Skip to content

Цитомегаловирусная инфекция почек consilium medicum


Цитомегаловирусная инфекция почек consilium medicum — Симптомы

Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями — от бессимптомного течения до тяжелых распространенных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы. Возможна передача вируса от матери к эмбриону с внутриутробным поражением плода.

ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель относится к вирусам герпеса. Диаметр вириона (вирусной частицы) — около 180 нм, вирус содержит ДНК, а при его развитии в ядрах инфицированных клеток образуются включения. Может развиваться на культурах фибробластов (клеток соединительной ткани) человека. Под воздействием вируса нормальные клетки превращаются в цитомегалические (гигантские), диаметр которых достигает 25-40 мкм. В культуре тканей не выявлено существенных нарушений хромосомного аппарата. Возможность онкогенного (провоцирующего развитие опухолей) действия вируса окончательно не изучена. Имеются антигенные различия между отдельными штаммами вируса.
Он обладает свойствами, общими для всех вирусов группы герпеса.
Носителем и источником инфекции является только человек. Вирус может находиться в слюне, молоке, моче, испражнениях, семенной жидкости, секрете шейки матки. Инфекция передается воздушно-капельным, контактным и половым путями, а также через плаценту от матери к плоду. Возможна также передача инфекции при пересадке почек и переливании крови инфицированного донора. О широком распространении цитомегаловирусной инфекции свидетельствует наличие специфических антител у 50-80% взрослых людей. Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни, чаще всего это скрытое персистирование (переживание) вируса. Около 5% новорожденных в США инфицировано цитомегаловирусом. В развивающихся странах этот процент выше. При исследовании умерших детей (новорожденных и детей раннего возраста) генерализованная (распространенная) цитомегалия обнаруживается у 5-15%, локализованная — у 10-30% по отношению к общему числу обследованных.

В зависимости от путей передачи воротами инфекции могут служить слизистые оболочки верхних отделов дыхательного тракта, органов пищеварения и половых органов. Каких-либо изменений на месте ворот инфекции не отмечается. Не сказывается характер инфицирования и на клинических проявлениях болезни. Вирус имеет тропизм (сродство) к ткани слюнных желез и при локализованных формах обнаруживается только в этих железах. Вирус персистирует в организме пожизненно.
В ответ на первичное внедрение развивается иммунная перестройка организма. Переход скрытой цитомегаловирусной инфекции в клинически выраженные формы обычно провоцируется какими-либо провоцирующими факторами — параллельно текущими заболеваниями, назначением цитостатиков и других иммунодепрессантов. В последние годы особенно актуальной стала проблема обострения цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц. У беременных со скрытой цитомегаловирусной инфекцией плод поражается далеко не всегда. Необходимым условием для этого является обострение у матери скрытой инфекции с развитием вирусемии (проникновение вируса в кровь) с последующим заражением плода. Вероятность заражения плода будет значительно выше при инфицировании матери во время беременности. Во время фазы вирусемии при отсутствии антител у матери (а следовательно, и у плода) передача инфекции плоду осуществляется значительно легче, чем в иммунном организме ранее инфицированной матери.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Инкубационный период неизвестен, так как чаще Цитомегаловирусная инфекция протекает в скрытой форме, а клинически выраженные формы болезни возникают после воздействия какого-либо провоцирующего фактора. Общепринятой классификации цитомегалии не существует, но считается целесообразным выделять следующие клинические формы цитомегаловирусной инфекции.
A. Приобретенная цитомегалия:
• скрытая (локализованная) форма;
• острая мононуклеозная форма;
• генерализованная форма цитомегалии.
Б. Врожденная цитомегалия:
• острая форма;
• хроническая цитомегалия.
B. Цитомегалия у ВИЧ-инфицированных и других лиц с ослабленным иммунитетом.

Приобретенная цитомегалия
О широком распространении скрытой цитомегаловирусной инфекции говорит факт наличия антител у здоровых лиц. Например, у доноров их обнаруживали у 63-68% к общему числу обследованных. Скрытая Цитомегаловирусная инфекция продолжается пожизненно и клинически не проявляется, однако под влиянием каких-либо причин активизируется и переходит в манифестные (клинически выраженные) формы. Чаще наблюдается первично-скрытая Цитомегаловирусная инфекция, но у части инфицированных развивается клинически выраженная острая фаза, по стихании которой процесс переходит во вторично-скрытую цитомегалию.
Острая форма приобретенной цитомегалии по своим клиническим проявлениям несколько напоминает инфекционный мононуклеоз, но с отрицательными реакциями гетерогемагглютинации (реакции Пауля-Буннеля, Ловрика, Гоффа и Бауэра, Ли-Давидсона).
Эта форма может развиться после переливания крови или у сексуально активных молодых людей. Длительность инкубационного периода довольно велика (от 20 до 60 дней). Заболевание длится от 2 до 6 недель. Болезнь проявляется в повышении температуры тела и появлении признаков общей интоксикации. Температурная кривая неправильная, нередко отмечаются ознобы, слабость, головная боль, боли в мышцах. Возможно увеличение селезенки. При исследовании периферической крови отмечается относительный лимфоцитоз, количество атипичных мононуклеаров составляет более 10%. Количество лейкоцитов может быть нормальным, пониженным, реже — несколько повышенным. В отличие от инфекционного мононуклеоза отсутствуют тонзиллит, а также генерализованная лимфаденопатия.
Генерализованные формы цитомегалии протекают тяжело и обычно возникают на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммуногенез (новообразования, лейкемия). Нередко в этих случаях, кроме основного заболевания и генерализованной цитомегалии, обнаруживается септическая бактериальная инфекция. Все это затрудняет четкое отграничение симптоматики, характерной только для цитомегалии. Можно отметить общую интоксикацию, лихорадку, увеличение печени, лимфаденопатию. Типично появление своеобразной вяло текущей пневмонии, причем в мокроте удается обнаружить характерные для цитомегалии клетки. Генерализованные формы приобретенной цитомегалии встречаются редко.

Врожденная цитомегалия
Характер поражения плода, как и при других инфекционных болезнях, зависит от сроков инфицирования. При инфицировании плода на ранних сроках беременности возможны гибель плода и самопроизвольные аборты. При инфицировании в первые 3 месяца беременности возможно тератогенное (с появлением пороков развития) действие цитомегаловируса. При инфицировании в более поздние сроки у ребенка может быть врожденная цитомегалия, не сопровождающаяся пороками развития. Безусловно врожденным заболеванием цитомегалию можно рассматривать при выявлении симптомов болезни с первых дней жизни ребенка, тогда как выявление признаков болезни в более поздние сроки можно считать приобретенной цитомегалией.
Заражение новорожденных происходит во время родов; 40-60% новорожденных заражаются через грудное молоко серопозитивных матерей. Может наступить заражение и после переливания крови новорожденным. В этих случаях симптомы болезни проявляются не сразу: у детей постепенно развиваются анемия и лимфоцитоз,
увеличивается печень, дети становятся склонными к интерстициальным пневмониям и плохо прибавляют в весе.
Для врожденной цитомегалии характерны желтуха, увеличение печени и селезенки, тромбогеморрагический синдром (нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови с развитием в конечном итоге угрожающих жизни кровотечений), уменьшение числа тромбоцитов, прогрессирующая анемия, увеличение числа ретикулоцитов (молодых эритроцитов, что свидетельствует о повышенном кроветворении в результате кровопотери). С первых дней жизни отмечаются желтушное окрашивание кожных покровов, геморрагические элементы сыпи на коже (геморрагическая пурпура). Могут быть кровоизлияния в слизистые оболочки, кровавая рвота, примесь крови в стуле, кровотечения из пупка. Редко встречаются кровоизлияния в мозг и другие органы. Значительно снижается число тромбоцитов (до 50 г/л). Отмечается увеличение печени и особенно селезенки, которое сохраняется иногда в течение года, тогда как геморрагический синдром и тромбоцитопения исчезают через 2-3 недели. Интенсивность желтухи нарастает в течение первых 2 недель и затем медленно (иногда волнообразно) снижается на протяжении 2-6 месяцев. Помимо желтухи и увеличения печени, отмечается повышение активности сывороточных ферментов, а в образцах ткани печени можно обнаружить характерные цитомегалические клетки.

При врожденной цитомегалии часто развивается энцефалит (при приобретенной цитомегаловирусной инфекции у более старших детей энцефалит почти не встречается). Очаги энцефалита чаще располагаются в околососудистых зонах больших полушарий. Здесь могут возникать участки омертвения с последующим образованием кальцинатов (отложений солей кальция). Последствием внутриутробного энцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия и др. Изменения центральной нервной системы часто сочетаются с поражением глаз (хориоретиниты, катаракта, атрофия зрительного нерва). Очень часто при врожденной цитомегалии наблюдаются пневмонии и поражения почек, значительно реже поражается сердечно-сосудистая система. Важно отметить, что врожденная Цитомегаловирусная инфекция всегда имеет генерализованный характер, хотя при ней обязательно поражаются и слюнные железы. Приобретенная цитомегалия может быть локализованной, с изолированным поражением слюнных желез.

Цитомегалия у ВИЧ-инфицированных и других лиц с ослабленным иммунитетом
Цитомегаловирусная инфекция является важным патогенетическим (связанным с механизмом развития болезни) фактором у больных СПИДом. Некоторые рассматривают цитомегаловирусную инфекцию в качестве постоянного спутника синдрома приобретенного иммунодефицита, который часто приводит к генерализации цитомегалии, что и является причиной гибели больного. Цитомегаловирусная инфекция у лиц с иммунодефицитами начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии (отсутствия аппетита), ночных потов, болей в мышцах и в суставах. Развиваются тромбоцитопения и лейкопения, появляются атипичные мононуклеары, нарушаются функции печени. Постоянно поражаются органы дыхания, что проявляется одышкой и кислородной недостаточностью, больных беспокоит сухой кашель. Рентгенологически выявляются интерстициальные (реже — инфильтративные) изменения, обычно двусторонние, локализующиеся преимущественно в нижних долях легких. Однако этиологическую (причинную) роль цитомегаловирусов можно выявить только путем исследования образцов ткани легких. Сходные изменения могут наблюдаться при поражении легких другими вирусами, пневмоцистами, а также грибами (аспергиллез и др.).
У ослабленных лиц цитомегаловирус вызывает поражение желудочно-кишечного тракта. Могут развиться язвы пищевода, желудка, кишечника (толстого и тонкого). Язвы могут приводить к кровотечениям, при их перфорации развивается перитонит. Нередко развивается цитомегаловирусный гепатит. У больных СПИДом Цитомегаловирусная инфекция часто приводит к развитию хронического энцефалита или появлению подострой энцефалопатии. Нарастает апатия, которая через несколько недель или месяцев переходит в слабоумие. Вирус цитомегалии может обусловливать развитие ретинита, который приводит к слепоте больных СПИДом, а также лиц, перенесших операцию по пересадке органов. На сетчатой оболочке появляются участки омертвения, которые постепенно расширяются.
Поражения глаз необходимо дифференцировать от сходных изменений, которые наблюдаются при токсоплазмозе, кандидозе и герпетической инфекции.
Цитомегаловирусная инфекция является важным патогенетическим фактором, осложняющим операции по пересадке органов. При пересадке почек, сердца, печени цитомегаловирус вызывает лихорадку, лейкопению, гепатит, пневмонию, колит, ретинит. Чаще всего это происходит в течение 1-4 месяцев после операции. Следует отметить, что при первичном инфицировании осложнение протекает более тяжело, чем при активизации скрытой цитомегаловирусной инфекции. Тяжесть течения и клинические проявления зависят и от выраженности иммунодепрессии (подавления иммунитета), и от используемых иммунодепрессантных препаратов.
Цитомегаловирусная пневмония развивается примерно у 20% больных, перенесших операцию по пересадке костного мозга. Смертность в этой группе составляет 88%. Максимальный риск развития болезни наблюдается с 5-й по 13-ю неделю после пересадки. Более тяжело цитомегалия протекает у лиц пожилого возраста. У лиц, перенесших пересадку почки, Цитомегаловирусная инфекция может обусловить дисфункцию трансплантата (пересаженного органа).

ДИАГНОСТИКА И ДИФДИАГНОСТИКА
Клиническая диагностика врожденной цитомегалии представляет большие трудности. Сходную клиническую картину могут обусловить многие болезни, в частности гемолитическая болезнь, врожденный токсоплазмоз, листериоз, сифилис, сепсиси др. Диагноз может быть подтвержден выделением вируса из клинического материала или четырехкратным повышением количества антител. Для выделения вируса используют культуры фибробластов эмбриона и некоторые культуры клеток человека. Для выявления антител применяют реакцию связывания комплемента, реакцию прямой гемагглютинации, реакцию иммуно- флюоресценции, а также твердофазный иммуноферментный анализ. Однократное обнаружение даже высокого количества антител не может служить доказательством из-за широкого распространения скрытой инфекции. Для ранней диагностики цитомегалии у новорожденных можно определять наличие антител, связанных с иммуноглобулинами класса М.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
Этиотропного (направленного на устранение причины болезни) лечения не существует. Противогерпетические препараты (ацикловир, видарабин), успешно применяемые при других болезнях, при цитомегалии оказались неэффективными. Имеются данные, что препарат цимивин оказывает некоторый эффект при цитомегаловирусной инфекции, однако требуется дальнейшее его изучение, тем более что он вызывает побочные реакции (гранулоцитопению и др.). При приобретенной цитомегаловирусной
инфекции беременных основной задачей является предупреждение распространения инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизацию и общеукрепляющую терапию. Рекомендуется также введение нормального человеческого иммуноглобулина, содержащего специфические антитела. Его вводят внутримышечно по 6-12 мл с интервалом 2-3 недели в течение первых 3 месяцев беременности. При пересадке почки профилактический эффект оказывало введение альфа-интерферона.
Специфическая профилактика не разработана. При переливании крови новорожденным, а также лицам с ослабленным иммунитетом следует использовать кровь от доноров, у которых отсутствуют антитела против цитомегаловирусов. Мероприятия в очаге не проводятся.



Источник: medkarta.com

Читайте также

Цитомегаловирусная инфекция в клинике внутренних болезней | #09/04

Одно из ведущих мест среди заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae, занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), увеличение распространенности которой отмечается в настоящее время во всех странах мира. За последнее десятилетие значительно расширился список заболеваний, одной из причин которых является также цитомегаловирус (ЦМВ). Понятие ЦМВИ охватывает проблемы внутриутробного инфицирования, серонегативного мононуклеоза, гепатитов, болезней желудочно-кишечного тракта, посттрансфузионного синдрома, трансплантации органов и тканей, онкогенеза, ВИЧ-инфекции, поскольку ЦМВИ определена экспертами ВОЗ как СПИД-индикаторная болезнь. Наиболее удачным представляется следующее определение этого заболевания: «Цитомегаловирусная инфекция — широко распространенное вирусное заболевание преимущественно у детей раннего возраста, характеризующееся большим многообразием клинических проявлений и стандартной двухкомпонентной морфологической картиной, включающей своеобразные, похожие на совиный глаз, цитомегалические клетки и лимфогистиоцитарные инфильтраты».

Этиология

Впервые ЦМВИ была описана в 1881 г. немецким патологом М. Риббертом, который обнаружил цитомегалические клетки (ЦМК) в ткани почек при врожденном сифилисе. Э. Гудпасчер и Ф. Тэлбот в 1921 г. предложили название «детская цитомегалия», которое используется и в настоящее время. Из клеточной культуры ЦМВ был выделен М. Смитом в 1956 г.

Диаметр вирионов ЦМВ составляет 120–150 нм. Вирион покрыт гликопротеинолипидной оболочкой. Вирус ЦМВ имеет вид иксаэдра, белковая оболочка которого (капсид) состоит из 162 расположенных симметрично капсомеров. Геном ЦМВ представлен двуспиральной ДНК. ЦМВ термолабилен, инактивируется при температуре +56°С, его оптимальный рН 7,2–8,0. В настоящее время выделено три штамма ЦМВ: Davis, AD 169, Kerr.

Эпидемиология

Резервуаром ЦМВ в природе является только человек. Из зараженного организма вирус выделяется с мочой, слюной и слезной жидкостью. Факторами передачи ЦМВ могут быть кровь матери, цервикальный и вагинальный секреты, грудное молоко и сперма. Распространенность ЦМВИ зависит от социально-экономических и гигиенических условий жизни людей. Проведение скрининговых исследований с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) позволило выявить антитела к ЦМВ у 33% детей в возрасте до 2 лет и у 50% взрослых в странах с высоким уровнем жизни. В развивающихся государствах специфические антитела имеются у 69% детей и у 100% взрослых.

Основным источником заражения детей являются матери — носители ЦМВ. Внутриутробное инфицирование плода может произойти на любых сроках антенатального развития. Трансплацентарному гематогенному заражению плода способствуют реактивация ЦМВИ у беременных и недостаточная барьерная функция плаценты. Опасность проникновения инфекции через плацентарный барьер возрастает при длительной вирусемии и хроническом характере инфекции. В цервикальном секрете ЦМВ обнаруживается в первом триместре беременности у 2% женщин, во втором — у 7%, в третьем — у 12%. Плод может аспирировать инфицированные ЦМВ околоплодные воды, входными воротами ЦМВИ могут также служить повреждения внешних покровов плода. Интранатально заражаются 5% новорожденных. Инфицирование плода на ранних сроках внутриутробного развития представляет наибольшую опасность и часто сопровождается самопроизвольным абортом либо нарушениями органо- и гистогенеза. У инфицированных ЦМВ в более поздние сроки после рождения наблюдаются синдром цитомегалии, преходящая желтуха, гепатоспленомегалия. В дальнейшем от 10 до 30% таких детей страдают поражениями мозга, выражающимися в микроцефалии с вентрикулярным кальцинозом, атрофии слухового нерва и умственной отсталости.

Дети грудного возраста могут инфицироваться через молоко при естественном вскармливании. Однако с материнским молоком ребенок получает секреторный IgA, который не проникает через плаценту и не вырабатывается у ребенка в первые месяцы постнатальной жизни. Секреторный IgA повышает устойчивость новорожденного к вирусным и бактериальным инфекциям, поэтому дети, инфицированные через материнское молоко, страдают только латентной формой ЦМВИ.

При тесном контакте между матерью и ребенком фактором передачи ему вируса может стать слюна. Имеются данные, что половина детей до 3 лет, посещающих детские сады, инфицируются ЦМВ от своих сверстников, а затем заражают своих матерей.

Источником ЦМВ для взрослых и детей может стать моча больного или вирусоносителя.

Частым путем инфицирования является половой, так как вирус в течение длительного времени содержится в сперме в высоких концентрациях.

Существует также воздушно-капельный путь инфицирования. У больных с тяжелой формой ОРВИ, причиной которого часто является ЦМВИ, в смывах из носоглотки обнаруживается цитомегаловирус.

Переливания крови, инфузионная терапия, трансплантация органов и тканей также опасны, так как в организм реципиента нередко вводятся биологические препараты или ткани от инфицированных ЦМВ доноров. В литературе имеется много сведений о заражении реципиентов после проведения данных манипуляций. Применение иммунодепрессантов и цитостатиков у больных после трансплантации органов не только способствует реактивации ранее приобретенной латентной инфекции, но и повышает их восприимчивость к первичному заражению ЦМВИ.

Наличие антигенно различных штаммов ЦМВ объясняет возможность реинфекции с развитием манифестной формы заболевания в любом возрасте.

Патогенез

ЦМВ имеет выраженный тропизм к тканям слюнных желез. При латентной форме течения вирус обнаруживается только в эпителии слюнных трубочек, поэтому иногда ЦМВИ справедливо называют «болезнь поцелуев».

ЦМВ вызывает существенные нарушения регуляции иммунного ответа, в основе которых лежат повреждения системы интерлейкинов. Как правило, подавляется способность инфицированных иммунокомпетентных клеток синтезировать интерлейкины за счет избыточной продукции простагландинов, а также изменяются реакции клеток-мишеней на ИЛ-1 и ИЛ-2. Развивается вирусиндуцированная иммуносупрессия с резким угнетением функции естественных киллеров.

Проникший в кровь ЦМВ репродуцируется в лейкоцитах и системе мононуклеарных фагоцитов или персистирует в лимфоидных органах. Вирионы ЦМВ адсорбируются на клеточных мембранах, проникают в цитоплазму и индуцируют цитомегалический метаморфоз клеток. Вирусная РНК обнаруживается в Т-хелперах и Т-супрессорах даже в отдаленные сроки реконвалесценции.

Патанатомия

Характерный патоморфологический признак ЦМВ — гигантские клетки, выявляемые в тканях, слюне, мокроте, осадке мочи и цереброспинальной жидкости. Клетки имеют внутриядерные и цитоплазматические включения и содержат размножающийся вирус. Изменения ядра клетки придают ей сходство с совиным глазом. Гигантские клетки локализуются преимущественно в эпителии выводных протоков слюнных желез, в эпителии дистальных отделов нефрона в почках, в эпителии желчных протоков в печени, в эпителии эпендимы желудочков головного мозга.

В ответ на воздействие ЦМВ в окружающей интерстициальной ткани возникают лимфогистиоцитарные инфильтраты, имеющие иногда характер узелков. При генерализованной форме чаще наблюдается поражение легких, почек и кишечника, реже — печени и других органов. Наряду с гигантскими клетками и лимфогистиоцитарными инфильтратами в легких обнаруживают картину интерстициальной пневмонии, в почках — интерстициального нефрита, в кишечнике — язвенного энтероколита, в печени — холестатического гепатита.

Врожденная генерализованная ЦМВИ характеризуется также геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых оболочках, кровоизлияниями во внутренние органы и головной мозг, значительной анемией, развитием очагов миело-эритробластоза в печени, селезенке и почках. Отмечается также поражение глаз — увеит, помутнение хрусталика и субатрофия радужной оболочки.

Классификация ЦМВИ (А. П. Казанцев, Н. И. Попова, 1980):

  • врожденная ЦМВИ — острая форма, хроническая форма;
  • приобретенная ЦМВИ — латентная форма, острая мононуклеозоподобная форма, генерализованная форма.

Клиника ЦМВИ у детей

Острая форма врожденной ЦМВИ. Клиника острой формы ЦМВИ характеризуется наиболее тяжелым течением с выраженными признаками токсикоза, увеличением печени и селезенки, тромбоцитопенией, геморрагическим синдромом, изменением формулы крови и поражением ЦНС. Эту форму заболевания часто называют фетальным цитомегаловирусным синдромом. Дети рождаются недоношенными, с малой массой тела, рефлексы угнетены, иногда наблюдаются расстройства актов сосания и глотания. В 60% случаев встречается желтуха, возможными причинами которой могут являться ЦМВ-гепатит или повышенный гемолиз эритроцитов. Желтуха напоминает физиологическую, но интенсивность заболевания постепенно нарастает, и она сохраняется в течение 1–2 мес. У 90% детей печень увеличена и выступает на 3–5 см ниже края реберной дуги. Селезенка увеличена в 42% случаев, она плотная, безболезненная. В крови у 70% детей отмечается тромбоцитопения, повышенное содержание билирубина, а также увеличение активности трансаминаз — до 150 МЕ/л и щелочной фосфатазы — до 28 ЕД.

Острая форма ЦМВИ протекает под видом гемолитической болезни новорожденных. Часто также встречаются поражения ЖКТ, преобладают диспептический синдром и прогрессирующая дистрофия.

При острой форме врожденной ЦМВИ гибель детей наступает в первые недели или месяцы жизни, чаще всего от присоединившихся бактериальных инфекций.

Хроническая форма врожденной ЦМВИ. У детей, перенесших острую форму заболевания, отмечается волнообразное течение хронической формы ЦМВИ. Часто формируются врожденные пороки развития ЦНС, в частности микроцефалия — в 40% случаев. Может развиваться хронический гепатит, в редких случаях переходящий в цирроз. Изменения в легких у 25% детей характеризуются развитием пневмосклероза и фиброза.

Дифференциальный диагноз врожденной ЦМВИ проводят с краснухой, листериозом, токсоплазмозом, а также с гемолитической болезнью новорожденных, врожденным сифилисом и сепсисом.

Латентная форма приобретенной ЦМВИ. Латентная форма клинически ничем не проявляется и выявляется только при вирусологическом обследовании.

Острая мононуклеозоподобная форма приобретенной ЦМВИ. Острая форма по клиническим проявлениям у детей старшего возраста напоминает инфекционный мононуклеоз и нередко встречается после гемотрансфузий. Заболевание характеризуется острым началом с подъемом температуры и появлением симптомов интоксикации. Регистрируются лимфаденопатия, болезненность при пальпации околоушной области, симптомы ОРЗ, гепатомегалия. Характерны лейкоцитоз, увеличение числа нейтрофильных гранулоцитов и атипичных мононуклеаров. Рекомендуется постановка реакций Пауля-Буннеля и Гоффа-Бауэра, которые оказываются положительными в случае инфекционного мононуклеоза и отрицательными при цитомегаловирусном мононуклеозоподобном синдроме.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ. Генерализованная форма характеризуется лимфаденопатией, интоксикацией, повышением температуры тела. Раньше всего выявляются симптомы поражения органов дыхания: сухой мучительный кашель, одышка смешанного типа. При аускультации в легких определяются сухие и влажные хрипы. Развивающаяся пневмония характеризуется затяжным течением, что и определяет тяжесть основного заболевания. Из-за наслоения бактериальной и грибковой инфекции бывает трудно выделить симптомы генерализованной ЦМВИ.

Часто ЦМВИ протекает в ассоциации с другими болезнями вирусной или бактериальной этиологии. Особенно распространено сочетание ЦМВИ и ОРВИ, при которых цитомегаловирус выделяется у 30% больных детей. Такой грипп протекает в более тяжелой форме и способствует активации ЦМВИ путем подавления иммунных реакций.

Клиника ЦМВИ у взрослых

ЦМВИ у взрослых протекает в латентной (локализованной) и генерализованной форме. Латентная форма обычно не проявляется четкими клиническими симптомами. Иногда наблюдаются легкие гриппоподобные заболевания, неясный субфебрилитет. Диагностика этой формы ЦМВИ основывается на результатах лабораторных исследований.

Генерализованная форма приобретенной ЦМВИ у взрослых наблюдается редко. Как правило, ее клинические признаки выявляют на фоне какого-либо другого заболевания, резко снижающего иммунитет: после тяжелых хирургических операций, на фоне лейкозов или новообразований. В этих случаях патогенетическое значение имеет использование в лечении больных различных иммунодепрессантов. Генерализованная ЦМВИ у взрослых проявляется вялотекущей пневмонией или своеобразным острым инфекционным заболеванием, характеризующимся лихорадкой, увеличением и болезненностью печени, увеличением числа мононуклеаров в крови (мононуклеоз, вызванный ЦМВ), поражением ЖКТ. Лимфаденопатия и тонзиллит отсутствуют.

Диагностировать заболевание трудно. У женщин можно заподозрить латентно протекающую ЦМВИ при повторных невынашиваниях беременности и рождениях мертвых детей. Постановка диагноза основывается на данных цитологического и вирусологического исследований.

Особое место при ЦМВИ занимает патология печени. Цитомегаловирусный гепатит, развивающийся в ответ на внедрение ЦМВ, характеризуется перерождением эпителия желчных путей и гепатоцитов, звездчатых эндотелиоцитов и эндотелия сосудов. Они формируют цитомегалические клетки, в их окружении располагаются воспалительные мононуклеарные инфильтраты. Совокупность этих изменений приводит к внутрипеченочному холестазу. Цитомегалические клетки слущиваются, заполняют просветы желчных протоков, являясь причиной механического компонента желтухи. В то же время перерожденные ЦМВ-гепатоциты деструктивно изменены, вплоть до некроза, что обусловливает развитие синдрома цитолиза. Необходимо отметить, что при ЦМВ-гепатите, имеющем пролонгированное, подострое или хроническое течение, ведущая роль принадлежит синдрому холестаза.

В диагностике ЦМВ-гепатита большое значение имеют результаты пункционной биопсии печени (обнаружение в пунктате гигантских, диаметром 25–40 мкм, цитомегалических клеток в виде совиного глаза с огромным ядром и узкой каймой цитоплазмы), а также цитологический (выявление в осадке мочи цитомегалических клеток) и серологический (обнаружение антител IgМ к ЦМВИ) методы. Дифференциальную диагностику ЦМВ-гепатита проводят с другими вирусными гепатитами: В, Эпштейна-Барра, герпетическим гепатитом.

При ЦМВИ, как правило, поражаются слюнные железы. В них обнаруживаются мононуклеарные инфильтраты. Сиалоаденит носит хронический характер. Одновременно с поражением слюнных желез наблюдается перерождение эпителия желудка и кишечника с развитием эрозий и язв и лимфогистиоцитарными инфильтратами в толще кишечной стенки.

Поражение лимфоузлов является характерным для ЦМВИ. При этом сохраняются все типичные для этой инфекции признаки. Именно патология лимфатической системы усугубляет органные и системные проявления ЦМВИ.

Поражение органов дыхания при ЦМВИ характеризуется развитием интерстициальной пневмонии, бронхита, бронхиолита. При этом специфическим изменениям подвергается эпителий альвеол, бронхов, бронхиол и окружающих лимфоузлов. В перибронхиальной ткани образуются инфильтраты из мононуклеаров, макрофагов и плазматических клеток. ЦМВ-пневмония часто протекает со стафилококковой наслойкой, сопровождаясь гнойными бронхиолитами и абсцедированием. Наличие ЦМВ подтверждается обнаружением цитомегалических клеток. Нередко ЦМВ-пневмония сочетается с пневмоцистозом с крайне тяжелым течением заболевания.

Поражение почек при ЦМВИ также наблюдается часто. При этом специфическому («гигантоклеточному») изменению подвергаются клетки эпителия извитых канальцев, эпителия капсул клубочков, а также мочеточников и мочевого пузыря. Этим объясняется выявление в осадке мочи цитомегалических клеток.

Поражение ЦНС у взрослых наблюдается редко и протекает в виде подострых энцефалитов.

Поражения глаз при ЦМВИ характеризуются развитием хориоретинитов. Хориоретинит очень часто сочетается с ЦМВ-энцефалитом.

Лабораторная диагностика

В настоящее время существует несколько достоверных методов определения ЦМВ.

  • Традиционная изоляция вируса на культуре фибробластов эмбриона и культуре диплоидных клеток человека, в которых ЦМВ проявляет свое цитопатическое действие. Метод является наиболее достоверным и чувствительным (срок определения составляет 2–3 нед).
  • Ускоренный метод культивирования вируса в течение 6 ч с применением моноклональных антител для индикации ранних антигенов.
  • Метод цитоскопии осадков мочи и слюны, а также световая и электронная микроскопия гистологических препаратов, в частности биоптата печени, позволяющая выявить гигантские ЦМВ-клетки в виде совиного глаза, с узкой каймой цитоплазмы и крупным ядром.

Для определения антител к ЦМВ используются различные методы.

  • Реакция связывания комплемента (РСК). Наиболее распространенный способ исследования специфического гуморального иммунитета при ЦМВИ. Метод недостаточно чувствителен, так как выявляются лишь суммарные антитела. РСК с титром 1:4 — отрицательная, 1:8 — слабоположительная, 1:16 — положительная, 1:32 — резко положительная.
  • Иммунофлюоресцентный анализ. Определяет повышение титра антител Ig классов M и G к ЦМВ. Этот метод более чувствителен по сравнению с РСК.
  • Иммуноферментный (пероксидазный) анализ.
  • Твердофазный радиоиммунологический анализ. Он также позволяет определить Ig классов M и G.
  • Иммуноблоттинг. С помощью полиакриламидного гель-электрофореза проводит оценку антител к ЦМВ различных классов. Это самый современный метод специфической диагностики, с его помощью можно определять весь спектр антител к ЦМВ.

Лечение

Надежной противовирусной терапии ЦМВИ пока не существует. В частности, это связано с тем, что для собственного воспроизводства ЦМВ использует метаболический аппарат клетки-хозяина. Тактика лечения больных должна учитывать возможность первичной, латентной стадии и повторных заболеваний. При врожденной ЦМВИ проводят комплексное патогенетическое лечение, в зависимости от выраженности тех или иных клинических проявлений. При желтухе и поражении печени руководствуются общими принципами терапии вирусного гепатита. При пневмониях, часто имеющих смешанную вирусно-бактериальную природу, назначают антибиотики в обычном порядке. У нас в стране и за рубежом предложен ряд препаратов, обладающих различной активностью против ЦМВ. Это рибавирин (виразол, ребетол), ацикловир (ловир, цикловир, зовиракс, герперакс), интерферон (виферон, интераль, инфагель) и др. Принцип их действия заключается в том, что они препятствуют включению нуклеотидов в синтезируемые вирусные ДНК.

Два пуриновых нуклеозида — цитарабин и видарабин — также являются эффективными ингибиторами репликации вирусной ДНК. Они полностью ингибируют вирусную ДНК-полимеразу, а также включаются в состав клеточной и вирусной ДНК. Поскольку эти лекарства неспецифичны, они обладают определенной цитотоксичностью.

Действие зовиракса более специфично. Зовиракс малотоксичен, легко проникает в зараженные вирусом клетки. Он более эффективен при лечении ЦМВИ, нежели цитарабин и видарабин.

При приобретенной латентной форме ЦМВИ у беременных основной задачей является предупреждение генерализации инфекции и внутриутробного заражения плода. С этой целью проводят десенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию, назначают витамины (адаптовит, аквадетрим, алвитил, алфаВИТ, бенфогамма, биовиталь, викасол, витабаланс 2000, витрум пренатал, гендевит, гериавит, геримакс, додекс, доппельгерц витамин Е, компливит, макровит, никодин, ревивона, токофер-200, триовит, цебион, эвитол, эндурацин). В качестве специфического средства используется нормальный человеческий иммуноглобулин, содержащий специфические антитела против ЦМВ. Препарат вводится внутримышечно по 6–12 мл с интервалом в 2–3 нед в первом триместре беременности. Назначается левамизол (декарис, левамизол) по 50 мг дважды в день после еды в течение 3 мес. При отсутствии эффекта переходят на Т-активин по 100 мкг подкожно 2 раза в неделю. Число мертворождений при такой тактике лечения снижается в 5 раз.

У больных с трансплантированным сердцем имеется положительный опыт лечения ЦМВИ ганцикловиром в дозе 1 мг/кг/сут в течение 2–3 нед. Кроме того, ганцикловир (цемевен) эффективен у 70–90% больных ВИЧ-инфекцией, получавших лечение по поводу ЦМВ-ретинита и колита. Начальная доза препарата составила 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно в течение 2–3 нед, поддерживающая — 5 мг/кг/сут внутривенно. Нейтропения, главный токсический эффект, может быть уменьшена путем применения колониестимулирующих факторов. У реципиентов костного мозга применение ганцикловира и ЦМВ-иммунного глобулина позволяло получить положительный результат у 50–70% больных с ЦМВ-пневмонитом.

Для разновидностей ЦМВ, резистентных к ганцикловиру, эффективен фоскарнет (фоскарнет натрия, гефин) (при лечении больных ЦМВ-ретинитом при ВИЧ-инфекции). Первоначальная доза фоскарнета 60 мг/кг через 8 ч в течение 2-3 нед, затем сутки его вводят инфузионно в дозе 90–120 мг/кг. У больных после трансплантации костного мозга фоскарнет применяется в средней суточной дозе 100 мг/кг в течение 3 нед. У 70% больных при этом наблюдалось выздоровление от ЦМВИ, нормализовалась температура, улучшились лабораторные показатели.

В настоящее время идут разработка и испытания новых перспективных химиопрепаратов против ЦМВИ.

При врожденной ЦМВИ с поражением ЦНС прогноз неблагоприятный, тогда как при приобретенной генерализованной ЦМВИ он определяется основным заболеванием. При латентной форме приобретенной ЦМВИ прогноз благоприятный.

Профилактика

Необходимо исключать контакт беременных с детьми, больными врожденной ЦМВИ. В случае рождения женщиной ребенка с врожденной ЦМВИ следующая беременность может быть рекомендована не раньше чем через 2 года (срок персистенции вируса при локализованной приобретенной ЦМВИ).

В настоящее время ведется активный поиск вакцин против ЦМВИ. В США и Великобритании уже созданы живые вакцины, которые сейчас проходят период клинических испытаний.

Важно помнить, что ЦМВИ требует от врачей осведомленности в самых различных областях медицины и творческого поиска для эффективного использования апробированных методов диагностики, лечения и профилактики. Раннее выявление ЦМВИ способствует повышению эффективности помощи данной категории больных, а также своевременному распознаванию случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа. n

Литература
  1. . Рахманова А. Г., Исаков В. А., Чайка Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и СПИД. — Л.: НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, 1990.
  2. Демидова С. А., Семенова Е. И., Жданов В. М., Гаврилов В. И. Цитомегаловирусная инфекция человека. — М.: Медицина, 1976.
  3. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция в клинической медицине //Тер. Aрхив, 1989. — № 11.
  4. Фарбер Н. А. Цитомегаловирусная инфекция и беременность //Акушерство и гинекология. — 1989. — № 12.
  5. Самохин П. А. Цитомегаловирусная инфекция у детей. — М.: Медицина, 1987.
  6. Казанцев А. П., Попова Н. И. Внутриутробные инфекционные заболевания и их профилактика. — Л.: Медицина, 1980.
  7. Доклад научной группы ВОЗ «Иммунологическая недостаточность». — М.: Медицина, 1980.
  8. Козлова С. И., Семанова Е., Демикова Н. С., Блинникова О. Е. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование. — Л.: Медицина, 1987.
  9. Харрисон Дж. Руководство по внутренним болезням: В 10 т. — 1998. — Т. 5.
  10. Лолор-младший Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: Практика, 2000.

В. В. Скворцов, кандидат медицинских наук
Р. Г. Мязин
Д. Н. Емельянов, кандидат медицинских наук
Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) - симптомы, лечение, рекомендации

Общие сведения

Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов, содержит в своем составе ДНК и способен поражать практически любые органы и ткани человека. Название вируса связано с тем, что при заражении вирусом клеток они увеличиваются в размерах (в переводе – гигантские клетки).  

В зависимости от состояния иммунной системы заражение цитомегаловирусом может вызывать различные изменения: от бессимптомного течения и легкого мононуклеозоподобного синдрома до тяжелых системных инфекций с поражением легких, печени, почек и других органов.

Причины заболевания

Цитомегаловирус распространен повсеместно. Заражение может происходить при тесном контакте с носителем инфекции или больным. Вирус выделяется во внешнюю среду с различными биологическими жидкостями человека: слюной, мочой, калом, грудным молоком, спермой, выделениями из влагалища. К путям передачи можно отнести воздушно-капельный, пищевой, половой. Новорожденный ребенок может заразиться от матери через грудное молоко. Следует отметить вертикальный путь передачи инфекции – от матери к плоду во время беременности. При заражении плода может развиваться очень тяжелое заболевание – врожденная цитомегалия.

Инфицирование также может происходить при переливании крови (в России кровь доноров на наличие цитомегаловируса не проверяется) и при трансплантации органов от донора с ЦМВ-инфекцией.

Однажды заразившись цитомегаловирсом, человек как правило на всю жизнь остается носителем этой инфекции.

Сиптомы ЦМВ-инфекции

Различают насколько вариантов течения ЦМВ-инфекции.

1) ЦМВ-инфекция у лиц с нормальным иммунитетом.

Чаще всего первичное инфицирование проявляется мононуклеозоподобным синдромом. Инкубационный период составляет 20-60 суток, продолжительность заболевания 2-6 недель. Как правило, отмечается лихорадка, слабость, увеличение лимфатических узлов, боли в мышцах. При достаточном иммунном ответе организм вырабатывает антитела против вируса и заболевание заканчивается самоизлечением. Выделение вирусов с биологическим жидкостями продолжается месяцы и годы после выздоровления. После первичного инфицирования цитомегаловирус может находится в организме десятки лет в неактивной форме или самопроизвольно исчезать из организма. В среднем у 90–95% взрослого населения обнаруживаются антитела класса G к ЦМВ.

2) ЦМВ-инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом. (пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями, гемобластозами, ВИЧ-инфицированные, пациенты после трансплантации внутренних органов или костного мозга).

У таких пациентов может происходить генерализация инфекции, поражаются печень, почки, легкие, сетчатка глаза, поджелудочная железа и другие органы.

3) Врожденная цитомегаловирусная инфекция.

Внутриутробное инфицирование плода на сроке до 12 недель, как правило, заканчивается выкидышем, при заражении после 12 недель у ребенка может развиться тяжелое заболевание - врожденная цитомегалия. По статистике врожденной цитомегалией страдают примерно 5% зараженных внутриутробно новорожденных. К ее симптомам можно отнести недоношенность, увеличение печени, почек, селезенки, хориоретинит, пневмонию. У детей, перенесших внутриутробно ЦМВ- инфекцию и избежавших генерализации процесса, может выявляется задержка психомоторного развития, тугоухость, нарушения зрения, аномалии развития зубов.

Диагностика

Диагноз ЦМВ-инфекции основан на клинической картине и лабораторных методах исследования.

Лабораторные методы идентификации цитомегаловируса включают:

  • выделение вируса в клеточной культуре;
  • цитологическое исследование (световая микроскопия)- обнаружение специфических гигантских клеток с внутриядерным включением;
  • иммуноферментный метод (ИФА) - обнаружение в крови специфических антител к цитомегаловирусу классов M и G;
  • полимеразная цепная реакция - позволяет определять ДНК цитомегаловируса в любых биологических тканях.

Лечение цитомегаловируса

Вирусоносительство и мононуклеозоподобный синдром у лиц с нормальным иммунитетом лечения не требует.

Лечение назначают при выявлении различных генерализованных форм инфекции. Все применяемые противовирусные препараты (фоксарнет, ганцикловир, валганцикловир) являются токсичными и обладают массой осложнений, поэтому они назначаются только по жизненным показаниям. В некоторых случаях используют антицитомегаловирусный иммуноглобулин (цитотект). Лечение как правило проводят в условиях стационара.

Профилактика цитомегаловируса

Специальных способов профилактики ЦМВ-инфекции не разработано.

Лица со здоровым иммунитетом не нуждаются ни в лечении, ни в профилактике этого заболевания.

Лицам с ослабленным иммунитетом стараются переливать препараты крови и трансплантировать органы от ЦМВ-негативных доноров.

Основной профилактики инфицирования плода является исследование на наличие цитомегаловирусной инфекции до наступления беременности. Противовирусная терапия во время беременности не применяется, так как обладает токсичностью и имеет потенциальный риск для плода. При наличии у женщины подтвержденной лабораторными методами цитомегаловирусной инфекции беременность допустима только на фоне достижения устойчивой ремиссии.

Цитомегаловирусная инфекция в практике врача: современный алгоритм диагностики и лечения | #04/18

Цитомегаловирус (ЦМВ) — чрезвычайно распространенный вирус, поражающий людей всех возрастов и формирующий пожизненную персистенцию в организме инфицированного человека. Считается, что в большинстве случаев персистенция начинается в ранние годы жизни и протекает латентно, не оказывая выраженного патологического влияния на состояние здоровья инфицированного. С другой стороны, доказано, что персистенция вируса может сопровождаться хроническим воспалением, формировать разнообразные многочисленные иммунные дисфункции и определять развитие вторичных иммунных, аутоиммунных и дегенеративных нарушений. Различного рода иммунокомпрометации могут приводить к рецидивам размножения вируса и многообразным клиническим проявлениям с поражением любых органов и систем в любом возрасте.

Особое значение имеют врожденные инфекции детей, которые отличаются высоким риском развития тяжелых генерализованных форм и инвалидизирующих исходов заболевания, таких как потеря слуха, зрения, умственная отсталость, микроцефалия, судорожный синдром и пр. Такие пожизненные проблемы со здоровьем развиваются примерно у каждого пятого ребенка с врожденной цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), что определяет потребность в своевременном пренатальном выявлении беременных и плодов с высоким риском развития врожденной ЦМВИ и ранней диагностике и лечении инфекций у новорожденных.

Теоретические дискуссии по вопросам адекватной диагностики антенатальной и постнатальной ЦМВИ, а также лечению острых ЦМВИ у беременной, плода и новорожденного продолжаются с 1990-х гг., но отсутствие единых руководящих принципов затрудняет практическую работу врачей. Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины в 2016 г. выработаны отечественные клинические рекомендации по диагностике и лечению врожденной ЦМВИ. Созданная в рамках 5-й Международной конференции по ЦМВИ (Брисбен, Австралия, 19 апреля 2015) международная группа экспертов на основе консенсусных дискуссий и обзора литературы выработала первые неофициальные международные рекомендации по вопросам диагностики и лечения врожденной ЦМВИ, которые опубликованы в Lancet Infect Dis в марте 2017. Все эти рекомендации будут нуждаться в постоянном обновлении по мере поступления дополнительных данных.

История

Исходя из теории ко-эволюции вирусов с их хозяевами, считается, что герпетические вирусы появились в кембрийский период. В человеческой популяции герпетические вирусы распространены на протяжении тысячелетий. 24 ноября 1974 г. американским антропологом Д. Джохансоном в Великой рифтовой долине был обнаружен скелет афарского австралопитека Люси — предполагается, что это ветвь прародителей Homo sapiens [1]. Возраст Люси определен как 3,2–3,5 млн лет. В «слюне» Люси найдены три герпетических вируса — ЦМВ, вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ), вирус простого герпеса 1-го типа (ВПГ 1-го типа). «Современные» люди, мигрировавшие из Африки от 60 до 100 тысяч лет назад, были уже носителями ЦМВ, ВЭБ, ВПГ 1-го типа и ВПГ 2-го типа. Человек со времен афарского австралопитека инфицировался вирусами в раннем детстве в семьях с большим количеством детей; вирусы передавались контактным путем со слюной, в грудном молоке и пр. Под воздействием, в том числе, и герпетических вирусов как компонентов комменсальной микробиоты, передаваемой от матери, эволюционировала иммунная система человека [2].

Характеристика возбудителя

ЦМВ — двухцепочечный ДНК-вирус, член семейства герпес-вирусов (β-герпесвирус человека). Синтез вирусного генома ДНК происходит в ядре клетки-хозяина. Исследования последних лет подтверждают гипотезу о том, что штаммы ЦМВ могут варьировать в их вирулентности, тропизме и патогенном потенциале, который, в свою очередь, вероятно, связан с генетической изменчивостью ключевых для патогенеза генов. Внешняя оболочка вируса содержит множественные гликопротеины, кодируемые вирусом. Гликопротеин B и гликопротеин H, по-видимому, являются основными факторами для формирования гуморального иммунитета — антитела к ним способны нейтрализовать вирус. Эти гликопротеины используют сегодня при разработке анти-ЦМВ-вакцин [3].

Патогенез

Вирус распространяется различными способами: через продукты крови (переливание, трансплантация органов), грудное вскармливание, пролиферацию в местах контактов (кожа, любые слизистые оболочки), перинатально и половым путем. ЦМВИ может протекать в виде первичной инфекции ранее неинфицированных (серонегативных) пациентов, реинфекции или реактивации у инфицированных (серопозитивных) людей; может вызывать острое, латентное и хроническое течение врожденных или приобретенных форм болезни [4].

При острой ЦМВ-инфекции могут поражаться практически все типы клеток человеческого организма — эндотелиальные клетки, эпителиальные клетки, клетки гладкой мускулатуры, фибробласты, нейронные клетки, гепатоциты, трофобласты, моноциты/макрофаги, дендритные клетки и пр. Все типы клеток поражаются и в мозге: нейроны, астроциты, клетки эпендимы, выстилающие желудочки, макроглия, эндотелий капилляров, оболочек, микроглия, сплетения сосудистой оболочки, дендриты и аксоны — т. е. вирус в мозге не имеет избирательной клеточной цели, что объясняет многообразие клинических форм поражения нервной системы у больных [5].

Считается, что ЦМВ реплицируется в эндотелиальных клетках с низкой скоростью, вызывая преимущественно подострые инфекции, однако истинная скорость репликации вируса в клетках определяется эффективностью цитотоксического Т-клеточного иммунитета и степенью иммуносупрессии хозяина. Так, например, на моделях ЦМВИ у животных продемонстрировано, что отсутствие CD4 Т-клеток сопровождалось более тяжелым и стремительным заболеванием ЦМВИ. Известно также, что ВИЧ-инфицированные новорожденные имеют очень высокую частоту врожденной ЦМВИ с высоким риском смерти, неврологических дефектов и прогрессии ВИЧ-инфекции [6–7].

Особое свойство ЦМВИ — способность вызывать депрессию практически всех звеньев иммунитета, резко угнетать продукцию интерферонов (ИНФ), в первую очередь ИНФ-α. Внедрение ЦМВ приводит к иммунной перестройке в виде снижения реакции лимфоцитов на вирусы в связи с угнетением экспрессии антигена макрофагами, подавлением пролиферативной активности лимфоцитов (что коррелирует с тяжестью болезни), угнетением фагоцитарной активности и завершенности фагоцитоза [7].

Доказано, что и первичные и латентные ЦМВИ сами могут индуцировать хронические воспалительные системные реакции с устойчивой иммунной активацией, запускать и поддерживать аутоиммунные процессы, усиливать аллореактивность Т-клеток после трансплантации и, возможно, участвовать в комплексе причин повышения частоты нейродегенеративных состояний с возрастом человека (Jones R. P. The debility cascade in neurological degenerative disease). Установлено также, что ЦМВ-индуцированные иммунные изменения в пожилом возрасте могут отвечать, например, за замедленную элиминацию вируса гриппа из легких, сниженный поствакцинальный иммунитет на гриппозные вакцины, измененную реакцию организма на терапию интерферонами [8].

Многие годы риск развития врожденных инфекций плода ассоциировали преимущественно с первичной инфекцией матери, однако к настоящему моменту не вызывает сомнения, что большая доля врожденных ЦМВИ (до 75%) встречается в условиях рецидивирующей во время беременности материнской инфекции. Допускаются также и экзогенные реинфекции с новыми штаммами ЦМВ — доказательства основываются на молекулярных данных, подтверждающих получение нового штамма вируса.

Вместе с тем степень риска вертикального инфицирования плода в условиях первичной инфекции матери рассматривают по-прежнему как чрезвычайно высокую — в 30–50% случаев острой первичной инфекции беременной развивается врожденная инфекция ребенка. Показано, что ранее существовавший материнский иммунитет хоть и не гарантирует полной защиты, тем не менее обеспечивает снижение риска врожденной ЦМВИ при следующих беременностях на 69% [9].

Недавними исследованиями установлено, что ЦМВ может поражать амниотическую мембрану, ухудшая цитотрофобласт-индуцированный лимфангиогенез и ремоделирование сосудов в плаценте и задерживая правильное развитие клеток — предшественников трофобласта, одновременно вызывает врожденную провоспалительную иммунную реакцию. Это приводит к гипоксии плода, задержке внутри­утробного развития и возможным последующим гипоксическим повреждениям головного мозга. Степень поражения плода определяется сроками антенатального инфицирования и вирусной нагрузкой в размножающихся клетках — чем меньше гестационный возраст, тем более выражена альтерация (разрушение) тканей с формированием пороков развития [10]. Особенно быстро ЦМВ достигает максимума в астроцитарных и глиальных клетках, при этом максимальная экспрессия вируса найдена в глиальных клетках развивающегося мозга мышат (что объясняет микрогирию, микроцефалию и другие пороки ЦМВ-инфицированного мозга детей). По мере увеличения срока гестации в клинической картине инфекционного заболевания плода преобладают симптомы системного воспаления с выраженной пролиферацией и экссудацией. У 1/3 умерших от ЦМВИ новорожденных (из них 60% — недоношенные) при морфологическом исследовании выявляют различные пороки развития. У 43% — признаки генерализованной внутриутробной инфекции с геморрагическими и ишемическими инфарктами (в том числе в головном и спинном мозге) [11].

Клиника ЦМВИ

Способность вируса реплицироваться в любых клетках человеческого организма определяет многообразие клинических форм болезни; ЦМВ может вызывать как генерализованные инфекции, так и поражения отдельных органов: печени, головного мозга, сердца, легких, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта и др.

У беременных острая первичная ЦМВИ протекает чаще бессимптомно (25–50%) или малосимптомно — с неспецифическими проявлениями (обычно лихорадка, астения и головная боль).

Как первичная, так и рецидивирующая ЦМВИ матери может стать причиной антенатальных ультразвуковых признаков поражения плода в результате трансплацентарной инфекции. Самые частые УЗИ-признаки: задержка роста плода, вентрикуломегалия, микроцефалия, перивентрикулярная гиперэхогенность, кальцификаты в мозге, плевральный выпот или асцит, гепатоспленомегалия, гиперэхогенный кишечник и мекониальный илеус и др. Эти УЗИ-аномалии эмбриона прогнозируют тяжелую генерализованную манифестную врожденную ЦМВИ новорожденного с высоким риском формирования инвалидизирующих исходов болезни и смерти. Поэтому первичная острая ЦМВИ во время беременности может являться показанием к ее искусственному прерыванию. Установлено, что около 4% детей с антенатальной ЦМВИ умрут в утробе матери или вскоре после рождения, среди остальных около 60% будут иметь когнитивные дефекты, нейросенсорную потерю слуха и другие неврологические и прочие проблемы [11–12].

Сегодня установлено также, что нейросенсорная тугоухость является прогрессирующим заболеванием и может формироваться в течение 5–6 лет жизни даже у детей, родившихся с бессимптомной ЦМВИ (это связывают с многолетней репликацией ЦМВ в перилимфе), что требует соответствующей длительности наблюдения ребенка.

У новорожденного антенатальная ЦМВИ проявляется симптомами «тяжелой инфекции» с полисистемным поражением: задержкой внутриутробного развития, часто — недоношенностью, гепатоспленомегалией, затяжной неконъюгационной и конъюгационной желтухой, тромбоцитопенической пурпурой, анемией, ДВС-синдромом с кровоизлиянием во внутренние органы, прежде всего в мозг, пневмонией, микроцефалией, хориоретинитом, увеитом, кардитом, различными вариантами поражения центральной нервной системы, в том числе продуктивным вентрикулоэнцефалитом с прогрессирующей гидроцефалией, а также — кортикальными или мозжечковыми пороками развития [13]. В дальнейшем этим детям присущи недостаточная прибавка веса, задержки психического и моторного развития, мышечная слабость, часто — длительная субфебрильная температура, стойкая анемия и тромбоцитопения, длительный гепатит с холестатическим синдромом и высоким риском фиброза и цирроза печени, мальабсорбция.

При инфицировании в поздние сроки гестации ЦМВИ у новорожденного может проявляться и как генерализованная инфекция, и как поражение отдельных органов с нетяжелыми транзиторными симптомами болезни, например, умеренной гепатомегалией, изолированным снижением количества тромбоцитов или повышенным уровнем аланинаминотрансферазы. Возможна и клинически бессимптомная ЦМВИ с изолированной нейросенсорной тугоухостью.

У 10% всех новорожденных в течение первого месяца жизни возникают инфекционные заболевания в результате в основном семейных контактов, в том числе грудного вскармливания. Экскреция ЦМВ с грудным молоком в течение первых недель после родов бывает низкой, достигает максимума к 4–8 неделям, завершается к 9–12 неделям. Считается, что риск трансмиссии вируса коррелирует с вирусной нагрузкой в молоке, передача максимальна при высокой экскреции. У доношенных детей в результате инфицирования ЦМВ через молоко матери формируется, как правило, субклиническое течение инфекции без остаточных явлений; в клинической картине более вероятно развитие энтероколита и транзиторного холестатического гепатита с минимальным цитолизом. Недоношенные дети (вес < 1000 г, срок гестации — < 30 недель) имеют более высокий риск инфицирования с риском развития острой ЦМВИ с полисистемным поражением (сепсис-подобные формы) и формированием распространенного эрозивно-язвенного поражения кишечника. Интересно, что отдаленные исходы ЦМВИ, приобретенных с грудным молоком матери, как правило, благоприятные — без когнитивных нарушений и нейросенсорной туго­ухости.

Приобретенная ЦМВИ даже в раннем возрасте протекает чаще в виде субклинической (малосимптомной) формы или в виде бессимптомной сероконверсии. Считается, что только 10–15% детей развивают манифестные формы заболевания в виде локального или генерализованного лимфопролиферативного синдрома в сочетании с длительным катаральным синдромом и различными органными поражениями: гепатит, энтероколит, энцефалит, множественные мононейропатии, пневмония, кардит, ретинит и пр.

Независимо от возраста, в котором развивается приобретенная ЦМВИ в клинической картине, возможны длительная преимущественно субфебрильная лихорадка, стойкий астенический синдром, лимфаденопатия (чаще цервикальная), гепато- и спленомегалия, гепатит с минимальной степенью активности цитолитического синдрома, дерматиты, васкулиты, интерстициальный пневмонический процесс, тромбоцитоз или тромбоцитопения, лимфомоноцитоз,

У пожилых пациентов ЦМВ может вызывать тяжелые инфекции с развитием стойкой лихорадки, экзантемы, гепатита, поражения желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы, органов дыхания, почек. В иностранной литературе принят диагноз «синдром лихорадящей бабушки» (Feverish granny syndrome) — ЦМВИ женщин старшего возраста, заражающихся от собственных внуков [14].

Диагностика ЦМВИ

Скрининг всех беременных для выявления ЦМВ серонегативных пациенток не является обязательным ни в одной стране мира, это связано с различными экономическими, практическими и юридическими причинами. Однако выборочные обследования отдельных беременных проводятся во всех странах. В случае наличия у беременной исходных данных серологического исследования до наступления беременности идеально провести сравнение данных иммуноферментным анализом (ИФА). Диагностика первичной инфекции у беременных женщин выполняется прежде всего с целью своевременного выявления и прогноза ЦМВИ плода. «Золотым стандартом» является определение анти-ЦМВ IgG с низкой авидностью в крови матери и обнаружение с количественной оценкой вируса в амниотической жидкости с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени [15].

В последнее время много дискуссий вызывают рекомендации по определению анти-ЦМВ IgМ в крови матери и новорожденного, исследование ПЦР в материнской крови, моче и амниотической жидкости, а также сама инвазивная процедура амниоцентеза, которая может привести к разрыву мембран, внутриутробному инфицированию или выкидышу. Показано, например, что истинная первичная ЦМВИ диагностируется только у 20–25% беременных женщин с положительными результатами на анти-ЦМВ IgM. Это связано с тем, что анти-ЦМВ IgM могут сохраняться в течение 6–9 месяцев после первичной инфекции, а также могут быть обнаружены при латентной реактивации. На практике редко удается отследить и истинную сероконверсию. С другой стороны, результаты ПЦР и антигенных анализов в материнской крови и моче не коррелируют с риском врожденной инфекции или тяжестью заболевания плода. В 2016 г. японскими учеными предложен неинвазивный подход к прогнозированию врожденной ЦМВИ плода. Проанализировав данные лабораторного и инструментального обследования 300 анти-ЦМВ IgM позитивных беременных женщин, они установили, что наиболее результативным является выявление УЗИ признаков аномалий внутриутробного развития плода в сочетании с положительными результатами ПЦР секрета шейки матки беременной. В этом случае, по мнению исследователей, врачи имеют возможность начать раннее противовирусное лечение новорожденного и таким образом улучшить неврологический прогноз врожденной ЦМВИ.

Однако не вызывает сомнения факт, что одновременное использование анти-ЦМВ IgM вместе с анти-ЦМВ IgG с низкой авидностью улучшает раннюю диагностику первичной инфекции матери еще до появления УЗИ-признаков и при положительном результате указывает на более высокий риск развития врожденной ЦМВИ — это важно особенно в срок до 12–16 недель гестации [15–18].

Согласно Консенсусу 2017, обследование на анти-ЦМВ IgG, IgM и IgA должно быть предложено беременной женщине при наличии гриппоподобных симптомов (как правило, лихорадка, астения и головная боль), не связанных с какой-то конкретной инфекцией, или когда результаты визуализации (УЗИ или МРТ) подозрительны на врожденную инфекцию плода (уровень доказательности 3). Для ЦМВ-серонегативных беременных женщин диагностика первичной ЦМВИ должна включать обнаружение анти-ЦМВ IgG в сыворотке (уровень доказательности 2b). Когда иммунный статус до беременности неизвестен, диагноз первичной ЦМВИ матери должен основываться на обнаружении анти-ЦМВ IgM и анти-ЦМВ IgG с низкой авидностью (уровень доказательности 2b) [19].

Диагностика подтвержденной ЦМВИ плода, согласно Консенсусу 2017, может быть выполнена после 20–21 недели гестации или, по крайней мере, через 6 недель с момента диагностики материнской инфекции, путем тестирования амниотической жидкости на ДНК ЦМВ с помощью ПЦР в реальном времени (уровень доказательности 2b) [19].

Диагностика ЦМВИ новорожденного имеет свои особенности: серологические исследования информативны редко и особенно при манифестной клинике, так как врожденная иммунная система ко времени требуемого серологического ответа еще не эффективна, и отсутствие специфических фетальных IgM даже на фоне острой тяжелой ЦМВИ («серологическая ниша») — общая черта этого периода, они начинают продуцироваться только через несколько месяцев. Специфическая детекция инфекции у детей возможна только с помощью культуральных исследований или ПЦР. Диагноз врожденной ЦМВИ требует положительного результата слюны и/или мочи на ПЦР в первые 21 день жизни (пуповинную кровь не исследуют, так как она может быть контаминирована). Рекомендуется забирать материал на исследование так быстро, как возможно, идеально — в первые 24 часа жизни. При наличии признаков инфекции с полисистемным вовлечением этих данных ПЦР бывает достаточно для принятия решения о начале специфической противовирусной терапии. В диагностически сложных ситуациях, а также для мониторинга эффективности терапии ЦМВИ информативно выполнение ПЦР в реальном времени в стерильных средах (ликвор, кровь, биопсийный материал) с оценкой вирусной нагрузки ДНК ЦМВ в динамике.

В отличие от того, что в настоящее время не рекомендуется обязательный скрининг всех беременных женщин на ЦМВИ, международная группа экспертов считает необходимым проведение скрининга на ЦМВИ у всех новорожденных. И особенно важно проведение такого скрининга у всех детей с глухотой. Согласно Консенсусу 2017, диагноз врожденной ЦМВИ у новорожденных требует проведения ПЦР в реальном времени в слюне и/или моче как можно скорее после рождения, но не позднее первых 3 недель жизни, при этом предпочтительно исследование слюны (уровень доказательности 2b). У детей старше 3-недельного возраста отличить врожденную от постнатальной ЦМВИ с помощью ПЦР и ИФА практически невозможно [19–20].

В случае проведения серологического обследования ребенка требуется одновременное серологическое обследование и матери. Поступательное снижение уровня IgG и его исчезновение к 6–9-месячному возрасту при отрицательной ПЦР свидетельствуют об имевшихся у ребенка материнских трансплацентарных антителах (пассивный специ­фический транзиторный иммунитет) и неинфицированности.

Диагностика острой ЦМВИ в других возрастных группах проводится по общим принципам — выявление острофазовых анти-ЦМВ IgM, низкоавидных анти-ЦМВ IgG с последующей сероконверсией, а также детекция вирусного генома в ПЦР и/или антигенов вируса в ИФА в исследуемых материалах от больного.

Применение анти-ЦМВ-иммуноглобулина с целью предотвращения вертикальной передачи ЦМВ от инфицированной матери к плоду

Специфический анти-ЦМВ-иммуно­глобулин неоднократно пытались использовать с целью профилактики ЦМВИ плода, однако результаты этих исследований не однозначные и не окончательные. Несмотря на сообщения о возможной эффективности, в настоящее время не определены ни оптимальные дозы, ни схемы лечения. Опубликованы результаты рандомизированного исследования, в котором не найдено никакой значимой пользы от введения иммуноглобулина, но выявлены акушерские осложнения (преждевременные роды, преэклампсия, задержка роста плода) у 7 (13%) из 53 женщин в группе, получавшей ЦМВ-иммуноглобулин (в сравнении с 1 (2%) из 51 женщины в группе плацебо). Рандомизированные исследования эффективности ЦМВ-иммуноглобулина у беременных в настоящее время в мире продолжаются. Согласно рекомендациям Консенсуса 2017, анти-ЦМВ-иммуноглобулин не следует вводить беременным женщинам с первичной ЦМВИ для профилактики врожденной инфекции плода в связи недостаточностью доказательств (уровень доказательности 2c). Если же такое лечение проводится, результаты следует отслеживать для дальнейшего понимания безопасности этого подхода [19, 21–23].

Преимущества и вред противовирусных препаратов для предотвращения вертикальной передачи у беременных женщин исследованы мало. В настоящее время в одном рандомизированном, двойном слепом клиническом исследовании продолжается оценка эффективности валацикловира для предотвращения вертикальной передачи ЦМВ при первичной инфекции матери. Результаты этого исследования могут предоставить доказательства безопасности и эффективности противовирусной терапии во время беременности. Согласно же современным рекомендациям Консенсуса 2017, противовирусная терапия для предотвращения врожденной ЦМВИ плода также не рекомендуется на основе недостаточности текущих данных (уровень доказательности 3) [19].

Антенатальное лечение врожденной ЦМВИ плода

Такие препараты, как ганцикловир, валганцикловир, фоскарнет, цидофовир, доказано эффективны в лечении ЦМВИ у пациентов с ослабленным иммунитетом. Однако фоскарнет и цидофовир непригодны для лечения во время беременности, так как нефротоксичны и потенциально канцерогенны. Данные же о безопасности и эффективности ганцикловира и валганцикловира при беременности ограничены: опубликованы результаты применения ганцикловира у беременных реципиентов трансплантаций и у пациентки с ВИЧ/СПИДом — в обоих случаях тератогенных эффектов выявлено не было [24, 25]. Тем не менее из-за результатов исследования на животных (риск гонадного дисгенеза и нейтропении у плода) ганцикловир в настоящее время не рекомендуется для использования во время беременности. Результаты двух небольших наблюдательных исследований с выявленной низкой частотой неблагоприятных эффектов при беременности и слабой анти-ЦМВ-активностью стали основой для применения у беременных ацикловира и валацикловира в качестве профилактики ЦМВИ плода. Предполагается, что лечение валацикловиром может способствовать снижению вирусной нагрузки ЦМВ в фетальной крови, хотя окончательный результат пока не ясен [26–27]. Согласно консенсусу 2017, противовирусная терапия для предотвращения или лечения врожденной ЦМВИ плода также не рекомендуется в связи с недостаточными доказательствами безопасности и эффективности (уровень доказательности 2c).

Лечение ЦМВИ новорожденных

Несмотря на токсичность противовирусных анти-ЦМВ препаратов при развитии у ребенка угрожающей жизни манифестной генерализованной ЦМВИ применение ганцикловира и валганцикловира показано и необходимо после обязательного предварительного анализа риска и пользы. Ганцикловир впервые применен в лечении новорожденных в конце 1980-х гг.; в последующем было многократно показано, что в целом он безопасен, хорошо переносится детьми и эффективен особенно при ЦМВ-поражении центральной нервной системы и глаз. Препарат назначается в дозе 5–6 мг/кг два раза в день в среднем в течение 6 недель. Ограничения применения ганцикловира на практике связаны не столько с токсичностью, сколько с необходимостью постоянных катетеров для его инфузии. Альтернативой к инвазивному использованию ганцикловира стало введение валганцикловира, рандомизированное исследование эффективности которого завершено в 2015 г. [28]. Согласно Консенсусу 2017, лечение валганцикловиром (моновалиловый эфир — пролекарство ганцикловира с высокой пероральной биодоступностью) показано детям со среднетяжелой врожденной ЦМВИ — 16 мг/кг 2 раза в сутки, до (но не более) 6 месяцев [19, 28]. Во время лечения обязателен контроль нейтрофилов (еженедельно до 6 недель, затем на 8-й неделе, затем ежемесячно) и трансаминаз (ежемесячно). Аудиологическое обследование необходимо проводить 1 раз в 6 месяцев — до 3 лет, затем — в подростковом возрасте (10–12 лет). Противовирусная терапия не рекомендована новорожденным с бессимптомной и легкой врожденной ЦМВИ, а также с изолированной сенсоневральной глухотой [29].

Отношение к грудному вскармливанию

ЦМВ был впервые выделен из грудного молока матери в 1967 г., длительное время трансмиссия вируса в молоке рассматривалась как естественная иммунизация без развития клинически значимых форм ЦМВИ. С течением времени выяснилось, что проблему может составлять грудное вскармливание младенцев с экстремально низким весом при рождении (менее 1500 г). Сегодня при выборе вскармливания рекомендовано учитывать, что потенциальные преимущества материнского молока превышают риск развития острой ЦМВИ. Замораживание и пастеризация грудного молока могут снизить риск передачи вируса; при этом кратковременная пастеризация (5 с, 62 °C) оказалась более эффективной, чем замораживание [30].

Профилактика ЦМВИ матери и ребенка

Вакцинация: несколько ЦМВ-вакцин находятся сегодня в фазе клинических испытаний, завершение которых ожидается между 2017 и 2019 гг. Эффективность рекомбинантной ЦМВ-вакцины против гликопротеина В была исследована у серонегативных женщин, продемонстрировав 50% эффективность в достижении сероконверсии. Однако долгосрочная эффективность этой вакцины вызывает много вопросов, в связи с поступательным ослаблением приобретенного иммунитета. Близкие результаты получены и у подростков, в рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании фазы 2 этой вакцины [31].

Гигиеническая профилактика ЦМВИ у беременных

Фактор высокого риска инфицирования беременных женщин — контакт с инфицированными детьми первых лет жизни, которые могут длительно выделять ЦМВ в слюне и моче. В многочисленных исследованиях показано, что только изменение гигиенических поведенческих навыков с уменьшением контактов беременной женщины с инфицированными жидкостями (моча, слюна, кровь) детей раннего возраста сокращают частоту сероконверсии к ЦМВ, а значит, и риск врожденной ЦМВИ плода. Согласно Консенсусу 2017, все медицинские работники должны обладать знаниями о ЦМВИ и ее профилактике. Учитывая потенциальный риск врожденной ЦМВИ у беременных, все беременные женщины должны получать информацию о ЦМВИ и ее профилактике [19, 29].

Заключение

Клиническая диагностика ЦМВИ представляет большие трудности. При наличии у ребенка клиники врожденной инфекции с поражением разных органов и систем в план дифференциально-диагностического поиска необходимо включать обследование на ЦМВИ. При этом большое значение имеют анамнестические данные (мать — плод), результаты клинических и инструментальных методов обследования, патоморфологические исследования плаценты, плодных оболочек, пуповины. Выявление в крови и/или моче ДНК ЦМВ в высокой или средней концентрации методом ПЦР в сочетании с определением специфических IgM (у новорожденных выявляются редко) и низкоавидных IgG методом ИФА. Применение противовирусных препаратов с доказанной клинической эффективностью — ганцикловира и валганцикловира показано детям с тяжелой ЦМВИ при угрозе для жизни и при высокой вероятности потери функции органов.

Литература

  1. Grose С., Johanson D. C. Transmission of Cytomegalovirus, Epstein–Barr Virus, and Herpes Simplex Virus Infections: From the Lucy Australopithecus Epoch to Modern-Day Netherlands // The Journal Of Pediatrics. 2016, vol. 170. www.jpeds.com.
  2. Rook G. A. W., Raison C. L., Lowry C. A. Microbial ‘old friends’, immunoregulation and socioeconomic status // Clinical and Experimental Immunology. 2014; 177: 1–12.
  3. Gandhi M. K., Khanna R. Human cytomegalovirus: clinical aspects, immune regulation, and emerging treatments // Lancet Infect Dis. 2004; 4: 725–738.
  4. Gossman W. G., Bhimji S. S. Cytomegalovirus. [Updated 2017 Oct 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2017.
  5. Jun van den Pol A. N. Cytomegalovirus Cell Tropism, Replication, and Gene Transfer in Brain // The Journal of Neuroscience. 1999, 19 (24): 10948–10965.
  6. Kallemeijn1 M. J., Boots А. M. H., van der Klift1 M. Y. et al. Ageing and latent CMV infection impact on maturation, differentiation and exhaustion profiles of T-cell receptor gamma-delta T-cells. www.nature.com/scientificreports2017.
  7. Юлиш Е. И. Цитомегаловирусная инфекция у детей: подходы к лечению при различном течении инфекционного процесса // Здоровье ребенка. 2015, 4 (64).
  8. Jones R. P., Goldeck D. Unexpected and unexplained increase in death due to neurological disorders in 2012 in England and Wales: Is cytomegalovirus implicated? // Medical Hypotheses. 2014, 83, 25–31.
  9. Schleiss M. R. Congenital Cytomegalovirus Infection: Improved Understanding of Maternal Immune Responses That Reduce the Risk of Transplacental Transmission // Clinical Infectious Diseases. 2017, vol. 65, Issue 10, p. 1666–1669. https://doi.org/10.1093/cid/cix626.
  10. Emery V. C., Lazzarotto T. Cytomegalovirus in pregnancy and the neonate [version 1; referees: 2 approved] // F1000 Research. 2017, 6 (F1000 Faculty Rev): 138. DOI: 10.12688/f1000 research.10276.1.
  11. Dreher A. M., Arora N., Fowler K. B. et al. Spectrum of Disease and Outcome in Children with Symptomatic Congenital Cytomegalovirus Infection // J Pediatr. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.12.007.
  12. Malinger G., Lev D., Lerman-Sagie T. Imaging of fetal cytomegalovirus infection // Fetal Diagn Ther. 2011; 29 (2): 117–126.
  13. Lazzarotto T., Guerra B., Gabrielli L., Lanari M., Landini M. P. Update on the prevention, diagnosis and management of cytomegalovirus infection during pregnancy // Clin Microbiol Infect: the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2011; 17 (9): 1285–1293.
  14. McGregor Alastair. Diagnostics

Цитомегаловирусная инфекция | Компетентно о здоровье на iLive

Как лечится цитомегаловирусная инфекция?

У больных СПИДом симптомы ретинита, вызванного цитомегаловирусом, ослабляются антивирусными препаратами. Большинство пациентов получают ганцикловир в дозе 5 мг/кг внутривенно 2 раза в день в течение 2-3 недель или валганцикловир, 900 мг внутрь 2 раза в день в течение 21 дня. Если стартовая лечение цитомегаловирусной инфекции неэффективное хотя бы однажды, должна быть проведена смена препарата. После стартовой дозы пациент должен получать поддерживающую или супрессивную терапию валганцикловиром 900 мг внутрь один раз в день, чтобы остановить прогрессирование болезни. Поддерживающее лечение цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром 5 мг/кг внутривенно один раз в день полезна для предотвращения рецидивов. Альтернативно можно применять фоскарнет в сочетании или без ганцикловира, в стартовой дозе 90 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 2-3 недель, переходя затем на поддерживающую терапию 90-120 мг/кг внутривенно один раз в день. Побочные эффекты внутривенного введения фоскарнета значительны и включают нефротоксичность, гипокальциемию, гипомагниемию, гипокалиемию, гиперфосфатемию и поражение ЦНС. Комбинированная терапия ганцикловиром и фоскарнетом повышает риск побочных эффектов. Лечение цитомегаловирусной инфекции сидовиром проводится в стартовой дозе 5 мг/ кг внутривенно один раз в неделю в течение 2 недель с последующим введением препарата 1 раз в две недели (поддерживающая доза). Эффективность близка к таковой для ганцикловира или фоскарнета. Применение сидовира ограничивают выраженные побочные эффекты, такие как почечная недостаточность. Для снижения нефротоксичности следует с каждой дозой назначать пробеницид и проводить гидрацию организма. Следует помнить о том, что пробеницид сам может вызвать значительные побочные реакции (сыпь, лихорадка, головная боль).

Для пролонгированного лечения больных можно использовать глазные имплантаты с ганцикловиром. Внутриглазные инъекции в стекловидное тело полезны при неэффективности иных лечебных мероприятий или при противопоказаниях к ним (терапия отчаяния). Такое лечение цитомегаловирусной инфекции включает  инъекции   ганцикловира  или фоскарнета. Потенциально побочные эффекты такого лечения могут включать ретинотоксичность, кровоизлияния в стекловидное тело, эндофтальмиты, отслоение сетчатки, отек сосочка глазного нерва, образование катаракты. Сидовир может привести к развитию ирита или глазной гипотонии. Но даже при проведении такой терапии больные нуждаются в системном применении антивирусных препаратов для предотвращения поражения второго глаза или внеглазных тканей. Кроме того, повышение уровня CD4+ лимфоцитов до уровня более 200 клеток/ мкл в сочетании с системными антиретровирусными препаратами позволяет ограничить применение глазных имплантатов.

Препараты анти-ЦМВ направленности используются для лечения более тяжелых заболеваний, чем ретиниты, но их эффективность гораздо ниже, чем при лечении ретинитов. Ганцикловир в сочетании с иммуноглобулином используется для лечения цитомегаловирусной инфекции пневмонии у пациентов, перенесших операцию по трансплантации костного мозга.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции необходима для реципиентов солидных органов и гематопоэтических клеток. Применяют те же ан¬тивирусные препараты.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Цитомегалия – это инфекционное заболевание вирусного генеза, передающееся половым, трансплацентарным, бытовым, гемотрансфузионным путем. Симптоматически протекает в форме упорной простуды. Отмечается слабость, недомогание, головные и суставные боли, насморк, увеличение и воспаление слюнных желез, обильное слюноотделение. Часто протекает бессимптомно. Опасна цитомегалия беременных: она может вызывать самопроизвольный выкидыш, врожденные пороки развития, внутриутробную гибель плода, врожденную цитомегалию. Диагностика осуществляется лабораторными методами (ИФА, ПЦР). Лечение включает противовирусную и симптоматическую терапию.

Общие сведения

Другие названия цитомегалии, встречающиеся в медицинских источниках, - цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), инклюзионная цитомегалия, вирусная болезнь слюнных желез, болезнь с включениями. Цитомегалия является широко распространенной инфекцией, и многие люди, являясь носителями цитомегаловируса, даже не подозревают об этом. Наличие антител к цитомегаловирусу выявляется у 10—15% населения в подростковом возрасте и у 50% взрослых людей. По некоторым источникам, носительство цитомегаловируса определяется у 80% женщин детородного периода. В первую очередь это относится к бессимптомному и малосимптомному течению цитомегаловирусной инфекции.

Цитомегаловирус

Причины

Возбудитель цитомегаловирусной инфекции – цитомегаловирус - относится к семейству герпесвирусов человека. Клетки, пораженные цитомегаловирусом, многократно увеличиваются в размерах, поэтому название заболевания «цитомегалия» переводится как «клетки-гиганты». Цитомегалия не является высоко заразной инфекцией. Обычно заражение происходит при тесных, длительных контактах с носителями цитомегаловируса. Цитомегаловирус передается следующими путями:

  • воздушно-капельным: при чихании, кашле, разговоре, поцелуях и т.д.;
  • половым путем: при сексуальных контактах через сперму, влагалищную и шеечную слизь;
  • гемотрансфузионным: при переливании крови, лейкоцитарной массы, иногда - при пересадке органов и тканей;
  • трансплацентарным: во время беременности от матери плоду.

Нередко цитомегаловирус находится в организме многие годы и может ни разу не проявить себя и не нанести вреда человеку. Проявление скрытой инфекции происходит, как правило, при ослаблении иммунитета. Угрожающую по своим последствиям опасность цитомегаловирус представляет у лиц со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, перенесших трансплантацию костного мозга или внутренних органов, принимающих иммунодепрессанты), при врожденной форме цитомегалии, у беременных.

Патогенез

Попадая в кровь, цитомегаловирус вызывает выраженную иммунную реакцию, проявляющуюся в выработке защитных белковых антител – иммуноглобулинов М и G (IgM и IgG) и противовирусной клеточной реакцией - образованием лимфоцитов CD 4 и CD 8. Угнетение клеточного иммунитета при ВИЧ-инфекции приводит к активному развитию цитомегаловируса и вызываемой им инфекции.

Образование иммуноглобулинов М, свидетельствующих о первичной инфекции, происходит спустя 1-2 месяца после заражения цитомегаловирусом. Через 4-5 месяцев IgM заменяются на IgG, обнаруживающиеся в крови в течение всей последующей жизни. При крепком иммунитете цитомегаловирус не вызывает клинических проявлений, течение инфекции происходит бессимптомно, скрыто, хотя наличие вируса определяется во многих тканях и органах. Поражая клетки, цитомегаловирус, вызывает увеличение их размера, под микроскопом пораженные клетки похожи на «глаз совы». Цитомегаловирус определяется в организме пожизненно.

Даже при бессимптомном течении инфекции носитель цитомегаловируса является потенциально заразным для неинфицированных лиц. Исключение составляет внутриутробный путь передачи цитомегаловируса от беременной женщины плоду, который происходит в основном при активном течении процесса, и лишь в 5% случаев вызывает врожденную цитомегалию, в остальных же носит бессимптомный характер.

Симптомы цитомегалии

Врожденная цитомегалия

В 95% случаев внутриутробное инфицирование плода цитомегаловирусом не вызывает развития заболевания, а протекает бессимптомно. Врожденная цитомегаловирусная инфекция развивается у новорожденных, матери которых перенесли первичную цитомегалию. Врожденная цитомегалия может проявляться у новорожденных в различных формах:

  • петехиальная сыпь – мелкие кожные кровоизлияния - встречается у 60-80% новорожденных;
  • недоношенность и задержка внутриутробного развития плода - встречается у 30% новорожденных;
  • желтуха;
  • хориоретинит – острый воспалительный процесс в сетчатке глаза, часто вызывающий снижение и полную потерю зрения.

Летальность при внутриутробном инфицировании цитомегаловирусом достигает 20-30%. Из выживших детей большая часть имеет отставание в умственном развитии или инвалидность по слуху и зрению.

Приобретенная цитомегалия у новорожденных

При инфицировании цитомегаловирусом в процессе родов (при прохождении плода по родовым путям) или в послеродовом периоде (при бытовом контакте с инфицированной матерью или грудном вскармливании) в большинстве случаев развивается бессимптомное течение цитомегаловирусной инфекции. Однако у недоношенных младенцев цитомегаловирус может вызывать затяжную пневмонию, к которой часто присоединяется сопутствующая бактериальная инфекция. Часто при поражении цитомегаловирусом у детей отмечается замедление в физическом развитии, увеличение лимфоузлов, гепатит, сыпь.

Мононуклеозоподобный синдром

У лиц, вышедших из периода новорожденности и имеющих нормальный иммунитет, цитомегаловирус может вызывать развитие мононуклеозоподобного синдрома. Течение мононуклеазоподобного синдрома по клинике не отличается от инфекционного мононуклеоза, вызываемого другой разновидностью герпесвируса – вирусом Эбштейна-Барр. Течение мононуклеозоподобного синдрома напоминает упорную простудную инфекцию. При этом отмечается:

  • длительная (до 1 месяца и более) лихорадка с высокой температурой тела и ознобами;
  • ломота в суставах и мышцах, головная боль;
  • выраженные слабость, недомогание, утомляемость;
  • боли в горле;
  • увеличение лимфоузлов и слюнных желез;
  • кожные высыпания, напоминающие сыпь при краснухе (обычно встречается при лечении ампициллином).

В отдельных случаях мононуклеозоподобный синдром сопровождается развитием гепатита – желтухой и повышением в крови печеночных ферментов. Еще реже (до 6% случаев) осложнением мононуклеозоподобного синдрома служит пневмония. Однако у лиц с нормальной иммунной реактивностью она протекает без клинических проявлений, выявляясь лишь при проведении рентгенографии легких.

Длительность течения мононуклеозоподобного синдрома составляет от 9 до 60 дней. Затем обычно наступает полное выздоровление, хотя на протяжении нескольких месяцев могут сохраняться остаточные явления в виде недомогания, слабости, увеличенных лимфоузлов. В редких случаях активизация цитомегаловируса вызывает рецидивы инфекции с лихорадкой, потливостью, приливами и недомоганием.

Цитомегаловирусная инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом

Ослабление иммунитета наблюдается у лиц, страдающих синдромом врожденного и приобретенного (СПИД) иммунодефицита, а также у пациентов, перенесших пересадку внутренних органов и тканей: сердца, легкого, почки, печени, костного мозга. После пересадки органов пациенты вынуждены постоянно принимать иммунодепрессанты, ведущие к выраженному подавлению иммунных реакций, что вызывает активность цитомегаловируса в организме.

У пациентов, перенесших трансплантацию органов, цитомегаловирус вызывает поражение донорских тканей и органов (гепатит – при пересадке печени, пневмонию при пересадке легкого и т. д.). После трансплантации костного мозга у 15-20% пациентов цитомегаловирус может привести к развитию пневмонии с высокой летальностью (84-88%). Наибольшую опасность представляет ситуация, когда инфицированный цитомегаловирусом донорский материал пересажен неинфицированному реципиенту.

Цитомегаловирус поражает практически всех ВИЧ-инфицированных. В начале заболевания отмечаются недомогание, суставные и мышечные боли, лихорадка, ночная потливость. В дальнейшем к этим признакам могут присоединяться поражения цитомегаловирусом легких (пневмония), печени (гепатит), мозга (энцефалит), сетчатки глаза (ретинит), язвенные поражения и желудочно-кишечные кровотечения.

У мужчин цитомегаловирусом могут поражаться яички, простата, у женщин – шейка матки, внутренний слой матки, влагалище, яичники. Осложнениями цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных могут стать внутренние кровотечения из пораженных органов, потеря зрения. Множественное поражение органов цитомегаловирусом может привести к их дисфункции и гибели пациента.

Диагностика

С целью диагностики цитомегаловирусной инфекции проводится лабораторное обследование. Постановка диагноза цитомегаловирусной инфекции основана на выделении цитомегаловируса в клиническом материале или при четырехкратном повышении титра антител.

  • ИФА-диагностика. Включает определение в крови специфических антител к цитомегаловирусу - иммуноглобулинов М и G. Наличие иммуноглобулинов М может свидетельствовать о первичном заражении цитомегаловирусом либо о реактивации хронической ЦМВИ. Определение высоких титров IgМ у беременных может угрожать инфицированию плода. Повышение IgМ выявляется в крови спустя 4-7 недель после заражения цитомегаловирусом и наблюдается на протяжении 16-20 недель. Повышение иммуноглобулинов G развивается в период затухания активности цитомегаловирусной инфекции. Их наличие в крови говорит о присутствии цитомегаловируса в организме, но не отражает активности инфекционного процесса.
  • ПЦР-диагностика. Для определения ДНК цитомегаловируса в клетках крови и слизистых (в материалах соскобов из уретры и цервикального канала, в мокроте, слюне и т. д.) используется метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции). Особенно информативно проведение количественной ПЦР, дающей представление об активности цитомегаловируса и вызываемого им инфекционного процесса.

В зависимости от того, какой орган поражен цитомегаловирусной инфекцией, пациент нуждается в консультации гинеколога, андролога, гастроэнтеролога или других специалистов. Дополнительно по показаниям проводится УЗИ органов брюшной полости, кольпоскопия, гастроскопия, МРТ головного мозга и другие обследования.

Лечение цитомегаловирусной инфекции

Неосложненные формы мононуклеазоподобного синдрома не требует специфической терапии. Обычно проводятся мероприятия, идентичные лечению обычного простудного заболевания. Для снятия симптомов интоксикации, вызываемой цитомегаловирусом, рекомендуется пить достаточное количество жидкости.

Лечение цитомегаловирусной инфекции у лиц, входящих в группу риска, проводится противовирусным препаратом ганцикловиром. В случаях тяжелого течения цитомегалии ганцикловир вводится внутривенно, т. к. таблетированные формы препарата обладают лишь профилактическим эффектом в отношении цитомегаловируса. Поскольку ганцикловир обладает выраженными побочными эффектами (вызывает угнетение кроветворения - анемию, нейтропению, тромбоцитопению, кожные реакции, желудочно-кишечные расстройства, повышение температуры и ознобы и др.), его применение ограничено у беременных, детей и у людей, страдающих почечной недостаточностью (только по жизненным показаниям), он не используется у пациентов без нарушения иммунитета.

Для лечения цитомегаловируса у ВИЧ-инфицированных наиболее эффективен препарат фоскарнет, также обладающий рядом побочных эффектов. Фоскарнет может вызывать нарушение электролитного обмена (снижение в плазме крови магния и калия), изъязвление половых органов, нарушение мочеиспускания, тошноту, поражение почек. Данные побочные реакции требуют осторожного применения и своевременной корректировки дозы препарата.

Прогноз

Особую опасность цитомегаловирус представляет при беременности, так как может провоцировать выкидыш, мертворождение или вызывать тяжелые врожденные уродства у ребенка. Поэтому цитомегаловирус, наряду с герпесом, токсоплазмозом и краснухой, относится к числу тех инфекций, обследоваться на которые женщины должны профилактически, еще на этапе планирования беременности.

Профилактика

Особенно остро вопрос профилактики цитомегаловирусной инфекции стоит у лиц, входящих в группу риска. Наиболее подвержены инфицированию цитомегаловирусом и развитию заболевания ВИЧ-инфицированные (особенно больные СПИДом), пациенты после трансплантации органов и лица с иммунодефицитом иного генеза.

Неспецифические методы профилактики (например, соблюдение личной гигиены) неэффективны в отношении цитомегаловируса, так как заражение им возможно даже воздушно-капельным путем. Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции проводится ганцикловиром, ацикловиром, фоскарнетом среди пациентов, входящих в группы риска. Также для исключения возможности инфицирования цитомегаловирусом реципиентов при пересадке органов и тканей необходим тщательный подбор доноров и контроль донорского материала на наличие цитомегаловирусной инфекции.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - Симптомы и причины

Обзор

Цитомегаловирус (ЦМВ) - распространенный вирус. После заражения ваше тело сохраняет вирус на всю жизнь. Большинство людей не знают, что у них CMV , потому что он редко вызывает проблемы у здоровых людей.

Если вы беременны или ваша иммунная система ослаблена, CMV является поводом для беспокойства. Женщины, у которых во время беременности развивается активная инфекция CMV , могут передать вирус своим детям, которые затем могут испытать симптомы.Для людей с ослабленной иммунной системой, особенно для людей, перенесших трансплантацию органа, стволовых клеток или костного мозга, инфекция CMV может быть фатальной.

CMV передается от человека к человеку через биологические жидкости, такие как кровь, слюна, моча, сперма и грудное молоко. Лекарства нет, но есть лекарства, которые помогают избавиться от симптомов.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Большинство здоровых людей, инфицированных CMV , могут не испытывать никаких симптомов.У некоторых наблюдаются незначительные симптомы. Люди, которые с большей вероятностью будут испытывать признаки и симптомы CMV , включают:

  • Новорожденные, инфицированные ЦМВ до своего рождения (врожденный ЦМВ ).
  • Младенцы, инфицированные во время родов или вскоре после них (перинатальный CMV ). В эту группу входят дети, инфицированные через грудное молоко.
  • Люди с ослабленной иммунной системой, например, перенесшие трансплантацию органа, костного мозга или стволовых клеток, или инфицированные ВИЧ.

Младенцы

Большинство детей с врожденным CMV кажутся здоровыми при рождении.

У нескольких детей с врожденным CMV , которые кажутся здоровыми при рождении, симптомы появляются с течением времени - иногда не в течение месяцев или лет после рождения. Наиболее частыми из этих поздних признаков являются потеря слуха и задержка развития. У небольшого числа младенцев также могут развиться проблемы со зрением.

Следующие признаки и симптомы чаще встречаются у младенцев с врожденным CMV , заболевших при рождении:

  • Преждевременные роды
  • Низкая масса тела при рождении
  • Желтая кожа и глаза (желтуха)
  • Увеличенная и плохо функционирующая печень
  • Пурпурные пятна или сыпь на коже или и то, и другое
  • Аномально маленькая голова (микроэнцефалия)
  • Увеличенная селезенка
  • Пневмония
  • Изъятия

Люди с ослабленным иммунитетом

Если ваша иммунная система ослаблена, вы можете столкнуться с серьезными проблемами, которые влияют на ваши:

  • Глаза
  • Легкие
  • Печень
  • Пищевод
  • Желудок
  • Кишечник
  • Мозг

Здоровые взрослые

Большинство людей, инфицированных CMV , которые в остальном здоровы, не испытывают почти никаких симптомов.При первом заражении некоторые взрослые могут иметь симптомы, похожие на инфекционный мононуклеоз, в том числе:

  • Усталость
  • Лихорадка
  • Боль в горле
  • Мышечные боли

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к врачу, если:

  • У вас ослабленная иммунная система, и вы испытываете симптомы инфекции CMV . Для людей с ослабленной иммунной системой инфекция CMV может быть серьезной или даже смертельной.Люди, перенесшие трансплантацию стволовых клеток или органов, подвергаются наибольшему риску.
  • У вас во время беременности развивается болезнь, похожая на мононуклеоз.

Если у вас CMV , но в остальном вы здоровы и страдаете каким-либо легким генерализованным заболеванием, у вас может быть период реактивации. Уход за собой, например, достаточный отдых, должен быть достаточным, чтобы ваше тело могло контролировать инфекцию.

Когда вашему ребенку следует обратиться к врачу

Если вы знаете, что были инфицированы CMV во время беременности, сообщите об этом врачу вашего ребенка.Врач, скорее всего, осмотрит вашего ребенка на предмет проблем со слухом или зрением.

Причины

ЦМВ относится к вирусам, вызывающим ветряную оспу, простой герпес и мононуклеоз. CMV может циклически проходить периоды, когда он бездействует, а затем снова активируется. Если вы здоровы, CMV в основном остается бездействующим.

Когда вирус активен в вашем теле, вы можете передать вирус другим людям.Вирус распространяется через жидкости организма, включая кровь, мочу, слюну, грудное молоко, слезы, сперму и вагинальные жидкости. Случайный контакт не передает CMV .

Способы передачи вируса включают:

  • Касание ваших глаз или внутренней части носа или рта после контакта с биологическими жидкостями инфицированного человека.
  • Сексуальный контакт с инфицированным человеком.
  • Грудное молоко инфицированной матери.
  • Трансплантация органов, костного мозга или стволовых клеток или переливание крови.
  • Рождение. Зараженная мать может передать вирус своему ребенку до или во время родов. Риск передачи вируса вашему ребенку выше, если вы заразитесь впервые во время беременности.

Факторы риска

CMV - широко распространенный и распространенный вирус, который может заразить практически любого.

Осложнения

Осложнения инфекции CMV различаются в зависимости от вашего общего состояния здоровья и того, когда вы были инфицированы.

Здоровые взрослые

Редко ЦМВ вызывает у здорового взрослого человека мононуклеоз. Другие редкие осложнения для здоровых взрослых включают проблемы с пищеварительной системой, печенью, мозгом и нервной системой.

Люди с ослабленным иммунитетом

Осложнения ЦМВ инфекции могут включать:

  • Потеря зрения из-за воспаления светочувствительного слоя глаза (ретинит)
  • Проблемы с пищеварительной системой, включая воспаление толстой кишки (колит), пищевода (эзофагит) и печени (гепатит)
  • Проблемы нервной системы, включая воспаление головного мозга (энцефалит)
  • Пневмония

Младенцы с врожденной ЦМВ

Младенец, мать которого впервые заразилась ЦМВ во время беременности, с большей вероятностью испытает осложнения.Осложнения для малыша могут включать:

  • Потеря слуха
  • Умственная отсталость
  • Проблемы со зрением
  • Изъятия
  • Несогласованность
  • Слабость или проблемы с мышцами

Профилактика

Тщательная гигиена - лучшая профилактика против CMV . Вы можете принять следующие меры предосторожности:

  • Часто мойте руки. Используйте мыло и воду в течение 15–20 секунд, особенно если вы контактируете с маленькими детьми или их подгузниками, слюной или другими выделениями из ротовой полости.Это особенно важно, если дети посещают детский сад.
  • Избегайте контакта со слезами и слюной, когда целуете ребенка. Вместо того, чтобы целовать ребенка, например, в губы, поцелуй в лоб. Это особенно важно, если вы беременны.
  • Не делитесь едой или питьем из одного стакана с другими. Совместное использование стаканов и кухонных принадлежностей может распространять CMV .
  • Будьте осторожны с одноразовыми предметами. При утилизации подгузников, салфеток и других предметов, загрязненных жидкостями организма, тщательно вымойте руки, прежде чем прикасаться к лицу.
  • Чистые игрушки и столешницы. Очистите все поверхности, контактирующие с детской мочой или слюной.
  • Практикуйте безопасный секс. Во время полового контакта используйте презерватив, чтобы предотвратить распространение CMV через сперму и вагинальные жидкости.

Если у вас ослабленный иммунитет, вам может быть полезно принимать противовирусные препараты для предотвращения болезни CMV .

Опытные вакцины проходят испытания на женщинах детородного возраста. Эти вакцины могут быть полезны для предотвращения заражения CMV у матерей и младенцев и для снижения вероятности того, что дети, рожденные от женщин, инфицированных во время беременности, разовьются в инвалидности.

.

Цитомегаловирусная инфекция | Грамотно о здоровье на iLive

Как лечится цитомегаловирусная инфекция?

У больных СПИДом симптомы ретинита, вызванного цитомегаловирусом, ослабляются противовирусными препаратами. Большинство пациентов получают ганцикловир 5 мг / кг внутривенно два раза в день в течение 2-3 недель или валганцикловир по 900 мг перорально 2 раза в день в течение 21 дня. Если первоначальное лечение цитомегаловирусной инфекции хотя бы один раз оказалось неэффективным, следует провести смену препарата.После начальной дозы пациенту следует получать поддерживающую или супрессивную терапию валганцикловиром в дозе 900 мг перорально один раз в сутки, чтобы остановить прогрессирование заболевания. Поддерживающее лечение цитомегаловирусной инфекции валганцикловиром 5 мг / кг внутривенно один раз в день полезно для предотвращения рецидивов. В качестве альтернативы фоскарнет можно использовать в комбинации или без ганцикловира, в начальной дозе 90 мг / кг внутривенно каждые 12 часов в течение 2-3 недель, затем переходя на поддерживающую терапию 90-120 мг / кг внутривенно один раз в день.Побочные эффекты фоскарнета для внутривенного введения значительны и включают нефротоксичность, гипокальциемию, гипомагниемию, гипокалиемию, гиперфосфатемию и поражение ЦНС. Комбинированная терапия ганцикловиром и фоскарнетом увеличивает риск побочных эффектов. Лечение цитомегаловирусной инфекции сидовиром проводится в начальной дозе 5 мг / кг внутривенно 1 раз в неделю в течение 2 недель с последующим введением препарата 1 раз в 2 недели (поддерживающая доза). По эффективности близок к ганцикловиру или фоскарнету.Использование сидовира ограничивает серьезные побочные эффекты, такие как почечная недостаточность. Для уменьшения нефротоксичности следует вводить пробеницид с каждой дозой и проводить гидратацию организма. Следует помнить, что сам пробеницид может вызывать значительные побочные реакции (сыпь, повышение температуры тела, головная боль).

Для длительного лечения пациентов можно использовать глазные имплантаты с ганцикловиром. Внутриглазные инъекции в стекловидное тело полезны при неэффективности других лечебных мероприятий или при противопоказаниях к ним (терапия отчаяния).Такое лечение цитомегаловирусной инфекции включает инъекции ганцикловира или фоскарнета. Потенциально побочные эффекты этого лечения могут включать ретинотоксичность, кровоизлияние в стекловидное тело, эндофтальмит, отслоение сетчатки, отек сосочков, образование катаракты. Сидовир может привести к развитию ирита или глазной гипотензии. Но даже при такой терапии пациентам необходимо системное применение противовирусных препаратов, чтобы предотвратить повреждение второго глаза или нарост. Кроме того, повышение уровня CD4 + лимфоцитов до уровня более 200 клеток / мкл в сочетании с системными антиретровирусными препаратами позволяет ограничить использование глазных имплантатов.

Препараты против ЦМВ используются для лечения более серьезных заболеваний, чем ретинит, но их эффективность намного ниже, чем при лечении ретинита. Ганцикловир в сочетании с иммуноглобулином используется для лечения цитомегаловирусной инфекции пневмонии у пациентов, перенесших операцию по трансплантации костного мозга.

Профилактика цитомегаловирусной инфекции необходима реципиентам солидных органов и гемопоэтических клеток. Применяют те же антивирусные препараты.

.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция - Диагностика и лечение

Диагноз

Лабораторные тесты, включая анализы крови и других биологических жидкостей или анализы образцов тканей, могут обнаружить CMV .

Во время беременности и после родов

Если вы беременны, может быть важно пройти тестирование, чтобы определить, были ли вы когда-либо инфицированы CMV . Беременные женщины, у которых уже развились антитела против CMV , имеют очень небольшую вероятность реактивации инфицирования их будущих детей.

Если ваш врач обнаружит новую инфекцию CMV во время беременности, пренатальный тест (амниоцентез) может определить, инфицирован ли плод. В этом тесте ваш врач берет и исследует образец околоплодных вод. Амниоцентез обычно рекомендуется, когда на УЗИ видны патологии, которые могут быть вызваны CMV .

Если ваш врач подозревает, что у вашего ребенка врожденный CMV , важно проверить ребенка в течение первых трех недель после рождения.Если у вашего ребенка CMV , ваш врач, вероятно, порекомендует дополнительные тесты для проверки здоровья органов ребенка, таких как печень и почки.

Для людей с ослабленным иммунитетом

Тестирование на CMV также может быть важно, если у вас ослабленная иммунная система. Например, если у вас ВИЧ или СПИД, или если вам сделали трансплантацию, ваш врач может захотеть регулярно наблюдать за вами.

Лечение

Как правило, здоровым детям и взрослым лечение не требуется.Здоровые взрослые, у которых развивается мононуклеоз CMV , обычно выздоравливают без лекарств.

Новорожденные и люди с ослабленным иммунитетом нуждаются в лечении при появлении симптомов инфекции CMV . Тип лечения зависит от признаков и симптомов и их степени тяжести.

Противовирусные препараты - наиболее распространенный вид лечения. Они могут замедлить размножение вируса, но не могут его устранить. Исследователи изучают новые лекарства и вакцины для лечения и профилактики CMV .

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.

Подготовка к встрече

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Перед встречей выполните следующие действия:

  • Запишите все симптомы, которые испытываете вы или ваш ребенок. Укажите признаки и симптомы, даже если они кажутся незначительными, например субфебрильная температура или слабость.
  • Запишите вопросы, чтобы задать своему врачу. Ваше время с врачом ограничено, поэтому может быть полезно подготовить список вопросов.

Для CMV вопросы, которые следует задать врачу, включают:

  • Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
  • Какие тесты мне нужны?
  • Является ли мое состояние временным или хроническим?
  • Как лучше всего действовать?
  • Могу ли я заразить других?
  • Есть ли какие-то ограничения, которым я должен следовать?
  • У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов, в том числе:

  • Как долго у вас есть симптомы?
  • Вы работаете или живете с маленькими детьми?
  • Переносили ли вы недавно кровь или трансплантацию органов, костного мозга или стволовых клеток?
  • Есть ли у вас заболевание, которое может ослабить вашу иммунную систему, например ВИЧ или СПИД?
  • Вы получаете химиотерапию?
  • Практикуете ли вы безопасный секс?
  • Вы беременны или кормите грудью?

Кроме того, если вы считаете, что подверглись воздействию во время беременности:

  • Когда, по вашему мнению, вас могли разоблачить?
  • Были ли у вас симптомы этого состояния?
  • Проверялись ли вы ранее на CMV ?
.

Дети, рожденные с врожденным цитомегаловирусом (CMV)

Беременная женщина может передать CMV своему еще не родившемуся ребенку. Вирус в крови женщины может проникнуть через плаценту и заразить ребенка. Это может произойти, когда беременная женщина инфицирована ЦМВ впервые или снова инфицирована ЦМВ во время беременности.

Поставщики услуг по уходу за детьми и родители маленьких детей

Люди, часто контактирующие с маленькими детьми, могут подвергаться большему риску заражения ЦМВ, поскольку маленькие дети являются частым источником ЦМВ.К пяти годам каждый третий ребенок инфицирован ЦМВ, но обычно не имеет симптомов. ЦМВ может присутствовать в жидкостях организма ребенка в течение нескольких месяцев после заражения.

Большинство людей с ЦМВ-инфекцией не имеют симптомов и не знают, что были инфицированы. Женщина, инфицированная ЦМВ, может передать вирус своему развивающемуся ребенку во время беременности.

Как родитель маленького ребенка или поставщик услуг по уходу за детьми вы можете снизить риск заражения ЦМВ за счет уменьшения контакта со слюной и мочой младенцев и маленьких детей.Слюна и моча детей с ЦМВ содержат большое количество вируса. Вы можете избежать попадания детской слюны в рот, например, если не делитесь с ребенком едой, посудой или чашками. Также следует мыть руки после смены подгузников. Они не могут исключить риск заражения цитомегаловирусом, но могут снизить шансы на него.

.

Consilium Medicum Домашняя страница


C ,


()



CORNEILLE JEAN ФРАНСУА ХЕЙМАНС 1892-1968, 1938







© Медиа Медика, 2000.,, .

: [email protected]
Веб-мастер: [email protected]


[произошла ошибка при обработке этой директивы]
000
26.11.2007
2 2007.
21.11.2007 Consilium Medicum
7 2007.
0
0
0
0
0
0
0 0010 4000

24

0 4
0
***

.

Цитомегаловирусная инфекция - Советник по дерматологии

Уверены ли вы в диагнозе?

Симптоматическая инфекция цитомегаловирусом человека (ЦМВ) может возникать у новорожденных или у лиц с ослабленным иммунитетом, включая инфицированных ВИЧ / СПИДом, реципиентов трансплантатов гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и реципиентов трансплантатов органов. Симптомы заражения ЦМВ в таких популяциях чрезвычайно разнообразны. У иммунокомпетентных людей редко проявляются какие-либо симптомы заболевания, кроме легкого синдрома, подобного мононуклеозу.В этой главе ЦМВ классифицируется следующим образом: цитомегалическая инклюзивная болезнь новорожденных, ЦМВ-мононуклеоз в иммунокомпетентной популяции, ЦМВ у реципиентов трансплантата и ЦМВ у больных СПИДом.

Врожденная ЦМВ-болезнь является наиболее частой причиной внутриутробной инфекции у людей, а врожденная инфекция является ведущей инфекционной причиной глухоты и умственной отсталости в США. Цитомегалическая инклюзионная болезнь новорожденных возникает после первичного или рецидивирующего инфицирования беременной женщины с последующей вертикальной передачей болезни плоду.Поскольку у иммунокомпетентных взрослых ЦМВ обычно протекает бессимптомно, диагностика ЦМВ-инфекции у беременной женщины с использованием только клинических проявлений является довольно сложной задачей. Среди беременных женщин с первичной ЦМВ-инфекцией симптомы инфекции проявляются менее чем у 5%. Подозрение на инфекцию ЦМВ у плода может возникнуть при определенных результатах ультразвукового исследования, но только 5-25% плодов, инфицированных ЦМВ, обнаруживают такие результаты. Результаты включают эхогенный кишечник, асцит, гидропс плода, внутричерепные кальцификации или кальцификации печени, микроцефалию, плевральный выпот и раннее начало задержки внутриутробного развития.

Если первичная инфекция матери происходит во время беременности, особенно в первом триместре, скорость передачи составляет около 40% по сравнению с 1% после вторичной инфекции. От 10 до 15 процентов врожденно инфицированных младенцев будут иметь симптомы при рождении, включая задержку внутриутробного развития, микроцефалию, церебральную атрофию, желтуху, тромбоцитопению, судороги, гепатоспленомегалию, внутричерепные кальцификаты, петехии и появление «черничного маффина» (вторичный по отношению к экстрамедропуллярной эрите) 1).Около 5% этих младенцев умрут, в первую очередь, от диссеминированного внутрисосудистого свертывания, дисфункции печени или бактериальной суперинфекции. По оценкам исследований, у 60-90% выживших разовьются долгосрочные неврологические последствия, включая нейросенсорную потерю слуха (одностороннюю и двустороннюю), умственную отсталость, церебральный паралич, парапарез, а также нарушение зрения или слепоту от хориоретинита.

Рисунок 1.

Детский кекс «Черничный кекс».

У большинства врожденно инфицированных младенцев (85–90%) отсутствуют признаки или симптомы при рождении.Однако у 7-15% клинически бессимптомных пациентов могут развиваться поздние осложнения, включая нейросенсорную тугоухость, которая является наиболее частым осложнением. У плода наличие подозрительных на ЦМВ-инфекцию результатов ультразвукового исследования должно вызвать немедленное обследование плода.

ЦМВ-инфекция у иммунокомпетентных пациентов возникает в результате острой первичной инфекции ЦМВ, чаще всего в форме ЦМВ-индуцированного мононуклеоза. ЦМВ-инфекцию следует заподозрить у пациента с лихорадкой, утомляемостью и недомоганием без каких-либо результатов физикального обследования или исторических особенностей, указывающих на конкретный диагноз.Синдром клинически неотличим от инфекционного мононуклеоза вируса Эпштейна-Барра (EBV). При физикальном обследовании нет характерных результатов, которые окончательно устанавливают или предполагают диагноз ЦМВ-инфекции. Подобно EBV-инфекции, у 80-100% пациентов появляется пятнисто-папулезная патологическая сыпь при введении ампициллина (или других пенициллинов) во время болезни.

Другие возможные кожные высыпания, не зависящие от приема антибиотиков, включают узловатую эритему, многоформную эритему, кожный васкулит, васкулопатию и склеродермию без телец включения.Также как и инфекция ВЭБ, пациенты, инфицированные ЦМВ, могут иметь атипичные лимфоциты и легкий трансаминит, но тест на гетерофильные пятна у пациентов с ЦМВ отрицательный. Течение болезни обычно доброкачественное и самоограничивается. В редких случаях могут развиваться осложнения, включая гемолитическую анемию, инфаркт селезенки, интерстициальную пневмонию, тромбоцитопению, синдром Гийена-Барре, менингоэнцефалит, миокардит, артрит, плеврит и синдромы, затрагивающие желудочно-кишечную или мочеполовую системы.

ЦМВ - одна из наиболее распространенных инфекций, возникающих у реципиентов после трансплантации органов и гемопоэтических стволовых клеток (HSCT). Без соответствующей профилактики до 30-80% (в зависимости от серологического статуса донора и реципиента) этих пациентов могут иметь инфекцию ЦМВ. Пациенты, перенесшие трансплантацию печени, почек или сердца, могут проявлять либо ЦМВ-синдром, либо прогрессировать до тканевоинвазивного ЦМВ-заболевания, последнее приводит к повреждению конечного органа. Синдром ЦМВ проявляется преходящей лихорадкой и недомоганием, часто связанным с лейкопенией или тромбоцитопенией.Однако следует отметить, что у пациентов, получающих высокие дозы иммунодепрессантов, может отсутствовать лихорадка. Тканево-инвазивное ЦМВ-заболевание связано с поражением конкретных органов (желудочно-кишечного тракта, пневмонита, нефрита, гепатита, энцефалита, миокардита, ретинита и т. Д.). Заболевание гепатитом, лейкопенией и пневмонитом называется «смертельной триадой», и эти пациенты часто погибают от бактериальных или условно-патогенных суперинфекций, которые чаще всего поражают легкие.

У пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию костного мозга, начало развития ЦМВ происходит через 50-70 дней после трансплантации.Среди пациентов, инфицированных ЦМВ, наиболее серьезным осложнением является пневмония, летальность которой превышает 50%. Однако новые профилактические схемы снизили заболеваемость до менее 5% у реципиентов аллогенных ТГСК. Кроме того, благодаря профилактике ганцикловиром и превентивному лечению, болезнь ЦМВ стала более серьезной проблемой после 100-го дня трансплантации. У реципиентов как гемопоэтических, так и солидных органов, инфекция ЦМВ является основным фактором риска инвазивных бактериальных и грибковых инфекций.В целом, ЦМВ увеличивает риск отторжения трансплантата и снижает способность иммунной системы хозяина защищаться от инфекции.

С момента появления высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) заболеваемость ЦМВ-инфекцией среди людей, живущих со СПИДом, снизилась. Многие пациенты с ВИЧ инфицированы ЦМВ, однако заболевание ЦМВ обычно возникает только у лиц с тяжелым иммунодефицитом. Среднее количество CD4 при постановке диагноза составляет менее 25 / мм 3 .

ЦМВ-ретинит - наиболее частая форма ЦМВ-болезни у пациентов со СПИДом, составляющая 80-90% ЦМВ-болезни в этой популяции пациентов, за которой следует инфекция желудочно-кишечного тракта.Клинические симптомы ЦМВ-ретинита включают плавающие помутнения, нечеткое зрение и потерю пропорций поля зрения. Это безболезненное состояние, но может быстро прогрессировать до слепоты, если его не обследовать и не лечить вовремя. При осмотре глазного дна можно увидеть желто-белый экссудат с кровоизлиянием или белое зернистое поражение.

Инфекция желудочно-кишечного тракта может привести к ЦМВ-колиту с симптомами диареи, гематохезии и боли в животе, которые могут прогрессировать до перфорации кишечника.ЦМВ-эзофагит проявляется одинофагией. Включения ЦМВ обнаруживаются в эндотелиальных клетках при выполнении биопсии. ЦМВ может влиять на нервную систему в виде полирадикулопатии, вызывающей дисфункцию кишечника и мочевого пузыря, сопровождающуюся слабостью нижних конечностей или результатами МРТ, показывающими перивентрикулярное усиление. ЦМВ энцефалит обычно неотличим от энцефалита, вызванного ВИЧ.

У пациентов с ослабленным иммунитетом наиболее частыми кожными поражениями являются язвы (рис. 2), обычно в перианальной области и ягодицах.Эти кожные язвы являются результатом ЦМВ-инфекции эндотелия сосудов и последующего разрушения кровеносных сосудов. Другие кожные проявления, о которых сообщалось, включают пурпуру, петехии, морбиллиформную сыпь, макулопапулезную сыпь, везикулы, а также уплотненные бляшки и узелки (Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5).

Рисунок 2.

Язва у больного СПИДом с ЦМВ-инфекцией. Воспроизведено из Boldogh I, Patel JA, Tyring SK, Chonmaitree T. Cytomegalovirus.В: Тайринг С.К., Мур А.Ю., Лупи О., редакторы. Кожно-слизистые проявления вирусных заболеваний (2-е издание). Соединенное Королевство: Informa; 2010. pp 145–164, с разрешения.

Рисунок 3.

Кожные проявления ЦМВ у пациентов с ослабленным иммунитетом. Воспроизведено из Boldogh I, Patel JA, Tyring SK, Chonmaitree T. Cytomegalovirus. В: Тайринг С.К., Мур А.Ю., Лупи О., редакторы. Кожно-слизистые проявления вирусных заболеваний (2-е издание). Соединенное Королевство: Informa; 2010 г.pp 145-164, с разрешения.

Рисунок 4.

Кожные проявления ЦМВ у пациентов с ослабленным иммунитетом. Воспроизведено из Boldogh I, Patel JA, Tyring SK, Chonmaitree T. Cytomegalovirus. В: Тайринг С.К., Мур А.Ю., Лупи О., редакторы. Кожно-слизистые проявления вирусных заболеваний (2-е издание). Соединенное Королевство: Informa; 2010. pp 145–164, с разрешения.

Рисунок 5.

Кожные проявления ЦМВ у пациентов с ослабленным иммунитетом.Воспроизведено из Boldogh I, Patel JA, Tyring SK, Chonmaitree T. Cytomegalovirus. В: Тайринг С.К., Мур А.Ю., Лупи О., редакторы. Кожно-слизистые проявления вирусных заболеваний (2-е издание). Соединенное Королевство: Informa; 2010. pp 145–164, с разрешения.

Тканевая диагностика ЦМВ-инфекции очень специфична, но не чувствительна. По гистологии ЦМВ имеет вид «совиного глаза», представляющий собой включения в инфицированных эндотелиальных клетках (рис. 6). Как следует из названия цитомегаловирус, клетки увеличены в 2–3 раза по сравнению с нормальным размером, содержат крупные внутриядерные включения и окружены четким ореолом.Может возникнуть путаница, потому что включения кажутся похожими на те, которые наблюдаются при инфекции вируса простого герпеса и вируса ветряной оспы.

Рисунок 6.

«Совиный глаз» появление ядерных телец включения в инфицированных эндотелиальных клетках. Воспроизведено из Boldogh I, Patel JA, Tyring SK, Chonmaitree T. Cytomegalovirus. В: Тайринг С.К., Мур А.Ю., Лупи О., редакторы. Кожно-слизистые проявления вирусных заболеваний (2-е издание). Соединенное Королевство: Informa; 2010. pp 145–164, с разрешения.

Самым точным методом тестирования на инфекцию плода ЦМВ является амниоцентез после 21 недели беременности с амплификацией полимеразной цепной реакции ЦМВ (ПЦР), которая является чувствительной и специфичной на 90%. Обнаружение не может предсказать тяжесть заболевания. У новорожденных самый точный тест - выделение ЦМВ в моче. ЦМВ может выделяться с мочой детей, инфицированных в новорожденном возрасте до 8 лет.

Другие диагностические методы включают культивирование тканей, гистологическое-цитологическое обнаружение, иммунологические методы, тестирование нуклеиновых кислот и обнаружение антигена.Традиционное культивирование в значительной степени было заменено культивированием во флаконах с оболочкой с использованием антител, меченных флуоресцеином, из-за того, что оно дает результаты в течение нескольких дней по сравнению с неделями при сопоставимой чувствительности. ЦМВ можно выделить для тканевых культур из мочи, слюны, грудного молока, стула, спермы, цервикального секрета и периферической крови, но чаще всего используются моча и слюна.

Другие диагностические методы включают иммунофлуоресценцию с использованием моноклональных антител, специфичных к антигену pp65 в лейкоцитах, и меченные радиоактивным изотопом или биотином зонды ДНК или РНК.В таких методах используются клетки периферической крови, ткани вскрытия, биопсии и амниотические клетки. Серологические методы включают фиксацию комплемента, твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA), ингибирование гемагглютинации и анализ латексной агглютинации.

Кто подвержен риску развития этого заболевания?

Все люди подвержены риску развития ЦМВ-инфекции, но к группе риска развития заболевания относятся новорожденные, зародыши, люди с ослабленным иммунитетом и пациенты с ВИЧ / СПИДом. Вирус ЦМВ широко распространен во всем мире, а его серологическая распространенность варьируется географически.В развивающихся странах показатели распространенности серотипа могут приближаться к 100%, тогда как в развитых странах только около 50% взрослых имеют признаки инфекции. В США более высокие показатели связаны с пожилым возрастом, женским полом и более низким семейным доходом. От шестидесяти до восьмидесяти процентов инфицированных людей не проявляют никаких клинических симптомов. Приблизительно 0,2–2,5% новорожденных в США ежегодно имеют врожденную ЦМВ-инфекцию, но у 90% она протекает бессимптомно.

В США распространенность ЦМВ среди чернокожих латиноамериканцев и американцев мексиканского происхождения на 25-30% выше, чем среди белых неиспаноязычных.Распространенность ЦМВ на 15-20% выше в домохозяйствах с низким и средним доходом по сравнению с домохозяйствами с более высокими доходами. Новорожденные с врожденным ЦМВ также обнаруживают такую ​​же распространенность серотипа, как упомянуто выше для населения в целом. У бедных небелых матерей больше шансов иметь детей с врожденной ЦМВ-инфекцией.

Передача половым путем также, по-видимому, играет роль в инфицировании ЦМВ, поскольку люди с факторами сексуального риска, включая нескольких партнеров, мужчин-гомосексуалистов и в анамнезе передаваемые половым путем заболевания, с большей вероятностью будут инфицированы ЦМВ.Было показано, что женщины имеют более высокую серологическую распространенность по сравнению с мужчинами.

ЦМВ-инфекция, которая возникает в детстве, протекает бессимптомно и часто возникает в условиях дневного ухода, где более распространена передача слюны и других выделений. У иммунокомпетентных взрослых вирус передается через выделения, которые чаще возникают во время сексуальной активности или интимных физических взаимодействий. При переливании крови риск передачи ЦМВ составляет 3-4%; однако, поскольку ЦМВ переносится в полиморфно-ядерных лимфоцитах, использование обедненной лейкоцитами или криоконсервированной крови снижает риск и особенно полезно, когда реципиентам трансплантата требуется переливание.

ВИЧ-инфицированных с низким уровнем CD4 более восприимчивы к ЦМВ-болезни. Как упоминалось ранее, среднее количество CD4 у ВИЧ-инфицированных пациентов с диагнозом ЦМВ составляет менее 25 / мм 3 . Это следует отличать от положительности CMV, при которой у пациентов нет симптомов, и она может возникать у пациентов с ВИЧ с любым числом CD4.

Реципиенты трансплантата подвержены риску развития ЦМВ-болезни, и существует три модели передачи. Девяносто пять процентов реципиентов трансплантата инфицированы ЦМВ, когда серопозитивные, латентно инфицированные донорские клетки передаются серонегативному реципиенту.Заболеваемость ЦМВ у этих пациентов составляет 50-65%. Второй тип инфекции - это когда серопозитивный реципиент подвергается реактивации латентной ЦМВ-инфекции. Частота симптоматического заболевания составляет 10-20%. Третий тип инфекции CMV у реципиентов трансплантата называется суперинфекцией. Это происходит, когда серопозитивный донорский аллотрансплантат трансплантируется серопозитивному реципиенту. Заболеваемость у этих пациентов составляет 15-25%.

Что является причиной болезни?

CMV, или вирус герпеса человека 5, представляет собой ДНК-вирус, который принадлежит к семейству Herpesviridae и подсемейству Betaherpesvirinae.Вирус попадает в организм человека-хозяина через поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и урогенитального тракта. Таким образом, возможные источники инфекции включают выделения из полости рта, мочу, грудное молоко, сперму, а также выделения из шейки матки и влагалища. Косвенная передача может происходить через зараженные фомиты.

Вирус использует полиморфно-ядерные клетки для распространения по телу и может распространяться, заражая различные органы. У плода и новорожденного инфекция ЦМВ чаще всего поражает слюнные железы и нейроны.У иммунокомпетентных людей вирус обычно поражает лимфоидные ткани. У пациентов с ослабленным иммунитетом, инфицированных ЦМВ, вирус поражает легкие или другие органы.

При инфицировании клеток ЦМВ вызывает цитомегалию и конденсацию ядерной массы, в то время как инфицирование органов приводит к воспалению и, как следствие, дисфункции органов. Инфекция легких приводит к цитомегалии и тельцам включения ядер, сопровождающимся воспалением. при кожных изъязвлениях ядерные включения обнаруживаются в эндотелиальных клетках капилляров.В желудочно-кишечном тракте возникают язвы, которые могут привести к кровотечению и перфорации кишечника с последующим кишечным пневматозом. В печени ЦМВ-инфекция вызывает гепатит от легкой до умеренной степени тяжести у 30-50% пациентов, перенесших трансплантацию, и часто встречаются аномальные функциональные тесты печени. Цитомегалические клетки также обнаруживаются в эпителии желчных протоков новорожденных, инфицированных ЦМВ.

Возможно, что ЦМВ вызывает иммуносупрессию, уменьшая соотношение хелперных Т-лимфоцитов к супрессорным лимфоцитам.Кроме того, ЦМВ был обнаружен в различных опухолях человека, что указывает на его возможное участие в онкогенезе. У иммунокомпетентных взрослых ЦМВ исчезает в течение нескольких месяцев после первичной инфекции, ускользает от иммунной системы хозяина, чтобы оставаться в латентном состоянии и может реактивироваться в любое время.

Системные последствия и осложнения

У иммунокомпетентного пациента, инфицированного ЦМВ, обычно нет системных осложнений. У больного СПИДом системные осложнения включают ЦМВ-ретинит, ЦМВ-колит и ЦМВ-эзофагит.Терапия предполагает раннюю диагностику и агрессивное лечение. ЦМВ ретинит диагностируется при обследовании глазного дна, и его следует проводить, если клинические симптомы указывают на заболевание. Для офтальмологической оценки следует поддерживать низкий порог, поскольку ЦМВ-ретинит быстро вызывает слепоту.

ЦМВ-колит и эзофагит диагностируются при эндоскопии с биопсией, показывающей цитомегалические включения. У пациента после трансплантации системные осложнения возникают в результате ЦМВ-инфекции и включают тяжелую, опасную для жизни бактериальную, грибковую или условно-патогенную инфекцию.Терапия предполагает раннюю диагностику таких инфекций и агрессивное лечение.

Варианты лечения

Противовирусная терапия не рекомендуется для лечения врожденной ЦМВ-инфекции. Для лечения ЦМВ не существует хирургических процедур или физических методов. Варианты лечения в Таблице I предназначены для пациентов со СПИДом, инфицированных ЦМВ, и реципиентов трансплантата.

Таблица I.
ЛЕКАРСТВА ДОЗИРОВКА
Ганцикловир для внутривенного введения 5 мг / кг один раз в день (пероральная доза: 100 мг 3 раза в день во время еды - не так эффективно)
Валганцикловир для перорального применения Лечение ЦМВ-ретинита: Индукция: 900 мг внутрь два раза в день во время еды.Поддерживающая терапия: 900 мг перорально один раз в день Профилактика ЦМВ-инфекции: 900 мг перорально один раз в день в течение 10 дней после трансплантации до 100 дней после трансплантации
Фоскарнет для внутривенного введения Индукция: 180 мг / кг / день (скорректировать дозу в зависимости от клиренса креатинина) Поддерживающая: 120 мг / кг / день (скорректировать дозу в зависимости от клиренса креатинина)
Цидофовир для внутривенного введения Индукция: 330 мкг (одна инъекция каждые две недели x три дозы) Поддерживающая: 330 мкг (одна инъекция каждые 4 недели после индукционной терапии)
Фомивирсен Индукция: 5 мг / кг еженедельно x 2 недели подряд (корректировать дозу в зависимости от клиренса креатинина) Поддерживающая: 5 мг / кг один раз каждые 2 недели (корректировать дозу в зависимости от клиренса креатинина)
Интерферон (не одобрен FDA)
Внутривенные иммуноглобулины (не утверждены FDA)

Оптимальный подход к лечению этого заболевания

Терапевтический подход к ЦМВ-инфекции должен включать профилактику и лечение.

Профилактика ЦМВ-инфекции у еще не инфицированных пациентов с ослабленным иммунитетом начинается с выбора соответствующих продуктов крови. В этой популяции следует использовать донорскую кровь с отрицательными антителами к ЦМВ. Было показано, что профилактическое лечение лиц с ослабленным иммунитетом и пациентов с трансплантатом цитомегаловирусным иммуноглобулином (CMVIG) снижает частоту и тяжесть заболевания CMV и осложнений инфекции. Он не предотвращает первичное инфицирование ЦМВ. В настоящее время проходят клинические испытания две вакцины против ЦМВ: субъединичная вакцина CMV gB / MF59 и живая аттенуированная вакцина на основе штамма Таун с высокой пассажей.Обе вакцины вызывают нейтрализующие антитела. Другие разрабатываемые вакцины включают ДНК-вакцину, несущую фосфопротеин 65 и гликопротеин B, а также вакцину CMV-MVA, которая помещает три небольших фрагмента ДНК CMV в ослабленный вирус, называемый MVA. Эти вакцины в настоящее время проходят фазы III и II испытаний соответственно.

Лечение первой линии при ЦМВ-инфекции, угрожающей жизни или зрению, - это ганцикловир, который является ациклическим нуклеозидным аналогом гуанина.Он подавляет активную инфекцию за счет подавления синтеза ДНК, но не лечит инфекцию ЦМВ. Он более биодоступен при внутривенном введении, что лучше всего для начала лечения ЦМВ-болезни. Ганцикловир для приема внутрь менее эффективен, но чаще всего используется для длительного лечения. Лечение ганцикловиром рекомендуется пациентам с ослабленным иммунитетом, инфицированным ЦМВ, и профилактика ЦМВ у реципиентов трансплантата.

Валганцикловир, пролекарство ганцикловира, доступен перорально и имеет значительно повышенную биодоступность по сравнению с ганцикловиром с аналогичными профилями безопасности и эффективности.Валганцикловир был одобрен для лечения ЦМВ-ретинита у взрослых пациентов со СПИДом, а также для профилактики ЦМВ-болезни у реципиентов трансплантата органов. Это препарат выбора при ЦМВ-инфекции легкой и средней степени тяжести. Побочные эффекты ганцикловира включают тромбоцитопению, обратимую нейтропению, азооспермию, почечную недостаточность и симптомы центральной нервной системы (ЦНС).

Устойчивость ЦМВ к ганцикловиру, хотя и встречается редко. Средством второго ряда для лечения ЦМВ-инфекций, особенно ЦМВ-ретинита у больных СПИДом, является фоскарнет.Он также вирустатичен и подавляет репликацию ДНК, но имеет другой механизм действия, чем ганцикловир. Он эффективен против устойчивых к ганцикловиру штаммов ЦМВ и не токсичен для костного мозга. Его вводят внутривенно. Побочные эффекты включают почечную дисфункцию (ограничение дозы), электролитные нарушения, изъязвление половых органов в результате выделения с мочой (рис. 7), тошноту, рвоту, нарушения ЦНС и отложения в костях, зубах и хрящах.

Рисунок 7.

Изъязвление половых органов в результате выделения фоскамета с мочой.Воспроизведено из Boldogh I, Patel JA, Tyring SK, Chonmaitree T. Cytomegalovirus. В: Тайринг С.К., Мур А.Ю., Лупи О., редакторы. Кожно-слизистые проявления вирусных заболеваний (2-е издание). Соединенное Королевство: Informa; 2010. pp 145–164, с разрешения.

Цидофовир - это ациклический нуклеозидфосфонат, одобренный для лечения ЦМВ-ретинита у пациентов, которые не могут принимать ганцикловир или фоскарнет. Его вводят внутривенно с пробенецидом для защиты почек от отказа. Побочные эффекты включают нефротоксичность, нейтропению, метаболический ацидоз и глазную гипотонию.

Экспериментальные противовирусные препараты, разрабатываемые или рассматриваемые для использования при ЦМВ, устойчивом к ганцикловиру, включают фоскарнет, цидофовир, летермовир, CMX-001 (липидное пролекарство цидофовира, доступное перорально), циклопропавир, артесунат и лефлуномид.

Фомивирсен - олигонуклеотид, рекомендованный для лечения ЦМВ-ретинита у пациентов с ВИЧ / СПИДом путем интравитреальной инъекции пациентам, которые по какой-либо причине больше не могут получать другие методы лечения. Побочные эффекты включают воспаление глаз и повышение внутриглазного давления.

Управление пациентами

У иммунокомпетентных пациентов нет необходимости выходить за рамки объяснения естественного течения ЦМВ.

У родителей новорожденных, инфицированных ЦМВ, необходимо объяснение естественного течения болезни и заверение в том, что они не виноваты в развитии ЦМВ у их новорожденного. Объяснение распространенности ЦМВ также может быть полезным. Необходимо проконсультировать родителей при подготовке к ребенку, у которого может быть задержка в развитии и потеря слуха.

В популяции ВИЧ следует подчеркнуть важность ВААРТ, потому что сохранение нормального числа CD4 предотвратит ЦМВ-болезнь. Когда у пациента снижается количество CD4, важно объяснить возможность заболевания ЦМВ, включая признаки и симптомы заболевания.

Для реципиентов трансплантата, помимо объяснения естественного течения ЦМВ, следует обсудить разработку вакцины, выбор подходящих донорских продуктов и варианты профилактической терапии.

Необычные клинические сценарии, которые следует учитывать при ведении пациентов

Необычный сценарий, с которым можно столкнуться, - это популяция СПИДа. У таких пациентов могут быть аногенитальные поражения, которые ошибочно принимают за инфекцию простого герпеса. Поражения обрабатываются как вирус простого герпеса, но не улучшаются. Биопсия выявляет ЦМВ или вирус простого герпеса, устойчивый к ацикловиру. Лечение цидофовиром обычно бывает успешным.

Какие есть доказательства?

Cannon, MJ.. «Эпидемиология и осведомленность о врожденном цитомегаловирусе (ЦМВ)». J Clin Virol. об. 46. ​​2009; Декабрь, стр. S6-S10. (Тщательный обзор недавней литературы, в которой подробно описывается эпидемиология ЦМВ-инфекции, включая серологическую распространенность и частоту передачи в США.)

Кэннон, М.Дж., Шмид, Д.С., Хайд, ТБ .. «Обзор серологической распространенности цитомегаловируса и демографических характеристик, связанных с инфекцией». Rev Med Virol. об. 20. 2010. С. 202-13. (Тщательный обзор литературы, в которой обсуждается распространенность серотипов и демографические данные беременных и небеременных женщин и их связь с врожденной ЦМВ-инфекцией.)

Фельдман Д.М., Тиммс Д., Боргида А.Ф. «Токсоплазмоз, парвовирус и цитомегаловирус при беременности». Clin Lab Med. об. 30. 2010. С. 709-20. (Третий раздел этой рукописи посвящен инфекции CMV матери и плода, включая обсуждение диагностики и лечения.)

Джеймс, В. Д., Бергер, Т. Г., Элстон, Д. М. Клиническая дерматология кожи при болезни Эндрюса. 2006. (Раздел, посвященный цитомегаловирусу в этом тексте, посвящен дерматологическим проявлениям.)

Boldogh, I., Patel, JA, Tyring, SK, Chonmaitree, T., Tyring, SK, Moore, AY, Lupi, O. «Cytomegalovirus». Кожно-слизистые проявления вирусных болезней. 2010. С. 145–64. (Подробное и краткое обсуждение цитомегаловируса с исключительными фотографиями проявлений болезни.)

Горбач, С.Л., Бартлетт, Дж. Г., Блэклоу, Н.Р. Инфекционные болезни.

(Полезная поисковая машина для определения одобренных FDA дозировок лекарств.)

Раманан, П, Разонабл, РР.. «Цитомегаловирусные инфекции при трансплантации твердых органов: обзор». Infect Chemother .. vol. 45. 2013 сентябрь, стр. 260–271. (Обзорная статья по эпидемиологии, профилактике, диагностике и лечению ЦМВ-инфекции у пациентов с трансплантатом.)

Boeckh, M, Gilbert, PB .. «Продолжаются поиски вакцины против ЦМВ для реципиентов трансплантата». Ланцет. об. 3. Февраль 2016. С. 58–59. (Обсуждение ранее и разрабатываемых вакцин против ЦМВ при трансплантации.)

Ван, Д., Фу, Т. М. «Прогресс в области вакцины против цитомегаловируса человека для профилактики врожденных инфекций и болезней». Curr Opin Virol .. vol. 6. Июнь 2014 г., стр. 13–23. (Статья, в которой обсуждаются вакцины от врожденной ЦМВ-инфекции, а также информация об эпидемиологии и проявлениях врожденной ЦМВ-инфекции.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Смотрите также