности и тяжести гипокортицизма. Вначале более темную окраску приобретают открытые участки тела, подверженные солнечному облучению, - кожа лица, шеи, рук, а также участки, имеющие в норме более темную пигментацию, - ареолы сосков, наружные половые органы, мошонка, промежность, подмышечные области. Характерным признаком является гиперпигментация ладонных складок, заметная на фоне более светлой кожи, потемнение участков кожи, в большей степени соприкасающихся с одеждой. Цвет кожи варьирует от легкого оттенка загара, бронзового, дымчатого, грязной кожи до диффузно-темного. Пигментация слизистых оболочек (внутренней поверхности щек, языка, неба, десен, влагалища, прямой кишки) синевато-черной окраски.

Реже встречается надпочечниковая недостаточность с мало выраженной гиперпигментацией - «белый аддисонизм». Нередко на фоне участков гиперпигментации у пациентов обнаруживаются беспигментные светлые пятна – витилиго, размером от мелких до крупных, неправильной формы, выделяющиеся на более темной коже. Витилиго встречается исключительно при аутоиммунном первичном хроническом гипокортицизме.

У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью снижается масса тела от умеренного похудания (на 3-5 кг) до значительной гипотрофии (на 15-25 кг). Отмечаются астения, раздражительность, депрессия, слабость, вялость, вплоть до потери трудоспособности, снижение полового влечения. Наблюдается ортостатическая (при резком изменении положения тела) артериальная гипотензия, обморочные состояния, вызываемые психологическими потрясениями и стрессами. Если до развития надпочечниковой недостаточности у пациента в анамнезе присутствовала артериальная гипертензия, АД может быть в пределах нормы. Практически всегда развиваются расстройства пищеварения - тошнота, понижение аппетита, рвота, боль в эпигастрии, жидкий стул или запоры, анорексия.

На биохимическом уровне происходит нарушение белкового (снижение синтеза белка), углеводного (снижение уровня глюкозы натощак и плоская сахарная кривая после глюкозной нагрузки), водно-солевого (гипонатриемия, гиперкалиемия) обменов. У пациентов отмечается выраженное пристрастие к употреблению соленой пищи, вплоть до употребления чистой соли, связанное с нарастающей потерей солей натрия.

Вторичная надпочечниковая недостаточность протекает без гиперпигментации и явлений недостаточности альдостерона (артериальной гипотонии, пристрастия к соленому, диспепсии). Для нее характерны неспецифические симптомы: явления общей слабости и приступов гипогликемии, развивающихся через несколько часов после еды.

Осложнения надпочечниковой недостаточности

Наиболее грозным осложнением хронического гипокортицизма при не проводимом или неправильном лечении является надпочечниковый (аддисонический) криз – резкая декомпенсация хронической надпочечниковой недостаточности с развитием коматозного состояния. Аддисонический криз характеризуется резчайшей слабостью (вплоть до состояния прострации), падением артериального давления (вплоть до коллапса и потери сознания), неукротимой рвотой и жидким стулом с быстрым нарастанием обезвоживания организма, запахом ацетона изо рта, клоническими судорогами, сердечной недостаточностью, еще большей пигментацией кожных покровов.

Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз) по преобладанию симптомов может протекать в трех клинических формах:

  • сердечно-сосудистой, при которой доминируют нарушения кровообращения: бледность кожи, акроцианоз, похолодание конечностей, тахикардия, артериальная гипотония, нитевидный пульс, коллапс, анурия;
  • желудочно-кишечной, напоминающей по симптоматике признаки пищевой токсикоинфекции или клинику острого живота. Возникают спастические боли в животе, тошнота с неукротимой рвотой, жидкий стул с кровью, метеоризм.
  • нервно-психической, с преобладанием головной боли, менингеальных симптомов, судорог, очаговой симптоматики, бреда, заторможенности, ступора.

Аддисонический криз трудно поддается купированию и может вызвать гибель пациента.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Диагностику надпочечниковой недостаточности начинают с оценки анамнеза, жалоб, физикальных данных, выяснения причины гипокортицизма. Проводят УЗИ надпочечников. О первичной надпочечниковой недостаточности туберкулезного генеза свидетельствует наличие кальцинатов или очагов туберкулеза в надпочечниках; при аутоиммунной природе гипокортицизма в крови присутствуют аутоантитела к надпочечниковому антигену21-гидроксилазе. Дополнительно для выявления причин первичной надпочечниковой недостаточности может потребоваться МРТ или КТ надпочечников. С целью установления причин вторичной недостаточности коры надпочечник КТ и МРТ головного мозга.

При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности наблюдается снижение в крови кортизола и уменьшение суточного выделения свободного кортизола и 17-ОКС с мочой. Для первичного гипокортицизма характерно повышение концентрации АКТГ, для вторичного – его уменьшение. При сомнительных данных за надпочечниковую недостаточность проводят стимуляционный тест с АКТГ, определяя содержание кортизола в крови через полчаса и час после введения адренокортикотропного гормона. Повышение уровня кортизола менее чем на 550 нмоль/л (20 мкг/дл) свидетельствует о недостаточности надпочечников.

Для подтверждения вторичной недостаточности коры надпочечников применяют пробу инсулиновой гипогликемии, вызывающей в норме значительный выброс АКТГ и последующее повышение секреции кортизола. При первичной надпочечниковой недостаточности в крови определяются гипонатриемия, гиперкалиемия, лимфоцитоз, эозинофилия и лейкопения.

Лечение надпочечниковой недостаточности

Современная эндокринология обладает эффективными методами лечения надпочечниковой недостаточности. Выбор метода лечения зависит прежде всего от причины возникновения заболевания и преследует две цели: ликвидацию причины надпочечниковой недостаточности и замещение гормонального дефицита.

Устранение причины надпочечниковой недостаточности включает медикаментозное лечение туберкулеза, грибковых заболеваний, сифилиса; противоопухолевую лучевую терапию на область гипоталамуса и гипофиза; оперативное удаление опухолей, аневризм. Однако при наличии необратимых процессов в надпочечниках, гипокортицизм сохраняется и требует пожизненного проведения заместительной терапии гормонами коры надпочечников.

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности проводят глюкокортикоидными и минералокортикоидными препаратами. При легких проявлениях гипокортицизма назначаются кортизон или гидрокортизон, при более выраженных - комбинация преднизолона, кортизона ацетата или гидрокортизон с минералокортикоидами (дезоксикортикостерона триметилацетат, ДОКСА - дезоксикортикостерона ацетат). Эффективность терапии оценивается по показателям артериального давления, постепенному регрессу гиперпигментации, прибавке массы тела, улучшению самочувствия, исчезновению диспепсии, анорексии, мышечной слабости и т. д.

Гормональная терапия у пациентов с вторичной надпочечниковой недостаточностью проводится только глюкокортикоидами, т. к. секреция альдостерона сохранена. При различных стрессовых факторах (травмах, операциях, инфекциях и др.) дозы кортикостероидов увеличивают в 3-5 раз, при беременности незначительное увеличение дозы гормонов возможно лишь во втором триместре.

Назначение анаболических стероидов (нандролон) при хронической надпочечниковой недостаточности показано и мужчинам, и женщинам курсами до 3-х раз в год. Пациентам с гипокортицизмом рекомендовано соблюдение диеты, обогащенной белком, углеводами, жирами, солями натрия, витаминами В и С, но с ограничением солей калия. Для купирование явлений аддисонического криза проводят:

  • регидратационную терапию изотоническим раствором NaCl в объеме 1,5-2,5 л в сутки в сочетании с 20 % р-ром глюкозы;
  • внутривенную заместительную терапию гидрокортизоном или преднизолоном с постепенным снижением дозы по мере стихания явлений острой надпочечниковой недостаточности;
  • симптоматическую терапию заболеваний, приведших к декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности (чаще антибактериальную терапию инфекций).

Прогноз и профилактика надпочечниковой недостаточности

В случае своевременного назначения адекватной гормонально-заместительной терапии течение надпочечниковой недостаточности относительно благоприятное. Прогноз у пациентов с хроническим гипокортицизмом во многом определяется профилактикой и лечением надпочечниковых кризов. При сопутствующих заболеванию инфекциях, травмах, хирургических операциях, стрессах, желудочно-кишечных расстройствах необходимо немедленное увеличение дозы назначенного гормона.

Необходимо активное выявление и постановка на диспансерный учет у эндокринолога пациентов с надпочечниковой недостаточностью и лиц группы риска (длительно принимающих кортикостероиды при различных хронических заболеваниях).

Надпочечниковая недостаточность | Фадеев В.В., Мельниченко Г.А.

ММА имени И.М. Сеченова

ММА имени И.М. Сеченова

Надпочечниковая недостаточность (недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм, НН) – клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС).

Согласно начальной локализации патологического процесса, НН подразделяют на первичную (поражение самой коры надпочечников, 1-НН) и центральные формы: вторичную, являющуюся результатом нарушения секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и третичную, развивающуюся при дефиците кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Вторичную и третичную НН объединяют в центральные формы в связи со сложностью их дифференциальной диагностики в клинической практике. Нередко их обозначают “вторичная НН” (2-НН).

Причинами 1-НН могут быть:

1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (80–85% всех случаев 1-НН):

 

  • изолированная 1-НН аутоиммунного генеза;
  • 1-НН в рамках аутоиммунных полигландулярных синдромов.

2. Туберкулезное поражение надпочечников (5–10 %).

3. Адренолейкодистрофия (около 6% всех случаев 1-НН).

4. Метастатическое поражение коры надпочечников.

5. Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях.

6. ВИЧ-ассоциированный комплекс.

7. Ятрогенная 1-НН (двусторонняя адреналэктомия по поводу болезни Иценко – Кушинга, двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами).

Центральные формы надпочечниковой недостаточности: гипоталамо-гипофизарные заболевания (пангипопитуитаризм, опухоли гипофиза, оперативные вмешательства на гипофизе и др.).

1-НН является относительно редким заболеванием – от 40–60 до 100–110 новых случаев на 1 млн взрослого населения в год. Истинная частота центральных форм НН неизвестна, но ее наиболее частой причиной является подавление ГГНС на фоне хронической терапии глюкокортикоидами. В связи с тем что в клинической практике наиболее часто встречается 1–НН (более 95%), рассмотрению различных аспектов этого вида гипокортицизма отведено основное место в статье.

Клиническая картина заболевания, связанного с деструкцией надпочечников патологическим процессом, впервые достаточно полно была описана в 1855 г. английским врачом Томасом Аддисоном (1793–1860). С тех пор 1-НН туберкулезной и аутоиммунной этиологии обозначается как болезнь Аддисона.

Этиология первичного гипокортицизма

Аутоиммунное поражение коры надпочечников

Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (аутоиммунный адреналит) в настоящее время является основной причиной 1-НН. На ее долю в развитых странах приходится до 90% и более случаев 1-НН. Следует отметить, что если во второй половине XIX и начале XX века аутоиммунная деструкция составляла не более 15-20% от всех случаев болезни Аддисона, то на протяжении XX столетия соотношение этиологических факторов первичного гипокортицизма постепенно изменялось в сторону преобладания аутоиммунной деструкции над туберкулезной. Так, в 40–50-е годы на долю туберкулеза надпочечников приходилось 48% случаев 1-НН, тогда как в 80–90-е годы этот показатель уменьшился до 15% (рис. 1). В ближайшем будущем в связи со значительным ростом заболеваемости туберкулезом можно ожидать некоторого увеличения частоты 1-НН туберкулезной этиологии.

 

Рис. 1. Динамика этиологической структуры первичного гипокортицизма (% от общего числа обследованных)

Результатами исследований начала 90-х годов было показано, что специфическими иммунологическими маркерами аутоиммунной деструкции коры надпочечников являются антитела к ферментам надпочечникового стероидогенеза 21-гидроксилазе (P450c21), 17a-гидроксилазе (P450c17) и ферменту отщепления боковой цепи (P450scc). При изолированной 1-НН наибольшее значение имеют антитела к 21-гидроксилазе. Если значение указанных антител как серологического маркера 1-НН аутоиммунного генеза не вызывает сомнений, то их патогенетическая роль в деструкции коры надпочечников остается до конца неизвестной.

Аутоиммунные полигландулярные синдромы

Принципиальным аспектом при обсуждении этиологии 1-НН являются аутоиммунные полигландулярные синдромы (АПС). АПС представляют собой первичное аутоиммунное поражение двух и более периферических эндокринных желез, приводящее, как правило, к их недостаточности, часто сочетающееся с различными органоспецифическими неэндокринными заболеваниями аутоиммунного генеза. В настоящее время на основании клинических и иммуногенетических особенностей выделяют АПС 1-го и 2-го типов (АПС-1 и АПС-2) (табл. 1 и 2).

 

АПС-2 – наиболее распространенный, но менее изученный вариант АПС. В свою очередь самым частым вариантом АПС-2 является синдром Шмидта, представляющий собой сочетание 1-НН и аутоиммунных тиреопатий (аутоиммунный тиреоидит или диффузный токсический зоб). Реже встречается сочетание 1-НН с сахарным диабетом I типа (синдром Карпентера).

Многие из заболеваний в рамках АПС-2 ассоциированы с антигенами гистосовместимости – НLА-В8, НLА-DR3, НLА-DR4, НLА-DR5. Тем не менее в настоящее время не выявленно каких-либо существенных иммуногенетических различий между изолированным аутоиммунными эндокринопатиями и таковыми в рамках АПС-2. В большинстве случаев АПС-2 встречается спорадически, однако описано немало случаев семейных форм, при которых заболевание наблюдается у разных членов семьи в нескольких поколениях. АПС-2 примерно в 8 раз чаще встречается у женщин, манифестирует в среднем возрасте (между 20 и 50 годами), при этом интервал между клиническим дебютом его отдельных компонентов может составить более 20 лет. У 40–50% больных с исходно изолированной хронической НН (1-ХНН) рано или поздно развивается другая аутоиммунная эндокринопатия.

АПС-1 (APECED-Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal-dystrophy, MEDAC-Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis, кандидо-полиэндокринный синдром) – редкое заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования или встречающееся реже спорадически, для которого характерна классическая триада, описанная Уайткером: слизисто-кожный кандидоз, гипопаратиреоз, 1-ХНН. АПС-1 дебютирует, как правило, в детском возрасте. В подавляющем большинстве случаев первым проявлением является слизисто-кожный кандидоз, развивающийся в первые 10 лет жизни, чаще в возрасте около 2 лет, при этом наблюдается поражение слизистых оболочек полости рта, гениталий, а также кожи, ногтевых валиков, ногтей, реже встречается поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательных путей. На фоне слизисто-кожного кандидоза у 84% пациентов появляется гипопаратиреоз, который у 88% больных развивается в первые 10 лет. Наиболее существенным открытием последних лет в области исследования АПС является открытие гена, мутации которого приводят к развитию АПС-1. Этот ген расположен на хромосоме 21q22.3 и получил название AIRE-1 (от autoimmune regulator). Открытие гена AIRE-1 имеет важное общемедицинское значение. Генетический компонент предполагается в качестве одного из принципиальных факторов развития большинства аутоиммунных заболеваний. Однако с позиции генетики аутоиммунные заболевания относятся к полигенным или заболеваниям с наследственной предрасположенностью.

В отношении АПС-1 мы имеем дело с единственным известным в патологии человека (!) аутоиммунным заболеванием с моногенным, т.е. менделевским, характером наследования, когда аутоиммунный процесс в большинстве эндокринных желез и многих других органах обусловлен мутацией одного единственного гена.

В проведенном нами исследовании при динамической оценке соотношения частоты изолированной 1-НН и 1-НН в рамках АПС было выявлено, что если в 30–50-х годах ХХ века 1-ХНН в рамках АПС встречалась в 13% случаев, то к 80–90-м годам этот показатель вырос до 34%, в связи с чем можно сделать вывод об очередном этапе патоморфоза болезни Аддисона, который заключается в постепенном переходе этой патологии в разряд АПС, в первую очередь АПС-2.

Туберкулез надпочечников

Как уже указывалось, деструкция коркового вещества надпочечников туберкулезным процессом занимает второе место в ряду этиологических факторов 1-НН. Туберкулез надпочечников развивается вследствие гематогенного распространения микобактерий. Обычно в процесс вовлекается как корковое, так и мозговое вещество (последний феномен клинического значения, по-видимому, практически не имеет). Как и в случае аутоиммунного поражения, при туберкулезном процессе НН клинически манифестирует только при разрушении 90% коркового вещества обоих надпочечников. При туберкулезе надпочечников в большинстве случаев у больных имеются следы ранее перенесенного туберкулеза или активный процесс.

Адренолейкодистрофия

Адренолейкодистрофия (АЛД, болезнь Зимерлинга–Крейтцфельдта, меланодермическая лейкодистрофия) – является наиболее распространенным наследуемым пероксисомным заболеванием с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, которое характеризуется избыточным накоплением предельных длинноцепочечных жирных кислот (ДЖК), как правило, в миелине, проявляющееся в преимущественном поражении белого вещества ЦНС, коры надпочечников и яичек. Болезнь обусловлена делецией гена ALD на длинном плече Х-хромосомы (Хq28), проявляющейся недостаточностью лигноцероил-КоА-синтетазы. Это в свою очередь ведет к нарушению b-окисления насыщенных ДЖК (имеющих 24–32 углеродных атома) в пероксисомах и последующему их накоплению вместе с эфирами холестерина в клетках нервной системы и коркового вещества надпочечников. Предположительная распространенность заболевания составляет 1 на 100–150 тыс. мужчин.

Выделяется по меньшей мере 6 клинических фенотипов АЛД, которые отличаются по форме: от тяжелой детской церебральной формы до бессимптомного течения. В одной и той же семье, как правило, встречаются различные фенотипы АЛД. Детская церебральная форма является фенотипически наиболее тяжелым вариантом течения АЛД. Пациенты практически здоровы до возраста 2–10 лет, когда манифестирует надпочечниковая недостаточность и тяжелая прогрессирующая неврологическая дисфункция. После манифестации симптоматика быстро прогрессирует и наступает смерть через 2–4 года. Аналогичным образом, но в более позднем возрасте протекают подростковая церебральная и взрослая церебральная формы. Наибольший интерес для нас представляют следующие 2 формы. При адреномиелонейропатии (35 % случаев АЛД), которая, как правило, манифестирует в 3–4-й декаде жизни, на фоне прогрессирующей неврологической симптоматики (спастический парапарез ног, нарушение вибрационной чувствительности, нарушение деятельности сфинктеров), у 2/3 пациентов развивается 1-НН. И, наконец, в 10–20% случаев АЛД единственным проявлением заболевания является НН без каких-либо признаков неврологической дисфункции. Более половины женщин носителей АЛД имеют те или иные неврологические проявления заболевания и различной выраженности гипокортицизм, что связано с неравномерной и преимущественной инактивацией Х-хромосомы, не имеющей мутантного гена.

Метастатическое поражение надпочечников

Само по себе поражение надпочечников метастазами опухолей встречается достаточно часто. Так, отмечено, что метастазы рака молочной железы поражают надпочечники в 58% случаев, бронхогенного рака легкого – в 36–40%, меланомы – в 33% случаев. Вместе с тем 1-НН при этом развивается очень редко, поскольку, как указывалось, для этого необходимо разрушение 90% коры обоих надпочечников. Наиболее часто опухолью, метастазы которой вызывают развитие клинической картины гипокортицизма, является неходжкинская крупноклеточная лимфома, несколько реже причиной заболевания являются метастазы бронхогенного рака легкого.

Поражение надпочечников при ВИЧ-инфекции

Субклиническая 1-НН выявляется у 8–12 % больных ВИЧ-инфекцией. Наиболее часто она развивается в результате поражения ткани надпочечников инфильтративным процессом с последующей ее деструкцией (цитомегаловирусная инфекция, грибковые инфекции, саркома Капоши, лимфома и т.д.). Применение различных медикаментозных препаратов, влияющих на стероидогенез (кетоконазол, рифампицин, фенитоин), также может стать причиной 1-НН.

Патогенез и клинические проявления надпочечниковой недостаточности

Первичная надпочечниковая недостаточность

В основе 1-НН лежит абсолютный дефицит кортикостероидов. Дефицит альдостерона приводит к потере через почки и ЖКТ натрия и воды с развитием дегидратации, гиповолемии, гипотонии, а также прогрессирующей гиперкалиемии. Дефицит кортизола – основного адаптогенного гормона человеческого организма – приводит к снижению сопротивляемости к различным эндо- и экзогенным стрессорам, на фоне которых (чаще всего на фоне инфекций) и происходит декомпенсация НН. Принципиальное значение играют выпадение такой функции кортизола, как стимуляция глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, а также пермиссивные эффекты кортизола в отношении тиреоидных гормонов и катехоламинов.

Клиническая картина 1-НН была достаточно полно описана самим Томасом Аддисоном. В этом плане за последние 150 лет к этому описанию прибавились лишь незначительные дополнения.

1-НН манифестирует в среднем возрасте (между 20 и 50 годами). В настоящее время заболевание достоверно чаще встречается у женщин, что связывают с преобладанием 1-НН аутоиммунного генеза. Болезнью Аддисона туберкулезной этиологии мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Гиперпигментация кожи и слизистых – наиболее известный и типичный симптом 1-НН, который патогенетически связан с тем, что при 1-НН имеется гиперсекреция не только АКТГ, но его предшественника – пропиомеланокортина, из которого, помимо АКТГ, в избытке образуется меланоцитстимулирующий гормон. Гиперпигментация наиболее заметна на открытых частях тела (лицо, руки, шея), в местах трения (кожные складки, места трения одеждой), местах естественного скопления меланина. Принципиальное значение имеет гиперпигментация слизистых (полость рта, десны, слизистая щек на уровне зубов, места трения зубных протезов).

Похудание – типичный симптом НН; прогрессирующее увеличение массы тела пациента практически исключает диагноз. Потеря массы, как правило, значительная, достигает 5–20 кг.

Общая и мышечная слабость – в начале заболевания может быть выражена умеренно (снижение работоспособности) и достигает значительных степеней при декомпенсации заболевания (вплоть до адинамии). Характерным симптомом 1-НН является психическая депрессия.

Кардинальный симптом 1-НН – артериальная гипотензия. Выраженная систолическая и диастолическая гипертензия в большинстве случаев позволяет исключить диагноз.

Той или иной выраженности диспепсические расстройства имеются практически всегда. Чаще это плохой аппетит и тошнота, периодически возникающие разлитые боли в животе, реже – рвота, расстройство стула. Характерный симптом 1-НН, патогенетически связанный с выраженной потерей натрия, – пристрастие к соленой пище. В ряде случаев мы наблюдали употребление пациентами соли в чистом виде, тем не менее многие пациенты этой жалобы вообще не предъявляли. Гипогликемические приступы – редкий симптом 1-НН, чаще они возникают при 2-НН в связи с незначительной выраженностью других симптомов. Принципиально можно отметить, что ни один из отдельно взятых перечисленных симптомов 1-НН не является специфичным для этого заболевания. Значение имеет лишь сочетание этих симптомов.

В клинической картине у больных с АПС-2 превалируют проявления 1-НН. Гиперпигментация при этом может быть выражена слабо, особенно при сочетании 1-НН и гипотиреоза. Типичной ошибкой является интерпретация умеренного повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в фазе декомпенсации 1-НН как первичного гипотиреоза. Такое повышение уровня ТТГ связывается с аденогипофизарной дисфункцией на фоне гипокортицизма. Тест необходимо повторить после достижения клинико-лабораторной компенсации 1-НН, дополнив его исследованием уровня антитиреоидных антител и УЗИ щитовидной железы. Типичными признаками развития 1-НН на фоне сахарного диабета 1-го типа являются снижение необходимой для пациента дозы инсулина и склонность к гипогликемиям, сочетающиеся, несмотря на, казалось бы, более легкое течение диабета, с похуданием, диспепсическими расстройствами, гипотонией.

Вторичный гипокортицизм

Важнейшим патогенетическим отличием 2-НН является отсутствие дефицита альдостерона. Дефицит АКТГ в данном случае приводит к недостаточности кортизола и андрогенов, но не затрагивает практически независимую от аденогипофизарных влияний продукцию альдостерона, секреция которого регулируется системой ренин–ангиотензин–натрий-калий. В этой связи симптоматика 2-НН будет достаточно бедной. Не будут выражены такие симптомы, как артериальная гипотензия, диспепсические расстройства, пристрастие к соленой пище. Принципиальным клиническим отличием 2-НН является отсутствие гиперпигментации кожи и слизистых. На первый план в клинической картине выступают общая слабость, похудание, реже гипогликемические эпизоды. Облегчает диагностику наличие анамнестических или клинических данных о гипофизарной патологии, операциях на гипофизе, длительном приеме кортикостероидов.

Острый гипокортицизм

Наиболее частой причиной острого гипокортицизма является декомпенсация или острая манифестация хронических форм НН, этиология которой была разобрана ранее. Таким образом, практически всегда будет определяться выраженная симптоматика, характерная для хронической НН. Реже речь идет о геморрагическом инфаркте надпочечников, в основе патогенеза которого лежит ДВС-синдром при септических состояниях (синдром Уотерхауса–Фридериксена) и различных коагулопатиях. В патогенезе острого гипокортицизма принципиальное значение имеет циркуляторная недостаточность и дегидратация. Выделяют три основные формы острой НН.

1. Сердечно-сосудистая. Доминируют явления коллапса и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

2. Гастроинтестинальная. Доминируют диспепсические симптомы: выраженная рвота, понос. Эту форму необходимо дифференцировать с пищевыми токсикоинфекциями.

3. Церебральная форма (менингоэнцефалитическая). Пациенты в прострации, нередко делириозном состоянии, выражена неврологическая симптоматика.

Как правило, имеет место сочетание всех трех групп симптомов той или иной выраженности.

Диагноз острой НН, как правило, базируется исключительно на данных клинической картины; определенное значение отводится выявлению характерного нарушения уровня электролитов с помощью экспресс-методов.

Диагностика

Неспецифические лабораторные сдвиги

Для хронической 1-НН характерны гиперкалиемия и реже гипонатриемия. Кроме того, в крови часто отмечаются нормохромная или гипохромная анемия, умеренная лейкопения, относительный лимфоцитоз и эозинофилия. Эти данные имеют ограниченное значение в клинической практике.

Исследования уровня гормонов

Тестом первого уровня в диагностике НН является определение суточной экскреции свободного кортизола с мочой. Такие исследования, как определение экскреции 17-оксикортикостреоидов (17-ОКС), 11-оксикортикостероидов (11-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС), считаются малоинформативными и не должны использоваться ни для диагностики НН, ни в клинической медицине в целом. (Типичная диагностическая ошибка – исследование уровня экскреции 17-КС для диагностики гиперандрогенемии в гинекологической практике.)

Определение уровня кортизола крови имеет ограниченное диагностическое значение, поскольку у многих больных НН он нередко оказывается на нижней границе нормы. Тем не менее значение может иметь выраженное снижение этого показателя – уровень кортизола менее 3 мкг/дл (83 нмоль/л) является абсолютно диагностичным в отношении НН.

При развернутой клинической картине первичного гипокортицизма обнаружение значительного снижения суточной экскреции свободного кортизола с мочой позволяет поставить диагноз и приступать к лечению (рис. 2).

 

Рис. 2. Схема лабораторной диагностики первичного гипокортицизма при развернутой клинической картине

При стертой клинической картине 1-НН, а также при пограничных или сомнительных результатах определения экскреции кортизола пациентам показано проведение теста с 1-24 АКТГ (первые 24 аминокислоты 39-аминокислотной молекулы АКТГ) (рис. 3). Стимуляционный тест с исследованием уровня кортизола в плазме крови через 30 и 60 мин после внутривенного введения 250 мг (25 ЕД) 1-24 АКТГ на 5 мл физиологического раствора – классическое исследование в диагностике первичного гипокортицизма. Повышение уровня кортизола более 20 мкг/дл (550 нмоль/л) надежно исключает НН. Для примера, у здорового человека максимальную стимуляцию коры надпочечников вызывает введение всего 1 мкг 1-24 АКТГ.

 

Рис. 3. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности при стертой клинической картине

В клинической практике чрезвычайно редко возникает необходимость дифференцировать с помощью лабораторных методов 1-НН и 2-НН. Для этого может быть использовано определение уровня АКТГ, который будет повышен при 1-НН (более 100 пг/мл) и снижен при 2-НН. Следует отметить, что определение уровня АКТГ собственно для диагностики НН самостоятельного значения не имеет. Кроме того, для 1-НН будет характерно повышение активности ренина в плазме крови (или повышение уровня ренина), что связано с развивающимся при 1-НН дефицитом альдостерона, который не наблюдается при 2-НН.

Подходы к лабораторной диагностике вторичного гипокортицизма несколько отличаются (рис. 4). При недавно развившейся 2-НН, например сразу после оперативных вмешательств на гипофизе, введение 1-24 АКТГ приведет к адекватному выбросу кортизола, поскольку кора надпочечников еще не успевает атрофироваться. То же самое относится к субклинической 2-НН, например при крупных аденомах гипофиза. В этой ситуации введение такой большой дозы АКТГ, как 250 мкг, может вызвать адекватную реакцию умеренно гипотрофированной коры надпочечника. Таким образом, тест с 1-24 АКТГ будет иметь диагностическое значение лишь при длительно существующей и выраженной 2-НН. В целом наибольшее значение в диагностике 2-НН имеют тесты с инсулиновой гипогликемией и метирапоном (метопироном).

 

Рис. 4. Лабораторная диагностика вторичного гипокортицизма

В тесте с инсулиновой гипогликемией инсулин короткого действия вводится внутривенно в дозе 0,1–0,15 ЕД/кг. Тест будет иметь диагностическое значение, если у пациента происходит снижение уровня гликемии менее 2,2 ммоль/л и развивается гипогликемическая симптоматика. Если на этом фоне уровень кортизола крови превысит 20 мкг/дл (550 нмоль/л), можно говорить о нормальном функционировании ГГНС и об отсутствии как 2-НН, так и 1-НН. Тест противопоказан пациентам с тяжелой сердечной и другой патологией, аритмиями, эпилепсией.

Метирапоновый (метопироновый) тест исследует наличие функциональных резервов АКТГ гипофиза. Метирапон блокирует надпочечниковый фермент 11b-гидроксилазу, который обеспечивает превращение 11-дезоксикортизола в кортизол. В норме при приеме метирапона блокада продукции кортизола приведет к стимуляции секреции АКТГ, которая в свою очередь активизирует стероидогенез проксимальнее ферментного блока и приведет к накоплению избытка 11-дезоксикортизола. Препарат в дозе 30 мг/кг выпивается пациентом одномоментно ночью в 24.00. На следующее утро в 8.00 производится забор крови для определения в ней содержания кортизола и 11-дезоксикортизола. Нормальную функцию ГГНС отражает уровень 11-дезоксикортизола более 7 мкг/дл (200 нмоль/л). НН диагностируется, если 11-дезоксикортизол не достигает уровня 7 мкг/дл и при этом определяется низкий уровень кортизола (менее 5 мкг/дл (138 нмоль/л)). Последний свидетельствует об адекватной блокаде 11b-гидроксилазы. Как и в тесте с инсулиновой гипогликемией, в тесте с метирапоном в норме наблюдается повышение уровня АКТГ в плазме крови более 150 пг/мл.

Этиологическая диагностика

После лабораторного подтверждения наличия у пациента НН следующим этапом является выяснение ее причины. В клинической практике после установления диагноза 1-НН наиболее оптимально сразу исключить ее туберкулезную этиологию. С этой целью проводят рентгенографию грудной клетки, обследование у фтизиатра. При отсутствии данных о туберкулезном процессе (а это наиболее частая ситуация) устанавливается диагноз предположительно идиопатической (аутоиммунной) болезни Аддисона. Веским аргументом в пользу этого диагноза будет наличие у пациента сопутствующих аутоиммунных эндокринопатий, т.е. фактически АПС. Следует отметить, что вполне возможно сочетание у пациента старых туберкулезных изменений в легких и 1-НН аутоиммунного генеза. Такие случаи неоднократно описывались в литературе и наблюдались нами.

Исследованием, которое могло бы легко решить эту диагностическую проблему, является определение циркулирующих антител к 21-гидроксилазе (P450c21). Указанные антитела являются высокочувствительным и специфичным маркером 1-НН аутоиммунного генеза. Так, в нашем исследовании указанные антитела были обнаружены в 83–90% случаев при идиопатической 1-НН, имевшей длительность до 15 лет, и не были выявлены ни у одного пациента с туберкулезом надпочечников. К сожалению, в настоящее время, это исследование не получило широкого клинического распространения.

Традиционно в этиологической диагностике 1-НН инструментальным методам, позволяющим визуализировать надпочечники (рентгеновское исследование, компьютерная томография), отводится небольшая роль. Тем не менее ряд авторов сообщают, что в большинстве случаев туберкулеза надпочечников имеется увеличение органов по данным компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), а в отдельных относительно редких случаях могут быть обнаружены кальцинаты. Наибольшее значение указанные методы имеют в этиологической диагностике 2-НН.

Лабораторным маркером АЛД является высокий уровень ДЖК. Это исследование особенно показано при сочетании 1-НН с различного рода неврологической симптоматикой (в частности, с периферической нейропатией). Для установления диагноза АЛД определенное значение имеют электромиография, а также КТ и МРТ головного мозга.

Лечение

Заместительная терапия при остром гипокортицизме и тяжелой декомпенсации хронического гипокортицизма

1. Не дожидаясь результатов лабораторных исследований (при возможности предварительный забор крови для определения уровня кортизола, АКТГ, калия, рутинный гематологический и биохимический анализы), как можно раньше, начинают внутривенное введение 2–3 л физиологического раствора (со скоростью 500 мл/час; при коллаптоидном состоянии струйно), возможно в сочетании с 5–10% раствором глюкозы. За 1-е сутки вводится минимум 4 л жидкости. Введение калийсодержащих и гипотонических растворов, а также диуретиков противопоказано.

2. 100 мг гидрокортизона внутривенно сразу, затем – каждые 6 ч на протяжении 1-х суток. Как альтернатива (на время доставки в клинику) – 4 мг дексаметазона внутривенно (или эквивалентная доза преднизолона – 40 мг), с последующим переходом на терапию гидрокортизоном. Параллельно – симптоматическая терапия, чаще всего антибиотикотерапия вызвавших декомпенсацию заболевания инфекционных процессов.

3. На 2–3-и сутки при положительной динамике доза гидрокортизона уменьшается до 150-200 мг/сут (при стабильной гемодинамике вводится внутримышечно). Назначение минералокортикоидов не требуется до тех пор, пока суточная доза гидрокортизона не будет достигать менее 100 мг/сут.

При умеренно выраженной декомпенсации, а также впервые выявленном заболевании терапию, как правило, начинают с внутримышечного введения 100–150 мг гидрокортизона в сутки (например, утром 75 мг, в обеденное время 50 мг и вечером еще 25 мг). Через несколько дней дозу препарата снижают и переходят на поддерживающую заместительную терапию таблетированными кортикостероидами. Следует отметить, что выраженный положительный эффект от терапии кортикостероидами имеет важное диагностическое значение. При наличии НН пациенты буквально на 1–3-и сутки отмечают заметное улучшение самочувствия.

Заместительная терапия хронического гипокортицизма

Заместительная терапия 1-НН подразумевает обязательное комбинированное назначение препаратов глюко- и минералокортикоидов. Типичной ошибкой является лечение болезни Аддисона с помощью монотерапии глюкокортикоидами. При 2-НН дефицит минералокортикоидов отсутствует и в назначении минералокортикоидов (9a-фторкортизола), за исключением тех случаев, когда у пациента имеется выраженная артериальная гипотензия, необходимости нет.

Заместительная терапия минералокортикоидами

Современная заместительная терапия 1-НН минералокортикоидами подразумевает использование только одного препарата – флудрокортизона. Препарат дезоксикортикостерона ацетат обладает недостаточной минералокортикоидной активностью, инактивируется при первом прохождении через печень; в настоящее время его не используют, он снят с производства.

Флудрокортизон назначают 1 раз в сутки в дозе 0,05–0,1 мг (как правило, ежедневно утром). В клинической практике рекомендуется использование следующих критериев адекватности терапии флудрокортизоном:

 

  • нормальные уровни калия и натрия плазмы;
  • нормальный или умеренно повышенный уровень активности ренина плазмы;
  • нормальное (комфортное) артериальное давление;
  • отсутствие отечности, задержки жидкости (признаки передозировки препарата).

Заместительная терапия глюкокортикоидами

В арсенале врача имеется большое число глюкокортикоидов, которые потенциально могут использоваться для заместительной терапии НН.

Наиболее используемым в мире препаратом для заместительной терапии НН является таблетированный гидрокортизон, после него следует значительно реже использующийся кортизона ацетат. В России таблетированный гидрокортизон до настоящего времени практически не использовался и большая часть пациентов получает синтетические глюкокортикоиды, реже кортизона ацетат. Отрицательным свойством синтетических препаратов является их относительно узкий терапевтический диапазон. С особой осторожностью следует назначать препараты длительного действия (дексаметазон), при использовании которых высока частота развития передозировки. Препаратом выбора у детей и подростков является именно гидрокортизон, поскольку на фоне терапии синтетическими препаратами в ряде исследований была выявлена задержка роста детей с НН. В этой связи при использовании синтетических глюкокортикоидов можно предполагать большую частоту развития синдрома остеопении, чем при терапии гидрокортизоном.

 

Схемы заместительной терапии глюкокортикоидами:
1. С использованием препаратов короткого действия:
А. Двухразовый режим: гидрокортизон - 20 мг утром и 10 мг после обеда (или кортизона ацетат 25 и 12,5 мг соответственно).
Б. Трехразовый режим: гидрокортизон - утром 15-20 мг, после обеда 5-10 мг, вечером 5 мг (или кортизона ацетат 25, 12,5, 6,25 мг соответственно).
2. С использованием препаратов средней продолжительности действия: преднизолон - 5 мг утром и 2,5 мг после обеда (значительно реже метилпреднизолон - 4 и 2 мг соответственно).
3. С использованием препаратов длительного действия:
дексаметазон - 0,5 мг в день однократно (поздно на ночь или утром).
4. Всевозможные комбинации перечисленных глюкокортикоидов.
С другой стороны, при терапии гидрокортизоном и кортизона ацетатом определенные сложности создает относительно короткий период действия препаратов. При классическом двухразовом приеме указанных препаратов достаточно типичны жалобы пациентов на слабость в вечерние часы и рано утром до приема гидрокортизона.

Можно выделить следующие критерии адекватности глюкокортикоидного компонента заместительной терапии НН:

• минимально выраженные жалобы на слабость и низкую работоспособность;

• отсутствие выраженной гиперпигментации кожи и ее постепенный регресс;

• поддержание нормальной массы тела, отсутствие жалоб на постоянное чувство голода и признаков передозировки (ожирение, кушингоидизация, остеопения, остеопороз).

Надежные объективные (лабораторные) критерии адекватности заместительной терапии НН глюкокортикоидами на сегодняшний день отсутствуют и подбор терапии базируется практически исключительно на данных клинической картины и опыте врача.

Принципы лечения АПС и АЛД

Лечение АПС заключается в заместительной терапии недостаточности пораженных эндокринных желез. Следует иметь в виду, что при сочетании гипотиреоза и НН терапия L-тироксином назначается лишь после компенсации НН. Проводя заместительную терапию при сочетании гипопаратиреоза и 1-НН, следует иметь в виду, что в норме кортизол и витамин D оказывают прямо противоположные эффекты на кишечную абсорбцию кальция. Таким образом, при дефиците кортизола имеется повышенный риск передозировки препаратами витамина D. С другой стороны, назначение больших доз кортикостероидов даже при декомпенсации 1-НН, сочетающейся с гипопаратиреозом, может спровоцировать выраженную гипокальциемию.

В настоящее время отсутствуют методы лечения и предупреждения АЛД, доказавшие свою эффективность. Для лечения предлагается диета, иммуносупрессивная терапия, пересадка костного мозга, генная терапия.

Перспективным направлением лечения НН является добавление к стандартной описанной терапии препаратов основного надпочечникового андрогена дегидроэпиандростерона.

 

 

 

Литература:

1. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Лабораторная диагностика надпочечниковой недостаточности. // Пробл. эндокринол. 1997; 43 (5): 39-47.

2. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Бузиашвили И.И. Этиологические аспекты первичной хронической надпочечниковой недостаточности. // Пробл. эндокринол. 1998; 44 (4): 46-55.

3. Фадеев В.В., Бузиашвили И.И., Дедов И.И. Этиологическая и клиническая структура первичной хронической надпочечниковой недостаточности: ретроспективный анализ 426 случаев. // Пробл. эндокринол. 1998; 44 (6): 22-6.

4. Фадеев В.В., Шевченко И.В., Мельниченко Г.А. Аутоиммунные полигландулярные синдромы. // Пробл. эндокринол. 1999; 45 (1): 47-54.

5. Czerwiec F.S., Cutler G.B. Modern approach to corticosteroid replacement therapy. // Curr. Options in Endocrinol and Diabetes. 1996; 3: 239-46.

6. Oelkers W. Dose-response aspects in the clinical assessment of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis, and the low-dose adrenocorticotropin test. // Eur. J. Endocrinol. 1996; 135: 27-33.

.

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Болезнь Аддисона (также известная как первичная надпочечниковая недостаточность и гипокортизолизм) является редким заболеванием, при котором надпочечники вырабатывают недостаточное количество гормонов — кортизола, а иногда и альдостерона.

Содержание статьи:

Наиболее распространенной причиной болезни Аддисона — аутоиммунный адреналит (воспаление надпочечников) — иммунная система организма «нападает» и повреждает клетки надпочечников.

Основные сведения о патологии

Надпочечниковая недостаточность и болезнь Аддисона — это эндокринная патология, кора надпочечников производят в недостаточном количестве гормоны — кортизол и альдостерон. В системе, которая поддерживает оптимальный баланс этих гормонов, возникает сбой. Регуляция выработки гормонов осуществляется с помощью системы обратной связи. Между гипоталамусом, гипофизом (находится в головном мозгу) и надпочечниками (располагаются над верхней частью почек) циркулирует постоянный поток сигналов, что позволяет в организме поддерживать необходимый уровень гормонов надпочечников.

Надпочечники имеют несколько слоев:

  • Наружный слой вырабатывает альдостерон, он регулирует водно-солевой баланс организма. Нарушение водно-солевого гемостаза чревато аномальными колебаниями артериального давления.
  • Средний слой производит кортизол, гормон, который влияет на уровень сахара в крови, кровяное давление и воспалительные реакции.
  • Самый глубокий слой производит половые гормоны (андрогены, являющиеся предшественниками эстрогенов). Недостаток этих половых гормонов вызывает выпадение волос; избыток ведет к вирилизации — появлению у человека черт, характерных для противоположного пола.

Обычно кортизол вырабатывается и выделяется корой надпочечников. Производство гормона регулируется гипоталамусом и гипофизом. Когда уровень кортизола в крови падает, гипоталамус высвобождает кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ, англ. corticotropin-releasing hormone, CRH), он заставляет гипофиз продуцировать АКТГ (адренокортикотропный гормон). АКТГ стимулирует надпочечники к продукции и выбрасыванию в кровь кортизола. Для того, чтобы в кровь поступило необходимое количество кортизола, гипоталамус и гипофиз, а также надпочечники должны не только работать «в тесной связке», но и быть способными в достаточном количестве вырабатывать гормоны.

Если в крови недостаточное количество кортизола или альдостерона, то у человека появляются слабость, дегидратация (обезвоживание). Его организм не способен поддерживать адекватное кровяное давление или должным образом реагировать на физические нагрузки. Кортизол влияет на метаболизм углеводов, белков и жиров. Он участвует в регуляции уровней глюкозы в крови, действует как противовоспалительное средство и помогает организму реагировать на стресс (например, справиться с инфекционным заболеванием или травмой). Альдостерон поддерживает водно-солевой баланс в организме, регулирует обмен калия.

В зависимости от того, где произошла «поломка» (в гипофизе или в надпочечнике), ставшая причиной дефицита гормонов, надпочечниковую недостаточность подразделяют на два типа:

  • Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) — вызвана недостаточной активностью или повреждением надпочечников, что становится причиной низких уровней кортизола и альдостерона в крови. Болезнь Аддисона встречается относительно редко. Заболеваемость около 1 человека на 100 000 населения. Встречается во всех возрастных группах. Частота встречаемости среди мужчин и женщин примерно одинакова. Симптомы недостаточности появляются, когда 80-90% коры надпочечников вовлекаются в патологический процесс. Аутоиммунное поражение коры надпочечников в 75% случаев является причиной появления первичной надпочечниковой недостаточности у взрослых.Туберкулез и другие хронические инфекции, кровоизлияние в надпочечники и метастазирование различных раков (чаще рак лёгкого) могут стать причинами развития болезни Аддисона. У детей около 70% случаев повреждения надпочечников приходится на аутосомно-рецессивное наследственное заболевание — врожденная гиперплазия коры надпочечников, а в 30% возникает на фоне аутоиммунных заболеваний или при наследуемой адренолейкодистрофии.
  • Вторичная надпочечниковая недостаточность — снижение выработки гормона гипофиза АКТГ (адренокортикотропный гормон) является причиной вторичной надпочечниковой недостаточности. АКТГ «заставляет» кору надпочечников производить больше кортизола. Если АКТГ недостаточно (из-за повреждения гипофиза, опухоли гипофиза или по какой-либо другой причине) производство кортизола не стимулируется. Вторичная недостаточность надпочечников может также возникать после длительной терапии кортикостероидами (преднизолон часто назначается при ревматоидном артрите или при бронхиальной астме), когда внезапно прекращается прием этих препаратов. Использование кортикостероидов подавляет естественную выработку кортизола, а возобновление нормального производства может занять несколько недель или месяцев.

Признаки и симптомы

Клинические проявления недостаточности надпочечников часто расплывчаты и неспецифичны. Симптоматика нарастает медленно, вначале признаки заболевания могут появляться только во время физических нагрузок или на фоне инфекционного заболевания. С течение времени они становятся постоянными, их выраженность нарастает. При патологии могут встречаться различные комбинации следующих признаков и симптомов:

Начальные признаки: усталость, летаргия, мышечная слабость, плохое настроение, обезвоживание, частое мочеиспускание, тяга к соленой пище и потеря аппетита. Позже появляются такие симптомы, как головокружение, рвота, диарея, судороги, гиперпигментация, снижение либидо, нарушение месячных, боли в животе, суставах и спине.

  • Ощущение постоянной усталости.
  • Необъяснимая потеря веса.
  • Мышечная слабость и боли.
  • Головокружение и обмороки.
  • Резкие колебания артериального давления или частоты сердечных сокращений.
  • Боль в животе.
  • Тошнота, рвота.
  • Диарея или запор.
  • Потеря волос различных участков тела.
  • Гиперпигментация (при болезни Аддисона, потемнение кожи, особенно часто это наблюдается в складках кожи, а также на лице, шее и тыльной стороне рук).
  • Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия).
  • Влечение к соли (при болезни Аддисона).
  • Обезвоживание (при болезни Аддисона).

Поскольку клиническая картина заболевания нарастает постепенно, а симптомы и признаки не являются специфичными, пациенты часто не обращай на них внимание до тех пор, пока не развивается надпочечниковый криз. Примерно в 25% случаев надпочечниковая недостаточность диагностируется во время этого состояния (другое название аддисонов криз). Обычно его провоцирует чрезмерная физическая нагрузка, травма, операция или инфекция. Если не принять срочные меры, криз может закончится летальным исходом. Для аддисонова криза характерно следующие:

  • Боль в животе.
  • Затрудненное дыхание.
  • Почечная недостаточность.
  • Потеря сознания.
  • Низкое кровяное давление.
  • Сильные боли в пояснице, животе или ногах.
  • Выраженная рвота и диарея, приводящие к обезвоживанию.
  • Шок.

Обследование, необходимое для постановки диагноза

Такие признаки заболевания, как потемневшие участки кожи на лице, шее и тыльной стороне рук (гиперпигментация), слабость, низкое кровяное давление и тяга к соли, указывают на присутствие у пациента надпочечниковой недостаточности. Лабораторная диагностика позволяет подтвердить наличие надпочечниковой недостаточности, а также определить основную причину заболевания.

Анализы

  • Кортизол. В норме концентрация гормона в крови колеблется в течение суток, достигая максимума ранним утром. Уровень кортизола может быть постоянно низким по двум причинам — либо надпочечники вырабатывают его в недостаточном количестве, либо отсутствует стимуляция АКТГ. Чтобы диагностировать недостаточность надпочечников забор крови для определения кортизола проводится утром. Этот анализ может сочетаться с утренним тестом на АКТГ и / или пробой со стимуляцией АКТГ.
  • АКТГ. Гормон гипофиза, он сигнализирует надпочечникам, что «необходимо вырабатывать» кортизол. Анализ в первую очередь врач назначает, чтобы узнать, производит ли гипофиз достаточное количество АКТГ. Низкие уровни АКТГ указывают на вторичную надпочечниковую недостаточность, в то время как высокие свидетельствуют о первичной надпочечниковой недостаточности (болезнь Аддисона).
  • Тест стимуляции АКТГ. Это базовый тест для выявления первичной надпочечниковой недостаточности. Уровень кортизола в крови человека измеряется до и после инъекции синтетического АКТГ. Если надпочечники функционируют, уровень кортизола повышается в ответ на стимуляцию АКТГ. Если они не функционируют нормально, то их реакция на АКТГ будет минимальной. Этот быстрый скрининговый тест проводится совместно с базовым тестом на АКТГ. Если тест в норме, то возможна трехдневная проба со стимуляцией АКТГ, что помогает провести дифференциальную диагностику первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности.
  • Альдостерон. Определение концентрации гормона в крови необходим при диагностике болезни Аддисона. Если уровни низкие — это еще один признак того, что у человека может быть первичная недостаточность надпочечников.
  • Ренин. Активность ренина повышена при первичной недостаточности надпочечников, потому что недостаток альдостерона приводит к увеличению потери натрия почками. Снижение натрия в крови сопровождается уменьшаем количества жидкости в крови, что, в свою очередь, стимулирует выработку ренина почками.
  • Электролиты. Определение натрия, калия, хлоридов и углекислого газа в крови необходимы, чтобы оценить серьезность существующего электролитного дисбаланса и контролировать эффективность лечения. При болезни Аддисона уровни натрия, хлоридов и диоксида углерода часто низки, а концентрация калия очень высокая.
  • Мочевина и креатинин. Анализы помогают оценить функцию почек.
  • Уровень глюкозы очень низкий во время надпочечникового криза.
  • Тест стимуляции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Гормон, выделяемый гипоталамусом, стимулирует выработку АКТГ гипофизом, что, в свою очередь, стимулирует выработку кортизола надпочечниками. Во время тестирования внутривенно вводится синтетический кортикотропин-рилизинг-гормон, после чего уровни кортизола и АКТГ измеряются через определенные интервалы времени после инъекции, например, через 30 и 60 минут. Нормальный ответ — за пиком АКТГ следует пик кортизола.
    • У людей с болезнью Аддисона (неэффективные или поврежденные надпочечники) есть пик АКТГ, а кортизола нет.
    • У людей с вторичной недостаточностью надпочечников отсутствует ответ на стимуляцию или подъем АКТГ отстрочен. Если стимуляция КРГ не вызывает подъем АКТГ, то причиной является гипофиз, а если ответ АКТГ задерживается, это указывает на то, что причина — гипоталамус.

Примеры тестов для выявления первопричины

  • Инсулиновая проба (тест толерантности к инсулину, инсулин-индуцированная гипогликемия). Иногда практикующий врач назначает этот тест, чтобы узнать, является ли патология гипофиза (вторичная надпочечниковая недостаточность) причиной надпочечниковой недостаточности. Уровни глюкозы и кортизола измеряются через заданные интервалы после инъекции инсулина, чтобы определить, как он воздействую на гипофиз. У здоровых людей уровень глюкозы в крови падает, а концентрация кортизола увеличивается. У пациентов с недостаточностью надпочечников уровни кортизола остаются низкими, а уровень глюкозы падает, а затем медленно восстанавливаться. Анализ должен выполняться в специализированном учреждения, где медицинский персонал имеет опыт проведения этой процедуры.
  • Аутоантитела к 21-гидроксилазе иногда назначаются как часть диагностического процесса при подозрении на аутоиммунную болезнь Аддисона. Выявление в крови аутоантител к 21-гидроксилазе является четким диагностическим признаком аутоиммунного процесса, как причины возникновения болезней.
  • Анализ на 17-гидроксипрогестерон или другие андрогены надпочечников используются при диагностике врожденной гиперплазии надпочечников.
  • Жирные кислоты с очень длинной цепью оцениваются у мужчин при адренолейкодистрофии.
  • Тесты для выявления туберкулеза. Может быть проведен скрининг-тест на туберкулез (кожный тест или анализ крови).
  • Другие аутоиммунные маркеры и анализы на гормоны. Определенный набор тестов может использоваться для подтверждения полигландулярных синдромов и синдрома множественных эндокринных неоплазий.

Лучевая диагностика

  • Обычное рентгенологическое исследование позволяет обнаружить кальцификаты в коре надпочечников, что часто наблюдается при туберкулезе.
  • КТ (компьютерная томография) или МРТ (магнитно-резонансная томография) иногда используются для определения размера и формы надпочечников и гипофиза. Надпочечники увеличены при инфекционном поражении или метастазах рака. При аутоиммунных заболеваниях и вторичной надпочечниковой недостаточности их размеры в норме или они уменьшены.

Лечение

Если у вас болезнь Аддисона, вам необходимо принимать ежедневно препараты кортизола и / или альдостерона, чтобы заменить потерянные гормоны.

Лечение первичной надпочечниковой недостаточности предусматривает назначение заместительной гормональной терапии. Назначаются синтетические аналоги кортизола и альдостерона. Доза гормонов подбирается индивидуально для каждого пациента. Если заболевание вызвано инфекцией, то у больного может восстановится функция надпочечников после ее разрешения. Даже если повреждение коры надпочечников обширное и стойкое, при правильном проведении заместительной терапии пациенты иметь возможность вести здоровую, относительно нормальную жизнь, соблюдая определенные меры предосторожности.

Повреждение гипоталамуса или гипофиза (вторичная недостаточность надпочечников), как правило, необратимы. Их лечение такое же, как и при первичной надпочечниковой недостаточности — восполнение дефицита кортизола и альдостерона. В ситуации, когда вторичная надпочечниковая недостаточность появилась на фоне длительного приема кортикостероидов, возможна нормализация естественной выработки гормона.

 

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

Хроническая надпочечниковая недостаточность у взрослых > Клинические протоколы МЗ РК


Цель лечения: ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.
 
Тактика лечения
 
Немедикаментозное лечение: щадящий режим, питание, обогащенное поваренной солью и аскорбиновой кислотой.
 
Медикаментозное лечение
Лечение ХНН направлено на замещение гормональной недостаточности и по возможности – ликвидацию патологического процесса, вызвавшего поражение надпочечников.
 
Лечение хронической надпочечниковой недостаточности
Этиотропное Патогенетическое Симптоматическое
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
(терапия туберкулеза, сепсиса, гипофизита,  грибковых заболеваний и др.)
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (гидрокортизон, кортизона ацетат, преднизолон) Диета, обогащенная поваренной солью
ЛУЧЕВОЕ
(опухоли гипофиза, гипоталамуса)
МИНЕРАЛОКОРТИКОИДЫ (флудрокортизон, дезоксикортикостерона ацетат) ВИТАМИНОТЕРАПИЯ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЕ
(удаление опухоли, аневризмы и др. головного мозга)
АНАБОЛИЧЕСКИЕ СТЕРОИДЫ
(нандролон, эстренола триметилсилиловый эфир)
 
 

Заместительная терапия синтетическими гормонами является жизненно необходимой и не может отменяться ни при каких условиях.

В клинической практике применяются гидрокортизон (кортизол), кортизона ацетат и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и почти полностью всасываются в верхних отделах тощей кишки. Прием пищи не влияет на степень всасывания гормонов, хотя скорость этого процесса несколько замедляется.

Особенности применения инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Например, сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты растворяются в воде и при парентеральном применении оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Напротив, ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии и нерастворимы в воде. Их действие развивается медленно, на протяжении нескольких часов, но продолжается длительно. Водорастворимые эфиры глюкокортикоидов могут применяться внутривенно, мелкокристаллические суспензии – нет.

В зависимости от продолжительности действия все глюкокортикоиды делятся на 3 группы: короткого, средней продолжительности и длительного действия.

Эквивалентность дозировки препаратов глюкокортикоидов

Продолжительность действия Название препарата Эквивалентная дозировка (мг)
Короткого действия Гидрокортизон 20
Кортизон 25
Преднизон 5
Преднизолон 5
Метилпреднизолон 4
Средней продолжительности действия Триамцинолон 4
Параметазон 2
Длительного действия Дексаметазон 0,75
Бетаметазон 0,6

Глюкокортикоидная активность полусинтетических препаратов выше, чем у гидрокортизона и кортизона, что объясняется меньшим, по сравнению с природными глюкокортикоидами, связыванием с белком. Особенностью фторированных препаратов является более медленный их метаболизм в организме, что влечет за собой увеличение продолжительности действия лекарств.

ГИДРОКОРТИЗОН является единственным глюкокортикоидом, удовлетворяющим всем требованиям, которые предъявляются к препаратам, применяемым для постоянной заместительной терапии ХНН. Гидрокортизон почти в 4 раза слабее преднизолона по глюкокортикоидной активности, но превосходит его по выраженности минералокортикоидного действия. При ХНН, а также при острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препараты гидрокортизона являются препаратами выбора.

Основные принципы заместительной терапии ХНН
1. У больных с ХНН препараты глюкокортикостероидов применяются пожизненно;

2. Для заместительной терапии ХНН используют физиологические дозы глюкокортикоидов. Препараты вводятся с учетом ритма секреции глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 - вечером).

3. Основными препаратами для заместительной глюкокортикоидной терапии ХНН являются гидрокортизон, кортизон, преднизолон, для коррекции минералокортикоидной недостаточности – флудрокортизон.

4. Триамсинолон, дексаметазон, бекламетазон и другие синтетические аналоги при ХНН не применяются, так как эти препараты практически лишены минералокортикоидной активности и не могут оказать существенной помощи в коррекции водно-электролитных расстройств и нарушений гемодинамики. Кроме того, они обладают рядом осложнений (быстро развиваются признаки передозировки, появляются поражения различных органов и систем по типу синдрома Кушинга).

5. Оценка адекватности заместительной терапии глюко- и минералокортикоидами проводится по клиническо-лабораторным параметрам: общее состояние, аппетит, физическая активность, динамика массы тела, АД, ЧСС, уровень электролитов в крови, глюкозы крови натощак. При первичной ХНН объективным критерием компенсации минералокортикоидной недостаточности является нормализация содержания ренина в плазме, а глюкокортикоидной – концентрации АКТГ.

Определение кортизола крови и свободного кортизола мочи на фоне приема препаратов глюкокортикоидов для подбора их адекватной дозы неинформативно и проводить их нецелесообразно.

Особенности заместительной терапии при ХНН
Дозы препаратов зависят от тяжести заболевания, степени компенсации, состояния, в котором находится организм больного (стресс, покой). При легкой форме ХНН назначается гидрокортизон в дозе 15 мг в сутки или кортизона ацетат в дозе 12,5-25 мг в сутки в один или два приема. Если препарат принимается один раз в сутки, то утром после завтрака.

При заболевании средней тяжести и тяжелой назначается обычно комбинированнная терапия – сочетание гидрокортизона или кортизона ацетата, преднизолона и минералокортикоидов. При средней тяжести заболевания назначается обычно гидрокортизон 15-20 мг утром, 5-10 мг после обеда + флудрокортизон 0,1 мг утром; преднизолон 5-7,5 мг и 0,1 мг флудрокортизона после завтрака, гидрокортизон 10 мг после обеда + 5 мг после ужина или кортизона ацетат 25 мг после обеда + 12,5 мг после ужина.

При выраженной декомпенсации желательно переводить больных на внутримышечные инъекции гидрокортизона – не менее 3-4 инъекций в сутки в дозе 75-100 мг с последующим постепенным снижением дозы и переводом больного на прием препаратов per os. Любой стресс, включая лихорадочное заболевание, травму, оперативные вмешательства, могут спровоцировать аддисонический криз. Поэтому необходимо заблаговременное введение дополнительных доз глюкокортикоидов (доза глюко- и минералокортикоидов увеличивается в 2-5 раз по сравнению с поддерживающей дозой). При инфекционных заболеваниях легкой или среднетяжелой формы достаточно дозу глюкокортикоидов увеличить в 2-3 раза. Если заболевание протекает со рвотой, а также при появлении симптомов адреналового криза, больной должен быть госпитализирован для проведения интенсивных мероприятий. При тяжелом течении инфекционных заболеваний или проведении хирургических операций в условиях общей анестезии, как правило, требуется внутривенное введение гидрокортизона (100 мг каждые 8 часов) или гидрокортизона ацетата 50 мг в/м каждые 4-6 часов. Ударные дозы глюкокортикоидов снижают быстро – через 1 или 2 дня после ликвидации стрессовой ситуации.

Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое увеличение дозы требуется после трех месяцев беременности. При родах введение гормонов производят при тех же условиях, что и при плановых операциях.

При заместительной терапии глюкокортикоидами возможно развитие признаков передозировки препаратов: быстрое увеличение веса, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, головные боли, задержка жидкости (появление отеков), снижение уровня калия и повышение уровня натрия в плазме. В этом случае доза вводимых препаратов должна быть уменьшена. Устранение симптомов гиперкортицизма происходит медленно – в течение 4-8 недель.

При сочетании ХНН и язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки предпочтение отдается минералокортикоидам. В случаях недостаточного лечебного эффекта дополнительно назначают глюкортикоиды, начиная с малых доз под прикрытием антацидных препаратов с обязательным одновременным введением анаболических стероидов. В редких случаях, при тяжелом язвенном поражении, прибегают к внутримышечному введению пролонгированных форм (депо-форм) глюкокортикоидов (метилперднизолон) в сочетании с препаратами мизопростола – синтетическими аналогами простагландина Е1. Последние оказывают цитопротективное действие, связанное с увеличением образования слизи и повышением секреции бикарбоната слизистой оболочкой желудка, тем самым повышая ее устойчивость к воздействию вредных факторов.

При сочетании ХНН и сахарного диабета предпочтительнее назначать минералокортикоиды, практически не оказывающие влияния на углеводный обмен.

При недостаточной эффективности – глюкокортикоиды.

В случаях сочетания ХНН и артериальной гипертонии в первую очередь назначаются глюкокортикоиды с минимальным минералокортикоидным действием. Предпочтение отдается преднизолону, который назначают под контролем уровня АД, общего состояния, исследования электролитов и сахара крови.
 
Другие виды лечения: по показаниям лечение туберкулеза легких, сопутствующих заболеваний
 
Хирургическое вмешательство:  
По показаниям – операции по поводу объемных процессов в головном мозге
 
Профилактические мероприятия
Обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко- и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и др).  
 
Трудоспособность
Больным с хронической надпочечниковой недостаточностью показан перевод на легкую работу с нормированным рабочим днем, исключая ночные смены, командировки, тяжелую физическую нагрузку. В период декомпенсации гипокортицизма больные считаются нетрудоспособными. При тяжелой форме надпочечниковой недостаточности показан перевод на инвалидность.
 
Дальнейшее ведение: у больных с любой формой хронической надпочечниковой недостаточности перед ожидаемым стрессом, например, перед родами, большими и малыми оперативными вмешательствами за сутки вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в сутки, дезоксикортикостерона ацетат – по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 100-150 мг гидрокортизона и внутримышечно по 50 мг гидрокортизона каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию препаратами преднизолона, гидрокортизона или кортизона и флудрокортизона per os. После ликвидации стресса больного переводят на прежние дозы.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма.

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности | Компетентно о здоровье на iLive

Диагноз хронической надпочечниковой недостаточности ставится на основании анамнестических данных, клинической картины заболевания, результатов исследования функции коры надпочечников, а также при учете состояния других органов эндокринной системы.

Анамнез заболевания характеризуется длительностью течения, ухудшением самочувствия в осенне-весеннее время года, повышенной чувствительностью к загару, уменьшением массы тела, снижением аппетита, быстрой утомляемостью после физической нагрузки, головокружениями, обморочными состояниями.

На основании анализа частоты клинических симптомов болезни Аддисона показано, что наиболее информативными признаками являются сочетания астении и адинамии со снижением массы тела, гипотонией, меланодермией, психическими отклонениями. Наличие гиперпигментации всегда свидетельствует о первичной надпочечниковой недостаточности.

Туберкулез надпочечников определяют на основании активных или неактивных очагов туберкулезного поражения других органов или обнаружения кальцинатов в области надпочечников. Туберкулезный процесс в надпочечниках часто сочетается с поражением мочеполовой системы. При отсутствии туберкулезного процесса в других органах туберкулиновые пробы позволяют исключить или подтвердить хронический инфекционный процесс в надпочечниках. Из-за медленного развития туберкулезной инфекции в надпочечниках симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются постепенно, медленно, в течение нескольких лет и становятся клинически выявляемыми при почти полном разрушении коры надпочечников.

С помощью компьютерной томографии и эхографии можно диагностировать туберкулезный процесс, внутринадпочечниковые кальцинаты, опухоли, метастазы и грибковые заболевания. Чрескожная аспирационная биопсия надпочечников позволяет уточнить характер поражения надпочечников, например, первичную Т-клеточную лимфому надпочечников, сопровождающуюся надпочечниковой недостаточностью, или паразитарные инфекции (эхинококк).

Диагноз аутоиммунной болезни Аддисона ставят на основании определения надпочечниковых аутоантител. Для определения их в крови больных используются реакции связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, преципитации; непрямой иммунофлюоресцентный метод, который обладает наибольшей чувствительностью. Он основан на взаимодействии антигена (ткань надпочечника) с антителом (сыворотка больного) с образованием комплекса антиген-антитело, который при дальнейшем взаимодействии с антигаммаглобулином (меченным флюоресцентным красителем) дает на срезах надпочечников специфическое свечение. Если оно обнаруживается, реакция считается положительной.

С помощью метода непрямой иммунофлюоресценции были обнаружены ауто-антитела к клеткам коры надпочечников у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом и их родственников. При этом уровень кортизола и альдостерона у них был нормальным, АКТГ - повышено. Полученные результаты свидетельствуют о наличии скрытой надпочечниковой недостаточности у больных с другими аутоиммунными нарушениями. Своевременное определение аутоантител способствует ранней диагностике нарушений функции коры надпочечников.

Для постановки диагноза первичной надпочечниковой недостаточности могут применяться как непрямые, так и прямые методы исследования функционального состояния коры надпочечников. К косвенным показателям функции коры надпочечников относят пробу с водной нагрузкой, гликемическую кривую после нагрузки глюкозой, исследование содержания калия и натрия в плазме крови, пробу Торна. Прямыми методами являются определение содержания в крови и моче АКТГ и кортикостероидов - кортизола, альдостерона.

Водная проба Робинзона-Поуэра-Кеплера основана на задержке воды в организме больных с аддисоновой болезнью после введения ее внутрь. Это связано с повышением секреции антидиуретического гормона. Положительная проба с водной нагрузкой может быть достаточно доказательной для диагноза хронической надпочечниковой недостаточности при отсутствии у больных заболеваний почек, сердечной недостаточности, цирроза печени и если задержка жидкости может быть предотвращена предварительным назначением кортизона перорально или гидрокортизона внутримышечно в дозе 50 мг.

Низкое содержание глюкозы в крови натощак, спонтанные гипогликемии после богатой углеводами пищи и нагрузки глюкозой характерны для большинства больных с недостаточностью коры надпочечников. Частые гипогликемии с потерей сознания при лечении больных диабетом I типа инсулином являются подозрительными на наличие симптомов болезни Аддисона. В сыворотке крови у них нередко обнаруживаются антитела к коре надпочечников.

Для больных с недостаточной секрецией кортикостероидов характерно снижение уровня калия и повышение содержания натрия в сыворотке крови, а также уменьшение коэффициента натрий/калий, однако даже у нелеченных больных эти показатели отчетливо выявляются лишь в предкризовом состоянии. Эозинопеническая проба Торна, подробно описанная Л. Соффером и Г. А. Зефировой, рассматривается как косвенный метод определения функции коры надпочечников.

Более точными для диагностики болезни Аддисона являются прямые методы исследования функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы. К ним относятся определение содержания АКТГ, кортизола, альдостерона в плазме крови у больных в течение суток; исследование экскреции с мочой 17-ОКС, 17-КС до и после назначения АКТГ. Повышение уровня АКТГ в плазме - важный диагностический признак первичной надпочечниковой недостаточности. Нарушается ритм секреции АКТГ: увеличивается уровень АКТГ как утром, так и ночью. Но дальнейшая стимуляция АКТГ путем пролонгированного введения кортиколиберина не вызывает увеличения продукции гормона.

Результаты исследования исходного содержания в плазме кортизола, альдостерона и суточного количества 17-ОКС в моче не всегда правильно отражают функцию коры надпочечников, так как у больных с их частичным повреждением эти показатели могут быть нормальными. Поэтому более достоверно исследование функции коры надпочечников в условиях стимулирующих тестов.

Для выявления характера и степени нарушения секреции гормонов корой надпочечников применяют кратковременные и длительные пробы с АКТГ. Препарат назначают внутримышечно и внутривенно. Для кратковременной пробы используют препарат АКТГ - синактен (фирма «Sandos», Швейцария), внутривенно. С целью длительной стимуляции коры надпочечников назначают внутримышечно суспензию цинк-кортикотропина или синактен-депо. Кратковременная проба с внутривенным введением позволяет определить реакцию коры надпочечников на стресс и дифференцировать глюко- и минералокортикоидную недостаточность по уровню кортизола и альдостерона в плазме, определяемому через 30 и 60 мин после быстрого внутривенного введения 25 ЕД (0,25 мг) синактена, растворенного в 5 мл физиологического раствора. Считается, что при нормальной функции коры надпочечников минимальное увеличение концентрации кортизола и альдостерона в плазме под влиянием препарата должно составить не менее 200 %. Если уровень гормонов при данной пробе не повышается, то это свидетельствует об отсутствии наличных резервов коры надпочечников. Нормальный подъем содержания кортизола и альдостерона в результате пробы не исключает надпочечниковую недостаточность, так как этот тест не выявляет потенциальных резервов.

Для определения потенциальных резервов коры надпочечников применяют пробу с длительной стимуляцией надпочечников с использованием пролонгированных препаратов АКТГ, вводимых внутримышечно: суспензии цинк-кортикотропина и синактена-депо. При пробе с суспензией цинк-кортикотропина препарат вводят по 30-40 ЕД внутримышечно ежедневно в течение 3-5 дней. При пробе с синактеном инъекцию проводят однократно и также внутримышечно. Определение содержания 17-ОКС в моче проводят как до введения препаратов, так и в течение 1-, 3-, 5-го дня стимуляции коры надпочечников. У здоровых людей экскреция 17-ОКС в моче увеличивается до 300-700 % от исходного уровня. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень 17-ОКС в крови и в моче будет низким и одинаковым до и после стимуляции. При относительной надпочечниковой недостаточности исходное содержание 17-ОКС может быть нормальным или сниженным, в 1-й день стимуляции увеличивается до уровня здоровых людей, однако на 3-й день содержание 17-ОКС остается на одном уровне. Таким образом, при сохранении наличных резервов секреции гормонов корой надпочечников имеется отсутствие потенциальных резервов. Напротив, при вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни стимуляции АКТГ может не произойти увеличения секреции гормонов, а в последующие 3-5 сут содержание их может достичь нормальных значений. Важным моментом для постановки диагноза хронической надпочечниковой недостаточности является правильная оценка данных, полученных во время проведения тестов с АКТГ. Необходимо учитывать исходный уровень гормонов и степень их увеличения после нагрузочной пробы в процентах.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при постановке диагноза гипокортицизма, так как заместительная терапия кортикостероидами назначается пожизненно и в случае ошибочного диагноза не сможет быть отменена из-за подавления секреции АКТГ и развития вторичной надпочечниковой недостаточности, наблюдаемой у больных, получающих кортикостероиды по поводу других заболеваний.

Дифференциальный диагноз следует проводить между первичной и вторичной надпочечниковой недостаточностью, с заболеваниями, протекающими с гиперпигментацией, гипотонией и желудочно-кишечными расстройствами.

Вторичная надпочечниковая недостаточность гипофизарного происхождения характеризуется бледностью кожных покровов, признаками недостаточности других эндокринных желез из-за снижения секреции тропных гормонов гипофиза. Чаще наблюдаются гипотиреоз, гипогонадизм и недостаточный рост. При вторичной надпочечниковой недостаточности в отличие от первичной обнаруживаются сниженный уровень АКТГ и потенциальные резервы коры надпочечников при длительной их стимуляции.

Значительно сложнее провести дифференциальный диагноз между полигландулярной недостаточностью аутоиммунного происхождения и гипофизарной недостаточностью. В этих случаях в диагностике аутоиммунного процесса важно определение в крови больных органных специфических аутоантител.

Гиперпигментация кожных покровов встречается у больных с пеллагрой, дерматомиозитом, склеродермией, при метастазах меланомы, циррозах печени, гепатохроматозе, при лечении препаратами, содержащими мышьяк, серебро, золото, висмут. Анамнестические данные и результаты исследования функции коры надпочечников позволяют исключить все эти заболевания. Необходимо помнить о наследственной, национальной пигментации и индивидуальной чувствительности к солнечным лучам. Дифференциальная диагностика с гипотонической болезнью несложна и проводится с помощью лабораторных тестов.

Анорексия и желудочно-кишечные расстройства встречаются у больных с заболеваниями желудка, при беременности, нефрите, нервной анорексии, неврастении. У этой группы больных отсутствует гиперпигментация. Исследования функционального состояния коры надпочечников помогают исключить у них болезнь Аддисона.

При частых гипогликемиях дифференциальный диагноз следует проводить с функциональным и органическим гиперинсулинизмом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Острая надпочечниковая недостаточность > Клинические протоколы МЗ РК


Цель лечения: устранение надпочечниковой недостаточности.
 
Тактика лечения:
 
Немедикаментозное лечение - мероприятия по уходу за пациентами.
 
Медикаментозное лечение:
- Немедленная заместительная терапия препаратами глюко- и минералокортикоидного действия
- Мероприятия по выведению больного из шокового состояния

Предпочтение отдается препаратам гидрокортизона. Сочетают три способа введения гидрокортизона: внутривенно струйно, капельно, внутримышечно.
Начинают с назначения 100-150 мг гидрокортизона натрия сукцината внутривенно струйно. Такое же количество препарата растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы с добавлением 50 мл 5% аскорбиновой кислоты и вводят внутривенно капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в минуту.

Одновременно с внутривенным введением водорастворимого гидрокортизона производят введение суспензии гидрокортизона внутримышечно по 50-75 мг каждые 4-6 часов. Доза зависит от тяжести состояния и динамики АД, нормализации электролитных нарушений.

В течение первых суток общая доза гидрокортизона составляет 400-600 мг, реже 800-1000 мг, иногда и больше. Внутривенное введение гидрокортизона продолжают до выведения больного из коллапса и повышения АД выше 100 мм рт.ст. Далее назначают его внутримышечное введение 4-6 раз в сутки в дозе 50-75 мг с постепенным уменьшением дозы до 25-50 мг и увеличением интервалов введения до 2-4 раз в сутки в течение 5-7 дней. Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном в дозе 10-20 мг в сутки, сочетая с назначением гидрокортизона 30 мг в сутки или кортизона ацетата в дозе 25-50 мг в сутки.

В редких случаях возникает необходимость сочетать введение гидрокортизона с назначением препаратов дезоксикортикостерона ацетата, который вводят внутримышечно по 5 мг (1 мл) 2-3 раза в первые сутки и 1-2 раза во вторые сутки. Затем доза дезоксикортикостерона ацетата снижается до 5 мг ежедневно или через день, в последующем – через два дня. Нужно помнить, что масляный раствор дезоксикортикостерона ацетата всасывается медленно, эффект может проявиться лишь через несколько часов от начала инъекции.

Лечебные мероприятия по борьбе с обезвоживанием и явлениями шока включают в/в капельное введение изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы – в первые сутки до 2,5-3,5 литров. При многократной рвоте, выраженной гипотонии и анорексии рекомендуется внутривенное введение 10-20 мл 10% раствора хлорида натрия. После купирования симптомов желудочно-кишечной диспепсии (тошноты, рвоты) больному назначают прием жидкости внутрь. При необходимости назначают полиглюкин в дозе 400 мл.

Лечение препаратами глюко- и минералокортикоидов должно проводиться в адекватных количествах под контролем содержания натрия, калия, гликемии и АД. Недостаточная эффективность лечения аддисонического криза может быть связана с малой дозой глюкокортикоидов, растворов солей, быстрым снижением дозировки препаратов.

При отсутствии гидрокортизона внутривенно струйно вводится 25-30 мг преднизолона в сочетании с внутримышечным введением дезоксикортикостерона ацетата. Затем в течение 30-60 мин, а при шоке быстрее, проводится внутривенное капельное введение 25 мг преднизолона на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В последующие 24 часа продолжается инфузионная терапия изотоническим раствором хлорида натрия 1 -3 литра с добавлением 25 мг преднизолона каждые 4 часа. После улучшения состояния преднизолон назначается внутрь по 10 мг каждые 6 часов, что сочетается с приемом флудрокортизона 0.1-0.2 мг в сутки с последующим переводом на поддерживающие дозы глюко- и минералокортикоидов.

Применение преднизолона, мало влияющего на задержку жидкости, вместо гидрокортизона ведет к более медленной компенсации обменных процессов во время аддисонического криза.

В дополнение к патогенетической гормональной и инфузионной терапии проводится этиотропное лечение, направленное на устранение причины ОНН (антитоксическая, противошоковая, гемостатическая, антибактериальная терапия и т.д.). Симптоматическое лечение состоит в назначении кардиотропных, аналептических, седативных и других препаратов по показаниям.
 
Осложнения гормональной терапии связаны с передозировкой гормональных препаратов, приводящей к гипернатриемии.  Типичны: отечный синдром (отеки на конечностях, лице, в полостях), парестезии, параличи, нарушения психики от расстройства настроения и сна до выраженного беспокойства, галлюцинаций.
Для их купирования достаточно сократить дозу дезоксикортикостерона ацетата или временно отменить его, прервать введение поваренной соли. Назначают хлористый калий в растворе или в порошке до 4 г в сутки. При острой гипокалиемии показано внутривенное введение 0,5% раствора хлорида калия в 500 мл 5% раствора глюкозы. При явлениях отека мозга назначают маннитол, мочегонные препараты.
 
Другие виды лечения: нет.
 
Хирургическое вмешательство:
Не приведет к излечению пациента, более того, крайне опасно для его жизни!
 
Профилактические мероприятия:  
Обучение больного, страдающего любой формой хронической надпочечниковой недостаточности, регулярному приему адекватных доз глюко- и минералокотрикоидных препаратов, а также самостоятельному увеличению их дозировок вдвое при любых стрессах (интеркуррентные заболевания, операции, эмоциональные напряжения и др). 
 
Дальнейшее ведение
У больных с любой формой хронической надпочечниковой недостаточности  перед ожидаемым стрессом, например, перед родами, большими и малыми оперативными вмешательствами за сутки вводят гидрокортизон внутримышечно по 25-50 мг 2-4 раза в сутки, дезоксикортикостерона ацетата - по 5 мг в сутки. В день операции дозу препарата увеличивают в 2-3 раза. Во время оперативного вмешательства внутривенно капельно вводят 100-150 мг и внутримышечно по 50 мг гидрокортизона каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток. Парентеральное введение гидрокортизона продолжают после операции в течение 2-3 дней. Затем постепенно переводят на заместительную терапию препаратами преднизолона, гидрокортизона или кортизона и флудрокортизона per os с подбором адекватных дозировок для постоянной заместительной терапии.
 
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе
Ликвидация клинических и лабораторных признаков гипокортицизма: адинамии, утраты сознания, выраженной гиперпигментации, артериальной гипертонии, гиперкалиемии, гипонариемии, гипохлоридемии, гипогликемии.

Диагностика недостаточности надпочечников и болезни Аддисона

Как врачи диагностируют надпочечниковую недостаточность?

Ваш врач изучит ваши симптомы и проведет тесты, чтобы подтвердить низкий уровень кортизола.

Обзор симптомов

На ранних стадиях надпочечниковую недостаточность сложно диагностировать, поскольку симптомы появляются медленно. Ваш лечащий врач может заподозрить это после изучения вашей истории болезни и симптомов. Следующим шагом является анализ крови, чтобы увидеть, не слишком ли низкий уровень кортизола, и помочь найти причину.

Анализы крови

Тест стимуляции АКТГ

Тест на стимуляцию АКТГ - это тест, который чаще всего используется для диагностики надпочечниковой недостаточности. В этом тесте медицинский работник сделает вам внутривенную (IV) инъекцию искусственного АКТГ, который аналогичен АКТГ, вырабатываемому вашим организмом. Ваш лечащий врач возьмет образцы вашей крови до и через 30 или 60 минут после инъекции. Уровень кортизола в образцах крови измеряется в лаборатории.

Анализы крови могут определить, слишком ли низкий уровень кортизола.

Нормальным ответом на инъекцию АКТГ является повышение уровня кортизола в крови. У людей с болезнью Аддисона и у большинства людей, страдающих вторичной надпочечниковой недостаточностью в течение длительного времени, уровень кортизола незначительно повышается или не повышается вовсе. Надпочечники могут быть слишком повреждены, чтобы реагировать на АКТГ.

Тест на АКТГ может быть неточным у людей, у которых была вторичная надпочечниковая недостаточность в течение более короткого времени, потому что их надпочечники еще не уменьшились и все еще могут реагировать на АКТГ.

Тест на толерантность к инсулину

Если результаты теста на стимуляцию АКТГ неясны или ваш врач подозревает проблему в гипофизе, вам может быть назначен тест на толерантность к инсулину (ITT). Медицинский работник сделает вам внутривенную инъекцию гормона инсулина, который снижает уровень глюкозы в крови. Доза достаточно высока, чтобы вызвать гипогликемию, которая возникает, когда уровень глюкозы в крови падает слишком низко.

Гипогликемия вызывает физический стресс, который обычно заставляет гипофиз производить больше АКТГ.Медицинский работник возьмет вашу кровь в начале теста и снова каждые полчаса в течение следующих 2 часов. Если у вас низкий уровень кортизола, ваш гипофиз не вырабатывает достаточно АКТГ, поэтому ваши надпочечники не вырабатывают достаточно кортизола. ITT - самый надежный тест для диагностики вторичной надпочечниковой недостаточности.

Очень низкий уровень глюкозы в крови может быть опасным, поэтому во время этого теста должен постоянно присутствовать медицинский работник, чтобы убедиться, что уровень глюкозы в крови не падает слишком низко.ITT небезопасен для людей с сердечными заболеваниями, судорогами и другими серьезными заболеваниями.

Тест стимуляции CRH

Тест на стимуляцию CRH - еще один способ помочь определить вторичную недостаточность, если результаты теста на АКТГ неясны. Этот тест также может отличить вторичную недостаточность надпочечников от третичной.

Медицинский работник сделает вам внутривенную инъекцию CRH и возьмет образцы вашей крови до и через 30, 60, 90 и 120 минут после инъекции для измерения уровня АКТГ.Если гипофиз поврежден, он не будет производить АКТГ в ответ на инъекцию CRH. Этот результат показывает вторичную недостаточность надпочечников. Медленное повышение уровня АКТГ предполагает третичную надпочечниковую недостаточность.

Какие тесты используют врачи для определения причины надпочечниковой недостаточности?

После постановки диагноза и определения типа надпочечниковой недостаточности врачи могут использовать анализ крови и визуализацию, чтобы определить точную причину.

Болезнь Аддисона

Анализы крови на антитела

Анализ крови может обнаружить антитела, которые присутствуют при аутоиммунной болезни Аддисона.Антитела - это белки, вырабатываемые вашей иммунной системой для защиты организма от бактерий или вирусов. При аутоиммунной болезни Аддисона антитела по ошибке атакуют надпочечники. Эти антитела есть у большинства, но не у всех людей с аутоиммунной болезнью Аддисона. Если тест выявляет антитела, дальнейшее тестирование не требуется.

Компьютерная томография (КТ)
КТ-сканирование

использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий для создания изображений ваших органов и других внутренних структур.КТ брюшной полости может обнаружить изменения в надпочечниках. При аутоиммунной болезни Аддисона железы имеют небольшой или нормальный размер и не имеют других видимых аномалий.

Компьютерная томография может обнаружить изменения в надпочечниках.

Увеличенные надпочечники или накопление кальция в железах могут возникать, если болезнь Аддисона вызвана инфекцией, кровотечением в надпочечниках или раковыми клетками в железах. Однако эти изменения не всегда происходят при болезни Аддисона, вызванной туберкулезом.

Тесты на TB

Тесты для выявления туберкулеза включают рентген грудной клетки, анализ мочи для поиска бактерий, вызывающих туберкулез, и кожную пробу на туберкулез. Во время кожной пробы врач вводит небольшое количество неактивных бактерий ТБ под кожу вашего предплечья. Если у вас на руке образовалась твердая выпуклая шишка или припухлость, значит, в вашем теле есть бактерии ТБ, даже если у вас нет активного ТБ.

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Аппараты

MRI используют радиоволны и магниты для создания подробных изображений ваших внутренних органов и мягких тканей без использования рентгеновских лучей.МРТ позволяет выявить изменения в гипофизе и гипоталамусе, например, большие доброкачественные опухоли гипофиза.

.

Надпочечниковая недостаточность - AMBOSS

Резюме

Надпочечниковая недостаточность - это снижение выработки гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов надпочечников) и может быть первичной, вторичной или третичной. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) вызвана поражением надпочечников. Наиболее частой причиной первичной надпочечниковой недостаточности в США на сегодняшний день является аутоиммунный адреналит, который может возникать спорадически или как проявление полигландулярных аутоиммунных синдромов.Вторичная надпочечниковая недостаточность является результатом снижения выработки АКТГ (адренокортикотропного гормона), а третичная надпочечниковая недостаточность является результатом снижения выработки CRH (кортикотропин-рилизинг-гормона) гипоталамусом. Снижение уровней АКТГ или CRH наблюдается после внезапного прекращения длительной терапии глюкокортикоидами или при заболеваниях гипофиза / гипоталамуса. У пациентов с хронической надпочечниковой недостаточностью может наблюдаться постуральная гипотензия, тошнота, рвота, потеря веса, анорексия, летаргия, депрессия и / или хроническая гипонатриемия.Пациенты также могут иметь потерю либидо в результате гипоандрогении. Пациенты с первичной надпочечниковой недостаточностью также склонны к развитию гиперпигментации кожи, легкой гиперкалиемии и метаболического ацидоза. Уровни кортизола в сыворотке, которые остаются низкими даже после введения экзогенного АКТГ (тест стимуляции АКТГ), подтверждают диагноз первичной надпочечниковой недостаточности. Заместительная терапия глюкокортикоидами гидрокортизоном требуется при всех формах надпочечниковой недостаточности. Дозу глюкокортикоидов следует увеличивать в периоды стресса (например,g., хирургия, травма, инфекции), чтобы предотвратить надпочечниковый криз, который представляет собой тяжелый, острый тип надпочечниковой недостаточности, который проявляется шоком, лихорадкой, нарушением сознания и сильной болью в животе. Кризис надпочечников опасен для жизни, и его следует немедленно лечить высокими дозами гидрокортизона и внутривенными жидкостями.

Этиология

Надпочечниковая недостаточность - это неспособность надпочечников вырабатывать адекватное количество гормонов коры надпочечников. Он может быть первичным, вторичным или третичным.

Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

Первичная надпочечниковая недостаточность может быть вызвана резким разрушением надпочечника (острая надпочечниковая недостаточность; например, из-за массивного кровоизлияния в надпочечники) или его постепенным прогрессирующим разрушением или атрофией (хроническая надпочечниковая недостаточность; например, из-за аутоиммунных состояний, инфекции) .

Вторичная надпочечниковая недостаточность

Вторичная надпочечниковая недостаточность вызвана состояниями, снижающими выработку АКТГ (нарушение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы).

Третичная надпочечниковая недостаточность

Третичная надпочечниковая недостаточность вызвана состояниями, снижающими выработку CRH.

  • Наиболее частой причиной является внезапное прекращение хронической терапии глюкокортикоидами.
  • К более редким причинам относится дисфункция гипоталамуса (например, из-за травмы, образования, кровотечения или анорексии): ↓ CRH → ↓ ACTH → ↓ выброс кортизола

Вторичная и третичная надпочечниковая недостаточность гораздо более распространены, чем первичная надпочечниковая недостаточность!

Патофизиология

Для получения основной информации о надпочечниках и их функциях см. Гормоны коры надпочечников.

Повреждение надпочечников приводит к дефициту всех трех гормонов, вырабатываемых корой надпочечников: андрогена, кортизола и альдостерона.

Каталожные номера: [6]

Клинические особенности

В большинстве случаев надпочечниковая недостаточность носит субклинический характер и проявляется только в периоды стресса (например, операции, травмы, инфекции), когда потребность в кортизоле выше!

Первичная надпочечниковая недостаточность. Пигментация кожи.Вторичная недостаточность надпочечников щадит кожу. Третичная надпочечниковая недостаточность обусловлена ​​лечением (кортизолом).

Каталожные номера: [7]

Диагностика

Диагноз ставится на основании клинической картины и подтверждается эндокринной оценкой.

Диагностика недостаточности надпочечников

Общие лабораторные данные

Диагностика гипокортизолизма

Диагностика гипоальдостеронизма

Диагностика надпочечников

.

Хроническая надпочечниковая недостаточность | Симптомы и лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Диагностика хронической надпочечниковой недостаточности

Основным диагностическим критерием гипокортицизма является снижение содержания кортизола и альдостерона в сыворотке крови. При начальном гипокортицизме низкий уровень кортизола и альдостерона сопровождается увеличением содержания АКТГ и ренина в плазме крови.

Дефицит глюкокортикоидов приводит к гипогликемии.Минералокортикоидная недостаточность характеризуется гиперкалиемией и гипонатриемией.

При стертых формах хронической надпочечниковой недостаточности проводится проба стимуляции АКТГ: после забора крови для определения базального уровня кортизола вводится препарат АКТГ пролонгированного действия тетракосактидов или быстрого действия синкорпина, кортикотропин при 8:00 утра. Затем повторно определяют уровень кортизола через 12-24 часа после введения тетракозактида или через 60 минут после приема кортикотропина.У здоровых детей содержание кортизола после введения АКТГ в 4-6 раз превышает базальный уровень. Отсутствие реакции на стимуляцию свидетельствует о снижении резервов коры надпочечников.

[15], [16], [17], [18], [19]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику хронической надпочечниковой недостаточности следует проводить с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу, эссенциальной артериальной гипотензии. Сочетание артериальной гипотензии с похуданием может быть при язвенной болезни желудка, нервной анорексии, онкологической патологии.При наличии гиперпигментации дифференциальная диагностика проводится с дерматомиозитом, склеродермией, пигментно-папиллярной дистрофией кожи, отравлением солями тяжелых металлов.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

.

Диагностика, лечение и новые методы лечения

Надпочечниковая недостаточность может быть результатом широкого спектра врожденных или приобретенных нарушений гипоталамуса, гипофиза или коры надпочечников. Разрушение или дисфункция коры надпочечников является причиной первичной надпочечниковой недостаточности, а вторичная надпочечниковая недостаточность является результатом заболевания гипофиза или гипоталамуса. Своевременная диагностика и клиническое ведение надпочечниковой недостаточности имеют решающее значение для предотвращения заболеваемости и смертности. В этом обзоре суммируются этиология, проявления и диагностика недостаточности надпочечников с использованием различных динамических гормональных тестов, а также описаны текущие рекомендации по лечению и новые методы лечения.

1. Введение

Надпочечниковая недостаточность (AI) может быть вызвана разрушением или дисфункцией надпочечников (первичный AI, болезнь Аддисона), недостаточной секрецией гипофизарного адренокортикотропного гормона (ACTH) (вторичный AI) или недостаточной секрецией гипоталамуса кортикотропных веществ. рилизинг-гормон (CRH) (третичный AI). Вторичный и третичный ИИ также можно назвать центральным ИИ. Первичный ИА встречается редко и составляет примерно 93–140 на 1 000 000 [1–3]. Наиболее частой причиной первичного AI у детей является врожденная гиперплазия надпочечников (CAH), которая составляет 70% педиатрических пациентов с первичным AI, тогда как аутоиммунный адреналит (болезнь Аддисона) составляет до 15% случаев [4].Наиболее частой причиной ХАГ является дефицит 21-гидроксилазы, на который приходится ~ 90% всех случаев ХАГ, с частотой 1 случай на 14 000 живорождений [5]. Вторичный ИА, вторичный по отношению к внутричерепной патологии, также встречается редко и может быть изолированным дефицитом АКТГ или КРГ, или может быть частью другого гормонального дефицита гипофиза, называемого гипопитуитаризмом. Ятрогенный третичный ИИ, вызванный подавлением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPA) оси, вторичной по отношению к введению глюкокортикоидов, является наиболее частой причиной центрального ИИ с предполагаемой распространенностью 150–280 на 1 000 000 [6].ИИ ассоциируется со значительной заболеваемостью и смертностью [7], часто связанными с отсутствием осведомленности или образования в отношении лечения ИИ, особенно во время физического стресса, требующего увеличения дозы ГК. В этом обзоре обобщены этиология, проявления, диагностика и лечение AI, а также выделены новые методы лечения.

2. Этиология и проявления недостаточности надпочечников
2.1. Первичный AI

Наиболее частой причиной первичного AI у детей является ХАГ, который возникает из-за дефицита одного из нескольких ферментов, необходимых для синтеза кортизола надпочечниками.ХАГ может быть связано с дефицитом или избытком альдостерона, в зависимости от типа дефицита фермента. Чаще всего ХАГ может быть связано с избытком андрогенов, но также может сочетаться с дефицитом андрогенов. При всех других причинах первичного ИИ все 3 зоны коры надпочечников обычно поражаются болезненным процессом. Процесс может быть локальным или проявлением системных нарушений, таких как аутоиммунное заболевание (изолированное или как часть полигландулярного аутоиммунного синдрома), гранулематозные заболевания, такие как туберкулез и гистоплазмоз, и кровоизлияние, связанное с менингококкемией.Первичный AI также может быть вызван редкими генетическими заболеваниями, которые включают нарушения стероидогенеза, пероксисомальные дефекты и аномальное развитие надпочечников из-за мутаций (Таблица 1). Результатом является недостаточная секреция глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов.

a) Септооптическая дисплазия

ПЕРВИЧНАЯ
(i) Врожденная гиперплазия надпочечников
(ii) Врожденная гипоплазия надпочечников из-за генных мутаций (например,г. DAX-1, мутации SF1)
(iii) Дефекты пероксисом (адренолейкодистрофия [детский или неонатальный], синдром Зеллвегера)
(iv) Двустороннее кровоизлияние в надпочечники у новорожденного
(v) Кровоизлияние в надпочечники острая инфекция (синдром Уотерхауса-Фридериксена)
(vi) Аутоиммунный адреналит (изолированный или часть аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 и 2 типа)
(vii) Инфекция (например,туберкулез, грибковая инфекция, вирус иммунодефицита человека, цитомегаловирус)
(viii) Синдром тройного А или синдром Олгроува (алакримия, ахалазия, надпочечниковая недостаточность)
(ix) Отсутствие реакции надпочечников на АКТГ из-за генных мутаций
(x) Семейный дефицит глюкокортикоидов
(xi) Действие лекарственных препаратов (митотан, кетоконазол, аминоглутетимид, метирапон, мегестрол, рифампин)
ВТОРОЙ (ЦЕНТРАЛЬНЫЙ)
(i)
(i)
(b) Аплазия / гипоплазия гипофиза
(c) Агенез кортикотрофов
(d) POMC
(ii) Приобретенный
(a) Травма
(б) Опухоль головного мозга (краниофарингиома)
(в) Лимфоцитарный гипофизит
(d) Хирургия
(e) Облучение черепа
(f) Инфильтративное заболевание (гемохроматоз, саркоидоз, гистиоцитоз клеток Лангерганса)
(g) Отмена стероидов после длительного приема

Клинические проявления ИИ могут быть постепенными и неспецифическими для гипотонии или шока, так называемого надпочечникового криза, в зависимости от степени недостаточности и провоцирующих стрессовых событий.Симптомы включают усталость, тошноту, мышечную слабость и головную боль. Младенцы с солевым истощением CAH часто появляются на второй неделе жизни с признаками острого первичного AI, которые включают обезвоживание, потерю веса, летаргию, гипонатриемию, гиперкалиемию и гипогликемию. У детей старшего возраста и подростков симптомы могут включать усталость, тошноту, рвоту, диарею, боль в животе, потерю веса, медленный рост и тягу к соли. Отсутствие отрицательной обратной связи по кортизолу увеличивает гипоталамический CRH, что приводит к увеличению гипофизарного АКТГ и меланоцит-стимулирующего гормона (MSH), оба из которых являются производными проопиомеланокортина (POMC).Когда CRH отщепляется от POMC, одновременно высвобождается MSH. Повышенный уровень АКТГ и МСГ вызывает гиперпигментацию кожи (рис. 1) и слизистых оболочек, включая складки кожи, подмышечные впадины, пах, десны и рубцы.

Дефицит альдостерона вызывает потерю натрия, что приводит к электролитным нарушениям, включая гипонатриемию, гиперкалиемию и метаболический ацидоз. Симптомы дефицита альдостерона включают тягу к соли, анорексию, головокружение, гипотонию, обезвоживание и потерю веса.

2.2. Вторичный AI

Вторичный AI или центральный AI вызывается дефицитом гипофизарного АКТГ или гипоталамической секреции CRH и, как следствие, недостаточной секрецией кортизола надпочечниками (Таблица 1). Клиническая картина центрального AI аналогична таковой для первичного AI, но без потери соли, потому что секреция альдостерона нормальная при центральном AI, регулируемая ренин-альдостероновым путем. Следовательно, обезвоживание, гипотензия, гипонатриемия и гиперкалиемия обычно отсутствуют. При отсутствии повышенной продукции АКТГ у пациентов с вторичным ИА гиперпигментация отсутствует.При изолированном дефиците АКТГ или в сочетании с дефицитом гормона роста как часть гипопитуитаризма может возникнуть гипогликемия, которая в тяжелой форме может привести к судорогам и коме [8].

3. Диагностика AI

Поскольку признаки и симптомы AI неспецифичны, врачи должны иметь высокий индекс подозрительности. Электролиты сыворотки часто служат ключом к постановке диагноза, поскольку гипонатриемия с гиперкалиемией или без нее часто встречается у пациентов с первичным AI. Гипонатриемия при отсутствии гиперкалиемии при первичном ИА может быть объяснена длительной рвотой, обычным симптомом при обращении [9].Гипонатриемия очень часто встречается при первичном ИА из-за дефицита альдостерона. Однако гипонатриемия также может наблюдаться у пациентов с центральным AI. Объяснение этому - гиперсекреция вазопрессина, что приводит к задержке воды [10]. Отсутствие отрицательной обратной связи по кортизолу не только увеличивает CRH гипоталамуса, но также увеличивает синтез и секрецию вазопрессина. Гипогликемия может наблюдаться как при первичном, так и при вторичном AI и может быть более выраженной при вторичном AI в сочетании с дефицитом гормона роста.Гипогликемия может быть симптомом; поэтому лабораторное исследование гипогликемии должно включать определение уровня кортизола в сыворотке крови во время гипогликемии. У пациентов с AI нарушены глюконеогенез и печеночный гликогенез; следовательно, гипогликемия может быть связана с кетозом.

При первичном ИА с кризом потери соли активность ренина плазмы повышена, а секреция альдостерона низка. Выведение с мочой натрия и хлоридов увеличивается, а калия - снижается.

Самый точный тест - это измерение уровня кортизола в сыворотке.Утренний уровень кортизола <3 мкг / дл указывает на надпочечниковую недостаточность, а уровень кортизола> 18 мкг / дл исключает надпочечниковую недостаточность. Диагноз первичного ИА подтверждается, если уровень кортизола в сыворотке <18 мкг / дл, при наличии заметно повышенного АКТГ и активности ренина плазмы. Важно отметить, что пороговое значение уровня кортизола может различаться в разных лабораториях, в зависимости от методов измерения кортизола [11]. Состояния, влияющие на кортизол-связывающий глобулин (гормон эстроген, например, при беременности или при использовании оральных контрацептивов или гипопротеинемии, такой как нефротический синдром), также могут влиять на уровень кортизола [12].

Положительные аутоантитела надпочечников указывают на аутоиммунную недостаточность надпочечников или болезнь Аддисона. У всех мужчин с диагнозом первичная надпочечниковая недостаточность без признаков аутоиммунитета должны быть получены жирные кислоты с очень длинной цепью в плазме, чтобы исключить Х-сцепленную адренолейкодистрофию.

Когда ХАГ рассматривается у новорожденных с неоднозначными гениталиями или кризом потери соли, для подтверждения или исключения диагноза проводятся рандомизированные исследования кортизола и андрогенных гормонов, особенно 17-гидроксипрогестерона.Пациентам с легкой или ранней стадией ИИ или центральным ИИ часто требуется дополнительное динамическое тестирование.

4. Динамическое тестирование для оценки оси HPA
4.1. Тест на стимуляцию АКТГ

Введение косинтропина (1-24 АКТГ; Кортросин) для прямой стимуляции высвобождения кортизола надпочечниками является наиболее часто используемым диагностическим тестом для оценки функции надпочечников. Берут исходные образцы АКТГ и кортизола (с дополнительными тестами, такими как активность ренина плазмы, альдостерон или андрогенные гормоны, как указано), а затем внутривенно вводят 250 мкг г косинтропина, а затем образцы кортизола отбирают через 30 и 60 минут. .Уровень кортизола в плазме ≥ 18 мкл г / дл наряду с нормальным исходным уровнем АКТГ исключает первичную надпочечниковую недостаточность. Этот тест может быть нечувствительным при выявлении пациентов с легким ИА или недавно возникшей вторичной надпочечниковой недостаточностью [13], поскольку надпочечниковый резерв может быть достаточным при нормальном ответе кортизола на экзогенный АКТГ. Таким образом, у пациентов с подозрением на вторичный ИА следует использовать тест на стимуляцию АКТГ низкой дозой с использованием 1 мкг г косинтропина, поскольку доза 1 мкг г более чувствительна для обнаружения ИИ, тем самым предотвращая ложноположительные результаты [14, 15].Существуют технические трудности при выполнении теста стимуляции низкой дозой АКТГ. К ним относятся ошибка разбавления АКТГ, дневное тестирование или потеря АКТГ из-за прикрепления к длинным пластиковым трубкам, через которые вводят АКТГ [16]. Следовательно, клиницист должен учитывать эти проблемы при интерпретации результатов тестов.

У пациентов с центральным ИА уровень АКТГ может быть низким или низким нормальным. Когда ставится диагноз дефицита АКТГ, важно исключить дефицит других гормонов гипофиза, потому что изолированный дефицит АКТГ встречается редко.

У новорожденных с врожденным гипопитуитаризмом проверка функции надпочечников с использованием теста стимуляции АКТГ 1 мкг г, выполненная в послеродовой период для диагностики дефицита АКТГ, может быть ложно нормальной [17]. Новорожденные с дефицитом АКТГ имеют нормальную активацию фетальных стероидогенных ферментов и нормальное созревание надпочечников и стероидогенез плода при стимуляции плацентарной КРГ [18], поэтому все еще имеют адекватный надпочечниковый резерв, который позволяет временно нормальный ответ кортизола на инъекцию синтетического АКТГ после рождения.Клиницисты должны поддерживать высокую степень подозрения на ложноотрицательные результаты тестирования и повторять тест на стимуляцию АКТГ в течение 3-4 недель после первоначального тестирования для своевременной диагностики центрального ИА у этих младенцев [17].

4.2. Тест на стимуляцию глюкагоном

Тест на стимуляцию глюкагоном - это чувствительный тест для оценки функции надпочечников, который не связан с гипогликемией и, следовательно, является альтернативой инсулино-индуцированной гипогликемии при оценке центрального гипоадренализма. В этом тесте глюкагон на 0.03 мг / кг (максимум 1 мг) вводится подкожно. Образцы крови на глюкозу и кортизол сыворотки берут через 60, 90, 120 и 150 минут после введения глюкагона. Введение глюкагона вызывает повышение уровня глюкозы в крови, что затем вызывает эндогенный инсулиновый ответ, что приводит к падению уровня глюкозы в крови, что стимулирует контррегулирующий гормональный ответ, включая кортизол [19]. Было обнаружено, что тест на стимуляцию глюкагоном имеет высокий уровень ложноположительных результатов у детей - 23,7% (у тех, кто не прошел тест, был нормальный пик кортизола в тесте стимуляции АКТГ) [20].Более того, пиковый уровень кортизола, стимулированный глюкагоном, был обратно пропорционален возрасту [20, 21] и полу [20] у детей. Следовательно, интерпретация теста на стимуляцию глюкагоном может быть проблематичной. У взрослых было предложено более низкое пороговое значение кортизола для теста на стимуляцию глюкагоном [22, 23]. Стимулируемый глюкагоном уровень кортизола в педиатрии не установлен.

4.3. Инсулино-индуцированная гипогликемия

Гипогликемия вызывает контррегуляторный гормональный ответ и используется для оценки целостности оси HPA.Этот тест когда-то считался золотым стандартом для диагностики ИА, но больше не используется у детей из-за риска гипогликемических приступов и тяжелой гипокалиемии после лечения инфузией глюкозы [7, 24].

4.4. Метирапон Тест

Метирапон подавляет активность фермента 11 β -гидроксилазы, который превращает предшественник кортизола в кортизол, что приводит к снижению секреции кортизола и компенсаторному увеличению уровней АКТГ, а также 11-дезоксикортизола (предшественника кортизола) и его метаболиты с мочой.Для удобного теста на разовую дозу от 30 мг / кг до максимум 3 граммов вводят в полночь с перекусом, чтобы уменьшить тошноту, связанную с приемом метирапона. Кортизол, 11-дезоксикортизол и АКТГ измеряются в 8 часов утра после введения дозы. Нормальным ответом является повышение уровня 11-дезоксикортизола в плазме до> 7 мкл г / дл [25]. Отсутствие повышения уровней АКТГ и 11-дезоксикортизола после введения метирапона является диагностическим признаком дефицита АКТГ. Метирапоновый тест - отличный тест для оценки целостности функции надпочечников, но его редко проводят из-за сложности получения метирапона и риска спровоцировать надпочечниковый криз [7].

5. Лечение AI
5.1. Поддерживающая терапия

При первичной надпочечниковой недостаточности поддерживающая терапия требует заместительной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами. При вторичной или центральной надпочечниковой недостаточности требуется только заместительная терапия кортизолом без необходимости замещения солесодержащего альдостерона.

5.1.1. Гидрокортизон

Суточная базальная выработка кортизола у детей составляет примерно 6-8 мг / м2 / день, что ниже, чем предполагалось ранее [26].При пероральном введении рекомендуемая физиологическая замещающая доза гидрокортизона у педиатрических пациентов составляет примерно 10-12,5 мг / м2 / день, разделенных на две или три дозы, с компенсацией неполной кишечной абсорбции и метаболизма в печени [7]. У детей с ИА, вторичным по отношению к ХАГ, требуется супрафизиологическая доза 12-20 мг / м2 / день для подавления надпочечниковых андрогенов. Цель терапии - контролировать симптомы ИИ с помощью минимальной возможной дозы без ущерба для роста, который наблюдается при чрезмерном лечении.Гидрокортизон предпочтительнее у детей по сравнению с другими типами глюкокортикоидов, потому что его легко титровать и он имеет короткий период полувыведения с меньшими побочными эффектами по сравнению с более мощными глюкокортикоидами длительного действия.

5.1.2. Рекомендации по дозировке гидрокортизона

Когда гидрокортизон назначают два раза в день детям и подросткам с гипопитуитаризмом, за 2-4 часа до следующей дозы наблюдается нефизиологический низший уровень кортизола [27]. Следовательно, дети с центральным ИА (вторичным по отношению к гипопитуитаризму), которые более склонны к гипогликемии, или дети с ХАГ, которые имеют дополнительный риск гиперандрогении при недостаточности гидрокортизона, должны получать гидрокортизон 3 раза в день.Рекомендуется вводить глюкокортикоид с пищей, чтобы продлить период полувыведения гидрокортизона и способствовать выработке более физиологического профиля кортизола [28].

У пациентов с дефицитом ТТГ и АКТГ или пациентов с аутоиммунным полиэндокринным синдромом II типа (первичный гипотиреоз и болезнь Аддисона) лечение левотироксином может спровоцировать острый надпочечниковый криз, поскольку тироксин увеличивает метаболизм кортизола [29, 30]. Таким образом, заместительная терапия кортизолом должна предшествовать замене гормона щитовидной железы.

Хотя коммерческие жидкие препараты гидрокортизона не рекомендуются из-за неравномерного распределения препарата в жидкости, пероральная суспензия гидрокортизона, приготовленная для немедленного приема из таблеток гидрокортизона, может безопасно и эффективно применяться у детей младшего возраста [31, 32]

Доза гидрокортизона необходимо увеличить, чтобы обеспечить адекватную замену кортизола при приеме с лекарствами, которые индуцируют метаболизм кортизола в печени путем индукции фермента цитохрома P450 3A4.Эти лекарства, которые ускоряют метаболизм глюкокортикоидов в печени, включают рифампицин, митотан, противосудорожные средства, такие как фенитоин, карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал и топирамат. И наоборот, пациенту, принимающему препараты, ингибирующие CYP3A4, такие как антиретровирусные препараты, может потребоваться снижение дозы гидрокортизона [33].

5.1.3. Другие глюкокортикоиды (дексаметазон и преднизон)

Дексаметазон можно использовать для лечения пациентов с подозрением на ИИ при прохождении диагностического теста на стимуляцию АКТГ, поскольку тесты на кортизол можно проводить без вмешательства дексаметазона.Однако использование дексаметазона для этой цели может подавить ось HPA, которая может повлиять на тестирование функции надпочечников. Для длительной поддерживающей терапии у растущих детей дексаметазон и преднизон не рекомендуются из-за опасений по поводу подавления роста и значительного увеличения веса. В некоторых случаях, когда соблюдение режима приема гидрокортизона проблематично, можно использовать преднизолон или преднизон внутрь, которые можно вводить каждые 12 часов. Превращение гидрокортизона в преднизон составляет 5: 1 (преднизон или преднизолон в 5 раз сильнее гидрокортизона).

5.1.4. Флюдрокортизон

У детей с первичным ИА и подтвержденной недостаточностью альдостерона рекомендуется лечение флудрокортизоном в дозе 0,05-0,2 мг в день в два приема. Было высказано предположение, что флудрокортизон обладает не только минералокортикоидной, но и сильной глюкокортикоидной активностью [9]. Это особенно актуально для новорожденных и младенцев, чтобы избежать передозировки глюкокортикоидов. Коррекция дозы флудрокортизона в зависимости от размера тела требуется редко, поскольку скорость секреции альдостерона не увеличивается от младенчества до взрослого возраста.Избыток флудрокортизона может вызвать гиперволемию, гипертонию и отек. Мониторинг роста, увеличения веса, симптомов тяги к соли, артериального давления, электролитов сыворотки и активности ренина в плазме дает рекомендации по корректировке доз флудрокортизона.

5.1.5. Солевые добавки

Из-за низкого содержания соли в грудном молоке и смесях для младенцев и резистентности к минералокортикоидам в незрелых младенческих почках, добавки хлорида натрия в дозе 1-2 г / день (17-34 мг-экв в день), распределяемые на несколько кормлений, назначаются новорожденный период и до 8-12 месяцев, когда достаточно соли с пищей [5, 34].

5.2. Неотложная помощь при ИИ или кризисе надпочечников

Кризис надпочечников - это опасная для жизни чрезвычайная ситуация, требующая быстрой диагностики и лечения. Острый ИА необходимо срочно лечить парентеральным гидрокортизоном в дозе 100–150 мг или 100 мг на м2 внутривенно, физиологическим раствором с декстрозой для восстановления внутрисосудистого объема и нормализованными концентрациями натрия в сыворотке и глюкозы в крови. Также необходимо лечение основных состояний, таких как инфекция или травма. Внутривенный изотонический раствор с инфузией декстрозы с поддерживающей скоростью следует продолжать в течение следующих 24-48 часов, пока пациент не станет гемодинамически стабильным.Внутривенное введение гидрокортизона в стрессовой дозе (100 мг на м2 / день) в виде непрерывной инфузии или внутривенных болюсов каждые 6 часов следует продолжать в течение первых 24 часов и постепенно снижать в течение 2-3 дней (если клинически стабильно) до поддерживающей дозы пероральных глюкокортикоидов. Замещение минералокортикоидов флудрокортизоном следует начинать у пациентов с первичным ИА, когда они могут принимать перорально.

5.3. Лечение во время болезни, травмы или хирургического вмешательства

Кортизол - важный гормон стресса, необходимый для выживания человека, особенно во время стресса.Хирургия, анестезия, травмы и болезни приводят к повышению уровня АКТГ и кортизола в плазме. Многие исследования продемонстрировали повышенную суточную секрецию кортизола, пропорциональную степени стресса, у здоровых взрослых, подвергающихся хирургическому вмешательству, или у людей в острой форме [35, 36]. В соответствии с рекомендациями, опубликованными Комитетом по лекарственным средствам и терапии педиатрического эндокринного общества, доза стрессового гидрокортизона составляет 30-50 мг / м2 / день для легких и умеренных стрессов и 100 мг / м2 / день для самых тяжелых стрессов, таких как серьезное хирургическое вмешательство. или критическое заболевание [7].За начальной дозой следует та же доза с постоянной скоростью в течение 24 часов. Стрессовые дозы гидрокортизона возвращаются к физиологической дозе в зависимости от темпа клинического улучшения, обычно в течение 2-3 дней. Пациентам с диареей и рвотой, которые не могут принимать пероральные препараты внутрь, требуется внутримышечный гидрокортизон (100 мг / м2 на дозу). В экстренных случаях, когда данные о весе или росте пациента могут быть недоступны, можно использовать быстрое и простое дозирование в зависимости от возраста: 25 мг внутривенно / внутримышечно в течение 0-3 лет, 50 мг в течение 3-12 лет и 100 мг для ≥ 12 лет.

5.4. Новые методы лечения

Нынешняя пероральная заместительная терапия глюкокортикоидами для пациентов с ИИ не соответствует нормальному физиологическому ритму кортизола, низкому уровню кортизола перед сном и постепенному повышению уровня до пика ранним утром между 3 и 6 часами утра перед пробуждением. Многие пациенты продолжают испытывать утомляемость, тошноту и головные боли при нынешней традиционной терапии [37], а у некоторых наблюдается ночная гипогликемия из-за очень низкого уровня кортизола в ночное время и рано утром [38]. Более того, более высокая распространенность ожирения, нарушения толерантности к глюкозе и дислипидемии была продемонстрирована у пациентов с болезнью Аддисона [39], при повышенном применении гипотензивных препаратов и гиполипидемических средств, а также повышенном риске сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с общими. население [40].Дети с ХАГ, получающие супрафизиологические дозы глюкокортикоидов, вызывающие изменение дневного профиля кортизола, имеют высокий уровень ожирения, гипертонии, подавления роста и низкой плотности костей [41–43]. Было показано, что повышение вечернего уровня кортизола снижает толерантность к глюкозе, секрецию инсулина и чувствительность к инсулину у здоровых молодых людей [44]. Из-за всех этих опасений и неблагоприятных результатов лечения в последние годы были разработаны новые методы лечения.

5.4.1. Непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона

Непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона, вводимая с помощью инсулиновой помпы, использовалась для доставки гидрокортизона.Несколько исследований показали, что этот способ доставки лекарств восстанавливает циркадный ритм кортизола и нормализует уровень АКТГ по сравнению с традиционной терапией [45] и улучшает качество жизни [46]. Однако из-за высокой стоимости и других рисков, связанных с использованием помпы (например, сбои узла и помпы), непрерывная подкожная инфузия гидрокортизона обычно не используется в клинической практике, но может рассматриваться как вариант лечения классического ХАГ, плохо контролируемого традиционными методами. терапия [47].

5.4.2. Препараты гидрокортизона с замедленным высвобождением

В Европе были разработаны три препарата гидрокортизона с модифицированным высвобождением, имитирующие нормальный циркадный ритм кортизола. Хронокорт - это препарат гидрокортизона с отсроченным высвобождением, который назначают два раза в день, с большей дозой на ночь перед сном и меньшей дозой утром. Большая доза, назначаемая на ночь, предназначена для подавления ночного всплеска АКТГ, который вызывает избыточное производство андрогенов при ХАГ, и для обеспечения высокого пика кортизола рано утром при пробуждении.Исследования на взрослых с ХАГ привели к более физиологическому профилю кортизола, подобному тому, который наблюдается у здоровых людей. Более того, пациенты, получавшие препарат гидрокортизона с модифицированным высвобождением, лучше контролировали уровень андрогенов в течение дня [48, 49].

Препарат гидрокортизона с двойным высвобождением вводится один раз в день утром с покрытием немедленного высвобождения, которое быстро всасывается, с последующим медленным высвобождением из ядра таблетки. Исследования этого препарата гидрокортизона у взрослых с болезнью Аддисона показали, что он обеспечивает физиологический профиль кортизола, снижает центральное ожирение и улучшает метаболические параметры, а также качество жизни [50, 51].Лечение гидрокортизоном с модифицированным высвобождением один раз в день у пациентов с AI восстанавливает более физиологический циркадный ритм кортизола, нормализует профиль иммунных клеток и снижает количество рецидивов инфекций по сравнению с лечением с помощью традиционной заместительной глюкокортикоидной терапии [52].

Инфакорт - пероральный препарат с немедленным высвобождением гидрокортизона, который был разработан специально для младенцев и детей. Infacort выпускается в капсулах, содержащих гранулы с маскированным вкусом или в виде рассыпки, что позволяет гибко дозировать детям низкие дозы в единицах 0.5 мг, 1 мг, 2 мг и 5 мг гидрокортизона [53]. Было показано, что Инфакорт легко вводить новорожденным, младенцам и детям с хорошей абсорбцией, достигая уровня кортизола через 60 минут после приема, аналогичного физиологическому уровню кортизола у здоровых детей [53].

6. Обучение пациентов и меры предосторожности в чрезвычайных ситуациях

Обучение пациента и его семьи является ключом к успешному лечению ИИ и профилактике заболеваемости и смертности, связанных с ИИ. Пациент и его опекуны должны быть проинструктированы о причинах применения заместительной терапии, поддерживающих лекарств и дозирования стресса при заболеваниях.Их нужно научить, как вводить инъекционный глюкокортикоид, когда у пациента рвота или он не может принимать пероральные стрессовые дозы, а также когда следует проконсультироваться с врачом или обратиться в отделение неотложной помощи. Все пациенты должны всегда иметь при себе удостоверение о медицинском предупреждении и карточку с информацией о неотложной медицинской помощи, в которой указывается диагноз «надпочечниковая недостаточность» и ежедневные лекарства.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

.

Вторичная недостаточность надпочечников - что вам нужно знать

  1. CareNotes
  2. Вторичная недостаточность надпочечников

Этот материал нельзя использовать в коммерческих целях, в больницах или медицинских учреждениях. Несоблюдение может повлечь за собой судебный иск.

ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ:

Что такое вторичная недостаточность надпочечников?

Вторичная надпочечниковая недостаточность (SAI) - это состояние, которое развивается, когда надпочечники не вырабатывают достаточное количество гормонов надпочечников.Надпочечники контролируются гипофизом в головном мозге. SAI развивается, когда гипофиз не производит достаточного количества химического вещества, называемого АКТГ, для контроля выработки гормона надпочечников. Гормоны надпочечников, такие как кортизол, помогают организму справляться со стрессом, поддерживать нормальное кровяное давление и балансировать соль и жидкость. Они также контролируют, как ваше тело использует сахар, жиры и белки. Кризис надпочечников может произойти, если уровень гормона надпочечников станет слишком низким. Это состояние опасно для жизни и требует немедленного лечения.

Что вызывает вторичную надпочечниковую недостаточность?

Любая процедура, состояние или заболевание, затрагивающее ваш гипофиз, может вызвать SAI.

  • Проблемы при родах: У женщин, теряющих большое количество крови во время или после родов, может развиться ВОФК из-за повреждения гипофиза.
  • Состояние здоровья: Определенные заболевания и инфекции могут вызывать SAI. Обратитесь к своему врачу за информацией об этих условиях.
  • Лекарства: Длительное лечение стероидными препаратами при других состояниях обычно вызывает SAI. Это может быть временным или постоянным. Ваш риск SAI также увеличивается, если вы внезапно прекращаете прием стероидных препаратов. Другие лекарства также могут увеличить риск возникновения SAI. Спросите своего лечащего врача, повышают ли какие-либо из принимаемых вами лекарств риск развития SAI.
  • Лучевая терапия: Лучевая терапия на голове может вызвать повреждение головного мозга и гипофиза.
  • Травма: Операция, прямая травма или травма головы могут вызвать кровотечение и повреждение гипофиза. Сгустки крови в мозгу могут оказать давление на гипофиз и повредить его. Ваш гипофиз может перестать работать правильно на короткое время или на всю оставшуюся жизнь.
  • Опухоли: Определенные опухоли головного мозга и гипофиза могут вызывать SAI. Опухоли из других органов, которые распространяются на мозг, также могут вызывать SAI.

Каковы признаки и симптомы вторичной недостаточности надпочечников?

Признаки и симптомы могут развиваться медленно в течение месяцев или лет:

  • Головокружение, слабость и усталость
  • Тошнота, рвота, снижение аппетита и потеря веса
  • Депрессия или проблемы с ясным мышлением
  • Боль в мышцах, суставах и спине
  • Выпадение волос или белые участки кожи
  • Потемнение определенных участков кожи, таких как участки, подверженные воздействию солнца, соски, область гениталий и внутренняя часть рта
  • Желание определенных продуктов, таких как лакрица и соленая пища

Как диагностируется вторичная надпочечниковая недостаточность?

Ваш лечащий врач спросит о ваших симптомах и о том, когда они появились.Он может спросить о вашей истории болезни. Вам также может понадобиться любое из следующего:

  • Анализы крови: Ваша кровь проверяется на уровень гормонов и на наличие проблем со здоровьем, которые может вызывать ваш ВОФК.
  • Анализ мочи: Ваша моча проверяется на содержание гормонов надпочечников.
  • Тесты на химическую стимуляцию: В этом тесте ваша кровь проверяется дважды. Первый раз его тестируют для измерения уровня гормонов. Затем вам вводят химические вещества, которые заставляют гипофиз и надпочечники вырабатывать гормоны.Ваша кровь будет сдана во второй раз, чтобы увидеть, повысился ли уровень гормонов.

Как лечится вторичная надпочечниковая недостаточность?

Стероидные препараты назначают для балансировки уровня стероидных гормонов, которые естественным образом вырабатывают надпочечники. Возможно, вам придется принимать это лекарство до конца жизни. Возможно, вам придется изменить количество, которое вы принимаете, когда вы больны или испытываете повышенный стресс. Ваш лечащий врач закажет вам лекарство, которое можно сделать в качестве укола при надпочечниковом кризисе.Попросите вашего поставщика медицинских услуг показать вам и другу или члену семьи, как это сделать. Прекращайте прием этого лекарства , а не , прежде чем поговорить со своим врачом. Вы можете вызвать надпочечниковый кризис, если внезапно перестанете принимать стероиды.

Каковы риски вторичной недостаточности надпочечников?

  • У вас может быть аллергическая реакция на лекарства, используемые для лечения вашего ВОА. Лекарства могут привести к увеличению веса или появлению синяков. Они могут вызвать учащенное сердцебиение и мышечную слабость.Лечение может сделать ваши кости хрупкими и более легкими.
  • Если вы не примете лекарство, вы можете стать слабым, усталым и растерянным. Необработанный SAI может привести к опасному для жизни состоянию, называемому кризисом надпочечников. Кризис надпочечников может привести к потере слишком большого количества жидкости, падению артериального давления и впадению в кому.

Когда мне следует связаться с поставщиком медицинских услуг?

  • У вас жар.
  • У вас тошнота, рвота, диарея или боль в животе.
  • Вы потеете или мочитесь чаще, чем обычно.
  • У вас нет лекарства или вы перестали его принимать.
  • У вас есть вопросы или опасения по поводу вашего состояния или ухода.

Когда мне следует немедленно обратиться за медицинской помощью или позвонить по номеру 911?

  • Когда встаешь, всегда кружится голова.
  • У вас очень сильная боль в животе, пояснице или спине.
  • У вас очень сухая кожа, сухой рот и язык, или вы чувствуете сильную жажду.
  • Ваши симптомы ухудшаются даже после приема лекарств.

Соглашение об уходе

У вас есть право помочь спланировать свое лечение. Узнайте о своем состоянии здоровья и о том, как его можно лечить. Обсудите варианты лечения со своими поставщиками медицинских услуг, чтобы решить, какое лечение вы хотите получать. Вы всегда имеете право отказаться от лечения. Вышеуказанная информация носит исключительно учебный характер. Он не предназначен для использования в качестве медицинского совета по поводу индивидуальных состояний или лечения. Поговорите со своим врачом, медсестрой или фармацевтом перед тем, как следовать любому лечебному режиму, чтобы узнать, безопасно ли оно для вас и эффективно.

© Copyright IBM Corporation 2020 Информация предназначена только для использования Конечным пользователем, ее нельзя продавать, распространять или иным образом использовать в коммерческих целях. Все иллюстрации и изображения, включенные в CareNotes®, являются собственностью A.D.A.M., Inc. или IBM Watson Health

, охраняемой авторским правом. Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим поставщиком медицинских услуг, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинские услуги

Подробнее о вторичной недостаточности надпочечников

Сопутствующие препараты
.

Содержание здоровья A-Z

Найти врача Назад Найти врача Найти врачей по специальности
  • Семейная медицина
  • Внутренняя медицина
  • Акушерство и гинекология
  • Стоматология
  • Ортопедическая хирургия
  • Просмотреть все специальности
Найти врачей по
    20 Состояние Фибромиалгия
  • Беспокойство
  • СДВГ
  • Апноэ во сне
  • Мигрень
Найдите врачей по процедуре
  • Обезболивание
  • Ортопедическая хирургия позвоночника
  • Консультации по вопросам брака
  • Помощь в лечении грыжи Миллионы людей находят подходящего врача и необходимую им помощь Найти больницу Назад Найти больницу Лучшие больницы
    • Просмотреть все
    Лучшие больницы по специальности
    • Аппендэктомия
    • Хирургия спины и шеи (кроме спондилодеза )
    • Бариатрическая хирургия
    • Хирургия сонных артерий
    • Просмотреть все
    Больницы по наградам
    • Превосходство в уходе за женщинами
    • Безопасность пациентов
    • Лучшие больницы Америки
    • Просмотреть все
    Здоровье от A до Я Назад Здоровье от A до Я Узнать О Условиях
    • Боль в спине
    • Рак
    • Диабет
    • Высокое кровяное давление
    • Кожные заболевания
    • Просмотреть все условия
    Узнать о процедурах
    • Ангиопластика
    • Хирургия катаракты
    • Операция на колене 9011
    • Хирургия плеча
    • См. Все процедуры
    Руководства по приемам